抗菌藥物專項整治與合理用藥培訓(xùn)課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理漯河醫(yī)專第三附屬醫(yī)院2012年05月12日1

提要2012年抗菌藥物應(yīng)用管理與專項整治主要內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防用藥2

提要2012年抗菌藥物應(yīng)用管理與專項整治主要內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防用藥3（一）.簡介幾個概念1.抗生素與抗菌藥物抗生素特指來源于微生物代謝產(chǎn)物及其化學(xué)半合成衍生物，在低濃度下能選擇性抑制或殺滅其他生物，并可供臨床應(yīng)用的一大類藥物，如：青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物是指對機體內(nèi)致病的細菌有殺滅或抑制作用的藥物，包括抗生素和人工合成的化學(xué)抗菌藥物，如：喹諾酮類、磺胺類、呋喃類、硝基咪唑類等，不合外用消毒劑42.抗微生物藥物與抗感染藥物抗微生物藥物

是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括：抗菌藥物、和抗病毒藥抗感染藥物

包括用以治療各種病原體：細菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、分枝桿菌、真菌、病毒、原蟲、蠕蟲所致感染性疾病的各類各種藥物，包括：抗菌藥、抗結(jié)核藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥等53.專項整治抗菌藥物的范圍《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定：抗菌藥物是指：治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的藥物不包括：抗病毒藥、抗寄生蟲病藥、抗結(jié)核病藥、抗麻風病藥；不包括具有抗菌作用中藥制劑以及抗感染外用藥遴選品規(guī)時包括抗感染外用藥，抗感染藥物的外用應(yīng)嚴格控制通過整治，抗菌藥物臨床使用水平，達到國際或超過國際平均水平6

（二).抗菌藥物使用現(xiàn)狀1.抗菌藥是防病治病最重要一類藥物之一自1928年發(fā)現(xiàn)青霉素以來，抗感染藥物至今國內(nèi)外已大量使用，臨床各科都離不開它，挽救了很多人生命，但它具有兩重性由于各種原因，細菌耐藥性發(fā)展快而嚴重，感染性疾病又面臨嚴重威脅有的細菌含有多種抗菌藥物基因，抗菌藥物在臨床和飼料、養(yǎng)殖業(yè)是否合理使用已成為公共衛(wèi)生問題正確遴選、合理使用抗菌藥物是我們醫(yī)師、藥師的職責72.批準生產(chǎn)抗菌藥品種、品規(guī)過多批準生產(chǎn)品種過多：約1000個品種批準抗菌藥物批準文號＞35000個品規(guī)市場流通的抗菌藥物產(chǎn)品＞5000個品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)，如甲硝唑有279個商品名，1821個批準文號最多的一個抗菌藥批準約1070家企業(yè)生產(chǎn)供臨床應(yīng)用品種＞200個臨床實際使用的抗菌藥物品種約：約150個其中頭孢菌素類41個品種，占27％經(jīng)2011年整治后、現(xiàn)應(yīng)用品種約：90個83.2007年度中國與西方國家藥品銷售比較抗菌藥物占全部藥物份額中國：超過總量的1/4（25.38％）抗菌藥中抗生素占3/4以上，頭孢菌素占近一半國外：以降脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占約2％

銷售額前10位藥物中國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位國外：抗菌藥物＜1個94.有的藥批準、生產(chǎn)、使用缺乏科學(xué)依據(jù)，如：氟喹諾酮類：國外只有約6種；我國約18種加替沙星：對血糖等嚴重毒性，原研企業(yè)與國外早已停產(chǎn)，而我國卻當作“新藥”批準約100家企業(yè)生產(chǎn)，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有光敏毒性嚴重、國外也已退出或很少用，我國洛美沙星約50家企業(yè)生產(chǎn)、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產(chǎn)、用量排名53位頭孢類也有，如國外已經(jīng)少用或廢棄的，而我國仍然在使用的：頭孢尼西頭孢雷特105.抗抗菌藥藥物使使用率率和使使用強強度高高使用率率：我國門門診為為21.8％％；2011年整整治后后↓＜20％我國住住院患患者為為：68.9％％；整治治后↓＜60％發(fā)達國國家醫(yī)醫(yī)院住住院患患者的的報道道為：：25%-40%國際平平均值值約為為：30％％（WHO調(diào)調(diào)查結(jié)結(jié)果））我國抗抗菌藥藥物聯(lián)合使用率率：37%-50%11使用強強度DDD值（defineddailydoses，，DDDs））：DDD值以以成人人每日日常用劑劑量作為標準劑劑量，將不不同藥藥物的的消耗耗量換換算為為統(tǒng)一一標準準單位位可以計計算每一病病例或所有病病例使用藥藥物累累積DDD值或或平均均DDD值值也可以以計算算聯(lián)合用用藥的累積積DDD值值世界衛(wèi)衛(wèi)生組組織推推薦DDD值為為研究究藥物使使用合合理性性的指標標，并并頒布了了用來規(guī)規(guī)范此此類研研究的的每一一種抗抗生素素的標準DDD值12DDDs是是指抗抗菌藥藥物主主要適適應(yīng)證證的平均每每日成成人維維持劑劑量、每100（或1000）名住院院患者者抗菌菌藥物物消耗耗的DDD數(shù)DDDs提提供了了一種種與藥物價價格無無關(guān)的評價價監(jiān)測測單位位DDDs來來源于于WHO藥物物統(tǒng)計計方法法合作作中心心提供的的ATCIndex（（解剖剖學(xué)-治療療學(xué)-化學(xué)學(xué)指標標）對于未給出明確確DDDs的藥藥品，，參考考說明明書、、循征征醫(yī)學(xué)學(xué)依據(jù)據(jù)與臨臨床實實踐經(jīng)經(jīng)驗13內(nèi)地與與臺灣灣及歐歐洲抗抗菌藥藥物使使用強強度比比較我國2009年年：平平均80.1DDD/100人天天，各各醫(yī)院院間使使用強強度相相差大大，最最大179.6DDD/DDD人天天，最最小35.7DDD，兩兩者相相差近近5倍倍，整治后后↓＜60％我國臺臺灣2000年年-2009年年27～～46DDD/100人天天歐洲15個個國家家，2007年年：21DDD/100人天天瑞士巴巴塞爾爾大學(xué)學(xué)醫(yī)院院為29.0～32.2DDD/100人天天法國2006-2008年為為34.3DDD/100人天天但DDD受受各種種因素素影響響較大大146.美美國2006年年處方方量最最大的的100個個藥品品中只只有6個抗抗菌藥藥物阿莫西西林（第5）阿奇霉霉素（第11））頭孢氨氨芐（第19））左氧氟氟沙星星（第15））環(huán)丙沙沙星（第53））多西環(huán)環(huán)素（第69））氟康唑唑（第62））15我國與與歐美美醫(yī)院院抗菌菌藥物物使用用品種種數(shù)統(tǒng)統(tǒng)計表表品名中國美美國國英英國國歐歐洲洲日日本本香香港青霉素素類26（105）1811201114頭孢霉霉素類類41（76））2513263124其他β內(nèi)酰酰胺類類3（7）2氨基糖糖苷類類11（62））76977培南和和單環(huán)環(huán)類7（（16）54484四環(huán)素素類7（（29）45524可酰胺胺類15（（34）641147喹諾酮類18（54））859106磺胺和呋喃類類8（128）53423硝基咪唑類4（14）22222其他13（112））108867合計153（637）9061988578167.清潔手術(shù)術(shù)切口預(yù)防用用藥不合理Ⅰ類切口不適宜應(yīng)應(yīng)用，如：使用率高：06年為96.9％；07年為97.4％；08年為97.3％；09年為96.7％2011年整整治后：已降至50％～60％首次用藥時間間不適宜：0.5～2h內(nèi)用藥只占約1/3;術(shù)前2h或或術(shù)后不適宜用藥占占約2/3用藥時間長：：7.1天聯(lián)合用藥過多多：占45.2％（（均值）用藥檔次高，藥價貴，前前三位藥為：：頭孢唑林（有有的甚至用五五水的，價格格高＞13倍）；左氧氟沙沙星；頭孢哌哌酮十舒巴坦坦17（三）2012年全全國抗菌藥物物臨床應(yīng)用專專項整治活活動方案181.目的加強抗菌藥臨臨床應(yīng)用管理理，優(yōu)化用藥藥結(jié)構(gòu)，規(guī)范范臨床應(yīng)用行行為，提高用用藥水平，控控制細菌耐藥藥，保障醫(yī)療療質(zhì)量和醫(yī)療療安全2.組織管理理與職責衛(wèi)生部制定整治方案與組織實施，及督導(dǎo)檢查各省級衛(wèi)生行行政部門制定定本轄區(qū)專項整治方案案、組織實施、、督促實現(xiàn)各項項指標醫(yī)療機構(gòu)落實各項整治治措施，實現(xiàn)抗菌藥藥合理應(yīng)用各項指標醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建建立抗菌藥臨臨床應(yīng)用管理理制度和監(jiān)督督管理制度在PATC下下設(shè)立“抗菌菌藥物管理組組”193.使用管理理辦法與專項項整治重點內(nèi)內(nèi)容（1）明確抗菌藥應(yīng)用管理責任任制：醫(yī)療機構(gòu)負責人是抗菌藥臨床床應(yīng)用第一責任人實行各級責任制，層層簽訂責任狀，明確控制指指標作為院長、科主任任綜合考核以及及晉升、評先先進、評優(yōu)秀秀指標納入醫(yī)院評審審、評價和臨臨床重點?？平ㄔO(shè)設(shè)指標體系20（2）對本機構(gòu)院、、科兩級2011年抗菌菌藥應(yīng)用基本本情況調(diào)查、、摸清情況，，應(yīng)成為常規(guī)規(guī)藥品占本機構(gòu)構(gòu)總收入百分率，抗菌菌藥占藥品總總收入百分率率各抗菌藥品種種、劑型、品品規(guī)、使用量量與金額使用量與金額額排序前10位位抗菌藥品種種住院患者抗菌菌藥物使用率率、使用強度度門診抗菌藥物物使用品種、、占處方百分分率急診抗菌藥物使用用品種、占處處方百分率Ⅰ類切口和介介入治療抗菌菌藥物預(yù)防使使用率特殊使用級抗菌藥物使用用率、使用強強度21（3）建立抗菌藥臨臨床應(yīng)用技術(shù)術(shù)支撐體系二級以上醫(yī)院院要設(shè)置感染性疾病科科，配備感染專?？漆t(yī)師二級以上醫(yī)院院可根據(jù)需要要設(shè)置臨床微生物室室，配備臨床微微生物專業(yè)技技術(shù)人員二級以上醫(yī)院院要設(shè)置臨床藥學(xué)室，配備專職抗感染用用藥臨床藥師師以上三類人員員是抗感染藥物治治療的專業(yè)人士，其職責：為醫(yī)務(wù)人員提提供抗菌藥合合理用藥知識培訓(xùn)對抗菌藥臨床床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)參與抗菌藥臨床應(yīng)用管理理22衛(wèi)生行政部門門和醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)要加強對技技術(shù)支撐體系系的支持力度度要加強對三個個專業(yè)學(xué)科建建設(shè)支持建立三個專業(yè)業(yè)人才培養(yǎng)和和考核制度充分發(fā)揮三個個專業(yè)技術(shù)人人員在抗菌藥藥物治療中作作用發(fā)揮其在抗菌菌藥物臨床應(yīng)應(yīng)用管理工作作中的作用加強對縣級醫(yī)醫(yī)院這三個專專業(yè)人員培訓(xùn)訓(xùn)23（4）嚴格落實抗菌菌藥物分級管管理制度醫(yī)師要經(jīng)抗菌菌藥培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級級別的抗菌藥藥處方權(quán)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級管理目錄錄，按分級目錄錄限定醫(yī)師處方方權(quán)限，應(yīng)嚴格加強管管理，門診不得應(yīng)用特殊級抗菌藥建立分級管理理品種遴選制度抗菌藥分為三級管理，即：“非限限制使用”、、“限制使用用”、“特殊殊使用”依據(jù)《抗菌藥物臨臨床應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則》和《《抗菌藥物臨臨床應(yīng)用管理理有關(guān)問題的的通知》即38號文，制制定特殊使用級抗菌藥藥應(yīng)用管理流流程24抗菌藥物分級管理原則則非限制使用（一線用藥））：長期臨床應(yīng)應(yīng)用證明安全全性、有效性性確切；對細細菌耐藥性低低；藥價較低低限制使用（二線用藥））：與非限制使使用抗菌藥比比，安全性較較差、不良反反應(yīng)較多、較較重；療效不不如非限制使使用類抗菌藥藥確切；相對對較易耐藥特殊使用（三線用藥））：需倍加保護護品種；不良良反應(yīng)明顯、、嚴重品種；；新上市品種種；不優(yōu)于現(xiàn)現(xiàn)用品種；安安全性或療效效資料尚較少少；價格昂貴貴25分級管理目錄錄：省級衛(wèi)生生行政部門制制定公布應(yīng)向衛(wèi)生部備備案若有明顯不適宜品品種入圍或者分級明顯不當當，衛(wèi)生行政部部門應(yīng)當進行行干預(yù)，如三個目錄內(nèi)未未列入，有嚴重毒副副反應(yīng)、國際際上已淘汰或或已基本不用用的品種分級明顯不當當，如應(yīng)屬特殊殊使用級品種種，列入限制制使用級、甚甚至列入非限限制使用級違規(guī)列入入的品種種26（5）加強抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用管理理與相關(guān)指標控制制問題將原《臨臨床應(yīng)用用管理辦辦法》抗抗菌藥的“控制品種、品品規(guī)等指指標”都移移至““專項整治治方案”內(nèi)，更更體現(xiàn)實事求是是精神，更更科學(xué)合理理醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)抗菌藥藥目錄應(yīng)動動態(tài)管理理，清退有有安全隱隱患、療療效不確確切、耐耐藥嚴重重、性價價比差和和違規(guī)促促銷的抗抗菌藥品品種、品品規(guī)請退或更更替換后后的抗菌藥藥品種、、品規(guī)，，原則上上12個月月內(nèi)不得重新新進入采采購目錄錄272012年專項項整治方方案規(guī)定定：限制品種種，綜合合醫(yī)院原則上（按通用用名）：：三級醫(yī)醫(yī)院不超超過50種，二級級35種?？漆t(yī)院院原則上：兒科醫(yī)醫(yī)院50種；口腔腔醫(yī)院35種；腫瘤瘤醫(yī)院35種；精神神病醫(yī)院院10種；婦產(chǎn)產(chǎn)醫(yī)院40種若臨床治治療確實實需要，，可申請請增加品品種，但但應(yīng)經(jīng)核核發(fā)執(zhí)業(yè)業(yè)許可證證衛(wèi)生行行政部門門同意，，向省級級衛(wèi)生行行政部門門申請282012年整治治方案：：限制品規(guī)規(guī)數(shù)（按通用用名）實行一品品兩規(guī)：：同一通用用名稱，，注射劑型和口服劑型各不不超過2個品規(guī)，，作用類似似抗菌藥不不得重復(fù)復(fù)采購頭霉素類類抗生素素不超過過2個品規(guī)三、四代代頭孢（復(fù)方制劑劑）：口服不不超過5個品規(guī)，，注射不不超過8個品規(guī)碳青霉烯烯類：注注射不超超過3個品規(guī)氟喹諾酮酮類：口口服和注注射各不不超過4個品規(guī)深部抗真真菌：不不超過5個品種若臨床治治療確實實需要，，可申請請增加品品規(guī)，但但應(yīng)經(jīng)核核發(fā)執(zhí)業(yè)業(yè)許可證證衛(wèi)生行行政部門門同意，，向省級級衛(wèi)生行行政部門門申請29（6）2012年專項整治治方案控制指標標規(guī)定：：抗菌藥藥物使用率和使用強度度綜合醫(yī)院院控制指標（使用率與使用強強度）：住院患者者不超過過60％門診按處處方比例例不超過過20％急診按處處方比例例不超過過40％控制使用用強度：：累積DDD值力爭控制制在40個以下口腔醫(yī)院院控制指指標（使使用率與與使用強強度）：：住院患者者不超過過70％門診按處方方比例不超超過20％30急診按處方方比例不超超過50％控制使用強強度：累積DDD值力爭控制在在40個以下腫瘤醫(yī)院控控制指標（（使用率與與使用強度度）：住院患者不不超過40％門診按處方方比例不超超過10％急診按處方方比例不超超過10％控制使用強強度：累積DDD值力爭控制在在30個以下兒童醫(yī)院控控制指標（（使用率與與使用強度度）：住院患者不不超過60％門診按處方方比例不超超過25％31急診按處方方比例不超超過50％控制使用強強度：累積DDD值力爭控制在在20個以下精神病醫(yī)院院控制指標標（使用率率與使用強強度）：住院患者不不超過5％門診按處方方比例不超超過5％急診按處方方比例不超超過10％控制使用強強度：累積DDD值力爭控制在在5個以下婦產(chǎn)醫(yī)院控控制指標（（使用率與與使用強度度）：住院患者不不超過60％32門診按處方方比例不超超過20％急診按處方方比例不超超過20％控制使用強強度：累積DDD值力爭控制在在40個以下要控制使用用率和使用用強度累積DDD值力爭控制在在40個以下關(guān)鍵是預(yù)防防用藥要規(guī)規(guī)范預(yù)防用藥：：用法用量要合理，選藥要適宜潔凈切口預(yù)防用藥原原則：首先應(yīng)加強強手術(shù)室建建設(shè)與管理理，尤其是是無菌概念33預(yù)防用藥目的要明確確，選用要合理理：如預(yù)防防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌選藥；術(shù)后后部位或全身身感染，應(yīng)依依據(jù)具體手手術(shù)而定，，結(jié)腸、直腸腸術(shù)應(yīng)首選大腸埃希菌菌和脆弱擬桿菌菌有效抗菌藥藥給藥時間：：外科手術(shù)術(shù)應(yīng)控制在在術(shù)前0.5～2小時時內(nèi)使用率抗菌藥物選選擇和使用用療程合理理，潔凈切口手手術(shù)預(yù)防用用藥不超過過30％，其中：腹腹股溝疝修修補術(shù)、顱顱骨腫物切切除、甲狀狀腺疾病、、乳腺疾病病、經(jīng)血管管途徑介入入診斷術(shù)、、關(guān)節(jié)鏡檢檢查、頸動動脈內(nèi)膜剝剝脫等原則則上不用Ⅰ類切口給給予預(yù)防使使用抗菌素素時間不超超過24小時對Ⅰ類手術(shù)術(shù)切口高危因素者者應(yīng)有管理規(guī)規(guī)定和預(yù)防防用藥規(guī)范或或指南34（7）抗菌藥物品品種評價與與遴選分級級管理屬行政管理層面；品種種遴選屬技術(shù)管理遴選品種依據(jù)：主要從《《國家基本本藥品目錄錄（基層版版）》；《《中國國家家處方集》》；《國家家醫(yī)保報銷銷目錄》中中遴選充分評價每每個抗菌藥藥物的藥動、藥效特點充分評價抗抗菌藥物臨臨床安全性、ADR充分評價抗抗菌藥物臨床療效、、經(jīng)濟性充分評價抗抗菌藥物耐藥趨勢是臨床治療必必需的抗菌藥物物品種遴選應(yīng)當遵遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則35（8）加強應(yīng)用管管理，嚴格格按有關(guān)法法規(guī)的相關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)行行落實落實法律、、規(guī)章和技技術(shù)規(guī)范法律：《藥品管管理法》規(guī)章與法規(guī)規(guī)性文件：《抗菌藥物物臨床應(yīng)用用管理辦法》、《處方管理理辦法》、、《醫(yī)療機機構(gòu)藥事管管規(guī)定》、、《醫(yī)院處處方點評管管理規(guī)范（（試行）》》技術(shù)規(guī)范：《抗菌藥藥物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)原原則》以及及38號文文、《中國國國家處方方集》36（9）加強抗菌藥藥物采購管管理醫(yī)院制定的的“藥品處方集集”“基本藥品供供應(yīng)目錄”應(yīng)報相關(guān)關(guān)衛(wèi)生行政政部門備案超過“供應(yīng)應(yīng)目錄”外品種、品品規(guī)：要說明理理由，報備備案的相關(guān)關(guān)衛(wèi)生行政政部門審核后，由省級衛(wèi)生生行政部門門核準抗菌藥物由藥學(xué)部門門統(tǒng)一采購購供應(yīng)，其他科室室或部門不不得從事采購、調(diào)劑劑活動臨床上不得得使用非藥藥學(xué)部門采采購供應(yīng)的的藥品醫(yī)療機構(gòu)要要加強對生產(chǎn)、經(jīng)經(jīng)營促銷活活動監(jiān)管37因特殊治療需需求，可啟動臨床采采購程序：由需需要臨床科科提出→經(jīng)PATC抗菌藥物組組討論同意意→由藥學(xué)部門門一次購入使使用但啟動臨床床采購程序序，每個品品種不得超過5例次／年→否則應(yīng)調(diào)整整目錄，但但品種、品規(guī)規(guī)總數(shù)不得得增加抗菌藥物品種或品規(guī)的調(diào)整周期原則上不少少于一年清退或更換的品種種、品規(guī)原則上一年年內(nèi)不得重新進入供應(yīng)目目錄臨時采購情況，，每半年向衛(wèi)生行政政部門備案38（10）應(yīng)開展抗菌菌藥物臨床床應(yīng)用評估估與監(jiān)測開展臨床應(yīng)應(yīng)用監(jiān)測，應(yīng)積極應(yīng)應(yīng)用信息系系統(tǒng)采集各各項用藥信息評估臨床應(yīng)應(yīng)用適宜性實施專項處方點點評，分析臨床床使用趨勢向衛(wèi)生部臨臨床應(yīng)用監(jiān)監(jiān)測網(wǎng)報告告本院應(yīng)用用相關(guān)信息息對出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象進行調(diào)查與干預(yù)預(yù)使用量異常增長、要注意用用藥量排名名前10位不規(guī)范采用用“藥品未注冊冊用法”：頻繁超超適應(yīng)證、、超給藥途途徑、超劑劑量用藥，，而造成嚴嚴重不良反反應(yīng)要監(jiān)管企業(yè)業(yè)在醫(yī)療機機構(gòu)違規(guī)銷銷售39（11）加強微生物物標本檢測測與細菌耐耐藥監(jiān)測住院患者抗抗菌藥使用用前微生物物標本送檢檢率＞50％，，特殊使用級級抗菌藥標標本送檢率率＞80％。要控制標本本質(zhì)量定期發(fā)布細細菌耐藥監(jiān)監(jiān)測信息，，建立預(yù)警警機制按規(guī)定向衛(wèi)衛(wèi)生部細菌菌耐藥監(jiān)測測網(wǎng)報告耐耐藥菌分布布和耐藥情情況等信息息（12）嚴格醫(yī)師抗抗菌藥處方方權(quán)限和藥藥師調(diào)劑資資格管理對執(zhí)業(yè)醫(yī)師師、和藥師師要進行抗抗菌藥物相相關(guān)專業(yè)知知識和規(guī)范范化管理培培訓(xùn)與考核核考核合格格后，授予予相應(yīng)抗菌菌藥物處方權(quán)或者調(diào)劑資格40（13）落實抗菌藥藥物處方點點評制度按《處方管管理辦法》》和《醫(yī)院院處方點評評管理規(guī)定定（試行））》執(zhí)行落落實若手工對25％醫(yī)師處方或或用藥醫(yī)囑囑、每位醫(yī)醫(yī)師50張份進行處方方點評（有難度）），重點抽：：感染、呼呼內(nèi)、外科科、ICU；按專項處方點點評處理，，但應(yīng)每月月應(yīng)抽查5～10名醫(yī)師、30張?zhí)幏交?0份出院病歷；；充分運用用電腦每月處方點點評結(jié)果對合理使用用前10名的醫(yī)師，向向全院公示示表彰對不合理使使用前10名的醫(yī)師，在在全院通報報批評點評結(jié)果作作為科室和和個人績效考核重重要依據(jù)41處方點評主主要應(yīng)由藥師承擔對醫(yī)師超常常處方處罰罰規(guī)定超常處方3次以上，且無無正當理由由的醫(yī)師提提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物物處方權(quán)限制處方權(quán)權(quán)后，仍連連續(xù)出現(xiàn)超常處方，且無正當當理由的，，取消其抗菌藥物物處方權(quán)42藥師未按照照規(guī)定審核抗菌藥藥處方或用藥醫(yī)囑囑，造成嚴嚴重后果的的；或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜宜、超常處處方未進行干預(yù)預(yù)的，取消調(diào)調(diào)劑資格取消處方權(quán)權(quán)和取消調(diào)調(diào)劑資格后后，在6個個月內(nèi)不得得恢復(fù)調(diào)劑藥師應(yīng)應(yīng)開展用藥交待、、指導(dǎo)安全全用藥，失失職者應(yīng)承擔相相應(yīng)責任藥師在調(diào)劑和采購供應(yīng)工作中有很強技術(shù)術(shù)問題，以往往沒有強調(diào)調(diào)，藥師專業(yè)技技術(shù)作用未未發(fā)揮企業(yè)承包藥庫、采購購供應(yīng)、或或門診調(diào)劑劑是不符合相關(guān)藥事管理法法律、法規(guī)有關(guān)關(guān)規(guī)定的43超常處方的的含義與范范圍超常處方主要是指：無正當理理由、超出出一般常規(guī)規(guī)性用藥的的異常用藥現(xiàn)現(xiàn)象包括：無適應(yīng)證；；無正當理理由開高價藥或開大處方；無權(quán)威科科學(xué)證據(jù)嚴嚴重超說明書用用藥；開人情方；開方與個個人或科室室經(jīng)濟利益掛掛鉤等未審核處方方或雖發(fā)現(xiàn)超常處處方，但未進行干預(yù)預(yù)，造成患者者傷害；對某些特殊用藥或特殊群體未未進行用藥藥交待造成患者用用藥錯誤、、而使患者者受傷害的的44（14）要建立省級級抗菌藥物物臨床應(yīng)用用和細菌耐耐藥監(jiān)測網(wǎng)網(wǎng)各省級都應(yīng)應(yīng)建立臨床應(yīng)用監(jiān)監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)監(jiān)測網(wǎng)，應(yīng)在2012年6月月底運行，，12月交交報告把本省兩網(wǎng)網(wǎng)相關(guān)監(jiān)測測數(shù)據(jù)，向向相對應(yīng)的的全國兩網(wǎng)報報吿，并互通相相關(guān)信息與與成功的監(jiān)監(jiān)測經(jīng)驗定期公布本省、自治治區(qū)、直轄轄市抗菌藥藥物臨床應(yīng)應(yīng)用情況和和細菌耐藥藥監(jiān)測情況督促和指導(dǎo)導(dǎo)合理應(yīng)用用抗菌藥物物45（15）建立抗菌藥藥物臨床應(yīng)應(yīng)用情況通通報和誡勉勉談話制度度醫(yī)療機構(gòu)對對臨床科和和醫(yī)務(wù)人員員抗菌藥使使用情況進進行匯總，，向衛(wèi)生行行政部門報報告，非限限制級1年年報一次，，限制和特特殊使用級級半年報一一次衛(wèi)生部和省省級衛(wèi)生行行政部門根根據(jù)監(jiān)測情情況對醫(yī)療療機構(gòu)抗菌菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序?qū)τ谖催_到到相關(guān)目標標要求、并并存在嚴重重問題的，，召集醫(yī)療療機構(gòu)第一一責任人誡勉談話，并將有關(guān)關(guān)結(jié)果在一一定范圍內(nèi)內(nèi)予以通報46（16）嚴肅查處抗抗菌藥物不不合理使用用情況對不合理應(yīng)應(yīng)用的醫(yī)師、藥師師，衛(wèi)生行政政部門或醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，，應(yīng)視其情情況、依法法規(guī)予以：：警告、限限期整改、、暫停處方方權(quán)、取消消處方權(quán)、、調(diào)劑資格格、降級使使用、吊銷銷《醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)證書》》等處罰；；構(gòu)成犯罪罪的，依法法追究刑事事責任對不合合理用用藥的的科室，醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)當當視情情形給給予警警告、、限期期整改改；問問題嚴嚴重的的，撤撤銷其其主任任行政政職務(wù)務(wù)對不合合理用用藥的的醫(yī)療機機構(gòu)，衛(wèi)生生行政政部門門應(yīng)當當視其其情況況給予予警告告、限限期整整改、、通報報批評評處理理；問問題嚴嚴重的的，追究醫(yī)療機機構(gòu)負責人人責任任47提要要2012年年抗菌菌藥物物應(yīng)用用管理理與專專項整整治主主要內(nèi)內(nèi)容抗菌藥藥物預(yù)預(yù)防用用藥48抗菌藥藥物預(yù)預(yù)防用用藥內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用1外科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用24949綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.風濕熱一種/兩種特定病原菌感染2.流腦3.鼠疫4.傷寒1.流腦一定時間段內(nèi)流行發(fā)生的感染2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染重度腹水內(nèi)科抗抗菌藥藥物預(yù)預(yù)防用用藥5050綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后中性粒細胞減少癥中性粒細胞<1×109/L1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長時間使用激素內(nèi)科抗抗菌藥藥物預(yù)預(yù)防用用藥指指征51511.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹1.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素2.昏迷其它3.休克4.中毒5.心力衰竭6.腫瘤內(nèi)兒科科不應(yīng)應(yīng)常規(guī)規(guī)預(yù)防防性應(yīng)應(yīng)用抗抗菌藥藥物的的情況況5252外科圍圍手術(shù)術(shù)期抗抗菌藥藥物預(yù)預(yù)防用用藥535354外科醫(yī)醫(yī)生的的困惑惑★圍手術(shù)術(shù)期應(yīng)應(yīng)用抗抗生素素是預(yù)預(yù)防哪哪些感感染？？★什么情情況下下需要要預(yù)防防用抗抗生素素？★怎樣選選擇預(yù)預(yù)防用用抗生生素？？★什么時時候開開始用用藥？？★抗生素素要用用多長長時間間？★是否需需要聯(lián)聯(lián)合用用藥？？54圍手術(shù)術(shù)期抗抗菌藥藥物預(yù)預(yù)防用用藥目目的

預(yù)防手術(shù)后切口感染

1

預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染

2術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染35555外科手手術(shù)切切口分分類與與預(yù)防防用藥藥指征征(一一)I類手手術(shù)（（清潔潔切口口）◆手術(shù)野野為人人體無無菌部部位,未進進入炎炎癥區(qū)區(qū);未未進進入呼呼吸道道,消消化化道和泌泌尿生生殖道道,以以及及閉合合性創(chuàng)創(chuàng)傷手手術(shù)（（骨科科手術(shù)術(shù)）◆并非所所有清清潔手手術(shù)都都需要要預(yù)防防用藥藥◆大多數(shù)數(shù)無需需預(yù)防防使用用抗菌菌藥(依靠靠無菌菌技術(shù)術(shù)及細細致的的手術(shù)術(shù)操作作)56561.手術(shù)范圍大2.出血多3.手術(shù)時間長4.手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡?70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營養(yǎng)不良者I類手手術(shù)（（清潔潔切口口）：：需要要預(yù)防防使用用抗菌菌藥物物的條條件5757II類手術(shù)（清潔-污染切口）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手手術(shù)切切口分分類與與預(yù)防防用藥藥指征征(二二)58全部需需要預(yù)預(yù)防使使用抗抗菌藥藥物58III類手術(shù)（污染切口）新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出外科手手術(shù)切切口分分類與與預(yù)防防用藥藥指征征(三三)59全部需需要預(yù)預(yù)防使使用抗抗菌藥藥物59★不同類類別切切口的的感染染率有有顯著著不同同，據(jù)據(jù)Cruse統(tǒng)統(tǒng)計清潔切切口-------------1%清潔-污染染切口口--------7%污染切切口-------------20%嚴重污污染-感染染切口口----40%★切口分分類是是決定定是否否需要要進行行抗生生素預(yù)預(yù)防的的重要要依據(jù)據(jù)60（一））手術(shù)術(shù)預(yù)防防用藥藥---藥藥物選選擇1.青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價格昂貴3.氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥616162常見手手術(shù)預(yù)預(yù)防用用抗菌菌藥物物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素6363手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管