抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)和處理原則

抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)

和處理原則

中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心成詩明

前言目的和意義：通過了解抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)和處理原則，使之在全面推行DOTS策略下，早期預(yù)防和處理肺結(jié)核病人治療中的不良反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，達(dá)到規(guī)律用藥，完成療程，降低藥物不良反應(yīng)對(duì)人體的影響。概念：藥物的不良反應(yīng)是一個(gè)臨床藥理學(xué)的概念，其定義是在疾病的預(yù)防、診斷、治療或人體的機(jī)能恢復(fù)期，藥物在常用劑量時(shí)發(fā)生的有害反應(yīng)，稱為藥物的不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)的類型（一）毒性反應(yīng)：指藥物引起機(jī)體的生理生化機(jī)能異常和組織結(jié)構(gòu)的病理改變急性中毒：用藥后馬上出現(xiàn)慢性中毒：長時(shí)間積蓄后慢性發(fā)生原因：藥物劑量過大、病人耐受性差（積蓄中毒），嚴(yán)重性隨藥物的劑量加大而增強(qiáng)主要防治措施：劑量控制、調(diào)節(jié)用藥時(shí)間間隔和個(gè)體化用藥

藥物不良反應(yīng)的類型（二）副作用：藥物在治療劑量所引起的與防治目的無關(guān)的有害作用大多數(shù)藥物同時(shí)具有幾種藥理作用，但用于治療作用的往往只是其中的一、兩種副作用一般較毒性反應(yīng)危害小主要防治措施：調(diào)整劑量或合并用藥

藥物不良反應(yīng)的類型（三）繼發(fā)性反應(yīng)：是繼發(fā)于治療作用后的不良后果，也稱為治療矛盾結(jié)核病治療—赫氏反應(yīng)（表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部陰影增多等）抗菌素治療—菌群失調(diào)、霉菌感染

藥物不良反應(yīng)的類型（四）過敏反應(yīng)：有些藥物有抗原或半抗原性，可引起過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)過敏反應(yīng)的發(fā)生率低，但可以致命：SM、RFP過敏反應(yīng)因類型不同表現(xiàn)不一過敏反應(yīng)有共同特點(diǎn)

藥物不良反應(yīng)的類型過敏反應(yīng)的共同特點(diǎn)：

有致敏過程，即再次接觸時(shí)才能發(fā)生

血液內(nèi)有抗體（致敏因子），皮試陽性

癥狀符合過敏反應(yīng)的特點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹、過敏性休克等

與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系較小

藥物不良反應(yīng)的類型（五）特異質(zhì)反應(yīng)：用藥后發(fā)生與藥物作用完全無關(guān)的反應(yīng)，是一種特異質(zhì)反應(yīng)與個(gè)體生化機(jī)制有關(guān)，往往是由遺傳性酶缺乏所致：肝內(nèi)缺乏乙?；福x型），使異煙肼在體內(nèi)滅活延遲，易發(fā)生毒性反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)的類型（六）其他少見反應(yīng)：致畸作用：反應(yīng)?？梢鹣忍煨曰?，利福平類藥物被認(rèn)為影響胎兒發(fā)育，致畸作用一般在3個(gè)月內(nèi)易發(fā)生致癌作用：氯酶素依賴性、成癮性：激素、嗎啡等

主要抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)（一）異煙肼（INH）肝損害末梢神經(jīng)炎、頭暈、失眠、精神癥狀、抽搐皮膚過敏、溶血性貧血、再障、粒細(xì)胞缺乏內(nèi)分泌失調(diào)主要抗結(jié)核藥藥物的不良反反應(yīng)（二）利福平（（RFP）肝損害：轉(zhuǎn)氨氨酶升高、肝肝大、黃疸胃腸反應(yīng)：惡惡心、嘔吐、、厭食、腹痛痛過敏反應(yīng)：發(fā)發(fā)熱、皮疹、、溶血性貧血血、休克主要抗結(jié)核藥藥物的不良反反應(yīng)（三）乙胺丁丁醇（EMB）球后神經(jīng)炎、、視力障礙、、視野縮小、、紅綠色辨別別力差偶見皮疹、關(guān)關(guān)節(jié)痛、肝損損害周圍神經(jīng)炎消化道反應(yīng)主要抗結(jié)核藥藥物的不良反反應(yīng)（四）吡嗪嗪酰胺（PZA）肝損害胃腸反應(yīng)：厭厭食、惡心、、嘔吐高尿酸血癥：：痛風(fēng)樣關(guān)關(guān)節(jié)炎過敏：發(fā)熱、、皮疹、光過過敏主要抗結(jié)核藥藥物的不良反反應(yīng)（五）鏈霉素素（SM）前庭毒性：眩眩暈、共濟(jì)失失調(diào)耳毒性：耳鳴鳴、耳聾腎損害、再障障、粒細(xì)胞缺缺乏過敏：發(fā)熱、、皮疹、剝脫脫性皮炎組合藥物劑量量、用法與副副作用<50Kg體體重≥50Kg強(qiáng)強(qiáng)化期期—繼續(xù)期期初初治——復(fù)治藥 名每日療法間歇療法

成人（克）

兒童<50Kg

≥50Kg(mg/kg）成人（克）<50Kg≥50Kg雷米封INH0.30.310～150.50.6鏈霉素SM0.750.7520～300.750.75利福平RFP0.450.610～200.60.6乙胺丁醇EMB0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺PZA1.51.530～401.52.0組合藥物不良良反應(yīng)發(fā)生特特點(diǎn)使用統(tǒng)一的化化療方案和劑劑量化療方案中強(qiáng)強(qiáng)化期藥物種種類多，繼續(xù)續(xù)期少病人沒有特殊殊的住院治療療和護(hù)理沒有常規(guī)的使使用抗副作用用的輔助用藥藥其他：休息、、營養(yǎng)、個(gè)體體差異等抗結(jié)核藥物的的不良反應(yīng)分分類按發(fā)生的嚴(yán)重重程度可分為為輕、中、重重按發(fā)生頻率可可分為常見、、不常見、罕罕見按反應(yīng)性質(zhì)和和器官系統(tǒng)進(jìn)進(jìn)行分類抗結(jié)核藥物的的不良反應(yīng)胃腸道副作用用抗結(jié)核藥物最最多見的一種種不良反應(yīng)，，一般為服藥藥后惡心、嘔嘔吐，經(jīng)休息息或?qū)ΠY后減減輕和消失。。少數(shù)因反應(yīng)應(yīng)嚴(yán)重而停藥藥。停藥率大大約在3.5%。發(fā)生頻頻率依次為：：PAS、PZA、RFP，較少見見為EMB、、INH抗結(jié)核藥物的的不良反應(yīng)肝損害發(fā)生較多，表表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶酶增高，多為為可逆行，經(jīng)經(jīng)護(hù)肝治療后后可以恢復(fù)。。一般病人僅僅在2.4%。乙肝病毒毒攜帶者抗結(jié)結(jié)核治療肝損損害發(fā)生率可可達(dá)50%，，發(fā)生中毒性性肝炎、黃疸疸等肝功能損損害者應(yīng)停藥藥和采取護(hù)肝肝措施。引起起肝功能損害害較多的藥物物有RFP、、INH、PZA抗結(jié)核藥藥物的不不良反應(yīng)應(yīng)關(guān)節(jié)不良良反應(yīng)表現(xiàn)為關(guān)關(guān)節(jié)腫、、痛，并并伴有血血尿酸升升高。一一般為PZA引引起，EB也可可以發(fā)生生，但程程度較輕輕。輕者者經(jīng)對(duì)癥癥治療可可緩解，，重者須須停藥后后方可恢恢復(fù)抗結(jié)核藥藥物的不不良反應(yīng)應(yīng)腎功能障障礙：蛋蛋白尿、、腰痛。。主要由由氨基甙甙類引起起。過敏反應(yīng)應(yīng)：多見見的是藥藥物疹、、藥物熱熱、過敏敏性休克克等。發(fā)發(fā)生率依依次為：：SM、、RFP、PAS神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)不良反反應(yīng)：主主要為藥藥物的毒毒性方應(yīng)應(yīng)。多由由INH、SM、EB所致。。呼吸道不不良反應(yīng)應(yīng)：少見見。抗結(jié)核藥藥物不良良反應(yīng)的的發(fā)現(xiàn)和和處理原原則早期預(yù)防防和警惕惕不良反反應(yīng)的發(fā)發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)的早期期發(fā)現(xiàn)藥物的不不良反應(yīng)應(yīng)的診斷斷不良反應(yīng)應(yīng)的處理理原則早期警惕惕和預(yù)防防不良反應(yīng)的發(fā)發(fā)生（一）警惕病人的一一般情況況：低體體重（小小于50KG））、高年年齡（大大于60歲）或或兒童、、弱體質(zhì)質(zhì)等。病人或有有相關(guān)病病史者：：肝病腎腎病病人人、藥物物過敏史史、眼病病、精神神病病史史等。特殊疾病病家族史史。早期警惕惕和預(yù)防防不良反反應(yīng)的的發(fā)生（二）預(yù)防認(rèn)真了解解病人的的病史和和用藥史史用藥前必必要的臟臟器功能能檢查必要的輔輔助用藥藥有過敏史史病人慎慎用SM、RFP，肝肝腎功能能障礙病病人慎用用RFP，老老年人、、兒童、、孕婦不不用SM。不良反應(yīng)應(yīng)的早期期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的基本本條件熟悉各種種藥物的的不良反反應(yīng)和早早期表現(xiàn)現(xiàn)、性性質(zhì)、、和處理理方法認(rèn)真觀察察和記錄錄用藥情情況和用用藥后表表現(xiàn)對(duì)特殊病病人要特特殊看待待藥物的不不良反應(yīng)應(yīng)的診斷斷要詳細(xì)了了解病史史，特別別是用藥藥史，癥癥狀和用用藥的關(guān)關(guān)系等認(rèn)真進(jìn)行行檢查，，包括物物理檢查查、化驗(yàn)驗(yàn)檢查、、功能檢檢查等，，確定不不良反應(yīng)應(yīng)的部位位和性質(zhì)質(zhì)認(rèn)真進(jìn)行行鑒別診診斷：明明確是不不是藥物物的不良良反應(yīng)？？是那一一種或幾幾種的藥藥物的不不良反應(yīng)應(yīng)？明確確不良反反應(yīng)的性性質(zhì)，是是過敏反反應(yīng)還是是毒性反反應(yīng)？副副反應(yīng)等等抗結(jié)核藥藥物不良良反應(yīng)的的處處理理原則根據(jù)不良良反應(yīng)的的性質(zhì)、、種類、、和嚴(yán)重重程度采采取不同同的治療療措施：：對(duì)副作用用輕微的的病人在在醫(yī)務(wù)人人員觀察察下繼續(xù)續(xù)治療，，同時(shí)采采取對(duì)癥癥處理：：如消化化道副反反應(yīng)可以以改用服服藥方法法，給以以解痙、、制酸等等治療，，肝臟毒毒副反應(yīng)應(yīng)給以保保肝治療療，對(duì)老老年病人人、低體體重病人人適當(dāng)減減少藥物物劑量等等對(duì)中