淋巴瘤的護(hù)理查房課件

一、定義

淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。淋巴瘤可以發(fā)生在身體的任何部位，通常以實(shí)體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，其中以淋巴結(jié)，扁桃體，脾以及骨髓部位最易受累。

一、定義淋巴瘤（lymphoma）起1

臨床上以無痛性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。組織分型分為霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤是因英國內(nèi)科醫(yī)生托馬斯.霍奇金而命名，他在1832年首先描述了這種淋巴瘤，且發(fā)現(xiàn)了區(qū)別于其他淋巴瘤的特征

臨床上以2

二、病因與發(fā)病機(jī)制其他因素免疫缺陷病毒感染二、病因與發(fā)病機(jī)制其他因素免疫缺陷病毒感染3病毒感染常見的病毒有①EB病毒80%病毒的病人血中的EB病毒抗體的滴定濃度明顯增高。②逆轉(zhuǎn)錄病毒，人類T細(xì)胞白血病病毒1型已被證明是成人T細(xì)胞白血病或淋巴瘤的病因。③Kaposi肉瘤病毒也被認(rèn)為是原發(fā)于體腔的淋巴瘤的病因。病毒感染常見的病毒有①EB病毒80%病毒的病人血中4免疫缺陷

宿主的免疫功能也與淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)。動物實(shí)驗(yàn)表明，動物胸腺切除或接受抗淋巴血清，細(xì)胞毒藥物，放射可使其免疫功能長期處于低下狀態(tài)，腫瘤的發(fā)生率高。其他因素幽門螺桿菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因免疫缺陷宿主的免疫功能也與淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)。動物實(shí)驗(yàn)表5三、病理和分型淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu)，被摸周圍組織，被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。三、病理和分型淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu)，被摸周圍61、霍奇金病類型里-斯細(xì)胞病理組織特點(diǎn)臨床特點(diǎn)及預(yù)后淋巴細(xì)胞為主型少見結(jié)節(jié)性浸潤，主要為小淋巴細(xì)胞病變局限預(yù)后好

結(jié)節(jié)硬化性明顯可見膠原纖維敬浸潤細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)年輕發(fā)病預(yù)后相對較好混合型

大量存在較點(diǎn)型纖維化局限壞死，浸潤細(xì)胞成有散播傾向多形性伴血管增生和纖維化預(yù)后較差淋巴細(xì)胞數(shù)量不等多形性主要為組織浸潤，彌漫性纖維化多為老年預(yù)減少型

后最差1、霍奇金病類型里-斯7熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。1化學(xué)治療多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活后平車推至我科，體溫仍波動在37—38.引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應(yīng)用此藥時需要進(jìn)行大量補(bǔ)液。Ⅲ期病變累及橫隔上下兩個淋巴結(jié)區(qū)，可伴86×10∧9,中性粒細(xì)胞86.熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。肝功能損害是一個急性過程,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高,大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。（2）臨床檢測及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量。充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢，同時盡量滿足患者的合理請求。限侵犯淋巴結(jié)以外器官和組織和橫隔同側(cè)一個淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu)，被摸周圍組織，被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。Ⅳ期1個或多個結(jié)外性器官收到廣泛或播散（2）緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計(jì)劃的增加及改變運(yùn)動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運(yùn)動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應(yīng)用此藥時需要進(jìn)行大量補(bǔ)液。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理2、基本保證機(jī)體能量需要2、非霍奇金淋巴瘤根據(jù)1982年美國國立癌癥研究所制定的NHL國際分類分為低度惡性，中度惡性，高的惡性以及其他類型。其未能反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的免疫類型，也未能將今年來新技術(shù)發(fā)現(xiàn)的新病種包括在內(nèi)。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。2、非霍奇金淋巴瘤根8四、臨床表現(xiàn)

HD多見于青少年，兒童少見。NHL可見于任何年齡組，隨著年齡的增加其發(fā)病率也增加。

1、淋巴結(jié)腫大多為無痛性，進(jìn)行性頸部或者鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次是腋下，腹股溝淋巴結(jié)腫大，以HD多見。腫大的淋巴結(jié)可以活動，也可以相互黏連，融合為團(tuán)塊，觸診有軟滑樣感覺。深部淋巴結(jié)腫大可引起壓迫癥狀，如縱膈淋巴結(jié)腫大可導(dǎo)致咳嗽，胸悶，氣促，肺不張及上腔靜脈壓迫癥狀，腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂腎炎。四、臨床表現(xiàn)HD多見于青少年，兒童少見。NHL9淋巴結(jié)腫大

淋巴結(jié)腫大10

2、發(fā)熱熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。30%--40%的HD病人為原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。但NHL在病變較為廣泛時才發(fā)熱，且多為高熱。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。2、發(fā)熱熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高11

3、皮膚瘙癢這是HD的特異性的表現(xiàn)，可為本病的唯一的全身癥狀，局部性的瘙癢可發(fā)生在病變部位的淋巴引流的區(qū)域，全身的瘙癢多發(fā)生在縱膈或腹部有病變的病人，多見于年輕病人，特別是女性。3、皮膚瘙癢這是HD的特異性12

４、酒精疼痛約17%--20%的病人在飲酒后20min后病變部位發(fā)生疼痛，即稱為“酒精性疼痛”，是本病特有的癥狀。這些病人多有侵犯縱膈，且以女性多見，該癥狀早于其他癥狀及X線表現(xiàn)，具有一定的診斷意義。４、酒精疼痛約17%-13

5、組織器官受累NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散及結(jié)外侵犯較HD多見。感受累可引起肝大及肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。腎損害表現(xiàn)為腎腫大，高血壓，腎功能不全及腎病綜合征。此外，中樞神經(jīng)，脊髓及骨髓也可受累。5、組織器官受累NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散及結(jié)外侵犯較H14五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血象HD的血象變化較早，常有輕中度貧血，少數(shù)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度或明顯增加，中性粒細(xì)胞增多，約20%的病人有嗜酸性粒細(xì)胞升高。骨髓浸潤廣泛或有脾功能亢進(jìn)可有全血細(xì)胞下降。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血象HD的血象變化較早，常有輕中度15

2、骨髓象多為非特異性的，若能找到里-斯細(xì)胞則有助于診斷。NHL白細(xì)胞多正常，伴淋巴細(xì)胞絕對火相對增多。3、其他檢查淋巴結(jié)活檢是淋巴瘤確診的主要依據(jù)。胸部CT或超聲有助于確診病變部位及范圍。2、骨髓象多為非特異性的，若能找到里-斯細(xì)胞則有助16六、診斷要點(diǎn)

對慢性，進(jìn)行性，無痛性淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴結(jié)活檢可以確診。根據(jù)病變部位不同可分為四期。

Ⅰ期病變僅限于2隔淋巴結(jié)區(qū)或單個結(jié)外器官受累

Ⅱ期病變累及同側(cè)2個以上淋巴結(jié)區(qū)或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官和組織和橫隔同側(cè)一個淋巴結(jié)區(qū)六、診斷要點(diǎn)對慢性，進(jìn)行性，無痛性淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴17

Ⅲ期病變累及橫隔上下兩個淋巴結(jié)區(qū)，可伴有脾累及結(jié)外器官局限性受累，或脾與結(jié)外性器官受累

Ⅳ期1個或多個結(jié)外性器官收到廣泛或播散性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，肝和骨髓只有受累均屬Ⅳ級所有各期又可分為：全身無癥狀者為A組；有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀為B組。Ⅲ期病變累及橫隔上下兩個18有脾累及結(jié)外器官局限性受累，或脾與（3）給藥給藥時要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。3、病人皮膚黏膜完整無損傷松患者，謝露，32歲，以“淋巴濾泡性淋巴瘤7月，腦膜浸潤1月”，為主訴入院。30%--40%的HD病人為原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。臨床上以無痛性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。對白細(xì)胞降低患者應(yīng)該采用預(yù)防感染的措施,如使用促進(jìn)骨髓中白細(xì)胞增殖的藥物;血小板嚴(yán)重降低者應(yīng)該輸血小板來預(yù)防嚴(yán)重的出血。如果沐浴應(yīng)保護(hù)好貼膜避免貼膜浸濕。對其預(yù)防和治療是在化療時應(yīng)用保肝藥。（1）病人取舒適體位，定時翻身，更換姿勢。胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。（3）肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。CHOP環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理官受累（2）緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計(jì)劃的增加及改變運(yùn)動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運(yùn)動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。多與其交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓勵其積極接受治療。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。七、治療要點(diǎn)以化療為主，化療與放療相結(jié)合的綜合治療，是目前淋巴瘤治療的基本策略。1化學(xué)治療多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活2放射治療有擴(kuò)大及全身淋巴結(jié)照射兩種3生物治療干擾素、單克隆抗體4造血干細(xì)胞移植有脾累及結(jié)外器官局限性受累，或脾與七、治療要點(diǎn)以化療為主，化19

方案藥物HDMOPP氮芥、長春新堿、甲基芐肼、潑尼松

ABVD阿霉素、博來霉素、長春新堿、甲氮咪胺NHLCOP環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松

CHOP環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松復(fù)發(fā)淋巴瘤ESHAP依托泊苷、甲潑尼松、阿糖胞苷、順鉑方案20病例

患者，謝露，32歲，以“淋巴濾泡性淋巴瘤7月，腦膜浸潤1月”，為主訴入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38度，伴頭暈，頸部肌肉酸痛。于當(dāng)?shù)卦\所輸液，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，后再次發(fā)熱，四肢無力伴言語不清，偶有飲水嗆咳，進(jìn)食即吐。后平車推至我科，體溫仍波動在37—38.5度，咳嗽咳黃白痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，體重減輕5kg，食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。體查：T37.5℃P80次/分R20次/分，BP120/80mmHg，WBC15.86×10∧9,中性粒細(xì)胞86.9%，淋巴細(xì)胞5.5%。神志清楚，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)腫大。四肢肌力三級，肌張力亢進(jìn)。初步診斷“淋巴瘤腦膜浸潤，肺部感染”，行鞘內(nèi)注射，方案為：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。病例患者，謝露，32歲，以“淋巴濾泡性淋巴瘤7月，腦21護(hù)理診斷1體溫過高與HD本身或感染有關(guān)2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤對機(jī)體的消耗或化療有關(guān)3有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)4活動無耐力與腫瘤對機(jī)體的消耗或化療有關(guān)5焦慮與治療的不良反應(yīng)和疾病預(yù)后不良有關(guān)6有感染的危險與PICC置管有關(guān)7潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)

護(hù)理診斷1體溫過高與HD本身或感染有關(guān)22

化療藥的不良反應(yīng)

(1)化療的局部不良反應(yīng):主要是靜脈炎和藥物滲漏所導(dǎo)致的局部組織壞死?；熕幬锼鶎?dǎo)致的靜脈炎是藥物所經(jīng)過靜脈的血栓性靜脈炎,其他部位的靜脈炎或深靜脈血栓形成非常罕見。這實(shí)際上是化療藥物對所經(jīng)過血管的剌激作用。局部組織壞死是因?yàn)榛熕幬餄B漏到靜脈以外引起。所以給藥前選擇合適靜脈，出現(xiàn)滲漏以后,應(yīng)立即進(jìn)行局部冷敷(奧沙利鉑除外），可以用局部麻醉藥物進(jìn)行封閉、如意金黃散外敷?；熕幍牟涣挤磻?yīng)23

2)惡心、嘔吐:這些是化療藥物最常見的早期毒性反應(yīng)。惡心、嘔吐的原理除了化療藥物對于胃腸道的直接刺激作用外,主要是是藥物間接或者直接刺激大腦的嘔吐中樞。目前,對嘔吐已經(jīng)有了非常有效的治療藥物,如激素、胃復(fù)安等。如果化療過程中病人食欲很差,應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng),可以進(jìn)行靜脈補(bǔ)液,同時應(yīng)用保護(hù)肝臟、腎臟的藥物。2)惡心、嘔吐:這些是化療藥物最常24

（3）肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。由于絕大多數(shù)化療藥物都要經(jīng)過肝臟代謝或者經(jīng)血液循環(huán)通過肝臟,因此肝臟損害在臨床常見。肝功能損害是一個急性過程,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高,大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。對其預(yù)防和治療是在化療時應(yīng)用保肝藥。如還原型谷胱甘肽，苦參素氯化鈉等。（3）肝臟的毒性作用:由藥物本身或25

(4)腎臟的毒性作用:大部分化療藥物需要經(jīng)過腎臟排出體外,所以腎臟是化療藥物的一個重要毒性作用的器官。腎臟損害在實(shí)驗(yàn)室檢查方面表現(xiàn)為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)腎功能衰竭。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應(yīng)用此藥時需要進(jìn)行大量補(bǔ)液。(4)腎臟的毒性作用:大部分化26

(5)膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀脫,在膀脫中存留可以損傷膀脫粘膜引起化學(xué)性膀脫炎。常見的藥物是異環(huán)磷酰胺。病人可以表現(xiàn)為尿頻、尿急和排尿困難等,偶爾有血尿。預(yù)防和治療方法包括應(yīng)用尿路保護(hù)劑美司那,并且進(jìn)行水化和利尿，鼓勵病人多飲水。(5)膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟27

(6)骨髓抑制:在化療過程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是骨髓抑制。骨髓是人體的造血器官,化療可以使人體造血功能受到不同程度的影響,主要表現(xiàn)為血液中白細(xì)胞和(或)血小板降低。對白細(xì)胞降低患者應(yīng)該采用預(yù)防感染的措施,如使用促進(jìn)骨髓中白細(xì)胞增殖的藥物;血小板嚴(yán)重降低者應(yīng)該輸血小板來預(yù)防嚴(yán)重的出血。嚴(yán)重的貧血者應(yīng)該進(jìn)行輸血。普通劑量的輔助化療一般不會造成嚴(yán)重的骨髓抑制。(6)骨髓抑制:在化療過程28性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，5、病人活動有所增加，疲憊感減輕四肢肌力三級，肌張力亢進(jìn)。1化學(xué)治療多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活避免緊身衣服及蓋被過厚影響胸廓運(yùn)動。3皮膚整性受損的危險避免在置管手臂測量血壓，提舉重物等。Ⅳ期1個或多個結(jié)外性器官收到廣泛或播散(5)膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀脫,在膀脫中存留可以損傷膀脫粘膜引起化學(xué)性膀脫炎。多形性伴血管增生和纖維化預(yù)后較差2、基本保證機(jī)體能量需要7潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。腎臟損害在實(shí)驗(yàn)室檢查方面表現(xiàn)為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)腎功能衰竭。（3）給藥給藥時要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。HD多見于青少年，兒童少見。感受累可引起肝大及肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。3、病人皮膚黏膜完整無損傷嚴(yán)重的貧血者應(yīng)該進(jìn)行輸血。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，邊抽邊退針，然后根據(jù)藥物的毒性給予相應(yīng)的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。減少型后最差多形性伴血管增生和纖維化預(yù)后較差多與其交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉專膭钇浞e極接受治療。（2）緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計(jì)劃的增加及改變運(yùn)動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運(yùn)動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。預(yù)防和治療方法包括應(yīng)用尿路保護(hù)劑美司那,并且進(jìn)行水化和利尿，鼓勵病人多飲水。臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。5、病人活動有所增加，疲憊感減輕類型里-斯細(xì)胞病理組織特點(diǎn)臨床特點(diǎn)及預(yù)后這些病人多有侵犯縱膈，且以女性多見，該癥狀早于其他癥狀及X線表現(xiàn)，具有一定的診斷意義。性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，5、病人活動有所增加，疲憊感減輕根據(jù)1982年美國國立癌癥研究所制定的NHL國際分類分為低度惡性，中度惡性，高的惡性以及其他類型。4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理４、酒精疼痛約17%--20%的病人在飲酒后20min后病變部位發(fā)生疼痛，即稱為“酒精性疼痛”，是本病特有的癥狀。組織分型分為霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤。性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，1、外周血象HD的血象變化較早，常有輕中度貧血，少數(shù)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度或明顯增加，中性粒細(xì)胞增多，約20%的病人有嗜酸性粒細(xì)胞升高。護(hù)理措施1體溫過高（1）臥床休息，取舒適體位，必要時吸氧。維持室溫20~24度，濕度55%~60%,經(jīng)常通風(fēng)換氣。病人宜穿透氣棉質(zhì)衣物。（2）攝取足夠水分，每天至少2000毫升，必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。

(3)物理降溫：冰敷大血管經(jīng)過的部位，如頸部、腋窩和腹股溝前額及性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，減少型29

（4）遵醫(yī)囑予以藥物降溫，如來比林肌肉注射（5）出汗時及時更換衣物，保持衣物清潔、干燥，防止受涼。（6）密切觀察病人體溫變化及降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。（7）協(xié)助醫(yī)生做檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢，正確配置和輸注抗生素（4）遵醫(yī)囑予以藥物降溫，如30

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量

（1）保持環(huán)境清潔、空氣新鮮、氣氛輕松愉悅。（2）飲食注意多樣化，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免進(jìn)食不消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物，忌吃油膩和生冷食物。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。若唾液分泌減少造成口干舌燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等（3）靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)如復(fù)方氨基酸、脂肪乳，以維持機(jī)體代謝需要。

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于集31

3皮膚整性受損的危險（1）保持床單位的整潔，干燥，平整，無碎屑，每日用溫水清潔患者皮膚，避免水溫過高及肥皂或含酒精的清潔用物及時擦干保持清潔干燥。（2）避免局部組織長期受壓應(yīng)建立床頭翻身卡（每2小時翻身一次）。平臥時床頭抬高不應(yīng)超過30度。避免推、拉、拖等動作。注意便器應(yīng)完整，使用時協(xié)助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時便器邊緣墊軟紙、布墊防止擦傷。

3皮膚整性受損的危險32

（3）每日進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動或被動運(yùn)動，對身體局部進(jìn)行按摩。注意個人衛(wèi)生、剪短指甲，皮膚瘙癢者避免用指甲抓搔，以免皮膚破潰。（4）增進(jìn)全身營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，及時補(bǔ)充維生素C和鋅。（3）每日進(jìn)行關(guān)節(jié)的主33

4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理

（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意識別高危人群。（2）臨床檢測及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量。治療期間應(yīng)密切觀察有無發(fā)熱，出血體征，有無低血糖，黏膜潰瘍，頻發(fā)的惡心嘔吐等癥狀及體征。

4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理34

（3）給藥給藥時要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。如，鉑類給藥時時閉光，順鉑滴注前要補(bǔ)液或讓病人大量飲水，異環(huán)磷酰胺滴注時每4h推注一次美司那，給予止吐藥，防止惡心嘔吐，紫杉醇前后用地塞米松。嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)和所用藥物的特殊的不良反應(yīng)發(fā)生。給予有脫發(fā)不良反應(yīng)的藥物時要給病人帶冰帽，以推遲脫發(fā)的發(fā)生。（3）給藥給藥時要嚴(yán)格按照35

（4）注意保護(hù)給藥靜脈靜脈給藥時要先抽血后給藥，靜滴部位應(yīng)避開手背，腕部和肘部，靜滴化療藥前要進(jìn)行沖管，確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，邊抽邊退針，然后根據(jù)藥物的毒性給予相應(yīng)的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。（4）注意保護(hù)給藥靜脈靜脈給36

5活動無耐力（1）病人取舒適體位，定時翻身，更換姿勢。避免緊身衣服及蓋被過厚影響胸廓運(yùn)動。鼓勵病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以提高活動耐力。（2）緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計(jì)劃的增加及改變運(yùn)動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運(yùn)動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。5活動無耐力37

6焦慮多與其交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓勵其積極接受治療。充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢，同時盡量滿足患者的合理請求。6焦慮38

7PICC管道感染定期更換穿刺部位貼膜，做好穿刺部位清潔和消毒工作，每次輸液前嚴(yán)格消毒，輸液前后使用生理鹽水沖管避免管道堵塞。避免在置管手臂測量血壓，提舉重物等。如果沐浴應(yīng)保護(hù)好貼膜避免貼膜浸濕。7PICC管道感染39護(hù)理評價1、病人體溫能降至正常范圍2、基本保證機(jī)體能量需要3、病人皮膚黏膜完整無損傷4、化療不良反應(yīng)靜脈炎、惡心嘔吐發(fā)生率降低5、病人活動有所增加，疲憊感減輕6、病人正確認(rèn)識疾病保持積極心態(tài)配合治療7、PICC導(dǎo)管無感染及堵塞護(hù)理評價1、病人體溫能降至正常范圍40

謝謝！謝謝！411、霍奇金病類型里-斯細(xì)胞病理組織特點(diǎn)臨床特點(diǎn)及預(yù)后淋巴細(xì)胞為主型少見結(jié)節(jié)性浸潤，主要為小淋巴細(xì)胞病變局限預(yù)后好

結(jié)節(jié)硬化性明顯可見膠原纖維敬浸潤細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)年輕發(fā)病預(yù)后相對較好混合型

大量存在較點(diǎn)型纖維化局限壞死，浸潤細(xì)胞成有散播傾向多形性伴血管增生和纖維化預(yù)后較差淋巴細(xì)胞數(shù)量不等多形性主要為組織浸潤，彌漫性纖維化多為老年預(yù)減少型

后最差1、霍奇金病類型里-斯42

2、發(fā)熱熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。30%--40%的HD病人為原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。但NHL在病變較為廣泛時才發(fā)熱，且多為高熱。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。2、發(fā)熱熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高43（2）臨床檢測及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，5、組織器官受累NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散及結(jié)外侵犯較HD多見。Ⅲ期病變累及橫隔上下兩個淋巴結(jié)區(qū)，可伴骨髓是人體的造血器官,化療可以使人體造血功能受到不同程度的影響,主要表現(xiàn)為血液中白細(xì)胞和(或)血小板降低。淋巴細(xì)胞為主型少見結(jié)節(jié)性浸潤，主要為小淋巴細(xì)胞病變局限預(yù)后（3）肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。(4)腎臟的毒性作用:大部分化療藥物需要經(jīng)過腎臟排出體外,所以腎臟是化療藥物的一個重要毒性作用的器官。初步診斷“淋巴瘤腦膜浸潤，肺部感染”，行鞘內(nèi)注射，方案為：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。（3）每日進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動或被動運(yùn)動，對身體局部進(jìn)行按摩。由于絕大多數(shù)化療藥物都要經(jīng)過肝臟代謝或者經(jīng)血液循環(huán)通過肝臟,因此肝臟損害在臨床常見。后平車推至我科，體溫仍波動在37—38.充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢，同時盡量滿足患者的合理請求。4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理Ⅳ期1個或多個結(jié)外性器官收到廣泛或播散CHOP環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼Ⅳ期1個或多個結(jié)外性器官收到廣泛或播散對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。1、病人體溫能降至正常范圍病例

患者，謝露，32歲，以“淋巴濾泡性淋巴瘤7月，腦膜浸潤1月”，為主訴入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38度，伴頭暈，頸部肌肉酸痛。于當(dāng)?shù)卦\所輸液，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，后再次發(fā)熱，四肢無力伴言語不清，偶有飲水嗆咳，進(jìn)食即吐。后平車推至我科，體溫仍波動在37—38.5度，咳嗽咳黃白痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，體重減輕5kg，食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。體查：T37.5℃P80次/分R20次/分，BP120/80mmHg，WBC15.86×10∧9,中性粒細(xì)胞86.9%，淋巴細(xì)胞5.5%。神志清楚，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)腫大。四肢肌力三級，肌張力亢進(jìn)。初步診斷“淋巴瘤腦膜浸潤，肺部感染”，行鞘內(nèi)注射，方案為：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。（2）臨床檢測及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及44

（3）肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。由于絕大多數(shù)化療藥物都要經(jīng)過肝臟代謝或者經(jīng)血液循環(huán)通過肝臟,因此肝臟損害在臨床常見。肝功能損害是一個急性過程,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高,大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。對其預(yù)防和治療是在化療時應(yīng)用保肝藥。如還原型谷胱甘肽，苦參素氯化鈉等。（3）肝臟的毒性作用:由藥物本身或45

(4)腎臟的毒性作用:大部分化療藥物需要經(jīng)過腎臟排出體外,所以腎臟是化療藥物的一個重要毒性作用的器官。腎臟損害在實(shí)驗(yàn)室檢查方面表現(xiàn)為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)腎功能衰竭。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應(yīng)用此藥時需要進(jìn)行大量補(bǔ)液。(4)腎臟的毒性作用:大部分化46

(6)骨髓抑制:在化療過程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是骨髓抑制。骨髓是人體的造血器官,化療可以使人體造血功能受到不同程度的影響,主要表現(xiàn)為血液中白細(xì)胞和(或)血小板降低。對白細(xì)胞降低患者應(yīng)該采用預(yù)防感染的措施,如使用促進(jìn)骨髓中白細(xì)胞增殖的藥物;血小板嚴(yán)重降低者應(yīng)該輸血小板來預(yù)防嚴(yán)重的出血。嚴(yán)重的貧血者應(yīng)該進(jìn)行輸血。普通劑量的輔助化療一般不會造成嚴(yán)重的骨髓抑制。(6)骨髓抑制:在化療過程47

4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理

（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意識別高危人群。（2）臨床檢測及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量。治療期間應(yīng)密切觀察有無發(fā)熱，出血體征，有無低血糖，黏膜潰瘍，頻發(fā)的惡心嘔吐等癥狀及體征。

4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理48Ⅰ期病變僅限于2隔淋巴結(jié)區(qū)或單個結(jié)外器（3）肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。好定期更換穿刺部位貼膜，做好穿刺部位清潔和消毒工作，每次輸液前嚴(yán)格消毒，輸液前后使用生理鹽水沖管避免管道堵塞。普通劑量的輔助化療一般不會造成嚴(yán)重的骨髓抑制。30%--40%的HD病人為原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。肝功能損害是一個急性過程,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高,大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。（2）緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計(jì)劃的增加及改變運(yùn)動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運(yùn)動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。多形性伴血管增生和纖維化預(yù)后較差3皮膚整性受損的危險多與其交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉專膭钇浞e極接受治療。Ⅲ期病變累及橫隔上下兩個淋巴結(jié)區(qū)，可伴根據(jù)1982年美國國立癌癥研究所制定的NHL國際分類分為低度惡性，中度惡性，高的惡性以及其他類型。結(jié)節(jié)硬化性明顯可見膠原纖維敬浸潤細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)年輕發(fā)病預(yù)后初步診斷“淋巴瘤腦膜浸潤，肺部感染”，行鞘內(nèi)注射，方案為：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。定期更換穿刺部位貼膜，做好穿刺部位清潔和消毒工作，每次輸液前嚴(yán)格消毒，輸液前后使用生理鹽水沖管避免管道堵塞。CHOP環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼嚴(yán)重的貧血者應(yīng)該進(jìn)行輸血。對慢性，進(jìn)行性，無痛性淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴結(jié)活檢可以確診?；羝娼鸲?，他在1832年首先描述了這種淋巴瘤，且發(fā)現(xiàn)了區(qū)別于其他淋巴瘤的特征初步診斷“淋巴瘤腦膜浸潤，肺部感染”，行鞘內(nèi)注射，方案為：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。

7PICC管道感染定期更換穿刺部位貼膜，做好穿刺部位清潔和消毒工作，每次輸液前嚴(yán)格消毒，輸液前后使用生理鹽水沖管避免管道堵塞。避免在置管手臂測量血壓，提舉重物等。如果沐浴應(yīng)保護(hù)好貼膜避免貼膜浸濕。Ⅰ期病變僅限于2隔淋巴結(jié)區(qū)或單個結(jié)外器49一、定義

淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。淋巴瘤可以發(fā)生在身體的任何部位，通常以實(shí)體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，其中以淋巴結(jié)，扁桃體，脾以及骨髓部位最易受累。

一、定義淋巴瘤（lymphoma）起50

臨床上以無痛性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。組織分型分為霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤?；羝娼鹆馨土鍪且蛴鴥?nèi)科醫(yī)生托馬斯.霍奇金而命名，他在1832年首先描述了這種淋巴瘤，且發(fā)現(xiàn)了區(qū)別于其他淋巴瘤的特征

臨床上以51

二、病因與發(fā)病機(jī)制其他因素免疫缺陷病毒感染二、病因與發(fā)病機(jī)制其他因素免疫缺陷病毒感染52病毒感染常見的病毒有①EB病毒80%病毒的病人血中的EB病毒抗體的滴定濃度明顯增高。②逆轉(zhuǎn)錄病毒，人類T細(xì)胞白血病病毒1型已被證明是成人T細(xì)胞白血病或淋巴瘤的病因。③Kaposi肉瘤病毒也被認(rèn)為是原發(fā)于體腔的淋巴瘤的病因。病毒感染常見的病毒有①EB病毒80%病毒的病人血中53免疫缺陷

宿主的免疫功能也與淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)。動物實(shí)驗(yàn)表明，動物胸腺切除或接受抗淋巴血清，細(xì)胞毒藥物，放射可使其免疫功能長期處于低下狀態(tài)，腫瘤的發(fā)生率高。其他因素幽門螺桿菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因免疫缺陷宿主的免疫功能也與淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)。動物實(shí)驗(yàn)表54三、病理和分型淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu)，被摸周圍組織，被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。三、病理和分型淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu)，被摸周圍551、霍奇金病類型里-斯細(xì)胞病理組織特點(diǎn)臨床特點(diǎn)及預(yù)后淋巴細(xì)胞為主型少見結(jié)節(jié)性浸潤，主要為小淋巴細(xì)胞病變局限預(yù)后好

結(jié)節(jié)硬化性明顯可見膠原纖維敬浸潤細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)年輕發(fā)病預(yù)后相對較好混合型

大量存在較點(diǎn)型纖維化局限壞死，浸潤細(xì)胞成有散播傾向多形性伴血管增生和纖維化預(yù)后較差淋巴細(xì)胞數(shù)量不等多形性主要為組織浸潤，彌漫性纖維化多為老年預(yù)減少型

后最差1、霍奇金病類型里-斯56熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。1化學(xué)治療多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活后平車推至我科，體溫仍波動在37—38.引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應(yīng)用此藥時需要進(jìn)行大量補(bǔ)液。Ⅲ期病變累及橫隔上下兩個淋巴結(jié)區(qū)，可伴86×10∧9,中性粒細(xì)胞86.熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。肝功能損害是一個急性過程,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高,大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。（2）臨床檢測及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量。充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢，同時盡量滿足患者的合理請求。限侵犯淋巴結(jié)以外器官和組織和橫隔同側(cè)一個淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu)，被摸周圍組織，被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。Ⅳ期1個或多個結(jié)外性器官收到廣泛或播散（2）緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計(jì)劃的增加及改變運(yùn)動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運(yùn)動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應(yīng)用此藥時需要進(jìn)行大量補(bǔ)液。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理2、基本保證機(jī)體能量需要2、非霍奇金淋巴瘤根據(jù)1982年美國國立癌癥研究所制定的NHL國際分類分為低度惡性，中度惡性，高的惡性以及其他類型。其未能反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的免疫類型，也未能將今年來新技術(shù)發(fā)現(xiàn)的新病種包括在內(nèi)。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。2、非霍奇金淋巴瘤根57四、臨床表現(xiàn)

HD多見于青少年，兒童少見。NHL可見于任何年齡組，隨著年齡的增加其發(fā)病率也增加。

1、淋巴結(jié)腫大多為無痛性，進(jìn)行性頸部或者鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次是腋下，腹股溝淋巴結(jié)腫大，以HD多見。腫大的淋巴結(jié)可以活動，也可以相互黏連，融合為團(tuán)塊，觸診有軟滑樣感覺。深部淋巴結(jié)腫大可引起壓迫癥狀，如縱膈淋巴結(jié)腫大可導(dǎo)致咳嗽，胸悶，氣促，肺不張及上腔靜脈壓迫癥狀，腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂腎炎。四、臨床表現(xiàn)HD多見于青少年，兒童少見。NHL58淋巴結(jié)腫大

淋巴結(jié)腫大59

2、發(fā)熱熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。30%--40%的HD病人為原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。但NHL在病變較為廣泛時才發(fā)熱，且多為高熱。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。2、發(fā)熱熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高60

3、皮膚瘙癢這是HD的特異性的表現(xiàn)，可為本病的唯一的全身癥狀，局部性的瘙癢可發(fā)生在病變部位的淋巴引流的區(qū)域，全身的瘙癢多發(fā)生在縱膈或腹部有病變的病人，多見于年輕病人，特別是女性。3、皮膚瘙癢這是HD的特異性61

４、酒精疼痛約17%--20%的病人在飲酒后20min后病變部位發(fā)生疼痛，即稱為“酒精性疼痛”，是本病特有的癥狀。這些病人多有侵犯縱膈，且以女性多見，該癥狀早于其他癥狀及X線表現(xiàn)，具有一定的診斷意義。４、酒精疼痛約17%-62

5、組織器官受累NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散及結(jié)外侵犯較HD多見。感受累可引起肝大及肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。腎損害表現(xiàn)為腎腫大，高血壓，腎功能不全及腎病綜合征。此外，中樞神經(jīng)，脊髓及骨髓也可受累。5、組織器官受累NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散及結(jié)外侵犯較H63五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血象HD的血象變化較早，常有輕中度貧血，少數(shù)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度或明顯增加，中性粒細(xì)胞增多，約20%的病人有嗜酸性粒細(xì)胞升高。骨髓浸潤廣泛或有脾功能亢進(jìn)可有全血細(xì)胞下降。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血象HD的血象變化較早，常有輕中度64

2、骨髓象多為非特異性的，若能找到里-斯細(xì)胞則有助于診斷。NHL白細(xì)胞多正常，伴淋巴細(xì)胞絕對火相對增多。3、其他檢查淋巴結(jié)活檢是淋巴瘤確診的主要依據(jù)。胸部CT或超聲有助于確診病變部位及范圍。2、骨髓象多為非特異性的，若能找到里-斯細(xì)胞則有助65六、診斷要點(diǎn)

對慢性，進(jìn)行性，無痛性淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴結(jié)活檢可以確診。根據(jù)病變部位不同可分為四期。

Ⅰ期病變僅限于2隔淋巴結(jié)區(qū)或單個結(jié)外器官受累

Ⅱ期病變累及同側(cè)2個以上淋巴結(jié)區(qū)或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官和組織和橫隔同側(cè)一個淋巴結(jié)區(qū)六、診斷要點(diǎn)對慢性，進(jìn)行性，無痛性淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴66

Ⅲ期病變累及橫隔上下兩個淋巴結(jié)區(qū)，可伴有脾累及結(jié)外器官局限性受累，或脾與結(jié)外性器官受累

Ⅳ期1個或多個結(jié)外性器官收到廣泛或播散性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，肝和骨髓只有受累均屬Ⅳ級所有各期又可分為：全身無癥狀者為A組；有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀為B組。Ⅲ期病變累及橫隔上下兩個67有脾累及結(jié)外器官局限性受累，或脾與（3）給藥給藥時要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。3、病人皮膚黏膜完整無損傷松患者，謝露，32歲，以“淋巴濾泡性淋巴瘤7月，腦膜浸潤1月”，為主訴入院。30%--40%的HD病人為原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。臨床上以無痛性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。對白細(xì)胞降低患者應(yīng)該采用預(yù)防感染的措施,如使用促進(jìn)骨髓中白細(xì)胞增殖的藥物;血小板嚴(yán)重降低者應(yīng)該輸血小板來預(yù)防嚴(yán)重的出血。如果沐浴應(yīng)保護(hù)好貼膜避免貼膜浸濕。對其預(yù)防和治療是在化療時應(yīng)用保肝藥。（1）病人取舒適體位，定時翻身，更換姿勢。胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。（3）肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。CHOP環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理官受累（2）緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計(jì)劃的增加及改變運(yùn)動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運(yùn)動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。多與其交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓勵其積極接受治療。熱退時大汗淋漓可謂本病的特征之一。七、治療要點(diǎn)以化療為主，化療與放療相結(jié)合的綜合治療，是目前淋巴瘤治療的基本策略。1化學(xué)治療多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活2放射治療有擴(kuò)大及全身淋巴結(jié)照射兩種3生物治療干擾素、單克隆抗體4造血干細(xì)胞移植有脾累及結(jié)外器官局限性受累，或脾與七、治療要點(diǎn)以化療為主，化68

方案藥物HDMOPP氮芥、長春新堿、甲基芐肼、潑尼松

ABVD阿霉素、博來霉素、長春新堿、甲氮咪胺NHLCOP環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松

CHOP環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松復(fù)發(fā)淋巴瘤ESHAP依托泊苷、甲潑尼松、阿糖胞苷、順鉑方案69病例

患者，謝露，32歲，以“淋巴濾泡性淋巴瘤7月，腦膜浸潤1月”，為主訴入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38度，伴頭暈，頸部肌肉酸痛。于當(dāng)?shù)卦\所輸液，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，后再次發(fā)熱，四肢無力伴言語不清，偶有飲水嗆咳，進(jìn)食即吐。后平車推至我科，體溫仍波動在37—38.5度，咳嗽咳黃白痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，體重減輕5kg，食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。體查：T37.5℃P80次/分R20次/分，BP120/80mmHg，WBC15.86×10∧9,中性粒細(xì)胞86.9%，淋巴細(xì)胞5.5%。神志清楚，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)腫大。四肢肌力三級，肌張力亢進(jìn)。初步診斷“淋巴瘤腦膜浸潤，肺部感染”，行鞘內(nèi)注射，方案為：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。病例患者，謝露，32歲，以“淋巴濾泡性淋巴瘤7月，腦70護(hù)理診斷1體溫過高與HD本身或感染有關(guān)2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤對機(jī)體的消耗或化療有關(guān)3有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)4活動無耐力與腫瘤對機(jī)體的消耗或化療有關(guān)5焦慮與治療的不良反應(yīng)和疾病預(yù)后不良有關(guān)6有感染的危險與PICC置管有關(guān)7潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)

護(hù)理診斷1體溫過高與HD本身或感染有關(guān)71

化療藥的不良反應(yīng)

(1)化療的局部不良反應(yīng):主要是靜脈炎和藥物滲漏所導(dǎo)致的局部組織壞死。化療藥物所導(dǎo)致的靜脈炎是藥物所經(jīng)過靜脈的血栓性靜脈炎,其他部位的靜脈炎或深靜脈血栓形成非常罕見。這實(shí)際上是化療藥物對所經(jīng)過血管的剌激作用。局部組織壞死是因?yàn)榛熕幬餄B漏到靜脈以外引起。所以給藥前選擇合適靜脈，出現(xiàn)滲漏以后,應(yīng)立即進(jìn)行局部冷敷(奧沙利鉑除外），可以用局部麻醉藥物進(jìn)行封閉、如意金黃散外敷。化療藥的不良反應(yīng)72

2)惡心、嘔吐:這些是化療藥物最常見的早期毒性反應(yīng)。惡心、嘔吐的原理除了化療藥物對于胃腸道的直接刺激作用外,主要是是藥物間接或者直接刺激大腦的嘔吐中樞。目前,對嘔吐已經(jīng)有了非常有效的治療藥物,如激素、胃復(fù)安等。如果化療過程中病人食欲很差,應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng),可以進(jìn)行靜脈補(bǔ)液,同時應(yīng)用保護(hù)肝臟、腎臟的藥物。2)惡心、嘔吐:這些是化療藥物最常73

（3）肝臟的毒性作用:由藥物本身或者藥物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物引起。由于絕大多數(shù)化療藥物都要經(jīng)過肝臟代謝或者經(jīng)血液循環(huán)通過肝臟,因此肝臟損害在臨床常見。肝功能損害是一個急性過程,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高,大劑量化療藥物可引起肝臟纖維化。對其預(yù)防和治療是在化療時應(yīng)用保肝藥。如還原型谷胱甘肽，苦參素氯化鈉等。（3）肝臟的毒性作用:由藥物本身或74

(4)腎臟的毒性作用:大部分化療藥物需要經(jīng)過腎臟排出體外,所以腎臟是化療藥物的一個重要毒性作用的器官。腎臟損害在實(shí)驗(yàn)室檢查方面表現(xiàn)為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)腎功能衰竭。引起腎臟毒性作用頻率最高的藥物是順鉑,在應(yīng)用此藥時需要進(jìn)行大量補(bǔ)液。(4)腎臟的毒性作用:大部分化75

(5)膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀脫,在膀脫中存留可以損傷膀脫粘膜引起化學(xué)性膀脫炎。常見的藥物是異環(huán)磷酰胺。病人可以表現(xiàn)為尿頻、尿急和排尿困難等,偶爾有血尿。預(yù)防和治療方法包括應(yīng)用尿路保護(hù)劑美司那,并且進(jìn)行水化和利尿，鼓勵病人多飲水。(5)膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟76

(6)骨髓抑制:在化療過程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是骨髓抑制。骨髓是人體的造血器官,化療可以使人體造血功能受到不同程度的影響,主要表現(xiàn)為血液中白細(xì)胞和(或)血小板降低。對白細(xì)胞降低患者應(yīng)該采用預(yù)防感染的措施,如使用促進(jìn)骨髓中白細(xì)胞增殖的藥物;血小板嚴(yán)重降低者應(yīng)該輸血小板來預(yù)防嚴(yán)重的出血。嚴(yán)重的貧血者應(yīng)該進(jìn)行輸血。普通劑量的輔助化療一般不會造成嚴(yán)重的骨髓抑制。(6)骨髓抑制:在化療過程77性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，5、病人活動有所增加，疲憊感減輕四肢肌力三級，肌張力亢進(jìn)。1化學(xué)治療多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活避免緊身衣服及蓋被過厚影響胸廓運(yùn)動。3皮膚整性受損的危險避免在置管手臂測量血壓，提舉重物等。Ⅳ期1個或多個結(jié)外性器官收到廣泛或播散(5)膀胱毒性作用:化療藥物通過腎臟經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀脫,在膀脫中存留可以損傷膀脫粘膜引起化學(xué)性膀脫炎。多形性伴血管增生和纖維化預(yù)后較差2、基本保證機(jī)體能量需要7潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血。腎臟損害在實(shí)驗(yàn)室檢查方面表現(xiàn)為血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)腎功能衰竭。（3）給藥給藥時要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。HD多見于青少年，兒童少見。感受累可引起肝大及肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。3、病人皮膚黏膜完整無損傷嚴(yán)重的貧血者應(yīng)該進(jìn)行輸血。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，邊抽邊退針，然后根據(jù)藥物的毒性給予相應(yīng)的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。減少型后最差多形性伴血管增生和纖維化預(yù)后較差多與其交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉專膭钇浞e極接受治療。（2）緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計(jì)劃的增加及改變運(yùn)動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運(yùn)動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。預(yù)防和治療方法包括應(yīng)用尿路保護(hù)劑美司那,并且進(jìn)行水化和利尿，鼓勵病人多飲水。臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。5、病人活動有所增加，疲憊感減輕類型里-斯細(xì)胞病理組織特點(diǎn)臨床特點(diǎn)及預(yù)后這些病人多有侵犯縱膈，且以女性多見，該癥狀早于其他癥狀及X線表現(xiàn)，具有一定的診斷意義。性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，5、病人活動有所增加，疲憊感減輕根據(jù)1982年美國國立癌癥研究所制定的NHL國際分類分為低度惡性，中度惡性，高的惡性以及其他類型。4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理４、酒精疼痛約17%--20%的病人在飲酒后20min后病變部位發(fā)生疼痛，即稱為“酒精性疼痛”，是本病特有的癥狀。組織分型分為霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤。性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，1、外周血象HD的血象變化較早，常有輕中度貧血，少數(shù)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度或明顯增加，中性粒細(xì)胞增多，約20%的病人有嗜酸性粒細(xì)胞升高。護(hù)理措施1體溫過高（1）臥床休息，取舒適體位，必要時吸氧。維持室溫20~24度，濕度55%~60%,經(jīng)常通風(fēng)換氣。病人宜穿透氣棉質(zhì)衣物。（2）攝取足夠水分，每天至少2000毫升，必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。

(3)物理降溫：冰敷大血管經(jīng)過的部位，如頸部、腋窩和腹股溝前額及性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，減少型78

（4）遵醫(yī)囑予以藥物降溫，如來比林肌肉注射（5）出汗時及時更換衣物，保持衣物清潔、干燥，防止受涼。（6）密切觀察病人體溫變化及降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。（7）協(xié)助醫(yī)生做檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢，正確配置和輸注抗生素（4）遵醫(yī)囑予以藥物降溫，如79

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量

（1）保持環(huán)境清潔、空氣新鮮、氣氛輕松愉悅。（2）飲食注意多樣化，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免進(jìn)食不消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物，忌吃油膩和生冷食物。對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。若唾液分泌減少造成口干舌燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等（3）靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)如復(fù)方氨基酸、脂肪乳，以維持機(jī)體代謝需要。

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于集80

3皮膚整性受損的危險（1）保持床單位的整潔，干燥，平整，無碎屑，每日用溫水清潔患者皮膚，避免水溫過高及肥皂或含酒精的清潔用物及時擦干保持清潔干燥。（2）避免局部組織長期受壓應(yīng)建立床頭翻身卡（每2小時翻身一次）。平臥時床頭抬高不應(yīng)超過30度。避免推、拉、拖等動作。注意便器應(yīng)完整，使用時協(xié)助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時便器邊緣墊軟紙、布墊防止擦傷。

3皮膚整性受損的危險81

（3）每日進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動或被動運(yùn)動，對身體局部進(jìn)行按摩。注意個人衛(wèi)生、剪短指甲，皮膚瘙癢者避免用指甲抓搔，以免皮膚破潰。（4）增進(jìn)全身營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，及時補(bǔ)充維生素C和鋅。（3）每日進(jìn)行關(guān)節(jié)的主82

4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理

（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，注意識別高危人群。（2）臨床檢測及不良反應(yīng)的防范，每次化療前做好血液，心功能及肝腎功能的檢測，在肝腎功能障礙時必須調(diào)整藥物的劑量。治療期間應(yīng)密切觀察有無發(fā)熱，出血體征，有無低血糖，黏膜潰瘍，頻發(fā)的惡心嘔吐等癥狀及體征。

4、化療藥不良反應(yīng)的護(hù)理83

（3）給藥給藥時要嚴(yán)格按照藥物的要求條件給藥。如，鉑類給藥時時閉光，順鉑滴注前要補(bǔ)液或讓病人大量飲水，異環(huán)磷酰胺滴注時每4h推注一次美司那，給予止吐藥，防止惡心嘔吐，紫杉醇前后用地塞米松。嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)和所用藥物的特殊的不良反應(yīng)發(fā)生。給予有脫發(fā)不良反應(yīng)的藥物時要給病人帶冰帽，以推遲脫發(fā)的發(fā)生。（3）給藥給藥時要嚴(yán)格按照84

（4）注意保護(hù)給藥靜脈靜脈給藥時要先抽血后給藥，靜滴部位應(yīng)避開手背，腕部和肘部，靜滴化療藥前要進(jìn)行沖管，確定針頭在血管方可滴注藥液。多種化療藥同時滴注藥按藥物的刺激順序進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛腫脹，因立即停止滴注，并將針頭留置原處，通知醫(yī)生，邊抽邊退針，然后根據(jù)藥物的毒性給予相應(yīng)的解毒藥、局部冷敷或者封閉治療。（4）注意保護(hù)給藥靜脈靜脈給85

5活動無耐力（1）病人取舒適體位，定時翻身，更換姿勢。避免緊身衣服及蓋被過厚影響胸廓運(yùn)動。鼓勵病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以提高活動耐力。（2）緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計(jì)劃的增加及改變運(yùn)動方式如床上關(guān)節(jié)主動、被動運(yùn)動，床邊移動，室內(nèi)走動，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。5活動無耐力86

6焦慮多與其交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓勵其積極接受治療。充分調(diào)動家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢，同時盡量滿足患者的合理請求。6焦慮87

7PICC管道感染定期更換穿刺部位貼膜，做好穿刺部位清潔和消毒工作，每次輸液前嚴(yán)格消毒，輸液前后使用生理鹽水沖管避免管道堵塞。避免在置管手臂測量血壓，提舉重物等。如果沐浴應(yīng)保護(hù)好貼膜避免貼膜浸濕。7PICC管道感染88護(hù)理評價1、病人體溫能降至正常范圍2、基本保證機(jī)體能量需要3、病人皮膚黏膜完整無損傷4、化療不良反應(yīng)靜脈炎、惡心嘔吐發(fā)生率降低5、病人活動有所增加，疲憊感減輕6、病人正確認(rèn)識疾病保持積極心態(tài)配合治療7、PICC導(dǎo)管無感染及堵塞護(hù)理評價1、病人體溫能降至正常范圍89

謝謝！謝謝！901、霍奇金病類型里-斯細(xì)胞病理組織特點(diǎn)臨床特點(diǎn)及預(yù)后淋巴細(xì)胞為主型少見結(jié)節(jié)性浸潤，主要為小淋巴細(xì)胞病變局限預(yù)后好

結(jié)節(jié)硬化性明顯可見膠原纖維敬浸潤細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)年輕發(fā)病預(yù)后相對較好混合型

大量存在較點(diǎn)型纖維化局限壞死，浸潤細(xì)胞成有散播傾向多形性伴血管增生和纖維化預(yù)后較差淋巴細(xì)胞數(shù)量不等多形性主要為組織浸潤，彌漫性纖維化多為老年預(yù)減少型

后最差1、霍奇金病類型里-斯91

2、發(fā)熱熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。30%--40%的HD病人為原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。但NHL在病變較為廣泛時才發(fā)