神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥講義完美版課件

1第1節(jié)概述第2節(jié)缺血性腦血管疾病第2節(jié)缺血性腦血管疾病第3節(jié)出血性腦血管病的藥物治療第4節(jié)抗癲癇藥第5節(jié)抗帕金森病藥第6節(jié)抗老年癡呆藥目錄11第1節(jié)概述第2節(jié)缺血性腦血管疾病第2節(jié)缺血性腦2第1節(jié)概述第2節(jié)缺血性腦血管疾病的藥物治療第3節(jié)出血性腦血管疾病的藥物治療第4節(jié)抗癲癇藥第5節(jié)抗帕金森病藥第6節(jié)抗老年癡呆藥2第1節(jié)概述3分類短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks,TIA）動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞(cerebralembolism)第2節(jié)缺血性腦血管疾病3分類第2節(jié)缺血性腦血管疾病4（transientischemicattacks,TIA）發(fā)病機(jī)制：微栓子學(xué)說(shuō)盜血現(xiàn)象其它疾病4一.短暫性腦缺血發(fā)作4（transientischemicattacks,5

臨床癥狀和體征一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)癥狀完全消失，不超過(guò)24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，頭顱CT和MRI檢查常無(wú)責(zé)任病灶。表現(xiàn)為：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：病變側(cè)一過(guò)性黑矇、各種失語(yǔ)、對(duì)側(cè)單肢或偏身不同程度癱瘓或感覺異常；②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、平衡失調(diào)、跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘癥、雙眼視力障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)損害等。5臨床表現(xiàn)5臨床癥狀和體征一般持續(xù)10～15分鐘，多在166選藥原則1.TIA患者，首選抗血小板藥物。2.頻繁發(fā)作的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、無(wú)心房顫動(dòng)TIA患者，可選擇巴曲酶降解纖維蛋白。3.TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮加用抗凝治療，如低分子肝素。66選藥原則1.TIA患者，首選抗血小板藥物。77選藥原則4.對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，選擇華法林長(zhǎng)期口服以預(yù)防發(fā)作。5.對(duì)于存在有危險(xiǎn)因素的TIA者，尤其已經(jīng)出現(xiàn)過(guò)腦梗死者

應(yīng)該長(zhǎng)期應(yīng)用抑制血小板聚集制劑預(yù)防性治療。6.可加用鈣離子拮抗劑或改善腦血鈣離子拮抗劑和腦的供氧藥物。77選藥原則4.對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，選擇華法林長(zhǎng)目前對(duì)腦栓塞患者進(jìn)行溶栓治療有爭(zhēng)議。A．激動(dòng)中樞DA受體

B．抑制外周多巴脫羧酶活性出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療?？剐穆适С＃河袑９?jié)（第十八章第3節(jié)）討論。①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。廣譜抗癲癇藥，各種類型都有效。出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA）降顱壓及脫水、利尿藥出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。起病突然，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛。地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。可加用鈣離子拮抗劑或改善腦血鈣離子拮抗劑和腦的供氧藥物。（sodiumvalproate）第2節(jié)缺血性腦血管疾病丙戊酸抑制卡馬西平環(huán)氧化物,代謝物濃度↑。尼莫地平（Nimodipine)苯妥英、苯巴比妥或撲米酮誘導(dǎo)卡馬西平的代謝，濃度↓;8常用藥物1.抗血小板藥物阿司匹林（Aspirin,乙酰水楊酸）氯吡格雷（Clopidogrel,波立維）噻氯匹定（Ticlopidine）雙嘧達(dá)莫（Dipyridamole,潘生?。?目前對(duì)腦栓塞患者進(jìn)行溶栓治療有爭(zhēng)議。8常用藥物1.抗血小板991010其中心源性腦栓塞是最常見的原因。巴曲酶（Batroxobin,東菱克栓酶）膽堿酯酶抑制藥：他克林等。②缺血性神經(jīng)元保護(hù)和血管性癡呆(VD）。（腦復(fù)康、酰氨吡酮）：抗缺氧、增加能量合成、促進(jìn)蛋白質(zhì)和核酸酸合成、促膽堿合成、促多巴胺釋放。作用機(jī)制與抑制T型Ca2+通道通過(guò)抑制病灶神經(jīng)元的異常放電及其放電的擴(kuò)散發(fā)揮抗癲癇的作用出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療?？拱d癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥?？咕癫∷帉?duì)抗左旋多巴作用中樞抗膽堿藥苯海索（安坦）、苯扎托品出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。年發(fā)病率為(60～80)/10萬(wàn)，常見于中老年人群。補(bǔ)充紋狀體中DA的不足

C．減少NE的再攝取苯巴比妥用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并鎮(zhèn)靜催眠及癲癇大發(fā)作及局限性發(fā)作。運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)和自主神經(jīng)功能異常，可伴有腦其中心源性腦栓塞是最常見的原因。吡拉西坦（Piracetam）地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。D．抑制腦內(nèi)DA的降解

E．阻斷DA受體對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，選擇華法林長(zhǎng)期口服以預(yù)防發(fā)作。降纖酶（Defibrase,腹蛇抗栓酶）1111常用藥物2.抗凝藥物

肝素（Heparin,海普林）

低分子肝素鈉（Lowmolecularweightheparinsodium）

華法林（Warfarin）其中心源性腦栓塞是最常見的原因。1111常用藥物2.抗凝藥物121213常用藥物3.降纖藥物巴曲酶（Batroxobin,東菱克栓酶）降纖酶（Defibrase,腹蛇抗栓酶）蚓激酶（Lumbrokinase,）13常用藥物3.降纖藥物14

14二.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

是指在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死。（一）發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈管壁病變血液成份改變血流動(dòng)力學(xué)異常1414二.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

15（二）臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生于中老年人，多有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化史。起病突然，但癥狀體征進(jìn)展較緩慢，常需數(shù)小時(shí)，甚至1～2天達(dá)高峰。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語(yǔ)等。部分患者發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病后不久出現(xiàn)意識(shí)障礙。15（二）臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生于中老年人，多有高血壓1616（三）選藥原則腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。通常按病程可分為急性期（1個(gè)月）、恢復(fù)期（2～6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期的分型治療。腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。1616（三）選藥原則腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、1717（四）常用藥物1.降顱壓及脫水、利尿藥甘露醇（Mannitol,已六醇）甘油果糖（Glycerosterilum,甘果糖）復(fù)方甘油（GlycerinCompound,甘油鹽水）呋噻米（Furosemide,速尿，利尿靈）1717（四）常用藥物1.降顱壓及脫水、利尿藥1818（四）常用藥物2.溶栓藥重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA）尿激酶（Urokinase,UK）鏈激酶（Streptokinase,SK）1818（四）常用藥物2.溶栓藥19（四）常用藥物3.降纖藥4.抗凝藥5.抗血小板藥6.腦血管擴(kuò)張藥19（四）常用藥物3.降纖藥20（四）常用藥物7.神經(jīng)細(xì)胞活化劑及營(yíng)養(yǎng)藥(略)吡拉西坦（Piracetam,腦復(fù)康）胞磷膽堿（Citicoline,胞二磷膽堿）都可喜(Duxil)多奈哌齊(Donepezil,安理申)石杉?jí)A甲（HuperzineA,雙益平）腦蛋白水解物(Cerebrolysin,腦活素)20（四）常用藥物7.神經(jīng)細(xì)胞活化劑及營(yíng)養(yǎng)藥(略)2121抗癲癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。D．抑制腦內(nèi)DA的降解

E．阻斷DA受體常用的有低分子肝素、肝素及華法林。與左旋多巴合用，50%進(jìn)一步改善癥狀在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。達(dá)峰時(shí)間差異大（2-4h、4-8h、24h），個(gè)體差異大.卡比多巴與左旋多巴合用的理由是（

）腦栓塞(cerebralembolism)（transientischemicattacks,TIA）中樞抗膽堿藥苯海索（安坦）、苯扎托品甘油果糖（Glycerosterilum,甘果糖）在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。甘露醇（Mannitol,已六醇）對(duì)失神小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺。1．左旋多巴屬于（

）疼痛持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；C．卡比多巴可增強(qiáng)其療效卡馬西平抑制苯妥英的代謝，中毒。阻滯Na+通道，抑制癲癇病灶及其周圍（一）多巴胺前體藥—左旋多巴抑制K+外流（較高濃度）維生素K1注射液可用于新生兒出血以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K缺乏以及凝血因子合成障礙或異常引起的腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。22吡拉西坦（Piracetam）（腦復(fù)康、酰氨吡酮）：抗缺氧、增加能量合成、促進(jìn)蛋白質(zhì)和核酸酸合成、促膽堿合成、促多巴胺釋放。用于腦外傷、腦缺氧、腦血管意外、酒精、藥物或CO中毒引起的記憶障礙?？拱d癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。22吡拉西坦（Pir23尼莫地平（Nimodipine)作用機(jī)制：阻Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，抑制平滑肌收縮，解除血管痙攣，作用特點(diǎn)：選擇性作用于腦血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，增加血流量，顯著減少缺血性腦損傷。臨床應(yīng)用：①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。②缺血性神經(jīng)元保護(hù)和血管性癡呆(VD）。23尼莫地平（Nimodipine)作用機(jī)制：阻Ca2+進(jìn)入三.腦栓塞腦栓塞(cerebralembolism)是指固體、氣體或液體栓子通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，阻塞管腔，形成血流中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、壞死。根據(jù)栓子的來(lái)源可分為心源性腦栓塞、非心源性腦栓塞及不明原因腦栓塞。其中心源性腦栓塞是最常見的原因。24三.腦栓塞腦栓塞(cerebralembolism)2腦栓塞急性期的治療降顱壓、脫水及利尿藥常用的有20%甘露醇、10%甘油鹽水或甘油果糖。溶栓藥目前對(duì)腦栓塞患者進(jìn)行溶栓治療有爭(zhēng)議。抗凝藥為預(yù)防和治療腦栓塞的首選。常用的有低分子肝素、肝素及華法林。25腦栓塞急性期的治療降顱壓、脫水及利尿藥2526第3節(jié)出血性腦血管病的藥物治療一.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）二.腦出血26第3節(jié)出血性腦血管病的藥物治療一.蛛網(wǎng)膜下腔出血（S27一.蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見；腦血管畸形，主要是動(dòng)靜脈畸形；顱底異常血管網(wǎng)病(moyamoy病)；其他原因包括夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病等。2727一.蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）發(fā)病機(jī)制27臨床表現(xiàn)起病突然，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛。劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)是常見的誘因。臨床表現(xiàn)主要是突發(fā)的劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受；疼痛持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有意識(shí)障礙或煩躁、幻覺等精神癥狀；少數(shù)出現(xiàn)部分性或全面性癲癇發(fā)作。28臨床表現(xiàn)起病突然，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛29選藥原則6-氨基己酸(EACA)出血急性期使用，使用1～2周。氨甲苯酸(PAMBA)出血急性期使用，可與EACA聯(lián)用，使用1～2周。維生素K1注射液可用于新生兒出血以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K缺乏以及凝血因子合成障礙或異常引起的腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。2929選藥原則6-氨基己酸(EACA)出血急性期使用，使用1～30選藥原則酚磺乙胺可用于血小板減少性紫癜或過(guò)敏性紫癜以及其他原因引起的出血，可與其他止血藥如氨甲苯酸，維生素K并用。凝血酶原用于各種出血。凝血酶缺乏血小板或凝血因子（如纖維蛋白原等）的出血患者宜在補(bǔ)充療法的基礎(chǔ)上應(yīng)用本品。3030選藥原則酚磺乙胺可用于血小板減少性紫癜或過(guò)敏性紫癜以及其31尼莫地平用于預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。苯巴比妥用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并鎮(zhèn)靜催眠及癲癇大發(fā)作及局限性發(fā)作。四氫巴馬丁用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頭痛程度較輕的患者。布桂嗪用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頭痛程度劇烈的患者。31選藥原則31尼莫地平用于預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣32

32二.腦出血腦出血是最常見的腦血管病之一，是指原發(fā)20%～30%腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，即自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。年發(fā)病率為(60～80)/10萬(wàn)，常見于中老年人群。3232二.腦出血腦出血是最常見的腦血33

33（一）發(fā)病機(jī)制主要原因?yàn)楦哐獕?、?dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、淀粉樣血管病、梗死后出血、溶栓治療后出血、抗凝后出血、腦腫瘤出血，其他少見的原因還有腦動(dòng)脈炎和moyamoya病等。3333（一）發(fā)病機(jī)制主要原因?yàn)楦哐獕?、?dòng)靜脈其他原因包括夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病等。但肝毒性—嚴(yán)重致肝衰竭—死亡，臨床人仍選用乙琥胺。治療疼痛綜合征：對(duì)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等神經(jīng)痛療效好，與癲癇有相似發(fā)作機(jī)制。其中心源性腦栓塞是最常見的原因。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語(yǔ)等。功能基礎(chǔ)：膽緘能神經(jīng)興奮傳遞障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)乙酰膽堿受體變性，神經(jīng)元數(shù)目減少。腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。常用中樞性膽堿受體阻斷藥：出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。尿激酶（Urokinase,UK）①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。疼痛持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；對(duì)抗精神病藥引起的無(wú)效。機(jī)制：易通過(guò)血－腦屏障，在脫羧酶作用下生成DA，從而補(bǔ)充紋狀體中DA的不足，發(fā)揮治療作用。L-dopa在中樞轉(zhuǎn)化為NA，對(duì)抗偽遞質(zhì)的作用①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。多巴胺的前體藥：左旋多巴肝臟功能受損→苯乙胺、酪胺↑→腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑→CNS功能紊亂-肝昏迷頻繁發(fā)作的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、無(wú)心房顫動(dòng)TIA患者，可選擇巴曲酶降解纖維蛋白。運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)和自主神經(jīng)功能異常，可伴有腦中樞抗膽堿藥苯海索（安坦）、苯扎托品3434（二）臨床表現(xiàn)腦出血對(duì)腦組織的損傷主要是血腫壓迫腦組織引起不同程度的神經(jīng)損傷造成相應(yīng)的癥狀，嚴(yán)重出血壓迫重要生命中樞可導(dǎo)致呼吸及心臟功能異常或停止。出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。其他原因包括夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈血栓形成、結(jié)3535（三）選藥原則脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。3535（三）選藥原則脫水降顱壓，減輕腦水腫；36癲癇（epilepsy）：一類慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散。表現(xiàn)為突發(fā)性短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)和自主神經(jīng)功能異常，可伴有腦電圖改變。36第4節(jié)抗癲癇藥36癲癇（epilepsy）：一類慢性、反復(fù)性、突然37慢性疾病反復(fù)發(fā)作突然發(fā)生突然終止癥狀多樣刻板重復(fù)

發(fā)病機(jī)制：慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散。37慢性疾病發(fā)病機(jī)制：38383838393940常用抗癲癇藥-苯妥英鈉苯妥英鈉（phenytoinsodium）：二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽。常用抗癲癇藥。通過(guò)抑制病灶神經(jīng)元的異常放電及其放電的擴(kuò)散發(fā)揮抗癲癇的作用4040常用抗癲癇藥-苯妥英鈉苯妥英鈉（phenytoi短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks,TIA）①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。呋噻米（Furosemide,速尿，利尿靈）但肝毒性—嚴(yán)重致肝衰竭—死亡，臨床人仍選用乙琥胺。表現(xiàn)為：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：病變側(cè)一過(guò)性黑矇、各種失語(yǔ)、對(duì)側(cè)單肢或偏身不同程度癱瘓或感覺異常；促多巴胺釋放藥：金剛烷胺在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。長(zhǎng)期用藥：牙齦增生、巨幼細(xì)胞性貧血、粒細(xì)胞磷膽堿（Citicoline,胞二磷膽堿）卡比多巴的作用機(jī)制是（

）癲癇（epilepsy）：一類慢性、反復(fù)性、突然出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。苯妥英、苯巴比妥或撲米酮誘導(dǎo)卡馬西平的代謝，濃度↓;抗凝藥物

肝素（Heparin,海普林）

低分子肝素鈉（Lowmolecularweightheparinsodium）

華法林（Warfarin）多巴胺的前體藥：左旋多巴左旋多巴治療帕金森病初期最常見的不良反應(yīng)是（）神經(jīng)細(xì)胞活化劑及營(yíng)養(yǎng)藥(略)因此，提出與外周多巴脫羧酶抑制劑合用達(dá)到增效，減少不良反應(yīng)，還可減少左旋多巴的用量。常用的有20%甘露醇、10%甘油鹽水或甘油果糖。B．減慢左旋多巴由腎臟排泄布桂嗪用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頭痛程度劇烈的患者。41藥理作用膜穩(wěn)定作用

阻滯Na+通道，Na+內(nèi)流，胞膜的興奮性阻滯T型Ca2+通道，抑制Ca2+內(nèi)流抑制K+外流（較高濃度）抑制神經(jīng)末梢對(duì)GABA的攝取，誘導(dǎo)GABAAA受體增多間接增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的突觸后抑制作用41短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicat42體內(nèi)過(guò)程口服吸收慢而不規(guī)則，明顯的個(gè)體差異，用藥需個(gè)體化。被肝藥酶代謝，又為肝藥酶誘導(dǎo)劑。飽和代謝動(dòng)力學(xué)4242體內(nèi)過(guò)程口服吸收慢而不規(guī)則，明顯的個(gè)體差異，用藥需個(gè)體化43臨床應(yīng)用抗癲癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。治療疼痛綜合征：對(duì)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等神經(jīng)痛療效好，與癲癇有相似發(fā)作機(jī)制?？剐穆适С＃河袑９?jié)（第十八章第3節(jié)）討論。4343臨床應(yīng)用抗癲癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。4344不良反應(yīng)輕癥：眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛和眼球震顫長(zhǎng)期用藥：牙齦增生、巨幼細(xì)胞性貧血、粒細(xì)

胞缺乏、血小板減少、再障、偶見肝損害。定期血常規(guī)和肝功能檢查。4444不良反應(yīng)輕癥：眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛和眼球震顫4445卡馬西平（carbamazepine，CBZ）廣譜抗癲癇藥，是精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、大發(fā)作和單純部分性發(fā)作的首選藥之一。阻滯Na+通道，抑制癲癇病灶及其周圍神經(jīng)元放電。增高GABAA的抑制功能治療神經(jīng)痛、尿崩癥和抑郁癥。45卡馬西平(酰胺咪嗪)45卡馬西平（carbamazepine，CBZ）45卡馬西46作用與應(yīng)用對(duì)邊緣系統(tǒng)的癲癇發(fā)放有選擇性作用，故對(duì)復(fù)雜部分發(fā)作特別有效,首選.單純部分性發(fā)作、大發(fā)作,強(qiáng)直性發(fā)作,陣攣性發(fā)作,繼發(fā)全身性發(fā)作.對(duì)癲癇并發(fā)的精神癥狀，以及鋰鹽無(wú)效的躁狂、抑郁癥也有效。適用于育齡婦女及兒童.(致畸)加重肌陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作、非典型失神發(fā)作及失張力性發(fā)作。

46作用與應(yīng)用47體內(nèi)過(guò)程1.達(dá)峰時(shí)間差異大（2-4h、4-8h、24h），個(gè)體差異大.2.代謝產(chǎn)物10，11-環(huán)氧卡馬西平有活性3.藥酶誘導(dǎo)劑,自身誘導(dǎo).藥物相互作用苯妥英、苯巴比妥或撲米酮誘導(dǎo)卡馬西平的代謝，濃度↓;丙戊酸抑制卡馬西平環(huán)氧化物,代謝物濃度↑?？R西平抑制苯妥英的代謝，中毒?？R西平使氟哌啶醇、口服避孕藥、茶堿、類固醇及華法林濃度↓47體內(nèi)過(guò)程48不良反應(yīng)多藥治療約5%需停藥.1.最常見精神神經(jīng)反應(yīng):嗜睡及協(xié)調(diào)障礙(眼球運(yùn)動(dòng)障礙).小劑量開始可避免.2.少見而嚴(yán)重:骨髓抑制。劑量無(wú)關(guān).3.皮疹。早期,劑量過(guò)大.

48不良反應(yīng)多藥治療約5%需停藥.苯巴比妥激動(dòng)突觸后膜上的GABAAA受體及阻斷突觸前膜Ca2+的攝取主要治療癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)中樞抑制作用明顯，均不作為首選。49苯巴比妥激動(dòng)突觸后膜上的GABAAA受體及阻斷突觸前膜Ca250乙琥胺為防治小發(fā)作的首選藥，對(duì)其他類型無(wú)效作用機(jī)制與抑制T型Ca2+通道50乙琥胺為防治小發(fā)作的首選藥，對(duì)其他類型無(wú)效（sodiumvalproate）丙戊酸鈉廣譜抗癲癇藥，各種類型都有效。對(duì)失神小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺。但肝毒性—嚴(yán)重致肝衰竭—死亡，臨床人仍選用乙琥胺。與增強(qiáng)GABAA的作用有關(guān)苯二氮卓類地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。51（sodiumvalproate）丙戊酸鈉廣譜抗癲癇藥，各苯二氮卓類作用機(jī)制GABAA受體由5個(gè)亞單位構(gòu)成，GABAA與α和β亞單位相互作用，使Cl-通道開放。BDZ結(jié)合部位在α和γ，結(jié)合后易化GΑΒΑ作用，增加Cl-通道開放頻率。

藥物與BDZ受體（GABAA受體）結(jié)合→使GABAA（γ-氨基丁酸）與GABAA受體親合力增強(qiáng)，增強(qiáng)GABAA介導(dǎo)的神經(jīng)抑制作用。CNS中神經(jīng)遞質(zhì)GABAA→GABAA受體→Cl-通道→促進(jìn)Cl-進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→引起超極化→抑制效果。苯二氮卓類作用機(jī)制GABAA受體由5個(gè)亞單位構(gòu)成，GABATIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮加用抗凝治療，如低分子肝素。地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。D．抑制腦內(nèi)DA的降解

E．阻斷DA受體對(duì)失神小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺。神經(jīng)細(xì)胞活化劑及營(yíng)養(yǎng)藥(略)主要原因?yàn)楦哐獕?、?dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、淀粉樣血管病、梗死后出血、溶栓治療后出血、抗凝后出血、腦腫瘤出血，其他少見的原因還有腦動(dòng)脈炎和moyamoya病等。發(fā)病機(jī)制：慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語(yǔ)等。疼痛持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，選擇華法林長(zhǎng)期口服以預(yù)防發(fā)作。E．膽堿酯酶抑制藥BDZ結(jié)合部位在α和γ，結(jié)合后易化GΑΒΑ作用，增加Cl-通道開放頻率。發(fā)病機(jī)制：慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA）甘油果糖（Glycerosterilum,甘果糖）左旋多巴的增效藥：卡比多巴阻斷中樞M膽堿受體

E.治療各型PD患者，輕癥及年輕患者療效好。對(duì)于存在有危險(xiǎn)因素的TIA者，尤其已經(jīng)出現(xiàn)過(guò)腦梗死者應(yīng)該長(zhǎng)期應(yīng)用抑制血小板聚集制劑預(yù)防性治療。呋噻米（Furosemide,速尿，利尿靈）A．長(zhǎng)期用藥療效下降B．可用于各種類型PD人中樞抗膽堿藥苯海索（安坦）、苯扎托品53抗癲癇藥的合理應(yīng)用

對(duì)癥選藥劑量漸增先加后轍久用慢停TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮加用抗凝治療54第5節(jié)抗帕金森病藥帕金森?。≒arkinson’sdisease，PD）又稱震顫麻痹（paralysisagitants），是錐體外系功能紊亂引起的一種慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。該病典型臨床癥狀為靜止震顫、肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)反射受損，嚴(yán)重患者伴有記憶障礙和癡呆等癥狀，如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，病情呈慢性進(jìn)行性加重，晚期往往全身僵硬，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。54第5節(jié)抗帕金森病藥帕金森病（Parkinson’s生理狀態(tài)下：PD時(shí)：藥物作用：抑制性遞質(zhì)興奮性遞質(zhì)AchDA興奮性遞質(zhì)抑制性遞質(zhì)DAAchAch

DA

生理狀態(tài)下：PD時(shí)：藥物作用：抑制性遞質(zhì)興奮性遞質(zhì)AchDA56抗帕金森病藥分類擬多巴胺類藥：

1.多巴胺的前體藥：

左旋多巴2.左旋多巴的增效藥：卡比多巴促進(jìn)多巴胺的釋放及激動(dòng)多巴胺受體藥

1.多巴胺受體激動(dòng)藥：溴隱亭

2.促多巴胺釋放藥：金剛烷胺中樞抗膽堿藥苯海索（安坦）、苯扎托品56抗帕金森病藥分類擬多巴胺類藥：

1.多巴胺的前體藥57（一）多巴胺前體藥—左旋多巴多巴胺的前體物質(zhì)，由酪氨酸羥化酶催化左旋酪氨酸生成擬多巴胺類藥57（一）多巴胺前體藥—左旋多巴多巴胺的前體物質(zhì)，由酪氨酸羥58體內(nèi)過(guò)程口服迅速吸收，t1/2為1～3小時(shí)。左旋多巴絕大部分被腸粘膜等外周組織的L-芳香族氨基酸脫羧酶脫羧成多巴胺，再加上首過(guò)消除效應(yīng)，因而僅有1%的左旋多巴能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其主要代謝物為3,4-二羥基苯乙酸和高香草酸，并迅速經(jīng)尿排泄。（由于95％以上的左旋多巴在外周被多巴脫羧酶所脫羧，再加上肝的首過(guò)消除），外周脫羧酶抑制劑可顯著增加原形藥物通過(guò)血腦屏障而進(jìn)入腦內(nèi)。因此，提出與外周多巴脫羧酶抑制劑合用達(dá)到增效，減少不良反應(yīng)，還可減少左旋多巴的用量。58體內(nèi)過(guò)程口服迅速吸收，t1/2為1～3小時(shí)。左旋多巴絕大59藥理作用及應(yīng)用1.抗帕金森病機(jī)制：易通過(guò)血－腦屏障，在脫羧酶作用下生成DA，從而補(bǔ)充紋狀體中DA的不足，發(fā)揮治療作用。59藥理作用及應(yīng)用1.抗帕金森病60藥理作用及應(yīng)用抗帕金森病作用特點(diǎn)：治療各型PD患者，輕癥及年輕患者療效好。對(duì)肌肉僵直，及運(yùn)動(dòng)困難療效好。作用慢、持久、隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，療效漸降。對(duì)抗精神病藥引起的無(wú)效。緩解癥狀，不能阻止病情。60藥理作用及應(yīng)用抗帕金森病作用特點(diǎn)：61藥理作用及應(yīng)用2、治療肝昏迷正常情況下，機(jī)體蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺都在肝內(nèi)被氧化解毒。

肝臟功能受損→苯乙胺、酪胺↑→腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑→CNS功能紊亂-肝昏迷L-dopa在中樞轉(zhuǎn)化為NA，對(duì)抗偽遞質(zhì)的作用61藥理作用及應(yīng)用2、治療肝昏迷腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。中樞抗膽堿藥苯海索（安坦）、苯扎托品阿司匹林（Aspirin,乙酰水楊酸）甘露醇（Mannitol,已六醇）表現(xiàn)為：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：病變側(cè)一過(guò)性黑矇、各種失語(yǔ)、對(duì)側(cè)單肢或偏身不同程度癱瘓或感覺異常；作用慢、持久、隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，療效漸降。BDZ結(jié)合部位在α和γ，結(jié)合后易化GΑΒΑ作用，增加Cl-通道開放頻率。在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。第2節(jié)缺血性腦血管疾病肝臟功能受損→苯乙胺、酪胺↑→腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑→CNS功能紊亂-肝昏迷脫水降顱壓，減輕腦水腫；出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。治療各型PD患者，輕癥及年輕患者療效好。其主要代謝物為3,4-二羥基苯乙酸和高香草酸，并迅速經(jīng)尿排泄。A．激動(dòng)中樞DA受體

B．抑制外周多巴脫羧酶活性腦出血對(duì)腦組織的損傷主要是血腫壓迫腦組織引起不同程度的神經(jīng)損傷造成相應(yīng)的癥狀，嚴(yán)重出血壓迫重要生命中樞可導(dǎo)致呼吸及心臟功能異?；蛲Ｖ?。阻滯Na+通道，Na+內(nèi)流，胞膜的興奮性常用抗癲癇藥-苯妥英鈉腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，偶見潰瘍出血或穿孔A．激動(dòng)中樞膽堿受體622.治療肝昏迷機(jī)理：食物中芳香族氨基酸脫羧酶酪胺和苯乙胺肝中MAO清除腸菌肝功能血濃度腦組織羥化酶苯乙醇胺羥苯乙胺擬去甲腎上腺素等遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙肝昏迷左旋多巴去甲腎上腺素改善神經(jīng)傳導(dǎo)腦內(nèi)轉(zhuǎn)變62腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。622.治63不良反應(yīng)

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，偶見潰瘍出血或穿孔

心血管反應(yīng)：體位低壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常

不自主運(yùn)動(dòng)，“開－關(guān)”現(xiàn)象，長(zhǎng)期用藥引起，適當(dāng)減量開關(guān)現(xiàn)象：

即病人突然多動(dòng)不安（開），而后又出現(xiàn)肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)不能（關(guān)），兩種現(xiàn)象可交替出現(xiàn)，嚴(yán)重妨礙患者的日常活動(dòng)。63不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，偶見潰瘍出血或穿孔開關(guān)641.維生素B6多巴脫羧酶輔基藥物相互作用外周副作用2.抗精神病藥對(duì)抗左旋多巴作用外周DA3.卡比多巴外周脫羧酶抑制劑外周脫羧酶641.維生素B6多巴脫羧酶輔基藥物相互作用外周副作用265多巴絲肼65多巴絲肼66膽堿受體阻斷藥療效不如左旋多巴。用于：1.輕癥患者

2.不能耐受左旋多巴或禁用的患者

3.與左旋多巴合用，50%進(jìn)一步改善癥狀

4.抗精神病藥引起帕金森病66膽堿受體阻斷藥療效不如左旋多巴。67膽堿受體阻斷藥常用中樞性膽堿受體阻斷藥：苯海索（trihexyphenidyl），又名安坦（artane）丙環(huán)定（procyclidine）67膽堿受體阻斷藥常用中樞性膽堿受體阻斷藥：68第6節(jié).抗老年癡呆藥

一種由器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的智能障礙表現(xiàn)為記憶力、判斷力、抽象思維能力等的喪失可分為阿爾茨海默癡呆（AD）、血管性癡呆（VD）和二者混合性癡呆68第6節(jié).抗老年癡呆藥一種由器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的智能障礙69發(fā)病機(jī)制不清楚

臨床癥狀：認(rèn)知障礙、記憶障礙、和行為障礙。解剖基礎(chǔ)：海馬組織結(jié)構(gòu)的萎縮。功能基礎(chǔ)：膽緘能神經(jīng)興奮傳遞障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)乙酰膽堿受體變性，神經(jīng)元數(shù)目減少。69發(fā)病機(jī)制不清楚臨床癥狀：認(rèn)知障礙、記憶障礙、和行為障礙70藥物分類膽堿酯酶抑制藥：他克林等。腦代謝激活藥：吡咯烷酮類。改善微循環(huán)藥物：麥角類衍生物。鈣拮抗藥：尼莫地平等。其他：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等。7070藥物分類膽堿酯酶抑制藥：他克林等。70711．左旋多巴屬于（

）

A．抗膽堿藥

B．多巴胺受體激動(dòng)藥

C．促多巴胺釋放藥

D．多巴胺前體藥物

E．膽堿酯酶抑制藥2.左旋多巴治療帕金森病的機(jī)制是（

）

A．激動(dòng)中樞膽堿受體

B.補(bǔ)充紋狀體中DA的不足

C．減少NE的再攝取

D．抑制腦內(nèi)DA的降解

E．阻斷DA受體課堂練習(xí)711．左旋多巴屬于（

）課堂練習(xí)起病突然，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛?？拱d癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。作用機(jī)制：阻Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，抑制平滑肌收縮，解除血管痙攣，藥酶誘導(dǎo)劑,自身誘導(dǎo).對(duì)失神小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺。①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。第5節(jié)抗帕金森病藥多巴胺的前體物質(zhì)，由酪氨酸羥化酶催化左旋酪氨酸生成吡拉西坦（Piracetam）適用于育齡婦女及兒童.正常情況下，機(jī)體蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺都在肝內(nèi)被氧化解毒?？拱d癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。A．長(zhǎng)期用藥療效下降B．可用于各種類型PD人該病典型臨床癥狀為靜止震顫、肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)反射受損，嚴(yán)重患者伴有記憶障礙和癡呆等癥狀，如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，病情呈慢性進(jìn)行性加重，晚期往往全身僵硬，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)抗精神病藥引起的無(wú)效。與左旋多巴合用，50%進(jìn)一步改善癥狀重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA）D．運(yùn)動(dòng)障礙

E．精神障礙部分患者發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。D．抑制多巴胺的再攝取E．加速左旋多巴吸收抗凝藥物

肝素（Heparin,海普林）

低分子肝素鈉（Lowmolecularweightheparinsodium）

華法林（Warfarin）治療神經(jīng)痛、尿崩癥和抑郁癥。723.下列哪項(xiàng)不是左旋多巴治療帕金森病的特點(diǎn)（

）

A．長(zhǎng)期用藥療效下降

B．可用于各種類型PD人

C．卡比多巴可增強(qiáng)其療效

D．對(duì)肌肉僵直療效差

E．對(duì)震顫療效差4.左旋多巴治療帕金森病初期最常見的不良反應(yīng)是（）

A．過(guò)敏反應(yīng)

B．胃腸道反應(yīng)

C．直立性低血壓

D．運(yùn)動(dòng)障礙

E．精神障礙5.用左旋多巴治療帕金森病時(shí)，應(yīng)與下列何藥合用（

）

A．維生素B6

B．多巴

C．氯丙嗪

D．卡比多巴

E．多巴胺起病突然，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛。723.下列哪項(xiàng)不736.卡比多巴與左旋多巴合用的理由是（

）

A．使進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的左旋多巴增加

B．減慢左旋多巴由腎臟排泄

C．直接激動(dòng)多巴胺受體

D．抑制多巴胺的再攝取E．加速左旋多巴吸收7.卡比多巴的作用機(jī)制是（

）

A．激動(dòng)中樞DA受體

B．抑制外周多巴脫羧酶活性

C．阻斷中樞M受體

D．抑制多巴胺的代謝E．使多巴胺受體增敏8.苯海索治療帕金森病的作用機(jī)制是（

）A.促多巴胺釋放

B.激動(dòng)D2受體

C.抑制膽堿酯酶D.阻斷中樞M膽堿受體

E.抑制氨基酸脫羧酶736.卡比多巴與左旋多巴合用的理由是（

）7474感謝分享，還有下一章！2016年4月7日7474感謝分享，還有下一章！2016年4月7日7575選藥原則4.對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，選擇華法林長(zhǎng)期口服以預(yù)防發(fā)作。5.對(duì)于存在有危險(xiǎn)因素的TIA者，尤其已經(jīng)出現(xiàn)過(guò)腦梗死者

應(yīng)該長(zhǎng)期應(yīng)用抑制血小板聚集制劑預(yù)防性治療。6.可加用鈣離子拮抗劑或改善腦血鈣離子拮抗劑和腦的供氧藥物。7575選藥原則4.對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，選擇華法76767777（三）選藥原則腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。通常按病程可分為急性期（1個(gè)月）、恢復(fù)期（2～6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期的分型治療。腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。7777（三）選藥原則腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、7878（四）常用藥物1.降顱壓及脫水、利尿藥甘露醇（Mannitol,已六醇）甘油果糖（Glycerosterilum,甘果糖）復(fù)方甘油（GlycerinCompound,甘油鹽水）呋噻米（Furosemide,速尿，利尿靈）7878（四）常用藥物1.降顱壓及脫水、利尿藥79尼莫地平用于預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。苯巴比妥用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并鎮(zhèn)靜催眠及癲癇大發(fā)作及局限性發(fā)作。四氫巴馬丁用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頭痛程度較輕的患者。布桂嗪用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頭痛程度劇烈的患者。79選藥原則79尼莫地平用于預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣8080（二）臨床表現(xiàn)腦出血對(duì)腦組織的損傷主要是血腫壓迫腦組織引起不同程度的神經(jīng)損傷造成相應(yīng)的癥狀，嚴(yán)重出血壓迫重要生命中樞可導(dǎo)致呼吸及心臟功能異?；蛲Ｖ?。出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。8080（二）臨床表現(xiàn)腦出血對(duì)腦組織的損傷主要是81慢性疾病反復(fù)發(fā)作突然發(fā)生突然終止癥狀多樣刻板重復(fù)

發(fā)病機(jī)制：慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散。81慢性疾病發(fā)病機(jī)制：在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。與左旋多巴合用，50%進(jìn)一步改善癥狀阻滯Na+通道，抑制癲癇病灶及其周圍左旋多巴治療帕金森病的機(jī)制是（

）甘露醇（Mannitol,已六醇）出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。A．過(guò)敏反應(yīng)

B．胃腸道反應(yīng)

C．直立性低血壓作用機(jī)制：阻Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，抑制平滑肌收縮，解除血管痙攣，疼痛持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；石杉?jí)A甲（HuperzineA,雙益平）但肝毒性—嚴(yán)重致肝衰竭—死亡，臨床人仍選用乙琥胺。作用慢、持久、隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，療效漸降。起病突然，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛。大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病后不久出現(xiàn)意識(shí)障礙。①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。發(fā)病機(jī)制：慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散。E．使多巴胺受體增敏地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。促進(jìn)多巴胺的釋放及激動(dòng)多巴胺受體藥肝臟功能受損→苯乙胺、酪胺↑→腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑→CNS功能紊亂-肝昏迷抗心率失常：有專節(jié)（第十八章第3節(jié)）討論。821．左旋多巴屬于（

）

A．抗膽堿藥

B．多巴胺受體激動(dòng)藥

C．促多巴胺釋放藥

D．多巴胺前體藥物

E．膽堿酯酶抑制藥2.左旋多巴治療帕金森病的機(jī)制是（

）

A．激動(dòng)中樞膽堿受體

B.補(bǔ)充紋狀體中DA的不足

C．減少NE的再攝取

D．抑制腦內(nèi)DA的降解

E．阻斷DA受體課堂練習(xí)在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。821．左旋多巴83第1節(jié)概述第2節(jié)缺血性腦血管疾病第2節(jié)缺血性腦血管疾病第3節(jié)出血性腦血管病的藥物治療第4節(jié)抗癲癇藥第5節(jié)抗帕金森病藥第6節(jié)抗老年癡呆藥目錄831第1節(jié)概述第2節(jié)缺血性腦血管疾病第2節(jié)缺血性腦84第1節(jié)概述第2節(jié)缺血性腦血管疾病的藥物治療第3節(jié)出血性腦血管疾病的藥物治療第4節(jié)抗癲癇藥第5節(jié)抗帕金森病藥第6節(jié)抗老年癡呆藥2第1節(jié)概述85分類短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks,TIA）動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞(cerebralembolism)第2節(jié)缺血性腦血管疾病3分類第2節(jié)缺血性腦血管疾病86（transientischemicattacks,TIA）發(fā)病機(jī)制：微栓子學(xué)說(shuō)盜血現(xiàn)象其它疾病86一.短暫性腦缺血發(fā)作4（transientischemicattacks,87

臨床癥狀和體征一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)癥狀完全消失，不超過(guò)24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，頭顱CT和MRI檢查常無(wú)責(zé)任病灶。表現(xiàn)為：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：病變側(cè)一過(guò)性黑矇、各種失語(yǔ)、對(duì)側(cè)單肢或偏身不同程度癱瘓或感覺異常；②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、平衡失調(diào)、跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘癥、雙眼視力障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)損害等。87臨床表現(xiàn)5臨床癥狀和體征一般持續(xù)10～15分鐘，多在18888選藥原則1.TIA患者，首選抗血小板藥物。2.頻繁發(fā)作的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、無(wú)心房顫動(dòng)TIA患者，可選擇巴曲酶降解纖維蛋白。3.TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮加用抗凝治療，如低分子肝素。66選藥原則1.TIA患者，首選抗血小板藥物。8989選藥原則4.對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，選擇華法林長(zhǎng)期口服以預(yù)防發(fā)作。5.對(duì)于存在有危險(xiǎn)因素的TIA者，尤其已經(jīng)出現(xiàn)過(guò)腦梗死者

應(yīng)該長(zhǎng)期應(yīng)用抑制血小板聚集制劑預(yù)防性治療。6.可加用鈣離子拮抗劑或改善腦血鈣離子拮抗劑和腦的供氧藥物。77選藥原則4.對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，選擇華法林長(zhǎng)目前對(duì)腦栓塞患者進(jìn)行溶栓治療有爭(zhēng)議。A．激動(dòng)中樞DA受體

B．抑制外周多巴脫羧酶活性出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療?？剐穆适С＃河袑９?jié)（第十八章第3節(jié)）討論。①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。廣譜抗癲癇藥，各種類型都有效。出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA）降顱壓及脫水、利尿藥出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。起病突然，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛。地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥?？杉佑免}離子拮抗劑或改善腦血鈣離子拮抗劑和腦的供氧藥物。（sodiumvalproate）第2節(jié)缺血性腦血管疾病丙戊酸抑制卡馬西平環(huán)氧化物,代謝物濃度↑。尼莫地平（Nimodipine)苯妥英、苯巴比妥或撲米酮誘導(dǎo)卡馬西平的代謝，濃度↓;90常用藥物1.抗血小板藥物阿司匹林（Aspirin,乙酰水楊酸）氯吡格雷（Clopidogrel,波立維）噻氯匹定（Ticlopidine）雙嘧達(dá)莫（Dipyridamole,潘生?。?0目前對(duì)腦栓塞患者進(jìn)行溶栓治療有爭(zhēng)議。8常用藥物1.抗血小板9199210其中心源性腦栓塞是最常見的原因。巴曲酶（Batroxobin,東菱克栓酶）膽堿酯酶抑制藥：他克林等。②缺血性神經(jīng)元保護(hù)和血管性癡呆(VD）。（腦復(fù)康、酰氨吡酮）：抗缺氧、增加能量合成、促進(jìn)蛋白質(zhì)和核酸酸合成、促膽堿合成、促多巴胺釋放。作用機(jī)制與抑制T型Ca2+通道通過(guò)抑制病灶神經(jīng)元的異常放電及其放電的擴(kuò)散發(fā)揮抗癲癇的作用出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療?？拱d癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥?？咕癫∷帉?duì)抗左旋多巴作用中樞抗膽堿藥苯海索（安坦）、苯扎托品出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。年發(fā)病率為(60～80)/10萬(wàn)，常見于中老年人群。補(bǔ)充紋狀體中DA的不足

C．減少NE的再攝取苯巴比妥用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并鎮(zhèn)靜催眠及癲癇大發(fā)作及局限性發(fā)作。運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)和自主神經(jīng)功能異常，可伴有腦其中心源性腦栓塞是最常見的原因。吡拉西坦（Piracetam）地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。D．抑制腦內(nèi)DA的降解

E．阻斷DA受體對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，選擇華法林長(zhǎng)期口服以預(yù)防發(fā)作。降纖酶（Defibrase,腹蛇抗栓酶）9393常用藥物2.抗凝藥物

肝素（Heparin,海普林）

低分子肝素鈉（Lowmolecularweightheparinsodium）

華法林（Warfarin）其中心源性腦栓塞是最常見的原因。1111常用藥物2.抗凝藥物941295常用藥物3.降纖藥物巴曲酶（Batroxobin,東菱克栓酶）降纖酶（Defibrase,腹蛇抗栓酶）蚓激酶（Lumbrokinase,）13常用藥物3.降纖藥物96

96二.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

是指在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死。（一）發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈管壁病變血液成份改變血流動(dòng)力學(xué)異常1414二.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

97（二）臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生于中老年人，多有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化史。起病突然，但癥狀體征進(jìn)展較緩慢，常需數(shù)小時(shí)，甚至1～2天達(dá)高峰。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語(yǔ)等。部分患者發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病后不久出現(xiàn)意識(shí)障礙。15（二）臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生于中老年人，多有高血壓9898（三）選藥原則腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。通常按病程可分為急性期（1個(gè)月）、恢復(fù)期（2～6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期的分型治療。腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。1616（三）選藥原則腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、9999（四）常用藥物1.降顱壓及脫水、利尿藥甘露醇（Mannitol,已六醇）甘油果糖（Glycerosterilum,甘果糖）復(fù)方甘油（GlycerinCompound,甘油鹽水）呋噻米（Furosemide,速尿，利尿靈）1717（四）常用藥物1.降顱壓及脫水、利尿藥100100（四）常用藥物2.溶栓藥重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA）尿激酶（Urokinase,UK）鏈激酶（Streptokinase,SK）1818（四）常用藥物2.溶栓藥101（四）常用藥物3.降纖藥4.抗凝藥5.抗血小板藥6.腦血管擴(kuò)張藥19（四）常用藥物3.降纖藥102（四）常用藥物7.神經(jīng)細(xì)胞活化劑及營(yíng)養(yǎng)藥(略)吡拉西坦（Piracetam,腦復(fù)康）胞磷膽堿（Citicoline,胞二磷膽堿）都可喜(Duxil)多奈哌齊(Donepezil,安理申)石杉?jí)A甲（HuperzineA,雙益平）腦蛋白水解物(Cerebrolysin,腦活素)20（四）常用藥物7.神經(jīng)細(xì)胞活化劑及營(yíng)養(yǎng)藥(略)10321抗癲癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。D．抑制腦內(nèi)DA的降解

E．阻斷DA受體常用的有低分子肝素、肝素及華法林。與左旋多巴合用，50%進(jìn)一步改善癥狀在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。達(dá)峰時(shí)間差異大（2-4h、4-8h、24h），個(gè)體差異大.卡比多巴與左旋多巴合用的理由是（

）腦栓塞(cerebralembolism)（transientischemicattacks,TIA）中樞抗膽堿藥苯海索（安坦）、苯扎托品甘油果糖（Glycerosterilum,甘果糖）在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。甘露醇（Mannitol,已六醇）對(duì)失神小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺。1．左旋多巴屬于（

）疼痛持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；C．卡比多巴可增強(qiáng)其療效卡馬西平抑制苯妥英的代謝，中毒。阻滯Na+通道，抑制癲癇病灶及其周圍（一）多巴胺前體藥—左旋多巴抑制K+外流（較高濃度）維生素K1注射液可用于新生兒出血以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K缺乏以及凝血因子合成障礙或異常引起的腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。104吡拉西坦（Piracetam）（腦復(fù)康、酰氨吡酮）：抗缺氧、增加能量合成、促進(jìn)蛋白質(zhì)和核酸酸合成、促膽堿合成、促多巴胺釋放。用于腦外傷、腦缺氧、腦血管意外、酒精、藥物或CO中毒引起的記憶障礙?？拱d癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。22吡拉西坦（Pir105尼莫地平（Nimodipine)作用機(jī)制：阻Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，抑制平滑肌收縮，解除血管痙攣，作用特點(diǎn)：選擇性作用于腦血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，增加血流量，顯著減少缺血性腦損傷。臨床應(yīng)用：①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。②缺血性神經(jīng)元保護(hù)和血管性癡呆(VD）。23尼莫地平（Nimodipine)作用機(jī)制：阻Ca2+進(jìn)入三.腦栓塞腦栓塞(cerebralembolism)是指固體、氣體或液體栓子通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，阻塞管腔，形成血流中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、壞死。根據(jù)栓子的來(lái)源可分為心源性腦栓塞、非心源性腦栓塞及不明原因腦栓塞。其中心源性腦栓塞是最常見的原因。106三.腦栓塞腦栓塞(cerebralembolism)2腦栓塞急性期的治療降顱壓、脫水及利尿藥常用的有20%甘露醇、10%甘油鹽水或甘油果糖。溶栓藥目前對(duì)腦栓塞患者進(jìn)行溶栓治療有爭(zhēng)議?？鼓帪轭A(yù)防和治療腦栓塞的首選。常用的有低分子肝素、肝素及華法林。107腦栓塞急性期的治療降顱壓、脫水及利尿藥25108第3節(jié)出血性腦血管病的藥物治療一.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）二.腦出血26第3節(jié)出血性腦血管病的藥物治療一.蛛網(wǎng)膜下腔出血（S109一.蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見；腦血管畸形，主要是動(dòng)靜脈畸形；顱底異常血管網(wǎng)病(moyamoy病)；其他原因包括夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病等。10927一.蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）發(fā)病機(jī)制27臨床表現(xiàn)起病突然，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛。劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)是常見的誘因。臨床表現(xiàn)主要是突發(fā)的劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受；疼痛持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有意識(shí)障礙或煩躁、幻覺等精神癥狀；少數(shù)出現(xiàn)部分性或全面性癲癇發(fā)作。110臨床表現(xiàn)起病突然，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛111選藥原則6-氨基己酸(EACA)出血急性期使用，使用1～2周。氨甲苯酸(PAMBA)出血急性期使用，可與EACA聯(lián)用，使用1～2周。維生素K1注射液可用于新生兒出血以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K缺乏以及凝血因子合成障礙或異常引起的腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。11129選藥原則6-氨基己酸(EACA)出血急性期使用，使用1～112選藥原則酚磺乙胺可用于血小板減少性紫癜或過(guò)敏性紫癜以及其他原因引起的出血，可與其他止血藥如氨甲苯酸，維生素K并用。凝血酶原用于各種出血。凝血酶缺乏血小板或凝血因子（如纖維蛋白原等）的出血患者宜在補(bǔ)充療法的基礎(chǔ)上應(yīng)用本品。11230選藥原則酚磺乙胺可用于血小板減少性紫癜或過(guò)敏性紫癜以及其113尼莫地平用于預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。苯巴比妥用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并鎮(zhèn)靜催眠及癲癇大發(fā)作及局限性發(fā)作。四氫巴馬丁用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頭痛程度較輕的患者。布桂嗪用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頭痛程度劇烈的患者。113選藥原則31尼莫地平用于預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣114

114二.腦出血腦出血是最常見的腦血管病之一，是指原發(fā)20%～30%腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，即自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。年發(fā)病率為(60～80)/10萬(wàn)，常見于中老年人群。3232二.腦出血腦出血是最常見的腦血115

115（一）發(fā)病機(jī)制主要原因?yàn)楦哐獕?、?dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、淀粉樣血管病、梗死后出血、溶栓治療后出血、抗凝后出血、腦腫瘤出血，其他少見的原因還有腦動(dòng)脈炎和moyamoya病等。3333（一）發(fā)病機(jī)制主要原因?yàn)楦哐獕?、?dòng)靜脈其他原因包括夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病等。但肝毒性—嚴(yán)重致肝衰竭—死亡，臨床人仍選用乙琥胺。治療疼痛綜合征：對(duì)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等神經(jīng)痛療效好，與癲癇有相似發(fā)作機(jī)制。其中心源性腦栓塞是最常見的原因。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語(yǔ)等。功能基礎(chǔ)：膽緘能神經(jīng)興奮傳遞障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)乙酰膽堿受體變性，神經(jīng)元數(shù)目減少。腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。常用中樞性膽堿受體阻斷藥：出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。尿激酶（Urokinase,UK）①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。疼痛持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；對(duì)抗精神病藥引起的無(wú)效。機(jī)制：易通過(guò)血－腦屏障，在脫羧酶作用下生成DA，從而補(bǔ)充紋狀體中DA的不足，發(fā)揮治療作用。L-dopa在中樞轉(zhuǎn)化為NA，對(duì)抗偽遞質(zhì)的作用①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。多巴胺的前體藥：左旋多巴肝臟功能受損→苯乙胺、酪胺↑→腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑→CNS功能紊亂-肝昏迷頻繁發(fā)作的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、無(wú)心房顫動(dòng)TIA患者，可選擇巴曲酶降解纖維蛋白。運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)和自主神經(jīng)功能異常，可伴有腦中樞抗膽堿藥苯海索（安坦）、苯扎托品116116（二）臨床表現(xiàn)腦出血對(duì)腦組織的損傷主要是血腫壓迫腦組織引起不同程度的神經(jīng)損傷造成相應(yīng)的癥狀，嚴(yán)重出血壓迫重要生命中樞可導(dǎo)致呼吸及心臟功能異常或停止。出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。其他原因包括夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈血栓形成、結(jié)117117（三）選藥原則脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。3535（三）選藥原則脫水降顱壓，減輕腦水腫；118癲癇（epilepsy）：一類慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散。表現(xiàn)為突發(fā)性短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)和自主神經(jīng)功能異常，可伴有腦電圖改變。118第4節(jié)抗癲癇藥36癲癇（epilepsy）：一類慢性、反復(fù)性、突然119慢性疾病反復(fù)發(fā)作突然發(fā)生突然終止癥狀多樣刻板重復(fù)

發(fā)病機(jī)制：慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散。37慢性疾病發(fā)病機(jī)制：120120383812139122常用抗癲癇藥-苯妥英鈉苯妥英鈉（phenytoinsodium）：二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽。常用抗癲癇藥。通過(guò)抑制病灶神經(jīng)元的異常放電及其放電的擴(kuò)散發(fā)揮抗癲癇的作用12240常用抗癲癇藥-苯妥英鈉苯妥英鈉（phenytoi短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks,TIA）①蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦血管病恢復(fù)期。呋噻米（Furosemide,速尿，利尿靈）但肝毒性—嚴(yán)重致肝衰竭—死亡，臨床人仍選用乙琥胺。表現(xiàn)為：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：病變側(cè)一過(guò)性黑矇、各種失語(yǔ)、對(duì)側(cè)單肢或偏身不同程度癱瘓或感覺異常；促多巴胺釋放藥：金剛烷胺在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。長(zhǎng)期用藥：牙齦增生、巨幼細(xì)胞性貧血、粒細(xì)胞磷膽堿（Citicoline,胞二磷膽堿）卡比多巴的作用機(jī)制是（

）癲癇（epilepsy）：一類慢性、反復(fù)性、突然出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無(wú)意識(shí)障礙者需藥物保守治療。苯妥英、苯巴比妥或撲米酮誘導(dǎo)卡馬西平的代謝，濃度↓;抗凝藥物

肝素（Heparin,海普林）

低分子肝素鈉（Lowmolecularweightheparinsodium）

華法林（Warfarin）多巴胺的前體藥：左旋多巴左旋多巴治療帕金森病初期最常見的不良反應(yīng)是（）神經(jīng)細(xì)胞活化劑及營(yíng)養(yǎng)藥(略)因此，提出與外周多巴脫羧酶抑制劑合用達(dá)到增效，減少不良反應(yīng)，還可減少左旋多巴的用量。常用的有20%甘露醇、10%甘油鹽水或甘油果糖。B．減慢左旋多巴由腎臟排泄布桂嗪用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頭痛程度劇烈的患者。123藥理作用膜穩(wěn)定作用

阻滯Na+通道，Na+內(nèi)流，胞膜的興奮性阻滯T型Ca2+通道，抑制Ca2+內(nèi)流抑制K+外流（較高濃度）抑制神經(jīng)末梢對(duì)GABA的攝取，誘導(dǎo)GABAAA受體增多間接增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的突觸后抑制作用123短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicat124體內(nèi)過(guò)程口服吸收慢而不規(guī)則，明顯的個(gè)體差異，用藥需個(gè)體化。被肝藥酶代謝，又為肝藥酶誘導(dǎo)劑。飽和代謝動(dòng)力學(xué)12442體內(nèi)過(guò)程口服吸收慢而不規(guī)則，明顯的個(gè)體差異，用藥需個(gè)體化125臨床應(yīng)用抗癲癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。治療疼痛綜合征：對(duì)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等神經(jīng)痛療效好，與癲癇有相似發(fā)作機(jī)制。抗心率失常：有專節(jié)（第十八章第3節(jié)）討論。12543臨床應(yīng)用抗癲癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。43126不良反應(yīng)輕癥：眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛和眼球震顫長(zhǎng)期用藥：牙齦增生、巨幼細(xì)胞性貧血、粒細(xì)

胞缺乏、血小板減少、再障、偶見肝損害。定期血常規(guī)和肝功能檢查。12644不良反應(yīng)輕癥：眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛和眼球震顫44127卡馬西平（carbamazepine，CBZ）廣譜抗癲癇藥，是精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、大發(fā)作和單純部分性發(fā)作的首選藥之一。阻滯Na+通道，抑制癲癇病灶及其周圍神經(jīng)元放電。增高GABAA的抑制功能治療神經(jīng)痛、尿崩癥和抑郁癥。127卡馬西平(酰胺咪嗪)45卡馬西平（carbamazepine，CBZ）45卡馬西128作用與應(yīng)用對(duì)邊緣系統(tǒng)的癲癇發(fā)放有選擇性作用，故對(duì)復(fù)雜部分發(fā)作特別有效,首選.單純部分性發(fā)作、大發(fā)作,強(qiáng)直性發(fā)作,陣攣性發(fā)作,繼發(fā)全身性發(fā)作.對(duì)癲癇并發(fā)的精神癥狀，以及鋰鹽無(wú)效的躁狂、抑郁癥也有效。適用于育齡婦女及兒童.(致畸)加重肌陣攣性發(fā)作、失神發(fā)作、非典型失神發(fā)作及失張力性發(fā)作。

46作用與應(yīng)用129體內(nèi)過(guò)程1.達(dá)峰時(shí)間差異大（2-4h、4-8h、24h），個(gè)體差異大.2.代謝產(chǎn)物10，11-環(huán)氧卡馬西平有活性3.藥酶誘導(dǎo)劑,自身誘導(dǎo).藥物相互作用苯妥英、苯巴比妥或撲米酮誘導(dǎo)卡馬西平的代謝，濃度↓;丙戊酸抑制卡馬西平環(huán)氧化物,代謝物濃度↑?？R西平抑制苯妥英的代謝，中毒?？R西平使氟哌啶醇、口服避孕藥、茶堿、類固醇及華法林濃度↓47體內(nèi)過(guò)程130不良反應(yīng)多藥治療約5%需停藥.1.最常見精神神經(jīng)反應(yīng):嗜睡及協(xié)調(diào)障礙(眼球運(yùn)動(dòng)障礙).小劑量開始可避免.2.少見而嚴(yán)重:骨髓抑制。劑量無(wú)關(guān).3.皮疹。早期,劑量過(guò)大.

48不良反應(yīng)多藥治療約5%需停藥.苯巴比妥激動(dòng)突觸后膜上的GABAAA受體及阻斷突觸前膜Ca2+的攝取主要治療癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)中樞抑制作用明顯，均不作為首選。131苯巴比妥激動(dòng)突觸后膜上的GABAAA受體及阻斷突觸前膜Ca2132乙琥胺為防治小發(fā)作的首選藥，對(duì)其他類型無(wú)效作用機(jī)制與抑制T型Ca2+通道50乙琥胺為防治小發(fā)作的首選藥，對(duì)其他類型無(wú)效（sodiumvalproate）丙戊酸鈉廣譜抗癲癇藥，各種類型都有效。對(duì)失神小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺。但肝毒性—嚴(yán)重致肝衰竭—死亡，臨床人仍選用乙琥胺。與增強(qiáng)GABAA的作用有關(guān)苯二氮卓類地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。133（sodiumvalproate）丙戊酸鈉廣譜抗癲癇藥，各苯二氮卓類作用機(jī)制GABAA受體由5個(gè)亞單位構(gòu)成，GABAA與α和β亞單位相互作用，使Cl-通道開放。BDZ結(jié)合部位在α和γ，結(jié)合后易化GΑΒΑ作用，增加Cl-通道開放頻率。

藥物與BDZ受體（GABAA受體）結(jié)合→使GABAA（γ-氨基丁酸）與GABAA受體親合力增強(qiáng)，增強(qiáng)GABAA介導(dǎo)的神經(jīng)抑制作用。CNS中神經(jīng)遞質(zhì)GABAA→GABAA受體→Cl-通道→促進(jìn)Cl-進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→引起超極化→抑制效果。苯二氮卓類作用機(jī)制GABAA受體由5個(gè)亞單位構(gòu)成，GABATIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮加用抗凝治療，如低分子肝素。地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選