院內G桿菌耐藥焦點課件

革蘭陰性桿菌耐藥的焦點銅綠假單胞菌氟喹諾酮類耐藥碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥泛耐藥大腸桿菌-產(chǎn)ESBL

-氟喹諾酮類耐藥

肺炎克雷伯桿菌

-產(chǎn)ESBL

-多重耐藥陰溝腸桿菌-3rd頭孢菌素革蘭陰性桿菌耐藥的焦點銅綠假單胞菌大腸桿菌1多重耐藥的綠膿桿菌(MDRP)

多重耐藥的綠膿桿菌(MDRP)2銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國國家細菌耐藥性監(jiān)測中心資料銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國國家細菌耐藥性監(jiān)測中心資料3ICU病房最常見的五種病原體RelativePercentagebySiteofInfectionPathogenAllsitesn=235,758BSIn=50,091PNEUn=64,056UTIn=47,502SSIn=22,043Othern=52,066Coag-NegStaph14.3%39.3%2.5%3.1%13.5%15.4%Staphylococcusaureus11.410.716.81.612.613.7Pseudomonasaeruginosa9.93.016.110.69.28.7Enterococcispp.8.110.31.913.814.55.9Enterobacterpp.7.34.210.75.78.86.8BSI=Laboratoryconfirmed(primary)bloodstreaminfection;PNEU=pneumonia;UTI=urinarytractinfection;SSI=surgicalsiteinfectionAdaptedfromFridkinSFandGaynesRP.

Chest.1999;20:303-316.ICU病房最常見的五種病原體RelativePercent4院內感染主要革蘭氏陰性桿菌院內感染主要革蘭氏陰性桿菌5院內感染最常見的前5位G-桿菌排名變化情況97年9899001 綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌不動桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌不動桿菌克雷伯桿菌不動桿菌不動桿菌不動桿菌陰溝桿菌腸桿菌屬院內感染最常見的前5位G-桿菌排名變化情況97年6美國及西歐國家銅綠假單孢菌對常用藥物敏感性分析（ICU2000-2002）

JonesME,eta..AnnClinMicroAntimicrob.2004;3:14:1-30.美國及西歐國家銅綠假單孢菌對常用藥物敏感性分析（ICU207銅綠假單孢菌耐藥隨時間變化情況

（1993–2002）ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610銅綠假單孢菌耐藥隨時間變化情況

（1993–2002）O8特治星對綠膿桿菌的抗菌活性

多年來保持穩(wěn)定-NPRSData敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學雜志，2003年第83卷第3期P385-390王輝，陳民鈞，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208特治星對綠膿桿菌的抗菌活性

多年來保持穩(wěn)定-NPRSDa92005-06年權威雜志發(fā)表的國內大型耐藥監(jiān)測研究中

特治星對銅綠假單胞菌的抗菌活性綠膿桿菌對不同抗菌藥物的敏感率%研究者研究名稱特治星頭孢他啶哌酮/舒巴坦頭孢吡肟亞胺培南王輝，陳民鈞等1NPRS81%74.6%66.7%71.4%62.1%李家泰等2中國革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測研究88.7%80%82.7%81.3%89.3%汪復等3上海地區(qū)耐藥性監(jiān)測74%74%67.9%76%73.3%俞云松，ThomasK.W.Ling等4中國社區(qū)感染革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測91.9%(敏感率)82.3%(敏感+中介)83.5%(敏感+中介65.7%(敏感+中介89%(敏感+中介1.王輝，陳民鈞，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208;2.李家泰等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年1月第一期

3.汪復等，中國抗感染化療雜志2005年第2期4.ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-782005-06年權威雜志發(fā)表的國內大型耐藥監(jiān)測研究中

特治星10VariablesPvalueOR95%CIMechanicalventilation0.010*8.191.65–40.7Exposuretofluoroquinolones0.1882.7490.61–12.4Exposuretoimipenem/meropenem<0.001*44.89.16-219發(fā)生MDR-Pseudomonas

aeruginosa

院內感染危險因素CaoB,etal.JHospInfect.2004:57:112-118p<0.05VariablesPvalueOR95%CIMechan11ImpactofDelayedTherapyfor

P.aeruginosaBacteremia136patientsretrospectivelyassessedStudyfrom1/1/98to12/31/01atSeoulNationalUniversityHospitalAntimicrobials:Piperacillin(21%),Ceftazidime(35%),Ciprofloxacin(18%),Imipenem(9%)89%nosocomialinfection;39%mortalityMultivariaterisksformortalitywereseveresepsis,pneumonia,therapydelay -C-IKangetal,CID37:745-51,2003ImpactofDelayedTherapyfor12ImpactofDelayedTherapyfor

P.aeruginosaBacteremia-C-IKangetal,CID37:745-51,2003ImpactofDelayedTherapyfor

13銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇β-內酰胺類抗生素青霉素類哌拉西林及其酶抑制劑復合物替卡西林及其酶抑制劑復合物美洛西林及其酶抑制劑復合物羧芐西林第三代頭孢菌素頭孢他啶第四代頭孢菌素碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇β-內酰胺類抗生素14有好幾種因素會影響敏感性測試的結果，其中之一就是接種物細菌量的大小ModifiedfromPatersonDLetal.SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22替卡西林及其酶抑制劑復合物CaoB,etal.2002;82(19):1355-1358中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10Ongoingintra-abdominalandnosocomialpneumoniastudiesDied<14daysofbacteremia頭孢他啶+CIP或LVFESBLs基因型分布的地區(qū)性差異cloacae的抗生素敏感性-1四種β-內酰胺類藥對35株銅綠假單胞菌體外聯(lián)合效應PNEU=pneumonia;UTI=urinarytractinfection;汪復等，中國抗感染化療雜志2005年第2期非β-內酰胺類抗菌藥物喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星新喹諾酮類藥物對革蘭氏陽性菌、厭氧菌、分枝桿菌及非典型致病原的作用有所增強，對包括綠膿桿菌在內的革蘭氏陰性桿菌的活性并沒有增強氨基苷類抗生素銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇有好幾種因素會影響敏感性測試的結果，其中之一就是接種物細菌量15聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用藥在理論上的益處延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用常用的聯(lián)合治療方案β-內酰胺類+氨基甙類哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷類頭孢他啶+氨基甙類頭孢吡肟+氨基甙類β-內酰胺類+喹諾酮類哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF頭孢他啶+CIP或LVF頭孢吡肟+CIP或LVF聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用藥在理論上的益處16單藥與聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染的療效比較JosephP.LynchIII,CHEST,2001;119:373S–384SP=0.023單藥與聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染的療效比較JosephP17四種β-內酰胺對35株銅綠假單胞菌的體外聯(lián)合效應

楊啟文等協(xié)和醫(yī)院檢驗科抗生素環(huán)丙沙星(35株)協(xié)同相加無關拮抗頭孢他啶72620亞胺培南92060美羅培南52640哌拉西林/他唑巴坦112040合計3292160四種β-內酰胺對35株銅綠假單胞菌的體外聯(lián)合效應楊啟文18四種β-內酰胺類藥對35株銅綠假單胞菌體外聯(lián)合效應

楊啟文等協(xié)和醫(yī)院檢驗科阿米卡星(35株)抗生素協(xié)同相加無關拮抗頭孢他啶251000亞胺培南151910美羅培南191510哌拉西林/他唑巴坦30500合計894920四種β-內酰胺類藥對35株銅綠假單胞菌體外聯(lián)合效應19特治星?

治療院內肺炎的臨床療效-2

(對照亞胺培南)哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）和亞胺培南（0.5gq6h）治療154例院內肺炎患者肺炎組：哌拉西林/他唑巴坦組有效率83%（62/75），亞胺培南組有效率71%（56/79），p=0.09假單胞菌肺炎，哌拉西林/他唑巴坦有效率90%（19/21），亞胺培南組有效率50%（12/24），p=0.004治療過程中出現(xiàn)耐藥的情況：哌拉西林/他唑巴坦組1例，亞胺培南組6例CJaccardetal.AntimicrobAgentsChemother42:2966-72.1998結論：哌拉西林/他唑巴坦治療院內獲得性肺炎時與亞胺培南同樣有效。但對銅綠假單胞菌肺炎治療，哌拉西林/他唑巴坦比亞胺培南更有效。特治星?治療院內肺炎的臨床療效-2

(對照亞胺培南)哌拉西20多重耐藥的不動桿菌(MDRA)

多重耐藥的不動桿菌(MDRA)21MDRP、MDRA發(fā)生率：

MDRP：IMP、AMK、CAZ、CIP中3種或4種％鮑曼綠膿MDRP、MDRA發(fā)生率：

MDRP：IMP、AMK、CAZ22ACINETOBACTERSUSCEPTIBILITY

US&CANADA,1997-1999(SENTRY)GalesAC,etal.ClinInfectDis2001;32(Suppl2):S104-113ACINETOBACTERSUSCEPTIBILITY

U23我國鮑曼不動桿菌的耐藥性變化趨勢陳民鈞，王輝等，中國NPRS資料我國鮑曼不動桿菌的耐藥性變化趨勢陳民鈞，王輝等，中國NPRS242004:57:112-118Exposuretoimipenem/meropenem舒普深8/338/33不動,沙雷7/33中國國家細菌耐藥性監(jiān)測中心資料Exposuretoimipenem/meropenemColistin/PolymixinE體外藥敏試驗的接種物效應結果說明，嚴重感染時體內的菌量較多，接種物效應明顯的抗生素臨床療效可能受到影響，所以三、四代頭孢對產(chǎn)ESBL細菌即使體外敏感，體內治療感染的療效可能不太可靠。3代頭孢菌素使用 2.接種物大的細菌接種物受到藥物抑制的速度和程度比小的接種物慢。BSI=Laboratoryconfirmed(primary)bloodstreaminfection;中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10SHV-12，-11，28應用時間較短者抗菌活性較好，應用較久的藥物則存在著不同程度的耐藥AdaptedfromFridkinSFandGaynesRP.我國鮑曼不動桿菌的耐藥性變化趨勢中國10家教學醫(yī)院鮑曼不動桿菌的耐藥性變遷20042003S%2004:57:112-118中國10家教學醫(yī)院鮑曼不動桿菌25RiskFactorsfortheoccurrenceofA.baumanniiLee

SO,etal.AAC.2004,48.224–228RiskFactorsfortheoccurrenc26獲得亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌的危險因素LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228

變量 OR 95%CI 年齡 1.03 1.01-1.05Timeatrisk 1.02 1.002-1.03入住ICU 21.54 10.73-43.23 亞胺培南使用 9.18 3.99-21.133代頭孢菌素使用 2.11 1.13-3.95

獲得亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌的危險因素LeeS,eta27TherapyofAcinetobacterinfectionsMonotherapyCarbapenemsCefperazone/sulbactamAmpicillin/sulbactamCombinationtherapyCefperazone/sulbactam+AminoglycosidesAmpicillin/sulbactam+AminoglycosidesColistin/PolymixinETigecycline替加環(huán)素TherapyofAcinetobacterinfec28Tigecycline替加環(huán)素NewglycylcyclinederivativeofminocyclineDesignedtoovercomedrug-resistanceduetoeffluxandribosomalprotectionInvitroactivityagainstMRSA,VRE,andsomeAcinetobacter,butnotPseudomonasIncomplicatedskinandskin-structureinfections,theclinicalcureandmicrobialeradicationrateswere74%and69%Ongoingintra-abdominalandnosocomialpneumoniastudiesCompassionateusestudyatHMCandUWMCTigecycline替加環(huán)素Newglycylcycli29美滿（米諾環(huán)素）

院內感染新的選擇國內耐藥監(jiān)測(北京協(xié)和醫(yī)院研究)證明美滿對嗜麥芽窄食單胞桿菌及不動桿菌有良好的體外抗菌活性美滿（米諾環(huán)素）

院內感染新的選擇國內耐藥監(jiān)測(北京協(xié)和醫(yī)院30超廣譜-內酰胺酶超廣譜-內酰胺酶31

中國ESBL的發(fā)生率變遷%*

WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####

中國ESBL的發(fā)生率變遷%*WangH,Chen32ESBLs基因型分布的地區(qū)性差異國家流行基因型日本Toho-1；SHV-2，-12，-24；TEM-26韓國SHV-2a，-12；TEM-52法國TEM-3，-3-like，-24-like；SHV-3，-4英國TEM-10，-12瑞士SHV-2，-2a，-5，-12波蘭TEM-47，-48，-49；SHV-5；CTX-M-3美國TEM-10，-12，-26南非TEM-53，-63；SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22中國CTX-M-3，-5，-9，-11，-14，-15；SHV-12，-11，28ESBLs基因型分布的地區(qū)性差異國家流行基因型日33我國ESBL+菌株對8種抗生素的敏感性2004年，中國10家醫(yī)院(MIC)S％我國ESBL+菌株對8種抗生素的敏感性2004年，中國10家34特治星對綠膿桿菌的抗菌活性

多年來保持穩(wěn)定-NPRSData中國國家細菌耐藥性監(jiān)測中心資料3代頭孢菌素使用 2.Cefperazone/sulbactam+AminoglycosidesICU病房最常見的五種病原體聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染FAILUREOFCEPHALOSPORINS(byMIC)WITH

ESBL+E.Failedoncephalosporintherapy體外藥敏試驗的接種物效應結果說明，嚴重感染時體內的菌量較多，接種物效應明顯的抗生素臨床療效可能受到影響，所以三、四代頭孢對產(chǎn)ESBL細菌即使體外敏感，體內治療感染的療效可能不太可靠。楊啟文等協(xié)和醫(yī)院檢驗科SHV-12，-11，28四種β-內酰胺對35株銅綠假單胞菌的體外聯(lián)合效應β-內酰胺酶抑制劑研究進展.1999;20:303-316.Exposuretoimipenem/meropenem碳青霉烯類抗生素優(yōu)勢：最強的體外抗菌活性最高的敏感率存在的問題：可能增加多重耐藥的非發(fā)酵菌的感染機會產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－特治星對綠膿桿菌的抗菌活性

多年來保持穩(wěn)定-NPRSDa35β-內酰胺抗生素/酶抑制劑復合物應用時間較短者抗菌活性較好，應用較久的藥物則存在著不同程度的耐藥酶抑制劑耐藥的原因可能與ESBLs產(chǎn)量大而酶抑制劑劑量相對不足有關對體外試驗“中敏”的復合制劑，有發(fā)展成為耐藥的可能產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－β-內酰胺抗生素/酶抑制劑復合物應用時間較短者抗菌活性較好，36EnzymeIC50uM（最低抑酶濃度50）克拉維酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.0160.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.4不同酶抑制劑對CTX-M的抑制活性EnzymeIC50uM（最低抑酶濃度50）克拉維酸37三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內酰胺酶抑制劑研究進展.中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導細菌產(chǎn)酶的作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；較高+++；中等；++；低+他唑巴坦是最強的酶抑制劑和最弱的產(chǎn)酶誘導劑三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內酰胺酶抑制劑研38第三、四代頭孢菌素???不同亞型的ESBLs各有其優(yōu)選底物,對不同品種的第三、四代頭孢菌素的水解能力有一定差異,在體外可表現(xiàn)為耐藥表型上的不同如果體外敏感,頭孢吡肟、頭孢他啶可能對由產(chǎn)ESBLs細菌引起的輕中度感染有效長期使用第三、四代頭孢菌素治療產(chǎn)ESBLs細菌感染是否會加速新的ESBLs亞型的出現(xiàn)??NCCLS規(guī)定:ESBL陽性細菌對頭孢菌素(包括四代頭孢)即使體外敏感，臨床上必須一律報告耐藥,酶抑制劑復合制劑和泰能是可以選擇治療的藥物產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－第三、四代頭孢菌素???不同亞型的ESBLs各有其優(yōu)選底物,39接種物效應有好幾種因素會影響敏感性測試的結果，其中之一就是接種物細菌量的大小臨床微生物檢測上常用濃度為105CFU/ml的接種物進行微生物液體培養(yǎng)基測定接種物大的細菌接種物受到藥物抑制的速度和程度比小的接種物慢。大接種物出現(xiàn)耐藥性的可能性也較大接種物效應有好幾種因素會影響敏感性測試的結果，其中之一就是接40接種物效應當使用濃度更高的接種物時，抗生素的最低抑菌濃度會有各種改變。這種抗菌藥物對細菌的MIC值隨細菌的接種物增加而明顯升高的現(xiàn)象稱為接種物效應。成年菌血癥患者體內的病菌濃度一般為103–104

CFU/ml，組織感染的病菌濃度為105–107

CFU/ml，腦膜炎的病菌濃度為107–108

CFU/ml。接種物效應當使用濃度更高的接種物時，抗生素的最低抑菌濃度會有41標準接種物（105）和大接種物（107）時抗菌藥對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的MIC（ug/ml）ThomsonKS,etal.Cefepime,piperacillin-tazobactam,andtheinoculumeffectintestswithextended-spectrumbeta-lactamase-producingEnterobacteriaceae.AAC,2001;45(12):3548-54在細菌不同接種物情況下的藥物MIC值（ug/ml）菌株酶頭孢曲松頭孢吡肟頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦105107105107105107105107PAB-C10TEM-104644>128256>102422PAB-CS7SHV-764>10248>1282561024264PAB-C43TEM-4313213264102424PAB-C12TEM-120.2584>1283251228PAB-C14SHV-2325128>12816324256PAB-C4TEM-432>10244>1283212824PAB-C3TEM-316>10244>1283225624標準接種物（105）和大接種物（107）時抗菌藥對產(chǎn)ESBL42接種物效應體外藥敏試驗的接種物效應結果說明，嚴重感染時體內的菌量較多，接種物效應明顯的抗生素臨床療效可能受到影響，所以三、四代頭孢對產(chǎn)ESBL細菌即使體外敏感，體內治療感染的療效可能不太可靠。而哌拉西林/他唑巴坦對產(chǎn)ESBSLs細菌的體內療效更加可靠這也是為什么2004年NCCLS規(guī)定：“凡是產(chǎn)ESBLs的細菌無論體外對頭孢菌素是否敏感，臨床均應報告耐藥”的重要原因接種物效應體外藥敏試驗的接種物效應結果說明，嚴重感染時體內的43FAILUREOFCEPHALOSPORINS(byMIC)WITH

ESBL+E.coliANDK.pneumoniae

BACTEREMIAModifiedfromPatersonDLetal.JClinMicrobiol.2001;39:2206-2212.54%(15/28)failurewhenorganismsusceptible100%failurewhenorganismintermediate%(no./total)ofpatientswhoMIC(g/mL)FailedoncephalosporintherapyDied<14daysofbacteremia8100(6/6)33(2/6)467(2/3)0(0/3)233(1/3)0(0/3)127(3/11)18(2/11)FAILUREOFCEPHALOSPORINS(by44非β-內酰胺類抗生素產(chǎn)ESBLs菌往往對氨基糖甙類和喹諾酮類呈交叉耐藥選擇此類藥物時應參照體外藥敏試驗結果，敏感者可用于產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－非β-內酰胺類抗生素產(chǎn)ESBLs菌往往對氨基糖甙類和喹諾酮類45對體外試驗“中敏”的復合制劑，有發(fā)展成為耐藥的可能李家泰等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年1月第一期aeruginosaBacteremia*WangH,ChenM.哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷類Cefperazone/sulbactamJHospInfect.成年菌血癥患者體內的病菌濃度一般為103–104CFU/ml，組織感染的病菌濃度為105–107CFU/ml，腦膜炎的病菌濃度為107–108CFU/ml。各種β-內酰胺抗生素選擇高產(chǎn)AmpC酶突變的能力主要取決于對AmpC酶的穩(wěn)定性ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-78三種酶抑制劑的抑酶作用比較四種β-內酰胺類藥對35株銅綠假單胞菌體外聯(lián)合效應ModifiedfromPatersonDLetal.cloacae的抗生素敏感性-1并與同期我院ESBL發(fā)生率進行比較AmpC-內酰胺酶對體外試驗“中敏”的復合制劑，有發(fā)展成為耐藥的可能AmpC46AmpC酶對臨床抗感染治療的威脅超廣的底物譜酶抑制劑耐藥誘導產(chǎn)酶量變，不會導致耐藥菌的蔓延僅對誘導能力強且本身對AmpC酶不穩(wěn)定者產(chǎn)生影響高頻率、自發(fā)的高產(chǎn)AmpC酶突變質變，是耐藥菌蔓延的重要原因之一第3代頭孢菌素對此類突變有很強的選擇能力質粒AmpC酶AmpC酶對臨床抗感染治療的威脅超廣的底物譜47G-桿菌普遍具有產(chǎn)AmpC酶的潛力

腸桿菌科細菌腸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬……

……

不動桿菌銅綠假單胞菌質粒AmpC酶的出現(xiàn)使某些染色體中缺乏AmpC基因的細菌（如肺炎克雷伯菌）也獲得了產(chǎn)AmpC酶的能力G-桿菌普遍具有產(chǎn)AmpC酶的潛力腸桿菌科細菌48β-內酰胺抗生素對高產(chǎn)AmpC酶突變選擇能力

各種β-內酰胺抗生素選擇高產(chǎn)AmpC酶突變的能力主要取決于對AmpC酶的穩(wěn)定性碳青酶烯類的選擇能力最弱，其中亞胺培南被公認對高產(chǎn)AmpC酶突變沒有選擇作用第三代頭孢菌素具有強大的突變選擇能力第四代頭孢菌素的突變選擇能力弱于第三代β-內酰胺抗生素對高產(chǎn)AmpC酶突變選擇能力各種β-內酰胺49單純高產(chǎn)AmpC酶菌感染的抗生素選擇佘丹陽,劉又寧.中華醫(yī)學雜志.2002;82(19):1355-1358單純高產(chǎn)AmpC酶菌感染的抗生素選擇佘丹陽,劉又寧.中華醫(yī)50同時高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的E.cloacae的抗生素敏感性-1佘丹陽,劉又寧.中華醫(yī)學雜志.2002;82(19):1355-1358同時高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的E.cloacae的抗生素敏51應用時間較短者抗菌活性較好，應用較久的藥物則存在著不同程度的耐藥cloacae的抗生素敏感性-2CaoB,etal.Enterococcispp.不同酶抑制劑對CTX-M的抑制活性MechanicalventilationFailedoncephalosporintherapyMDRP、MDRA發(fā)生率：

MDRP：IMP、AMK、CAZ、CIP中3種或4種Died<14daysofbacteremiaTEM-3，-3-like，-24-like；頭孢他啶+CIP或LVF院內感染主要革蘭氏陰性桿菌ModifiedfromPatersonDLetal.ModifiedfromPatersonDLetal.AnnClinMicroAntimicrob.同時高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的E.cloacae的抗生素敏感性-2佘丹陽,劉又寧.中華醫(yī)學雜志.2002;82(19):1355-1358應用時間較短者抗菌活性較好，應用較久的藥物則存在著不同程度的52ICU策略性換藥臨床觀察2003年3月到2004年3月通過對術后重癥肺炎病人選擇的使用特治星,舒普深,泰能抗感染,觀察對ESBL,腸道定植菌的影響.并與同期我院ESBL發(fā)生率進行比較ICU策略性換藥臨床觀察2003年3月到2004年53我院ICU策略性換藥ESBL發(fā)生率比較我院ICU策略性換藥ESBL發(fā)生率比較54觀察腸道定植菌(優(yōu)勢菌)的變化

腹部癥狀球桿菌比耐藥桿菌真菌疼,脹,瀉倒置糞培養(yǎng)涂片泰能5/236/23不動,球菌9/23舒普深8/338/33不動,沙雷7/33特治星1/301/30無1/30對照2/212/21綠膿,不動1/21觀察腸道定植菌(優(yōu)勢菌)的變化腹部癥狀球桿55病人郭**，急性膽囊炎，使用舒普深1.0gq8h,6天后出現(xiàn)明顯腹脹,大便培養(yǎng),綠膿桿菌,白色念珠菌.球桿菌比例桿21%,球79%病人郭**，急性膽囊炎，使用舒普深1.0gq8h,6天后出56妊娠脂肪肝,膿毒癥特治星4.5gg8h,使用11天.恢復良好糞培養(yǎng)無細菌和真菌生長

妊娠脂肪肝,膿毒癥特治星4.5gg8h,使用11天.恢復良57病人重癥膽管炎,使用泰能1.0gq12h.病人出現(xiàn)真菌性肺炎.菌血癥.使用抗真菌治療后好轉

病人重癥膽管炎,使用泰能1.0gq12h.病人出現(xiàn)58院內G桿菌耐藥焦點課件59多重耐藥的綠膿桿菌(MDRP)

多重耐藥的綠膿桿菌(MDRP)60美國及西歐國家銅綠假單孢菌對常用藥物敏感性分析（ICU2000-2002）

JonesME,eta..AnnClinMicroAntimicrob.2004;3:14:1-30.美國及西歐國家銅綠假單孢菌對常用藥物敏感性分析（ICU2061VariablesPvalueOR95%CIMechanicalventilation0.010*8.191.65–40.7Exposuretofluoroquinolones0.1882.7490.61–12.4Exposuretoimipenem/meropenem<0.001*44.89.16-219發(fā)生MDR-Pseudomonas

aeruginosa

院內感染危險因素CaoB,etal.JHospInfect.2004:57:112-118p<0.05VariablesPvalueOR95%CIMechan62碳青霉烯類抗生素優(yōu)勢：最強的體外抗菌活性最高的敏感率存在的問題：可能增加多重耐藥的非發(fā)酵菌的感染機會產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－碳青霉烯類抗生素優(yōu)勢：產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－63三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內酰胺酶抑制劑研究進展.中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導細菌產(chǎn)酶的作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；較高+++；中等；++；低+他唑巴坦是最強的酶抑制劑和最弱的產(chǎn)酶誘導劑三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內酰胺酶抑制劑研64應用時間較短者抗菌活性較好，應用較久的藥物則存在著不同程度的耐藥假單胞菌肺炎，哌拉西林/他唑巴坦有效率90%（19/21），亞胺培南組有效率50%（12/24），p=0.同時高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的E.中國革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測研究銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇三種酶抑制劑的抑酶作用比較觀察腸道定植菌(優(yōu)勢菌)的變化Staphylococcusaureus接種物大的細菌接種物受到藥物抑制的速度和程度比小的接種物慢。中國社區(qū)感染革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-78ThomsonKS,etal.2002;82(19):1355-1358LeeSO,etal.JHospInfect.同時高產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的E.cloacae的抗生素敏感性-1佘丹陽,劉又寧.中華醫(yī)學雜志.2002;82(19):1355-1358應用時間較短者抗菌活性較好，應用較久的藥物則存在著不同程度的65妊娠脂肪肝,膿毒癥特治星4.5gg8h,使用11天.恢復良好糞培養(yǎng)無細菌和真菌生長

妊娠脂肪肝,膿毒癥特治星4.5gg8h,使用11天.恢復良66院內G桿菌耐藥焦點課件67革蘭陰性桿菌耐藥的焦點銅綠假單胞菌氟喹諾酮類耐藥碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥泛耐藥大腸桿菌-產(chǎn)ESBL

-氟喹諾酮類耐藥

肺炎克雷伯桿菌

-產(chǎn)ESBL

-多重耐藥陰溝腸桿菌-3rd頭孢菌素革蘭陰性桿菌耐藥的焦點銅綠假單胞菌大腸桿菌68多重耐藥的綠膿桿菌(MDRP)

多重耐藥的綠膿桿菌(MDRP)69銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國國家細菌耐藥性監(jiān)測中心資料銅綠假單孢菌耐藥變化情況中國國家細菌耐藥性監(jiān)測中心資料70ICU病房最常見的五種病原體RelativePercentagebySiteofInfectionPathogenAllsitesn=235,758BSIn=50,091PNEUn=64,056UTIn=47,502SSIn=22,043Othern=52,066Coag-NegStaph14.3%39.3%2.5%3.1%13.5%15.4%Staphylococcusaureus11.410.716.81.612.613.7Pseudomonasaeruginosa9.93.016.110.69.28.7Enterococcispp.8.110.31.913.814.55.9Enterobacterpp.7.34.210.75.78.86.8BSI=Laboratoryconfirmed(primary)bloodstreaminfection;PNEU=pneumonia;UTI=urinarytractinfection;SSI=surgicalsiteinfectionAdaptedfromFridkinSFandGaynesRP.

Chest.1999;20:303-316.ICU病房最常見的五種病原體RelativePercent71院內感染主要革蘭氏陰性桿菌院內感染主要革蘭氏陰性桿菌72院內感染最常見的前5位G-桿菌排名變化情況97年9899001 綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌不動桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌不動桿菌克雷伯桿菌不動桿菌不動桿菌不動桿菌陰溝桿菌腸桿菌屬院內感染最常見的前5位G-桿菌排名變化情況97年73美國及西歐國家銅綠假單孢菌對常用藥物敏感性分析（ICU2000-2002）

JonesME,eta..AnnClinMicroAntimicrob.2004;3:14:1-30.美國及西歐國家銅綠假單孢菌對常用藥物敏感性分析（ICU2074銅綠假單孢菌耐藥隨時間變化情況

（1993–2002）ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610銅綠假單孢菌耐藥隨時間變化情況

（1993–2002）O75特治星對綠膿桿菌的抗菌活性

多年來保持穩(wěn)定-NPRSData敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學雜志，2003年第83卷第3期P385-390王輝，陳民鈞，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208特治星對綠膿桿菌的抗菌活性

多年來保持穩(wěn)定-NPRSDa762005-06年權威雜志發(fā)表的國內大型耐藥監(jiān)測研究中

特治星對銅綠假單胞菌的抗菌活性綠膿桿菌對不同抗菌藥物的敏感率%研究者研究名稱特治星頭孢他啶哌酮/舒巴坦頭孢吡肟亞胺培南王輝，陳民鈞等1NPRS81%74.6%66.7%71.4%62.1%李家泰等2中國革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測研究88.7%80%82.7%81.3%89.3%汪復等3上海地區(qū)耐藥性監(jiān)測74%74%67.9%76%73.3%俞云松，ThomasK.W.Ling等4中國社區(qū)感染革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測91.9%(敏感率)82.3%(敏感+中介)83.5%(敏感+中介65.7%(敏感+中介89%(敏感+中介1.王輝，陳民鈞，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208;2.李家泰等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年1月第一期

3.汪復等，中國抗感染化療雜志2005年第2期4.ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-782005-06年權威雜志發(fā)表的國內大型耐藥監(jiān)測研究中

特治星77VariablesPvalueOR95%CIMechanicalventilation0.010*8.191.65–40.7Exposuretofluoroquinolones0.1882.7490.61–12.4Exposuretoimipenem/meropenem<0.001*44.89.16-219發(fā)生MDR-Pseudomonas

aeruginosa

院內感染危險因素CaoB,etal.JHospInfect.2004:57:112-118p<0.05VariablesPvalueOR95%CIMechan78ImpactofDelayedTherapyfor

P.aeruginosaBacteremia136patientsretrospectivelyassessedStudyfrom1/1/98to12/31/01atSeoulNationalUniversityHospitalAntimicrobials:Piperacillin(21%),Ceftazidime(35%),Ciprofloxacin(18%),Imipenem(9%)89%nosocomialinfection;39%mortalityMultivariaterisksformortalitywereseveresepsis,pneumonia,therapydelay -C-IKangetal,CID37:745-51,2003ImpactofDelayedTherapyfor79ImpactofDelayedTherapyfor

P.aeruginosaBacteremia-C-IKangetal,CID37:745-51,2003ImpactofDelayedTherapyfor

80銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇β-內酰胺類抗生素青霉素類哌拉西林及其酶抑制劑復合物替卡西林及其酶抑制劑復合物美洛西林及其酶抑制劑復合物羧芐西林第三代頭孢菌素頭孢他啶第四代頭孢菌素碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇β-內酰胺類抗生素81有好幾種因素會影響敏感性測試的結果，其中之一就是接種物細菌量的大小ModifiedfromPatersonDLetal.SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22替卡西林及其酶抑制劑復合物CaoB,etal.2002;82(19):1355-1358中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10Ongoingintra-abdominalandnosocomialpneumoniastudiesDied<14daysofbacteremia頭孢他啶+CIP或LVFESBLs基因型分布的地區(qū)性差異cloacae的抗生素敏感性-1四種β-內酰胺類藥對35株銅綠假單胞菌體外聯(lián)合效應PNEU=pneumonia;UTI=urinarytractinfection;汪復等，中國抗感染化療雜志2005年第2期非β-內酰胺類抗菌藥物喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星新喹諾酮類藥物對革蘭氏陽性菌、厭氧菌、分枝桿菌及非典型致病原的作用有所增強，對包括綠膿桿菌在內的革蘭氏陰性桿菌的活性并沒有增強氨基苷類抗生素銅綠假單胞菌感染的抗生素選擇有好幾種因素會影響敏感性測試的結果，其中之一就是接種物細菌量82聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用藥在理論上的益處延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用常用的聯(lián)合治療方案β-內酰胺類+氨基甙類哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷類頭孢他啶+氨基甙類頭孢吡肟+氨基甙類β-內酰胺類+喹諾酮類哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF頭孢他啶+CIP或LVF頭孢吡肟+CIP或LVF聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染聯(lián)合用藥在理論上的益處83單藥與聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染的療效比較JosephP.LynchIII,CHEST,2001;119:373S–384SP=0.023單藥與聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染的療效比較JosephP84四種β-內酰胺對35株銅綠假單胞菌的體外聯(lián)合效應

楊啟文等協(xié)和醫(yī)院檢驗科抗生素環(huán)丙沙星(35株)協(xié)同相加無關拮抗頭孢他啶72620亞胺培南92060美羅培南52640哌拉西林/他唑巴坦112040合計3292160四種β-內酰胺對35株銅綠假單胞菌的體外聯(lián)合效應楊啟文85四種β-內酰胺類藥對35株銅綠假單胞菌體外聯(lián)合效應

楊啟文等協(xié)和醫(yī)院檢驗科阿米卡星(35株)抗生素協(xié)同相加無關拮抗頭孢他啶251000亞胺培南151910美羅培南191510哌拉西林/他唑巴坦30500合計894920四種β-內酰胺類藥對35株銅綠假單胞菌體外聯(lián)合效應86特治星?

治療院內肺炎的臨床療效-2

(對照亞胺培南)哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）和亞胺培南（0.5gq6h）治療154例院內肺炎患者肺炎組：哌拉西林/他唑巴坦組有效率83%（62/75），亞胺培南組有效率71%（56/79），p=0.09假單胞菌肺炎，哌拉西林/他唑巴坦有效率90%（19/21），亞胺培南組有效率50%（12/24），p=0.004治療過程中出現(xiàn)耐藥的情況：哌拉西林/他唑巴坦組1例，亞胺培南組6例CJaccardetal.AntimicrobAgentsChemother42:2966-72.1998結論：哌拉西林/他唑巴坦治療院內獲得性肺炎時與亞胺培南同樣有效。但對銅綠假單胞菌肺炎治療，哌拉西林/他唑巴坦比亞胺培南更有效。特治星?治療院內肺炎的臨床療效-2

(對照亞胺培南)哌拉西87多重耐藥的不動桿菌(MDRA)

多重耐藥的不動桿菌(MDRA)88MDRP、MDRA發(fā)生率：

MDRP：IMP、AMK、CAZ、CIP中3種或4種％鮑曼綠膿MDRP、MDRA發(fā)生率：

MDRP：IMP、AMK、CAZ89ACINETOBACTERSUSCEPTIBILITY

US&CANADA,1997-1999(SENTRY)GalesAC,etal.ClinInfectDis2001;32(Suppl2):S104-113ACINETOBACTERSUSCEPTIBILITY

U90我國鮑曼不動桿菌的耐藥性變化趨勢陳民鈞，王輝等，中國NPRS資料我國鮑曼不動桿菌的耐藥性變化趨勢陳民鈞，王輝等，中國NPRS912004:57:112-118Exposuretoimipenem/meropenem舒普深8/338/33不動,沙雷7/33中國國家細菌耐藥性監(jiān)測中心資料Exposuretoimipenem/meropenemColistin/PolymixinE體外藥敏試驗的接種物效應結果說明，嚴重感染時體內的菌量較多，接種物效應明顯的抗生素臨床療效可能受到影響，所以三、四代頭孢對產(chǎn)ESBL細菌即使體外敏感，體內治療感染的療效可能不太可靠。3代頭孢菌素使用 2.接種物大的細菌接種物受到藥物抑制的速度和程度比小的接種物慢。BSI=Laboratoryconfirmed(primary)bloodstreaminfection;中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10SHV-12，-11，28應用時間較短者抗菌活性較好，應用較久的藥物則存在著不同程度的耐藥AdaptedfromFridkinSFandGaynesRP.我國鮑曼不動桿菌的耐藥性變化趨勢中國10家教學醫(yī)院鮑曼不動桿菌的耐藥性變遷20042003S%2004:57:112-118中國10家教學醫(yī)院鮑曼不動桿菌92RiskFactorsfortheoccurrenceofA.baumanniiLee

SO,etal.AAC.2004,48.224–228RiskFactorsfortheoccurrenc93獲得亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌的危險因素LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228

變量 OR 95%CI 年齡 1.03 1.01-1.05Timeatrisk 1.02 1.002-1.03入住ICU 21.54 10.73-43.23 亞胺培南使用 9.18 3.99-21.133代頭孢菌素使用 2.11 1.13-3.95

獲得亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌的危險因素LeeS,eta94TherapyofAcinetobacterinfectionsMonotherapyCarbapenemsCefperazone/sulbactamAmpicillin/sulbactamCombinationtherapyCefperazone/sulbactam+AminoglycosidesAmpicillin/sulbactam+AminoglycosidesColistin/PolymixinETigecycline替加環(huán)素TherapyofAcinetobacterinfec95Tigecycline替加環(huán)素NewglycylcyclinederivativeofminocyclineDesignedtoovercomedrug-resistanceduetoeffluxandribosomalprotectionInvitroactivityagainstMRSA,VRE,andsomeAcinetobacter,butnotPseudomonasIncomplicatedskinandskin-structureinfections,theclinicalcureandmicrobialeradicationrateswere74%and69%Ongoingintra-abdominalandnosocomialpneumoniastudiesCompassionateusestudyatHMCandUWMCTigecycline替加環(huán)素Newglycylcycli96美滿（米諾環(huán)素）

院內感染新的選擇國內耐藥監(jiān)測(北京協(xié)和醫(yī)院研究)證明美滿對嗜麥芽窄食單胞桿菌及不動桿菌有良好的體外抗菌活性美滿（米諾環(huán)素）

院內感染新的選擇國內耐藥監(jiān)測(北京協(xié)和醫(yī)院97超廣譜-內酰胺酶超廣譜-內酰胺酶98

中國ESBL的發(fā)生率變遷%*

WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####

中國ESBL的發(fā)生率變遷%*WangH,Chen99ESBLs基因型分布的地區(qū)性差異國家流行基因型日本Toho-1；SHV-2，-12，-24；TEM-26韓國SHV-2a，-12；TEM-52法國TEM-3，-3-like，-24-like；SHV-3，-4英國TEM-10，-12瑞士SHV-2，-2a，-5，-12波蘭TEM-47，-48，-49；SHV-5；CTX-M-3美國TEM-10，-12，-26南非TEM-53，-63；SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22中國CTX-M-3，-5，-9，-11，-14，-15；SHV-12，-11，28ESBLs基因型分布的地區(qū)性差異國家流行基因型日100我國ESBL+菌株對8種抗生素的敏感性2004年，中國10家醫(yī)院(MIC)S％我國ESBL+菌株對8種抗生素的敏感性2004年，中國10家101特治星對綠膿桿菌的抗菌活性

多年來保持穩(wěn)定-NPRSData中國國家細菌耐藥性監(jiān)測中心資料3代頭孢菌素使用 2.Cefperazone/sulbactam+AminoglycosidesICU病房最常見的五種病原體聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染FAILUREOFCEPHALOSPORINS(byMIC)WITH

ESBL+E.Failedoncephalosporintherapy體外藥敏試驗的接種物效應結果說明，嚴重感染時體內的菌量較多，接種物效應明顯的抗生素臨床療效可能受到影響，所以三、四代頭孢對產(chǎn)ESBL細菌即使體外敏感，體內治療感染的療效可能不太可靠。楊啟文等協(xié)和醫(yī)院檢驗科SHV-12，-11，28四種β-內酰胺對35株銅綠假單胞菌的體外聯(lián)合效應β-內酰胺酶抑制劑研究進展.1999;20:303-316.Exposuretoimipenem/meropenem碳青霉烯類抗生素優(yōu)勢：最強的體外抗菌活性最高的敏感率存在的問題：可能增加多重耐藥的非發(fā)酵菌的感染機會產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－特治星對綠膿桿菌的抗菌活性

多年來保持穩(wěn)定-NPRSDa102β-內酰胺抗生素/酶抑制劑復合物應用時間較短者抗菌活性較好，應用較久的藥物則存在著不同程度的耐藥酶抑制劑耐藥的原因可能與ESBLs產(chǎn)量大而酶抑制劑劑量相對不足有關對體外試驗“中敏”的復合制劑，有發(fā)展成為耐藥的可能產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－β-內酰胺抗生素/酶抑制劑復合物應用時間較短者抗菌活性較好，103EnzymeIC50uM（最低抑酶濃度50）克拉維酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.0160.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.4不同酶抑制劑對CTX-M的抑制活性EnzymeIC50uM（最低抑酶濃度50）克拉維酸104三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內酰胺酶抑制劑研究進展.中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導細菌產(chǎn)酶的作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；較高+++；中等；++；低+他唑巴坦是最強的酶抑制劑和最弱的產(chǎn)酶誘導劑三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內酰胺酶抑制劑研105第三、四代頭孢菌素???不同亞型的ESBLs各有其優(yōu)選底物,對不同品種的第三、四代頭孢菌素的水解能力有一定差異,在體外可表現(xiàn)為耐藥表型上的不同如果體外敏感,頭孢吡肟、頭孢他啶可能對由產(chǎn)ESBLs細菌引起的輕中度感染有效長期使用第三、四代頭孢菌素治療產(chǎn)ESBLs細菌感染是否會加速新的ESBLs亞型的出現(xiàn)??NCCLS規(guī)定:ESBL陽性細菌對頭孢菌素(包括四代頭孢)即使體外敏感，臨床上必須一律報告耐藥,酶抑制劑復合制劑和泰能是可以選擇治療的藥物產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－第三、四代頭孢菌素???不同亞型的ESBLs各有其優(yōu)選底物,106接種物效應有好幾種因素會影響敏感性測試的結果，其中之一就是接種物細菌量的大小臨床微生物檢測上常用濃度為105CFU/ml的接種物進行微生物液體培養(yǎng)基測定接種物大的細菌接種物受到藥物抑制的速度和程度比小的接種物慢。大接種物出現(xiàn)耐藥性的可能性也較大接種物效應有好幾種因素會影響敏感性測試的結果，其中之一就是接107接種物效應當使用濃度更高的接種物時，抗生素的最低抑菌濃度會有各種改變。這種抗菌藥物對細菌的MIC值隨細菌的接種物增加而明顯升高的現(xiàn)象稱為接種物效應。成年菌血癥患者體內的病菌濃度一般為103–104

CFU/ml，組織感染的病菌濃度為105–107

CFU/ml，腦膜炎的病菌濃度為107–108

CFU/ml。接種物效應當使用濃度更高的接種物時，抗生素的最低抑菌濃度會有108標準接種物（105）和大接種物（107）時抗菌藥對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的MIC（ug/ml）ThomsonKS,etal.Cefepime,piperacillin-tazobactam,andtheinoculumeffectintestswithextended-spectrumbeta-lactamase-producingEnterobacteriaceae.AAC,2001;45(12):3548-54在細菌不同接種物情況下的藥物MIC值（ug/ml）菌株酶頭孢曲松頭孢吡肟頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦105107105107105107105107PAB-C10TEM-104644>128256>102422PAB-CS7SHV-764>10248>1282561024264PAB-C43TEM-4313213264102424PAB-C12TEM-120.2584>1283251228PAB-C14SHV-2325128>12816324256PAB-C4TEM-432>10244>1283212824PAB-C3TEM-316>10244>1283225624標準接種物（105）和大接種物（107）時抗菌藥對產(chǎn)ESBL109接種物效應體外藥敏試驗的接種物效應結果說明，嚴重感染時體內的菌量較多，接種物效應明顯的抗生素臨床療效可能受到影響，所以三、四代頭孢對產(chǎn)ESBL細菌即使體外敏感，體內治療感染的療效可能不太可靠。而哌拉西林/他唑巴坦對產(chǎn)ESBSLs細菌的體內療效更加可靠這也是為什么2004年NCCLS規(guī)定：“凡是產(chǎn)ESBLs的細菌無論體外對頭孢菌素是否敏感，臨床均應報告耐藥”的重要原因接種物效應體外藥敏試驗的接種物效應結果說明，嚴重感染時體內的110FAILUREOFCEPHALOSPORINS(byMIC)WITH

ESBL+E.coliANDK.pneumoniae

BACTEREMIAModifiedfromPatersonDLetal.JClinMicrobiol.2001;39:2206-2212.54%(15/28)failurewhenorganismsusceptible100%failurewhenorganismintermediate%(no./total)ofpatientswhoMIC(g/mL)FailedoncephalosporintherapyDied<14daysofbacteremia8100(6/6)33(2/6)467(2/3)0(0/3)233(1/3)0(0/3)127(3/11)18(2/11)FAILUREOFCEPHALOSPORINS(by111非β-內酰胺類抗生素產(chǎn)ESBLs菌往往對氨基糖甙類和喹諾酮類呈交叉耐藥選擇此類藥物時應參照體外藥敏試驗結果，敏感者可用于產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療－－非β-內酰胺類抗生素產(chǎn)ESBLs菌往往對氨基糖甙類和喹諾酮類112對體外試驗“中敏”的復合制劑，有發(fā)展成為耐藥的可能李家泰等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年1月第一期aeruginosaBacteremia*WangH,ChenM.哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷類Cefperazone/sulbactamJHospInfect.成年菌血癥患者體內的病菌濃度一般為103–104CFU/ml，組織感染的病菌濃度為105–107CFU/ml，腦膜炎的病菌濃度為107–108CFU/ml。各種β-內酰胺抗生素選擇高產(chǎn)AmpC酶突變的能力主要取決于對AmpC酶的穩(wěn)定性ThomasKWLing,俞云松等，AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2006Jan:50;374-78三種酶抑制劑的抑酶作用比較四種β-內酰胺類藥對35株銅綠假單胞菌體外聯(lián)合效應ModifiedfromPatersonDLetal.cloacae的抗生素敏感性-1并與同期我院ESBL發(fā)生率進行比較AmpC-內酰胺酶對體外試驗“中敏”的復合制劑，有發(fā)展成為耐藥的可能AmpC113AmpC酶對臨床抗感染治療的威脅超廣的底物譜酶抑制劑耐藥誘導產(chǎn)酶量變，不會導致耐藥菌的蔓延僅對誘導能力強且本身對AmpC酶不穩(wěn)定者產(chǎn)生影響高頻率、自發(fā)的高產(chǎn)AmpC酶突變質變，是耐藥菌蔓延的重要原因之一第3代頭孢菌素對此類突變有很強的選擇能力質粒AmpC酶AmpC酶對臨床抗感染治療的威脅超廣的底物譜114G-桿菌普遍具有產(chǎn)AmpC酶的潛力

腸桿菌科細菌腸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬……

……

不動桿菌銅綠假單胞菌質粒AmpC酶的出現(xiàn)使某些染色體中缺乏AmpC基因的細菌（如肺炎克雷伯菌）也獲得了產(chǎn)AmpC酶的能力G-桿菌普遍具有產(chǎn)AmpC酶的潛力腸桿菌科細菌115β-內酰胺抗生素對高產(chǎn)AmpC酶突變選擇能力

各種β-內酰胺抗生素選擇高產(chǎn)AmpC酶突變的能力主要取決于對AmpC酶的穩(wěn)定性碳青酶烯類的選擇能力最弱，其中亞胺培南被公認對高產(chǎn)AmpC酶突變沒有選擇作用第三代頭孢菌素具有強大的突變選擇能力第四代頭孢菌素的突變選擇能力弱于第三代β-內酰胺抗生素對高