兒童慢性咳嗽修改版課件

概況美國(guó)（19912400萬(wàn)咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)，是患者就醫(yī)的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量的10%-38%；不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％；平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過(guò)7.4個(gè)醫(yī)師；平均每個(gè)病人做過(guò)8.5次檢查。

定義咳嗽癥狀持續(xù)4周以上，經(jīng)常規(guī)治療效果不佳且病因不明者。咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀。否認(rèn)慢性呼吸道疾病史。不吸煙（或停止吸煙4周）。未應(yīng)用ACEI（4周內(nèi)）。胸片未見(jiàn)異常。

咳嗽反射的時(shí)相吸氣相：先快速深吸氣容量200-300ml關(guān)聲門：緊即關(guān)閉聲門0.2秒壓氣道：膈肌松弛、腹肌肋間肌收縮形成胸腔正壓100-300mmHg呼氣相：最大用力呼氣峰值30-50m/秒咳嗽的作用反射性保護(hù)機(jī)制，能清除痰液或異物保持氣道潔而暢，阻止氣道感染擴(kuò)散

咳嗽的程度輕度：不太頻繁，不必鎮(zhèn)咳，不治自愈重度：持久頑固，影響睡眠，體力虛弱,

心灰痛楚，有并發(fā)癥，宜祛痰藥兒童慢性咳嗽的病因

常見(jiàn)病因呼吸道感染及感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流綜合征）咳嗽變異性哮喘胃食管反流咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

較少見(jiàn)病因異物吸入支氣管擴(kuò)張囊性纖維變性先天性心肺疾病藥物的副作用心理源性/習(xí)慣PostnasaldripsyndromPNDsAsthmaGastroesophagealrefluxdiseaseGERDEosinophilicbronchitisEBTransientairwayhyperresponsivenessMedication-relatedChronicbronchitisSmokingandotherenvironmentalirritants

CommoncausesPAGE

呼吸道感染及感染后咳嗽臨床特點(diǎn)(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無(wú)異常；(4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。呼吸道感染及感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制

可能是感染導(dǎo)致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。

上氣道咳嗽綜合征UACS(鼻后滴流綜合征PNDs）季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎持久性變應(yīng)性鼻炎非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎急慢性鼻竇炎藥物性鼻炎鼻息肉

PNDs臨床特點(diǎn)(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感。(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著；(3)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變。PNDs發(fā)病機(jī)制可能是明顯的或潛在的鼻、鼻竇分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激該處的咳嗽感受器。通過(guò)神經(jīng)反射機(jī)制使咳嗽反射敏感化。

哮喘特點(diǎn)間歇性喘息

呼吸困難

咳嗽有喘鳴音或無(wú)(CVA)

可逆性氣道阻塞(PEF或FEV1)

變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性

咳嗽變異性哮喘

Coughvariantasthma，CVA是一隱匿性哮喘，唯一的癥狀就是干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨，運(yùn)動(dòng)后加劇，痰少，無(wú)感染征象，抗生素治療無(wú)效。無(wú)任何體征肺功能可正常支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑使咳嗽緩解或消失可發(fā)展為典型的支氣管哮喘易誤診、漏診哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制

1.支氣管痙攣

刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張性傳入纖維引起平滑肌痙攣，當(dāng)平滑肌痙攣使氣管腔狹窄到PEF下降預(yù)計(jì)值超過(guò)20%即可發(fā)生咳嗽。

2激動(dòng)劑可緩解咳嗽哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制2.

炎癥介質(zhì)

LTs、PG、BK等可直接引起咳嗽

3.氣道高反應(yīng)

對(duì)刺激異常敏感

以上三者用ICS均有良好拮抗作用

胃食管反流GERD盡管許多研究已證實(shí)胃食管返流與慢性咳嗽有明確的關(guān)系，但尚未確定彼此之間的因果關(guān)系食管PH值下降到4以下的同時(shí)或在5分鐘內(nèi)發(fā)生咳嗽，有助于確定GERD是慢性咳嗽的病因

GERD特點(diǎn)(1)陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形；(4)可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。（5）GI鋇餐返流到食道下段或中上段，食道PH值監(jiān)測(cè)異常(PH<4)GERD相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制誤吸學(xué)說(shuō)：返流的胃內(nèi)容物吸入到喉或氣管支氣管樹，通過(guò):1.直接刺激喉或大氣道的咳嗽感受器，2.通過(guò)迷走神經(jīng)反射使下呼吸道分泌物增多，再刺激咳嗽感受器，3.二者兼有，產(chǎn)生咳嗽。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎EB咳嗽伴有以嗜酸粒細(xì)胞為主的氣道炎癥胸X線檢查正常肺功能正常、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性痰中嗜酸性粒細(xì)胞>3%口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效

EB與AsthmaEB作為一個(gè)獨(dú)立的診斷，其病因和發(fā)病機(jī)制還不太清楚。盡管它常伴有上氣道癥狀，但上氣道炎癥和上氣道高反應(yīng)性不是其主要特征和發(fā)病機(jī)制，而其嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥部位和細(xì)胞因子機(jī)制與哮喘相似，但為何會(huì)導(dǎo)致如此不同的病理生理改變，是當(dāng)前研究的難點(diǎn)?？赡苁鞘人崃＜?xì)胞活化狀態(tài)不同，釋放某些炎癥介質(zhì)，僅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。EB、CVA、Asthma的區(qū)別EB:咳嗽CVA:咳嗽＋AHRAsthma:咳嗽＋AHR+發(fā)作性喘息EBCVAAsthma??血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Angiotension-convertingenzymeinhibitor，ACEI引起咳嗽的確切機(jī)制不清，可能是:1.ACEI阻止內(nèi)源性激肽降解（特別是緩激肽）。2.ACEI刺激前列腺類物合成。3.ACEI阻止速激肽降解。這些都可以使炎癥介質(zhì)在氣道內(nèi)積聚，刺激咳嗽感受器，產(chǎn)生咳嗽。4.ACEI誘發(fā)咳嗽可能還有一定的遺傳易感性。

心理源性/習(xí)慣性咳嗽通常見(jiàn)于年齡較大的學(xué)齡兒童，女性發(fā)生率更高各種心理應(yīng)激原可觸發(fā)或加劇咳嗽，包括：學(xué)?？謶职Y、對(duì)成績(jī)的認(rèn)知性壓力以及身體上或性方面遭受的虐待等典型的咳嗽較低沉、無(wú)痰、呈刺激性雁鳴樣氣管咳嗽，睡眠時(shí)不咳，注意力轉(zhuǎn)移到咳嗽上時(shí)可加重咳嗽，可能還伴發(fā)刻板的或特征性的動(dòng)作體檢一般無(wú)異常肺功能正常排他性診斷Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序

1981年首先提出并于1990年修改1.病史+體檢2.胸片—篩選3.戒煙或停用ACEI，觀察4周4.選擇進(jìn)一步檢查4.1.肺功能測(cè)定+支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)4.2.鼻竇X片或CT檢查+過(guò)敏評(píng)價(jià)4.3.食道鋇餐透視和/或24小時(shí)食道PH值測(cè)定4.4.誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡、肺CT、非侵入性心臟檢查5.根據(jù)針對(duì)病因的治療反應(yīng)，確定病因

可確定88%-100%的病因，針對(duì)病因治療有效率達(dá)84%-98%，是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法。咳嗽的診斷——病史收集

急性或慢性有痰還是無(wú)痰痰的量和類型咳嗽的性質(zhì)與時(shí)間的關(guān)系伴隨的癥狀藥物使用：2阻滯劑、ACEI滴流感咽部癢/經(jīng)常清嗓子咽后咳痰咽部鵝軟石樣觀咽后壁有黏液樣物附著或下流PNDs夜咳或晨咳運(yùn)動(dòng)后加劇無(wú)感染征象無(wú)任何體征抗生素?zé)o效肺部哮鳴音燒心和/或酸反流CVAAsthmaGERD病史檢查胸片肺支功氣能管激發(fā)試驗(yàn)鼻鼻竇竇平C片T

24食小道時(shí)鋇食餐道檢Ph查值測(cè)定誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查纖纖肺非維維CT侵胃支檢入鏡氣查性管心鏡臟檢查

篩選CVAPNDsGERDBE其它各種檢查的主要作用是排除可疑的病因，但不能依賴各種檢查的陽(yáng)性結(jié)果來(lái)完全確定病因，只有針對(duì)特異病因足夠強(qiáng)的治療有效時(shí)，才能確定咳嗽是該病因引起的標(biāo)準(zhǔn)一黏膜增厚>6mm標(biāo)準(zhǔn)二竇腔存在氣液平標(biāo)準(zhǔn)三模糊不透明影慢性咳嗽病因診斷程序的建立重視病史檢查由易到難根據(jù)治療反應(yīng)確定病因治療無(wú)效再重復(fù)病史胸片（+）（—）感染后氣管異物支氣管擴(kuò)張囊性纖維變性鼻竇平片或CT±過(guò)敏評(píng)價(jià)（＋）（—）PNDs特異性治療肺功能±激發(fā)試驗(yàn)Asthma(+)(—)食道２４小時(shí)Ph測(cè)定±鋇餐檢查（＋）（—）GERD痰細(xì)胞學(xué)檢查（＋）（—）EB其它檢查有效明確診斷體檢咳嗽的并發(fā)癥肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝惡心嘔吐睡眠不足，疲倦頭痛，牙痛尿失禁，直腸脫垂局部出血，眼球結(jié)膜出血精神失常，家庭不和暈厥

治療原則病因治療對(duì)癥治療治療的目標(biāo)是：有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相當(dāng)危險(xiǎn)的時(shí)間要長(zhǎng)，強(qiáng)度要大單一病因需3個(gè)月，兩個(gè)病因需4個(gè)月，三個(gè)病因需5個(gè)月PNDs抗組胺藥和減充血?jiǎng)═<7~10天）鼻用吸入糖皮質(zhì)激素持續(xù)性：最小劑量長(zhǎng)期維持季節(jié)性：發(fā)作前一個(gè)月開始用抗白三烯避免接觸過(guò)敏原特異性脫敏治療一、過(guò)敏性鼻炎PNDs二、鼻竇炎■抗感染（細(xì)菌培養(yǎng)）

急性：7-10天慢性：3-6周■抗組胺■抗炎：鼻用糖皮質(zhì)激素

急性：2-3個(gè)月慢性：癥狀消失后3-6個(gè)月

■粘液促排劑或粘液裂解劑■抗白三烯上頜竇穿刺沖洗、手術(shù)治療免疫調(diào)節(jié)劑

哮喘吸入糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑抗白三烯緩釋茶堿抗組胺或抗黏附分子■短期口服糖皮質(zhì)激素

GERD一般措施：調(diào)整飲食睡眠姿勢(shì)藥物治療促動(dòng)藥物

H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎口服強(qiáng)的松吸入糖皮質(zhì)激素

慢性咳嗽的中醫(yī)辨病及調(diào)護(hù)思路

兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)（2010年2月）中醫(yī)對(duì)此類疾病的診治有其深刻的認(rèn)識(shí)綜合分析患兒病史及病情強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合治療重視護(hù)理與調(diào)養(yǎng)。

上氣道咳嗽綜合征UACS病機(jī)：屬風(fēng)邪伏于肺竅，肺氣不宣，邪郁化熱而致。主證：咳嗽咳痰、鼻塞流涕、清嗓、舌紅苔薄黃。治法：疏風(fēng)清熱、宣肺通竅。、常用藥：辛夷花、薄荷、黃芩、荊芥、蒼耳。

咳嗽變異性哮喘（CVA）病因病機(jī)：宿痰為患，肺氣升降失司所致。主癥：咳嗽日久不愈，晨起、夜間咳甚，伴有鼻癢、噴嚏、流涕。治法：化痰宣肺、降逆止咳。常用藥：有炙麻黃、炒杏仁、前胡、蘇子。調(diào)護(hù)應(yīng)避免與過(guò)敏原接觸。

胃食管反流性咳嗽GERD病因病機(jī)：本病因食積