肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進展課件

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進展

石家莊市第五醫(yī)院李兵順

1醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進展石家莊市第五醫(yī)院李兵順1醫(yī)一.黃疸的定義

黃疸是指血中膽紅素濃度超過正常水平，使鞏膜、粘膜、皮膚及體液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象。如血中膽紅素濃度已升高，但尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱為隱性黃疸；如血中膽紅素濃度未超過正常水平，但患者表現(xiàn)為皮膚、粘膜等部位的黃染現(xiàn)象稱為假性黃疸。2醫(yī)學課件ppt一.黃疸的定義黃疸是指血中膽紅素濃度超過二黃疸的病因和分類（一）溶血性黃疸由于各種原因?qū)е录t細胞破壞過多或“旁路性”膽紅素的生成增多，超過肝臟對它的處理和排泌能力所引起的黃疸，又稱為肝前性黃疸。病因常見脾功能亢進、感染、中毒及血液系統(tǒng)疾病等。3醫(yī)學課件ppt二黃疸的病因和分類（一）溶血性黃疸3醫(yī)學課件ppt（二）肝細胞性黃疸由于肝臟實質(zhì)細胞或細胞器的損傷，對膽紅素的處理或排泌障礙所致，又稱為肝性黃疸。病因常見病毒性肝炎、肝硬化、藥物性黃疸、感染、中毒、心源性黃疸等。（三）阻塞性黃疸由于肝內(nèi)外膽管機械性阻塞，造成膽汁排泌障礙所致，又稱肝后性黃疸。病因常見肝內(nèi)外膽管的炎癥、結石、腫瘤、寄生蟲等。黃疸的病因和分類4醫(yī)學課件ppt（二）肝細胞性黃疸（三）阻塞性黃疸黃疸的病因和分類4醫(yī)學課5醫(yī)學課件ppt5醫(yī)學課件ppt6醫(yī)學課件ppt6醫(yī)學課件ppt1概念：肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于各種病因損害肝細胞內(nèi)細胞器，使肝細胞和/或毛細膽管膽汁排泌障礙或肝內(nèi)膽小管梗阻，導致肝內(nèi)膽汁淤積一種梗阻性黃疸。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸7醫(yī)學課件ppt1概念：肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于各種病因損害肝細胞內(nèi)細胞8醫(yī)學課件ppt8醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)膽汁淤積的病因感染代謝免疫其它病毒藥物原發(fā)性硬化性膽管炎手術后細菌酒精性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化Caroli病囊性纖維化同種肝移植排斥反應良性復發(fā)性肝內(nèi)淤寄生蟲妊娠結節(jié)病肝硬化脂肪肝

肝癌膽汁淤積性黃疸2病因9醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)（1）病毒：由于我國病毒性肝炎發(fā)病率較高，因而多數(shù)的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病是由肝炎病毒所致。其中，又以HAV、HBV、HEV感染引起者多見，而HCV和其它病毒感染者少見。（2）細菌：細菌感染引起肝膿腫或化膿性膽管炎也可引起肝內(nèi)淤膽。（3）藥物：氯丙嗪、四環(huán)素、異煙肼、磺胺、硫氧嘧啶、睪酮、黃體酮、口服避孕藥等。（4）肝硬化：各種原因引起的肝硬化，特別是發(fā)展至失代償期時，多伴有不同程度的肝內(nèi)膽汁淤積。膽汁淤積性黃疸10醫(yī)學課件ppt（1）病毒：由于我國病毒性肝炎發(fā)病率較高，因而多數(shù)的肝內(nèi)膽汁（5）妊娠：以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥和妊娠高血壓綜合癥引起者多見。（6）酒精性肝病和脂肪肝：發(fā)展至晚期亦可引起肝內(nèi)淤膽。（7）自身免疫性疾?。阂栽l(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化較多見，其它所致者少見。（8）肝癌：無論原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌均可引起肝內(nèi)淤膽。（9）其它：如手術后黃疸、良性復發(fā)性肝內(nèi)淤膽、Caroli病、同種肝移植排斥反應、寄生蟲感染等亦可引起肝內(nèi)淤膽，但較少見。膽汁淤積性黃疸11醫(yī)學課件ppt（5）妊娠：以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥和妊娠高血壓綜合癥引起者（2）血液生化檢查符合阻塞性黃疸，如血清總膽紅素增加，主要是直接膽紅素增加，直接膽紅素/總膽紅素40%，尿膽紅素陽性，尿膽原陰性；血清ALP、Y-GT、5-核苷酸酶（5-NT）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）血膽固醇等明顯升高，ALT輕度、中度增加等。膽汁淤積性黃疸3臨床特征及生化學檢查（1）臨床特征：一般以深度黃疸、皮膚搔癢、緩脈、肝大、消化道癥狀一般較輕、淺黃或灰白色大便等作為主要特征。12醫(yī)學課件ppt（2）血液生化檢查符合阻塞性黃疸，如血清總膽紅素增加，主要是

其中5-NT、LAP在膽道梗阻或膽管壓力升高時明顯升高，而在肝細胞黃疸時僅輕度～中度升高。阻塞性酯蛋白X（LP-X）增加對膽汁淤積有較大診斷價值，是阻塞性黃疸的靈敏而特異的指標。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸時，LP-X多在2.0g/L以下，肝外阻塞性黃疸時常超過3.0g/L。膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸13醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸13醫(yī)學膽汁淤積性黃疸

4發(fā)病機制和病理變化：（1）肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)病機制十分復雜，目前并不十分清楚。多認為肝臟對膽紅素的攝取、運載及酯化能力均正常，主要由于致病因子引起肝細胞的細胞器和毛細膽管的損傷，造成膽汁的排泌障礙，或毛細膽管內(nèi)膽栓形成，酯型膽紅素逆向進入血流，而發(fā)生黃疸。（2）肝活檢：肝實質(zhì)損害輕微，肝內(nèi)廣泛淤膽，小葉間膽管以前的膽管、如毛細膽管及細膽管等可見膽栓。膽汁淤積性黃疸14醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸4發(fā)病機制和病理變化：膽汁淤積性黃15醫(yī)學課件ppt15醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸5肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生機制與細胞器的變化：（1）肝細胞膜：①Na-K-ATP酶活性降低；②Na依賴性或非依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運降低或停止。（2）毛細膽管膽管膜：①Na-K-ATP酶活性降低；②膜通透性增加；③膜流動性降低。（3）肝細胞漿：①載體蛋白功能障礙；②Golgi復合體功能障礙；③細胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運障礙；④內(nèi)質(zhì)網(wǎng)活性降低。

膽汁淤積性黃疸16醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸5肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生機制與細胞器的變膽汁淤積性黃疸（4）肝細胞骨架：①微絲功能障礙：微絨毛縮短，毛細膽管蠕動障礙；②微管和中間絲的功能異常。（5）膽汁酸向毛細膽管轉(zhuǎn)運減少：①載體蛋白減少或功能失調(diào)；②轉(zhuǎn)運所需能量（電位或谷胱甘肽）不足；③毛細膽管內(nèi)外的濃度梯度不足；④非膽汁酸依賴性排泌的改變。（6）連接復合體通透性增加。膽汁淤積性黃疸17醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸（4）肝細胞骨架：①微絲功能18醫(yī)學課件ppt18醫(yī)學課件ppt19醫(yī)學課件ppt19醫(yī)學課件ppt20醫(yī)學課件ppt20醫(yī)學課件ppt21醫(yī)學課件ppt21醫(yī)學課件ppt22醫(yī)學課件ppt22醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的病因及特點6肝內(nèi)膽汁淤積的分類及臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤積性肝病的臨床表現(xiàn)及血液生化檢查雖都酷似阻塞性黃疸，但病因不同，臨床表現(xiàn)亦有差異。（1）淤膽型肝炎：在肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸中，淤膽型肝炎所占比例較大，可分為急性和慢性二型。①急性型：起病急，黃疸逐漸加深，伴皮膚搔癢，但臨床癥狀并不隨黃疸的加深而加重?？捎懈?、脾腫大。病程可遷延數(shù)月而自愈，極少數(shù)病例可演變?yōu)槔^發(fā)性膽汁性肝硬化。膽汁淤積性黃疸23醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的病因及特點6肝內(nèi)膽汁淤積的分類及臨床表現(xiàn)：膽汁淤積的分類及特點②慢性型：多在慢性肝炎的基礎上發(fā)生淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，生化檢查符合阻塞性黃疸，并有中等度血清鐵與血清ALT活性增高；血清免疫學檢查可找到肝炎病毒的標志。肝活檢顯示肝內(nèi)淤膽、毛細膽管內(nèi)膽栓形成等，往往伴有輕度肝實質(zhì)炎癥。急性淤膽型肝炎應注意與重型病毒性肝炎和妊娠急性脂肪肝相鑒別。膽汁淤積性黃疸24醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類及特點②慢性型：多在慢性肝急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點（1）臨床及實驗室指標淤膽型肝炎重型肝炎妊娠急性脂肪肝原發(fā)病肝炎病毒感染肝炎病毒感染妊娠（晚期）消化道癥狀輕微重劇烈惡心、嘔吐、上腹痛

出血傾向無可有嚴重水腫、高血壓無可有水腫明顯尿膽素+++++/++++—尿膽原—/+++/++++—總膽紅素++++++++++++直接膽紅素++++++++25醫(yī)學課件ppt急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點（1）臨床急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點（2）臨床及實驗室指標淤膽型肝炎重型肝炎妊娠急性脂肪肝B超肝大肝臟縮小脂肪肝ALP升高正常升高ALT輕度升高先高后低輕度升高或正常血淀粉酶正常正常明顯升高PT一般正常延長延長預后一般較好嚴重嚴重26醫(yī)學課件ppt急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點（2）臨床膽汁淤積的分類及特點（2）藥物性肝損害：以氯丙嗪、甲睪酮、避孕藥等較常見，其它磺胺、甲巰咪唑、硫氧嘧啶、對氨基水楊酸、紅霉素丙酸酯等引起者發(fā)病率較低。主要特點：①用藥后出現(xiàn)黃疸；②停藥后黃疸很塊消退，但再次用藥后可再發(fā)膽汁淤積性黃疸27醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類及特點（2）藥物性肝損害：以氯丙嗪、膽汁淤積的分類及特點藥物引起的肝內(nèi)淤膽可分為兩類（1）伴有炎癥反應的急性肝內(nèi)淤膽：氯丙嗪為代表，可能是機體對藥物的變態(tài)反應所致。特點：①黃疸與藥物劑量大小無關，用藥后1～4周出現(xiàn)；②常同時伴發(fā)熱、皮疹與嗜酸細胞增多；③黃疸持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等，再度用藥黃疸可再發(fā)；④肝活檢示肝內(nèi)淤膽伴炎癥反應。膽汁淤積性黃疸28醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類及特點藥物引起的肝內(nèi)膽汁淤積的分類與特點

藥物引起肝內(nèi)淤膽的另一種表現(xiàn)（2）不伴有炎癥反應的急性肝內(nèi)淤膽：可見于口服避孕藥或甲睪酮等藥物后，主要特點：①部分病例出現(xiàn)黃疸；②停藥后黃疸很快消退，但再次用藥后可再發(fā)；③肝活檢示肝內(nèi)淤膽而無炎癥反應。膽汁淤積性黃疸29醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點膽汁淤積性黃疸29膽汁淤積的分類與特點（3）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥（ICP）并非少見。本病的特點如下：①首發(fā)癥狀通常為皮膚搔癢，可在黃疸出現(xiàn)前幾周發(fā)生；②黃疸大多出現(xiàn)于妊娠中后期，符合肝內(nèi)阻塞性特點；③患者常伴有深色尿與白陶土樣大便，約在黃疸出現(xiàn)第一周后達到高峰，部分可有輕度肝腫大；④黃疸持續(xù)1～2周后迅速消退，再度妊娠時可再次出現(xiàn)。本病應注意和妊娠合并黃疸性肝炎鑒別，尤其還應注意和妊娠急性脂肪肝相鑒別。后者臨床癥狀明顯重于前者。膽汁淤積性黃疸30醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（3）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：妊娠膽汁淤積的分類與特點（4）Dubin-Johnson綜合癥：臨床表現(xiàn)為慢性或間歇性黃疸，多見于青少年，常為家族性。體征可有肝大，肝區(qū)疼痛，灰白色大便，乏力等。實驗室檢查除結合膽紅素增高外，其余肝功能指標基本正常。本病是由于遺傳性缺陷，使得結合膽紅素在肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運和向毛細膽管排泌發(fā)生障礙而反流入血，并形成膽紅素尿。肝活檢顯示肝細胞內(nèi)棕褐色或綠褐色的色素沉積，無其它病變。膽汁淤積性黃疸31醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（4）Dubin-Johnson綜膽汁淤積的分類與特點幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（1）

GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson遺傳顯性隱性/顯性隱性隱性發(fā)病時間大多在青春期出生后大多于青少年任何年齡健康狀況良好很差良好良好癥狀無明顯癥狀核黃疸，肌肉痙攣無腹痛，肝區(qū)痛，灰角弓反張白色大便，乏力等肝大少見輕度無約半數(shù)有肝大血膽紅素總膽紅素總膽紅素總膽紅素總膽紅素間接膽紅素間接膽紅素直接膽紅素直接膽紅素32醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點幾種先天性膽紅素代謝障礙引起膽汁淤積的分類與特點幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（2）

GilbertCrigler-NajjarRoterDubin-Johnson尿中膽紅素陰性陰性陽性陽性BSP潴留試驗正常正常增高多數(shù)增高肝活檢正常膽栓形成匯管區(qū)正常肝細胞內(nèi)色周圍輕度纖維化素沉著預后良好多在3～5年內(nèi)死亡良好良好33醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點幾種先天性膽紅素代謝障礙引起膽汁淤積的分類與特點（5）酒精性肝?。洪L期大量飲酒，引起脂肪肝或酒精性肝硬化，亦可引起肝內(nèi)淤膽。主要臨床表現(xiàn)有食欲不振，惡心，嘔吐上腹痛與肝大。肝活檢除脂肪變與肝內(nèi)淤膽之外，肝實質(zhì)可無炎性病變。如酒精中毒性脂肪肝合并黃疸、溶血性貧血與高脂血癥，稱為Zieve綜合癥。近年國內(nèi)有少數(shù)報告。膽汁淤積性黃疸34醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（5）酒精性肝?。洪L期大量飲酒，引膽汁淤積的分類與特點（6）原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎：前者多為中年女性，表現(xiàn)為慢性阻塞性黃疸，肝、脾明顯腫大，皮膚搔癢，全身情況較好；后者病變累及肝內(nèi)和/或肝外膽管，以30～40歲居多，男女差別不大。起病隱襲漸進，早期無黃疸，主要癥狀為搔癢、腹痛等，以后出現(xiàn)黃疸并進行性加重，黃疸呈間歇性或持續(xù)性，常有肝大，血清ALT可升高，一般不超過正常上限的4倍。ERCP和/或PTC顯示膽總管或肝膽系有明顯狹窄，典型者肝內(nèi)膽管呈“剪樹枝樣”改變，肝活檢顯示膽管粘膜下纖維化。膽汁淤積性黃疸35醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（6）原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽汁淤積的分類與特點（7）手術后黃疸：多見于腹部或胸腹部大手術后，發(fā)病機制不明，預后良好。大多在術后1天～1周出現(xiàn)黃疸，歷經(jīng)2～3周而消退。患者無發(fā)熱，無皮膚搔癢，無明顯肝脾腫大，但有膽紅素尿，血清ALT正常或輕度增加，肝活檢為肝內(nèi)小葉中心性淤膽而無實質(zhì)性炎癥，與甲睪酮所致藥物性黃疸相似。膽汁淤積性黃疸36醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（7）手術后黃疸：多見于腹部或胸腹膽汁淤積的分類與特點（8）先天性肝內(nèi)膽管囊性擴張癥（Caroli病）：數(shù)染色體隱性遺傳性疾病，常合并先天性膽總管囊腫及先天性肝纖維化。單純上述疾病一般無明顯臨床癥狀，常因并發(fā)膽道感染、膽石癥時出現(xiàn)癥狀。臨床主要為反復黃疸、腹痛、膽道感染癥狀及上消化道大出血等，易被漏診或誤診，確診主要依靠PTC與ERCP等。膽汁淤積性黃疸37醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（8）先天性肝內(nèi)膽管囊性擴張癥（Car膽汁淤積性黃疸的病因和分類（9）特發(fā)性良性復發(fā)性肝內(nèi)淤膽：本病十分罕見。臨床表現(xiàn)可僅為反復發(fā)作的阻塞性黃疸，而無明顯其它伴隨癥狀和體征。發(fā)病年齡多為1～37歲。黃疸發(fā)作短者3～4個月，常者可達2年。黃疸期血清ALT活性升高，血清膽酸，球蛋白與球蛋白與球蛋白均增高。肝活檢顯示小葉中心性淤膽，而無任何炎癥與壞死。黃疸緩解期上述血液生化改變恢復正常。膽汁淤積性黃疸38醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸的病因和分類（9）特發(fā)性良性復發(fā)性肝內(nèi)淤膽膽汁淤積的分類與特點10寄生蟲感染：重癥華支睪吸蟲感染可出現(xiàn)輕度肝內(nèi)阻塞性黃疸。主要臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱、腹脹、胃納差、肝區(qū)痛、肝大伴觸痛。有生食淡水魚史，十二指腸引流與糞便檢查可檢出蟲卵。膽汁淤積性黃疸39醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點10寄生蟲感染：重癥華支睪吸蟲感染可超聲檢查膽管擴張膽管不擴張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾??？肝內(nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢膽汁淤積的診斷步驟結石胰腺或壺腹部腫瘤40醫(yī)學課件ppt超聲檢查膽管擴張膽管不擴張CT、MRCP、根據(jù)臨床資料？膽管治療策略病因治療基礎治療藥物治療繼發(fā)癥狀的治療41醫(yī)學課件ppt治療策略病因治療41醫(yī)學課件ppt病因治療停止使用引起膽汁淤積的藥物戒酒治療自身免疫性肝病病毒性肝炎感染所致者抗病毒治療細菌感染者抗菌治療針對病因進行手術治療，包括內(nèi)鏡介入治療和外科手術治療如肝移植等42醫(yī)學課件ppt病因治療停止使用引起膽汁淤積的藥物42醫(yī)學課件ppt基礎治療注意補充脂肪限制膽固醇的攝入

補充足夠的熱量

注意蛋白質(zhì)的補充43醫(yī)學課件ppt基礎治療注意補充脂肪43醫(yī)學課件ppt藥物治療熊去氧膽酸S－腺苷蛋氨酸激素和免疫抑制劑中藥44醫(yī)學課件ppt藥物治療熊去氧膽酸44醫(yī)學課件ppt熊去氧膽酸(UDCA)親水、非細胞毒性膽汁酸熊膽汁成分之一UDCA在人體膽汁中的含量非常低，約1%-3%1981年，Leuschner等首先成功地應用UDCA使膽石癥伴慢性肝炎患者的膽結石得以溶解原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）有療效慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病和肝移植等有效45醫(yī)學課件ppt熊去氧膽酸(UDCA)親水、非細胞毒性膽汁酸45醫(yī)學課件pp作用機制（一）促進內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收46醫(yī)學課件ppt作用機制（一）促進內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收46醫(yī)學課件拮抗疏水性膽酸的細胞毒作用，保護肝細胞膜作用機制（二）

47醫(yī)學課件ppt拮抗疏水性膽酸的細胞毒作用，保護肝細胞膜作用機制（二）

47抑制肝臟膽固醇的合成、促進其轉(zhuǎn)化和排泄，溶解膽固醇性結石UDCA可抑制肝中甲基戊二酰輔酶A還原酶的活性，使脂肪酸在肝中轉(zhuǎn)化成膽固醇的速率明顯下降，減少膽汁中膽固醇及其酯的含量UDCA可以保護肝細胞，促進膽固醇的轉(zhuǎn)化和排泄，抑制腸道膽固醇的吸收。UDCA可提高膽汁中磷脂的含量，使游離的膽固醇結晶成微膠粒狀態(tài)而溶解，從而起到溶石利膽的作用作用機制（三）48醫(yī)學課件ppt抑制肝臟膽固醇的合成、促進其轉(zhuǎn)化和排泄，溶解膽固醇性結石作用抑制細胞凋亡，保護細胞作用作用機制（四）49醫(yī)學課件ppt抑制細胞凋亡，保護細胞作用作用機制（四）49醫(yī)學課件ppt其他作用機制免疫調(diào)節(jié)作用炎癥抑制作用清除自由基和抗氧化作用改變膽汁酸池的組成經(jīng)UDCA治療3個月后，膽汁酸組成比例發(fā)生改變。每日劑量：12～16mg/kg體重（STIEHLetal.1980)治療前治療3個月后膽汁中CDCA/UDCA的比例（%）50醫(yī)學課件ppt其他作用機制免疫調(diào)節(jié)作用經(jīng)UDCA治療3個月后，膽汁酸組成比JournalofHepatology35(2001)51醫(yī)學課件pptJournalofHepatology35(2001腺苷蛋氨酸（思美肽）

腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，它作為甲基供體（轉(zhuǎn)甲基作用）和生理性硫基化合物的前體（轉(zhuǎn)硫基作用）參與體內(nèi)重要的生化反應。只要腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范圍內(nèi)，就有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。膽汁淤積性黃疸52醫(yī)學課件ppt腺苷蛋氨酸（思美肽）膽汁淤積性黃疸52醫(yī)學課件ppt53醫(yī)學課件ppt53醫(yī)學課件ppt54醫(yī)學課件ppt54醫(yī)學課件ppt55醫(yī)學課件ppt55醫(yī)學課件ppt56醫(yī)學課件ppt56醫(yī)學課件ppt57醫(yī)學課件ppt57醫(yī)學課件ppt58醫(yī)學課件ppt58醫(yī)學課件ppt59醫(yī)學課件ppt59醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療

甲硫氨酸維B1注射液（甲維比）

甲硫氨酸為人體必須的八種氨基酸之一，人體不能合成，必須依靠外源補充。外源性的甲硫氨酸進入人體后與ATP結合生成S－腺苷蛋氨酸，可以促進肝細胞膜磷脂甲基化，減少肝內(nèi)膽汁淤積，并使轉(zhuǎn)硫基作用加強。有利于肝細胞恢復正常生理功能，促進黃疸消退和肝功能恢復。肌肉注射：每次2～5毫升，每日1～2次。靜脈注射：每次5～10毫升，每日1次。以5％葡萄糖或生理鹽水250毫升稀釋滴注。60醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療甲硫氨酸維B1注肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療低分子量肝素：1對抗血小板聚集，但不降低血小板的數(shù)量。2可通過促進血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活劑（t－PA）而起溶栓作用；并能改善膽汁粘稠度，有利于膽汁排泄。3被吸附在肝竇內(nèi)皮細胞，增加其負電荷，使其免受病毒及多形核粒細胞的粘附損傷。總之，低分子量肝素通過抗凝、溶栓、修復肝竇內(nèi)皮細胞而改善肝臟微循環(huán)從而促進肝內(nèi)膽汁淤積的改善。61醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療激素：常用劑量為強的松10～30mg/d,以后逐漸減量?；虻厝姿?～10mg，加入葡萄糖液中靜脈點滴，3-5天后遞減硫唑嘌呤：對于自身免疫性疾病引起的肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效。常用劑量為50-100mg/d環(huán)孢素(CSA)：可用于免疫反應引起的膽汁淤積性肝病2.5-3mg/kg/d皮質(zhì)激素和免疫抑制劑62醫(yī)學課件ppt激素：常用劑量為強的松10～30mg/d,以后逐漸減量。或地中藥

茵梔黃、苦黃注射液等有一定退黃作用

復方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環(huán)起輔助退黃作用63醫(yī)學課件ppt中藥茵梔黃、苦黃注射液等有一定退黃作用63醫(yī)學課件64醫(yī)學課件ppt64醫(yī)學課件ppt65醫(yī)學課件ppt65醫(yī)學課件ppt繼發(fā)癥狀1瘙癢2骨質(zhì)疏松癥3脂溶性維生素缺乏66醫(yī)學課件ppt繼發(fā)癥狀1瘙癢66醫(yī)學課件ppt瘙癢的治療1消膽胺2UDCA3SAMe4抗組胺藥5肝藥酶誘導劑6阿片受體拮抗劑75-HT受體拮抗劑67醫(yī)學課件ppt瘙癢的治療1消膽一種陰離子交換樹脂，可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，從而降低血清膽汁酸水平，有一定的療效.消膽胺的結合能力是非特異性的，許多藥物也能與消膽胺結合，因此服用消膽胺后至少間隔2-4h才能服用其他藥物.消膽胺有異味，可引起消化道癥狀，如便秘、腹脹，因而耐受性較差.盡管從理論上來講消膽胺對治療瘙癢有效，但在臨床實際應用中不多.消膽胺68醫(yī)學課件ppt一種陰離子交換樹脂，可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，從而降低血清膽汁抗組胺藥苯海拉明和非那根緩解瘙癢作用可能與鎮(zhèn)靜有關，可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥69醫(yī)學課件ppt抗組胺藥苯海拉明和非那根69肝藥酶誘導劑確切機制尚未闡明，可能是通過誘導肝細胞內(nèi)酶發(fā)揮作用.利福平每日300-450mg或10mg/kg，可在７天內(nèi)使瘙癢緩解，6周內(nèi)使50%患者的瘙癢消失。使用利福平后患者尿色變紅，還可出現(xiàn)中毒性腎損害、肝毒性，偶有溶血發(fā)生。也有認為利福平有鴉片受體拮抗劑作用.苯巴比妥(60mg,tid)可增加膽汁酸非依賴性膽汁流，誘導細胞色素P450，增加膽汁酸羥化，對瘙癢有改善作用.70醫(yī)學課件ppt肝藥酶誘導劑確切機制尚未闡明，可能是通過誘導肝細胞內(nèi)酶發(fā)揮作阿片受體拮抗劑內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機制有關，阿片受體拮抗劑如納美芬、納絡酮和納曲酮對緩解瘙癢和疲勞有效。一對照臨床研究顯示，用0.4mg納絡酮持續(xù)靜脈滴注（0.2μg/kg/min）可明顯有效地緩解慢性膽汁淤積性肝病的瘙癢。納曲酮和納美芬口服生物利用度高，對阿片受體拮抗作用強，長期應用對膽汁淤積的瘙癢也有較好療效，并具有良好的耐受性，但對膽汁淤積本身無作用。71醫(yī)學課件ppt阿片受體拮抗劑內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機制有關，阿片受體拮5-羥色胺拮抗劑中樞5-羥色胺（5-HT）可能參與誘發(fā)膽汁淤積瘙癢.昂丹司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑,昂丹司瓊4－8mg靜推，30－60分鐘后瘙癢顯著減輕，持續(xù)時間達2－6小時,口服8mgTid，一周后起效72醫(yī)學課件ppt5-羥色胺拮抗劑中樞5-羥色胺（5-HT）可能參與誘發(fā)膽汁淤肝移植手術經(jīng)上述治療無效的頑固性瘙癢患者，如因嚴重影響患者生活質(zhì)量，可考慮進行肝移植手術73醫(yī)學課件ppt肝移植手術經(jīng)上述治療無效的頑固性瘙癢患者，如因嚴重影響患骨質(zhì)疏松癥的治療慢性膽汁淤積疾病如PBC、PSC可加重骨質(zhì)疏松癥，某些膽汁淤積病變?nèi)缫浦参锟顾拗鞣磻颊咝枰に刂委?，從而導致骨質(zhì)疏松癥緩慢加重.這些患者應從乳制品或鈣劑中補充鈣，1500mg/d，可同時補充維生素D

400-1000

IU/d.應每1－2年定期檢查骨質(zhì)密度和血清維生素D水平.絕經(jīng)后婦女可予激素進行替代治療

.74醫(yī)學課件ppt骨質(zhì)疏松癥的治療慢性膽汁淤積疾病如PBC、PSC可加重骨質(zhì)疏脂溶性維生素缺乏慢性肝炎、肝外膽汁淤積可因腸內(nèi)膽汁酸減少而發(fā)生脂肪瀉，導致脂溶性維生素吸收障礙.補充維生素A、D、E和K1.應當注意的是這些繼發(fā)癥狀的治療只是使癥狀暫時得到緩解，且其療效有限，應注意原發(fā)病治療.對于嚴重肝功能受損患者，還是考慮盡早進行肝移植治療.75醫(yī)學課件ppt脂溶性維生素缺乏慢性肝炎、肝外膽汁淤積可因腸內(nèi)膽汁酸減少而發(fā)總結1引起膽汁淤積的原因較多2發(fā)生機制比較復雜3全面分析癥狀、體征和相關檢查，作出診斷4病因治療5UDCA和SAMe及其它治療6瘙癢、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥治療肝移植76醫(yī)學課件ppt總結1引起膽汁淤積的原因較多76醫(yī)學課件ppt謝謝參與！77醫(yī)學課件ppt謝謝參與！77醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進展

石家莊市第五醫(yī)院李兵順

78醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的診治進展石家莊市第五醫(yī)院李兵順1醫(yī)一.黃疸的定義

黃疸是指血中膽紅素濃度超過正常水平，使鞏膜、粘膜、皮膚及體液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象。如血中膽紅素濃度已升高，但尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱為隱性黃疸；如血中膽紅素濃度未超過正常水平，但患者表現(xiàn)為皮膚、粘膜等部位的黃染現(xiàn)象稱為假性黃疸。79醫(yī)學課件ppt一.黃疸的定義黃疸是指血中膽紅素濃度超過二黃疸的病因和分類（一）溶血性黃疸由于各種原因?qū)е录t細胞破壞過多或“旁路性”膽紅素的生成增多，超過肝臟對它的處理和排泌能力所引起的黃疸，又稱為肝前性黃疸。病因常見脾功能亢進、感染、中毒及血液系統(tǒng)疾病等。80醫(yī)學課件ppt二黃疸的病因和分類（一）溶血性黃疸3醫(yī)學課件ppt（二）肝細胞性黃疸由于肝臟實質(zhì)細胞或細胞器的損傷，對膽紅素的處理或排泌障礙所致，又稱為肝性黃疸。病因常見病毒性肝炎、肝硬化、藥物性黃疸、感染、中毒、心源性黃疸等。（三）阻塞性黃疸由于肝內(nèi)外膽管機械性阻塞，造成膽汁排泌障礙所致，又稱肝后性黃疸。病因常見肝內(nèi)外膽管的炎癥、結石、腫瘤、寄生蟲等。黃疸的病因和分類81醫(yī)學課件ppt（二）肝細胞性黃疸（三）阻塞性黃疸黃疸的病因和分類4醫(yī)學課82醫(yī)學課件ppt5醫(yī)學課件ppt83醫(yī)學課件ppt6醫(yī)學課件ppt1概念：肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于各種病因損害肝細胞內(nèi)細胞器，使肝細胞和/或毛細膽管膽汁排泌障礙或肝內(nèi)膽小管梗阻，導致肝內(nèi)膽汁淤積一種梗阻性黃疸。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸84醫(yī)學課件ppt1概念：肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于各種病因損害肝細胞內(nèi)細胞85醫(yī)學課件ppt8醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)膽汁淤積的病因感染代謝免疫其它病毒藥物原發(fā)性硬化性膽管炎手術后細菌酒精性肝病原發(fā)性膽汁性肝硬化Caroli病囊性纖維化同種肝移植排斥反應良性復發(fā)性肝內(nèi)淤寄生蟲妊娠結節(jié)病肝硬化脂肪肝

肝癌膽汁淤積性黃疸2病因86醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)（1）病毒：由于我國病毒性肝炎發(fā)病率較高，因而多數(shù)的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病是由肝炎病毒所致。其中，又以HAV、HBV、HEV感染引起者多見，而HCV和其它病毒感染者少見。（2）細菌：細菌感染引起肝膿腫或化膿性膽管炎也可引起肝內(nèi)淤膽。（3）藥物：氯丙嗪、四環(huán)素、異煙肼、磺胺、硫氧嘧啶、睪酮、黃體酮、口服避孕藥等。（4）肝硬化：各種原因引起的肝硬化，特別是發(fā)展至失代償期時，多伴有不同程度的肝內(nèi)膽汁淤積。膽汁淤積性黃疸87醫(yī)學課件ppt（1）病毒：由于我國病毒性肝炎發(fā)病率較高，因而多數(shù)的肝內(nèi)膽汁（5）妊娠：以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥和妊娠高血壓綜合癥引起者多見。（6）酒精性肝病和脂肪肝：發(fā)展至晚期亦可引起肝內(nèi)淤膽。（7）自身免疫性疾?。阂栽l(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化較多見，其它所致者少見。（8）肝癌：無論原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌均可引起肝內(nèi)淤膽。（9）其它：如手術后黃疸、良性復發(fā)性肝內(nèi)淤膽、Caroli病、同種肝移植排斥反應、寄生蟲感染等亦可引起肝內(nèi)淤膽，但較少見。膽汁淤積性黃疸88醫(yī)學課件ppt（5）妊娠：以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥和妊娠高血壓綜合癥引起者（2）血液生化檢查符合阻塞性黃疸，如血清總膽紅素增加，主要是直接膽紅素增加，直接膽紅素/總膽紅素40%，尿膽紅素陽性，尿膽原陰性；血清ALP、Y-GT、5-核苷酸酶（5-NT）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）血膽固醇等明顯升高，ALT輕度、中度增加等。膽汁淤積性黃疸3臨床特征及生化學檢查（1）臨床特征：一般以深度黃疸、皮膚搔癢、緩脈、肝大、消化道癥狀一般較輕、淺黃或灰白色大便等作為主要特征。89醫(yī)學課件ppt（2）血液生化檢查符合阻塞性黃疸，如血清總膽紅素增加，主要是

其中5-NT、LAP在膽道梗阻或膽管壓力升高時明顯升高，而在肝細胞黃疸時僅輕度～中度升高。阻塞性酯蛋白X（LP-X）增加對膽汁淤積有較大診斷價值，是阻塞性黃疸的靈敏而特異的指標。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸時，LP-X多在2.0g/L以下，肝外阻塞性黃疸時常超過3.0g/L。膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸90醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸13醫(yī)學膽汁淤積性黃疸

4發(fā)病機制和病理變化：（1）肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)病機制十分復雜，目前并不十分清楚。多認為肝臟對膽紅素的攝取、運載及酯化能力均正常，主要由于致病因子引起肝細胞的細胞器和毛細膽管的損傷，造成膽汁的排泌障礙，或毛細膽管內(nèi)膽栓形成，酯型膽紅素逆向進入血流，而發(fā)生黃疸。（2）肝活檢：肝實質(zhì)損害輕微，肝內(nèi)廣泛淤膽，小葉間膽管以前的膽管、如毛細膽管及細膽管等可見膽栓。膽汁淤積性黃疸91醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸4發(fā)病機制和病理變化：膽汁淤積性黃92醫(yī)學課件ppt15醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸5肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生機制與細胞器的變化：（1）肝細胞膜：①Na-K-ATP酶活性降低；②Na依賴性或非依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運降低或停止。（2）毛細膽管膽管膜：①Na-K-ATP酶活性降低；②膜通透性增加；③膜流動性降低。（3）肝細胞漿：①載體蛋白功能障礙；②Golgi復合體功能障礙；③細胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運障礙；④內(nèi)質(zhì)網(wǎng)活性降低。

膽汁淤積性黃疸93醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸5肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生機制與細胞器的變膽汁淤積性黃疸（4）肝細胞骨架：①微絲功能障礙：微絨毛縮短，毛細膽管蠕動障礙；②微管和中間絲的功能異常。（5）膽汁酸向毛細膽管轉(zhuǎn)運減少：①載體蛋白減少或功能失調(diào)；②轉(zhuǎn)運所需能量（電位或谷胱甘肽）不足；③毛細膽管內(nèi)外的濃度梯度不足；④非膽汁酸依賴性排泌的改變。（6）連接復合體通透性增加。膽汁淤積性黃疸94醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸（4）肝細胞骨架：①微絲功能95醫(yī)學課件ppt18醫(yī)學課件ppt96醫(yī)學課件ppt19醫(yī)學課件ppt97醫(yī)學課件ppt20醫(yī)學課件ppt98醫(yī)學課件ppt21醫(yī)學課件ppt99醫(yī)學課件ppt22醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的病因及特點6肝內(nèi)膽汁淤積的分類及臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤積性肝病的臨床表現(xiàn)及血液生化檢查雖都酷似阻塞性黃疸，但病因不同，臨床表現(xiàn)亦有差異。（1）淤膽型肝炎：在肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸中，淤膽型肝炎所占比例較大，可分為急性和慢性二型。①急性型：起病急，黃疸逐漸加深，伴皮膚搔癢，但臨床癥狀并不隨黃疸的加深而加重?？捎懈巍⑵⒛[大。病程可遷延數(shù)月而自愈，極少數(shù)病例可演變?yōu)槔^發(fā)性膽汁性肝硬化。膽汁淤積性黃疸100醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的病因及特點6肝內(nèi)膽汁淤積的分類及臨床表現(xiàn)：膽汁淤積的分類及特點②慢性型：多在慢性肝炎的基礎上發(fā)生淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，生化檢查符合阻塞性黃疸，并有中等度血清鐵與血清ALT活性增高；血清免疫學檢查可找到肝炎病毒的標志。肝活檢顯示肝內(nèi)淤膽、毛細膽管內(nèi)膽栓形成等，往往伴有輕度肝實質(zhì)炎癥。急性淤膽型肝炎應注意與重型病毒性肝炎和妊娠急性脂肪肝相鑒別。膽汁淤積性黃疸101醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類及特點②慢性型：多在慢性肝急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點（1）臨床及實驗室指標淤膽型肝炎重型肝炎妊娠急性脂肪肝原發(fā)病肝炎病毒感染肝炎病毒感染妊娠（晚期）消化道癥狀輕微重劇烈惡心、嘔吐、上腹痛

出血傾向無可有嚴重水腫、高血壓無可有水腫明顯尿膽素+++++/++++—尿膽原—/+++/++++—總膽紅素++++++++++++直接膽紅素++++++++102醫(yī)學課件ppt急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點（1）臨床急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點（2）臨床及實驗室指標淤膽型肝炎重型肝炎妊娠急性脂肪肝B超肝大肝臟縮小脂肪肝ALP升高正常升高ALT輕度升高先高后低輕度升高或正常血淀粉酶正常正常明顯升高PT一般正常延長延長預后一般較好嚴重嚴重103醫(yī)學課件ppt急性淤膽型肝炎與重型肝炎和妊娠急性脂肪肝的鑒別要點（2）臨床膽汁淤積的分類及特點（2）藥物性肝損害：以氯丙嗪、甲睪酮、避孕藥等較常見，其它磺胺、甲巰咪唑、硫氧嘧啶、對氨基水楊酸、紅霉素丙酸酯等引起者發(fā)病率較低。主要特點：①用藥后出現(xiàn)黃疸；②停藥后黃疸很塊消退，但再次用藥后可再發(fā)膽汁淤積性黃疸104醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類及特點（2）藥物性肝損害：以氯丙嗪、膽汁淤積的分類及特點藥物引起的肝內(nèi)淤膽可分為兩類（1）伴有炎癥反應的急性肝內(nèi)淤膽：氯丙嗪為代表，可能是機體對藥物的變態(tài)反應所致。特點：①黃疸與藥物劑量大小無關，用藥后1～4周出現(xiàn)；②常同時伴發(fā)熱、皮疹與嗜酸細胞增多；③黃疸持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等，再度用藥黃疸可再發(fā)；④肝活檢示肝內(nèi)淤膽伴炎癥反應。膽汁淤積性黃疸105醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類及特點藥物引起的肝內(nèi)膽汁淤積的分類與特點

藥物引起肝內(nèi)淤膽的另一種表現(xiàn)（2）不伴有炎癥反應的急性肝內(nèi)淤膽：可見于口服避孕藥或甲睪酮等藥物后，主要特點：①部分病例出現(xiàn)黃疸；②停藥后黃疸很快消退，但再次用藥后可再發(fā)；③肝活檢示肝內(nèi)淤膽而無炎癥反應。膽汁淤積性黃疸106醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點膽汁淤積性黃疸29膽汁淤積的分類與特點（3）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥（ICP）并非少見。本病的特點如下：①首發(fā)癥狀通常為皮膚搔癢，可在黃疸出現(xiàn)前幾周發(fā)生；②黃疸大多出現(xiàn)于妊娠中后期，符合肝內(nèi)阻塞性特點；③患者常伴有深色尿與白陶土樣大便，約在黃疸出現(xiàn)第一周后達到高峰，部分可有輕度肝腫大；④黃疸持續(xù)1～2周后迅速消退，再度妊娠時可再次出現(xiàn)。本病應注意和妊娠合并黃疸性肝炎鑒別，尤其還應注意和妊娠急性脂肪肝相鑒別。后者臨床癥狀明顯重于前者。膽汁淤積性黃疸107醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（3）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：妊娠膽汁淤積的分類與特點（4）Dubin-Johnson綜合癥：臨床表現(xiàn)為慢性或間歇性黃疸，多見于青少年，常為家族性。體征可有肝大，肝區(qū)疼痛，灰白色大便，乏力等。實驗室檢查除結合膽紅素增高外，其余肝功能指標基本正常。本病是由于遺傳性缺陷，使得結合膽紅素在肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運和向毛細膽管排泌發(fā)生障礙而反流入血，并形成膽紅素尿。肝活檢顯示肝細胞內(nèi)棕褐色或綠褐色的色素沉積，無其它病變。膽汁淤積性黃疸108醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（4）Dubin-Johnson綜膽汁淤積的分類與特點幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（1）

GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson遺傳顯性隱性/顯性隱性隱性發(fā)病時間大多在青春期出生后大多于青少年任何年齡健康狀況良好很差良好良好癥狀無明顯癥狀核黃疸，肌肉痙攣無腹痛，肝區(qū)痛，灰角弓反張白色大便，乏力等肝大少見輕度無約半數(shù)有肝大血膽紅素總膽紅素總膽紅素總膽紅素總膽紅素間接膽紅素間接膽紅素直接膽紅素直接膽紅素109醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點幾種先天性膽紅素代謝障礙引起膽汁淤積的分類與特點幾種先天性膽紅素代謝障礙引起的黃疸的鑒別（2）

GilbertCrigler-NajjarRoterDubin-Johnson尿中膽紅素陰性陰性陽性陽性BSP潴留試驗正常正常增高多數(shù)增高肝活檢正常膽栓形成匯管區(qū)正常肝細胞內(nèi)色周圍輕度纖維化素沉著預后良好多在3～5年內(nèi)死亡良好良好110醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點幾種先天性膽紅素代謝障礙引起膽汁淤積的分類與特點（5）酒精性肝?。洪L期大量飲酒，引起脂肪肝或酒精性肝硬化，亦可引起肝內(nèi)淤膽。主要臨床表現(xiàn)有食欲不振，惡心，嘔吐上腹痛與肝大。肝活檢除脂肪變與肝內(nèi)淤膽之外，肝實質(zhì)可無炎性病變。如酒精中毒性脂肪肝合并黃疸、溶血性貧血與高脂血癥，稱為Zieve綜合癥。近年國內(nèi)有少數(shù)報告。膽汁淤積性黃疸111醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（5）酒精性肝?。洪L期大量飲酒，引膽汁淤積的分類與特點（6）原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎：前者多為中年女性，表現(xiàn)為慢性阻塞性黃疸，肝、脾明顯腫大，皮膚搔癢，全身情況較好；后者病變累及肝內(nèi)和/或肝外膽管，以30～40歲居多，男女差別不大。起病隱襲漸進，早期無黃疸，主要癥狀為搔癢、腹痛等，以后出現(xiàn)黃疸并進行性加重，黃疸呈間歇性或持續(xù)性，常有肝大，血清ALT可升高，一般不超過正常上限的4倍。ERCP和/或PTC顯示膽總管或肝膽系有明顯狹窄，典型者肝內(nèi)膽管呈“剪樹枝樣”改變，肝活檢顯示膽管粘膜下纖維化。膽汁淤積性黃疸112醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（6）原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽汁淤積的分類與特點（7）手術后黃疸：多見于腹部或胸腹部大手術后，發(fā)病機制不明，預后良好。大多在術后1天～1周出現(xiàn)黃疸，歷經(jīng)2～3周而消退?；颊邿o發(fā)熱，無皮膚搔癢，無明顯肝脾腫大，但有膽紅素尿，血清ALT正?；蜉p度增加，肝活檢為肝內(nèi)小葉中心性淤膽而無實質(zhì)性炎癥，與甲睪酮所致藥物性黃疸相似。膽汁淤積性黃疸113醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（7）手術后黃疸：多見于腹部或胸腹膽汁淤積的分類與特點（8）先天性肝內(nèi)膽管囊性擴張癥（Caroli?。簲?shù)染色體隱性遺傳性疾病，常合并先天性膽總管囊腫及先天性肝纖維化。單純上述疾病一般無明顯臨床癥狀，常因并發(fā)膽道感染、膽石癥時出現(xiàn)癥狀。臨床主要為反復黃疸、腹痛、膽道感染癥狀及上消化道大出血等，易被漏診或誤診，確診主要依靠PTC與ERCP等。膽汁淤積性黃疸114醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點（8）先天性肝內(nèi)膽管囊性擴張癥（Car膽汁淤積性黃疸的病因和分類（9）特發(fā)性良性復發(fā)性肝內(nèi)淤膽：本病十分罕見。臨床表現(xiàn)可僅為反復發(fā)作的阻塞性黃疸，而無明顯其它伴隨癥狀和體征。發(fā)病年齡多為1～37歲。黃疸發(fā)作短者3～4個月，常者可達2年。黃疸期血清ALT活性升高，血清膽酸，球蛋白與球蛋白與球蛋白均增高。肝活檢顯示小葉中心性淤膽，而無任何炎癥與壞死。黃疸緩解期上述血液生化改變恢復正常。膽汁淤積性黃疸115醫(yī)學課件ppt膽汁淤積性黃疸的病因和分類（9）特發(fā)性良性復發(fā)性肝內(nèi)淤膽膽汁淤積的分類與特點10寄生蟲感染：重癥華支睪吸蟲感染可出現(xiàn)輕度肝內(nèi)阻塞性黃疸。主要臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱、腹脹、胃納差、肝區(qū)痛、肝大伴觸痛。有生食淡水魚史，十二指腸引流與糞便檢查可檢出蟲卵。膽汁淤積性黃疸116醫(yī)學課件ppt膽汁淤積的分類與特點10寄生蟲感染：重癥華支睪吸蟲感染可超聲檢查膽管擴張膽管不擴張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾??？肝內(nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢膽汁淤積的診斷步驟結石胰腺或壺腹部腫瘤117醫(yī)學課件ppt超聲檢查膽管擴張膽管不擴張CT、MRCP、根據(jù)臨床資料？膽管治療策略病因治療基礎治療藥物治療繼發(fā)癥狀的治療118醫(yī)學課件ppt治療策略病因治療41醫(yī)學課件ppt病因治療停止使用引起膽汁淤積的藥物戒酒治療自身免疫性肝病病毒性肝炎感染所致者抗病毒治療細菌感染者抗菌治療針對病因進行手術治療，包括內(nèi)鏡介入治療和外科手術治療如肝移植等119醫(yī)學課件ppt病因治療停止使用引起膽汁淤積的藥物42醫(yī)學課件ppt基礎治療注意補充脂肪限制膽固醇的攝入

補充足夠的熱量

注意蛋白質(zhì)的補充120醫(yī)學課件ppt基礎治療注意補充脂肪43醫(yī)學課件ppt藥物治療熊去氧膽酸S－腺苷蛋氨酸激素和免疫抑制劑中藥121醫(yī)學課件ppt藥物治療熊去氧膽酸44醫(yī)學課件ppt熊去氧膽酸(UDCA)親水、非細胞毒性膽汁酸熊膽汁成分之一UDCA在人體膽汁中的含量非常低，約1%-3%1981年，Leuschner等首先成功地應用UDCA使膽石癥伴慢性肝炎患者的膽結石得以溶解原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）有療效慢性病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病和肝移植等有效122醫(yī)學課件ppt熊去氧膽酸(UDCA)親水、非細胞毒性膽汁酸45醫(yī)學課件pp作用機制（一）促進內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收123醫(yī)學課件ppt作用機制（一）促進內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收46醫(yī)學課件拮抗疏水性膽酸的細胞毒作用，保護肝細胞膜作用機制（二）

124醫(yī)學課件ppt拮抗疏水性膽酸的細胞毒作用，保護肝細胞膜作用機制（二）

47抑制肝臟膽固醇的合成、促進其轉(zhuǎn)化和排泄，溶解膽固醇性結石UDCA可抑制肝中甲基戊二酰輔酶A還原酶的活性，使脂肪酸在肝中轉(zhuǎn)化成膽固醇的速率明顯下降，減少膽汁中膽固醇及其酯的含量UDCA可以保護肝細胞，促進膽固醇的轉(zhuǎn)化和排泄，抑制腸道膽固醇的吸收。UDCA可提高膽汁中磷脂的含量，使游離的膽固醇結晶成微膠粒狀態(tài)而溶解，從而起到溶石利膽的作用作用機制（三）125醫(yī)學課件ppt抑制肝臟膽固醇的合成、促進其轉(zhuǎn)化和排泄，溶解膽固醇性結石作用抑制細胞凋亡，保護細胞作用作用機制（四）126醫(yī)學課件ppt抑制細胞凋亡，保護細胞作用作用機制（四）49醫(yī)學課件ppt其他作用機制免疫調(diào)節(jié)作用炎癥抑制作用清除自由基和抗氧化作用改變膽汁酸池的組成經(jīng)UDCA治療3個月后，膽汁酸組成比例發(fā)生改變。每日劑量：12～16mg/kg體重（STIEHLetal.1980)治療前治療3個月后膽汁中CDCA/UDCA的比例（%）127醫(yī)學課件ppt其他作用機制免疫調(diào)節(jié)作用經(jīng)UDCA治療3個月后，膽汁酸組成比JournalofHepatology35(2001)128醫(yī)學課件pptJournalofHepatology35(2001腺苷蛋氨酸（思美肽）

腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，它作為甲基供體（轉(zhuǎn)甲基作用）和生理性硫基化合物的前體（轉(zhuǎn)硫基作用）參與體內(nèi)重要的生化反應。只要腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范圍內(nèi)，就有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。膽汁淤積性黃疸129醫(yī)學課件ppt腺苷蛋氨酸（思美肽）膽汁淤積性黃疸52醫(yī)學課件ppt130醫(yī)學課件ppt53醫(yī)學課件ppt131醫(yī)學課件ppt54醫(yī)學課件ppt132醫(yī)學課件ppt55醫(yī)學課件ppt133醫(yī)學課件ppt56醫(yī)學課件ppt134醫(yī)學課件ppt57醫(yī)學課件ppt135醫(yī)學課件ppt58醫(yī)學課件ppt136醫(yī)學課件ppt59醫(yī)學課件ppt肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療

甲硫氨酸維B1注射液（甲維比）

甲硫氨酸為人體必須的八種氨基酸之一，人體不能合成，必須依靠外源補充。外源性的甲硫氨酸進入人體后與ATP結合生成S－腺苷蛋氨酸，可以促進肝細胞膜磷脂甲基化，減少肝內(nèi)膽汁淤積，并使轉(zhuǎn)硫基作用加強。有利于肝細胞恢復正常生理功能，促進黃疸消退和肝功能恢復。肌肉注射：每次2～5毫升，每日1～2