中醫(yī)護(hù)理文書書寫課件

中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范1書寫原則客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范 書寫原則客觀2手術(shù)清點(diǎn)記錄危重患者護(hù)理記錄醫(yī)囑單體溫單護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書護(hù)理日夜交接班報(bào)告手術(shù)清點(diǎn)危重患者醫(yī)囑單體溫單護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書護(hù)理3主要內(nèi)容體溫單書寫要求病重（病危）患者護(hù)理記錄單書寫要求手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求護(hù)理日夜交班報(bào)告書寫要求醫(yī)囑單主要內(nèi)容體溫單書寫要求4護(hù)理文件書寫一般要求概念：護(hù)理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)待，認(rèn)真保管。護(hù)理文件書寫一般要求概念：護(hù)理文件是記錄患者住院期間生命體征5書寫一般要求1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。文字簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。時(shí)間記錄到分鐘。2.因搶救危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。3.版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫一般要求1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，保持動(dòng)態(tài)64.表格眉欄及其他項(xiàng)目欄應(yīng)逐項(xiàng)填寫，無漏項(xiàng)，署名要簽全名，蓋章無效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊(cè)護(hù)士）∕學(xué)生姓名。5.度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。4.表格眉欄及其他項(xiàng)目欄應(yīng)逐項(xiàng)填寫，無漏項(xiàng)，署名要簽全名，蓋76.書寫過程中若需要修改時(shí)，應(yīng)在需修改的原記錄上用雙線標(biāo)識(shí)并簽名，以保持原記錄清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.書寫過程中若需要修改時(shí)，應(yīng)在需修改的原記錄上用雙線標(biāo)識(shí)并8體溫單的書寫要求一、眉欄1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰、整齊、不漏項(xiàng)，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫計(jì)量單位。2.年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)。體溫單的書寫要求一、眉欄9體溫單書寫要求

3.日期：體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。體溫單書寫要求

3.日期：體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日10體溫單書寫要求

5.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則應(yīng)第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1∕2，2∕3，3∕4‥‥‥14∕15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者，可在“手術(shù)”下面畫一豎線下面用紅筆填“?！奔纯?。體溫單書寫要求

5.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫111體溫單書寫要求

二、在體溫單40~42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，“手術(shù)”應(yīng)填寫在患者去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)。體溫單書寫要求

二、在體溫單40~42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅筆12體溫單書寫要求

三、體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍(lán)黑色筆填寫。四、頁(yè)數(shù)：用黑色或藍(lán)黑色筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。五、患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r外出者，需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告（或護(hù)理記錄單）上，其外出期間，不測(cè)試和繪制T、P、R,返院后的T、P、R與外出前不相連。體溫單書寫要求

三、體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍(lán)黑色筆13體溫單書寫要求

六、體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄（一）體溫的記錄1.體溫曲線用藍(lán)黑色筆繪制,以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。2.降溫30′后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。3.如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄本中。體溫單書寫要求

六、體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄144.體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆畫復(fù)試符號(hào)“√”。5.常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。6.發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。4.體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)157.體溫在35℃以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑色筆書寫“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。（二）脈搏的記錄1.脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色水筆繪制。2.脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈，如“×”“◎”“⊙”。3.短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并用紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫斜線構(gòu)成圖像?！啊?.體溫在35℃以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑色筆書寫“不升16（三）呼吸的記錄1.呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在下方。2.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫R，不寫次數(shù)。（三）呼吸的記錄17（四）大便的記錄1.應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。2.大便失禁者，用“﹡”表示；用“☆”表示人工肛門。3.3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。4.灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。（四）大便的記錄18（五）血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。（五）血壓、體重的記錄19（六）出入量的記錄1.總?cè)肓浚喊?4小時(shí)的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。2.總出量：包括24小時(shí)口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總?cè)搿⒊隽坑涗浽隗w溫單相應(yīng)日期欄內(nèi)，單位（ml）。（六）出入量的記錄20醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單21醫(yī)囑的處理要求

1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。醫(yī)囑的處理要求22

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案23

3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)24

4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰?5病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間采取的中西醫(yī)護(hù)理措施的護(hù)理過程的客觀記錄。記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取的中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)26病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位27因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。病歷書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，十位制記錄，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小28修改方法1.如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑鋼筆畫兩條橫線（修改符號(hào)）繼續(xù)書寫。2.如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，則在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑水筆畫兩條橫線（修改符號(hào)）后，在錯(cuò)誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明時(shí)間。3.如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅筆在修改處畫兩條橫線（修改符號(hào)），修改處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明日期、時(shí)間，并在書寫署名前方畫一斜線后簽修改者全名（用紅筆）。4.修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。且一頁(yè)記錄單修改不得超過兩處。修改方法1.如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑鋼筆畫兩29注意事項(xiàng)入量：食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量；輸液及輸血，準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間的液體、血液輸入量。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標(biāo)識(shí)；24小時(shí)總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識(shí)。病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。注意事項(xiàng)入量：食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量；輸30手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液31記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、手術(shù)間、手術(shù)日期、入室時(shí)間、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、藥物過敏史、出室時(shí)間、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。應(yīng)當(dāng)填寫清楚、完整、不漏項(xiàng)。記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、手術(shù)間、手術(shù)日32手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄的背面。所有填寫項(xiàng)目不能為空格，故手術(shù)清點(diǎn)記錄單上沒有用到的器械在空格中打?qū)切本€。手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后33XX醫(yī)院清點(diǎn)記錄單XX醫(yī)院清點(diǎn)記錄單34護(hù)理日夜交班報(bào)告護(hù)士日夜班工作交接報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。護(hù)理日夜交班報(bào)告護(hù)士日夜班工作交接報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間35白班用藍(lán)黑水筆填寫，夜間用紅色水筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。書寫完畢簽全名。眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級(jí)護(hù)理等病人數(shù)。白班用藍(lán)黑水筆填寫，夜間用紅色水筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明36書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重37出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時(shí)間。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫明轉(zhuǎn)往何處。新入或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報(bào)告：性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時(shí)間38中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范39書寫原則客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范 書寫原則客觀40手術(shù)清點(diǎn)記錄危重患者護(hù)理記錄醫(yī)囑單體溫單護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書護(hù)理日夜交接班報(bào)告手術(shù)清點(diǎn)危重患者醫(yī)囑單體溫單護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書護(hù)理41主要內(nèi)容體溫單書寫要求病重（病危）患者護(hù)理記錄單書寫要求手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求護(hù)理日夜交班報(bào)告書寫要求醫(yī)囑單主要內(nèi)容體溫單書寫要求42護(hù)理文件書寫一般要求概念：護(hù)理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)待，認(rèn)真保管。護(hù)理文件書寫一般要求概念：護(hù)理文件是記錄患者住院期間生命體征43書寫一般要求1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。文字簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。時(shí)間記錄到分鐘。2.因搶救危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。3.版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫一般要求1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，保持動(dòng)態(tài)444.表格眉欄及其他項(xiàng)目欄應(yīng)逐項(xiàng)填寫，無漏項(xiàng)，署名要簽全名，蓋章無效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊(cè)護(hù)士）∕學(xué)生姓名。5.度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。4.表格眉欄及其他項(xiàng)目欄應(yīng)逐項(xiàng)填寫，無漏項(xiàng)，署名要簽全名，蓋456.書寫過程中若需要修改時(shí)，應(yīng)在需修改的原記錄上用雙線標(biāo)識(shí)并簽名，以保持原記錄清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.書寫過程中若需要修改時(shí)，應(yīng)在需修改的原記錄上用雙線標(biāo)識(shí)并46體溫單的書寫要求一、眉欄1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰、整齊、不漏項(xiàng)，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫計(jì)量單位。2.年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)。體溫單的書寫要求一、眉欄47體溫單書寫要求

3.日期：體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。體溫單書寫要求

3.日期：體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日48體溫單書寫要求

5.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則應(yīng)第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1∕2，2∕3，3∕4‥‥‥14∕15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者，可在“手術(shù)”下面畫一豎線下面用紅筆填“?！奔纯?。體溫單書寫要求

5.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫149體溫單書寫要求

二、在體溫單40~42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，“手術(shù)”應(yīng)填寫在患者去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)。體溫單書寫要求

二、在體溫單40~42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅筆50體溫單書寫要求

三、體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍(lán)黑色筆填寫。四、頁(yè)數(shù)：用黑色或藍(lán)黑色筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。五、患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r外出者，需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告（或護(hù)理記錄單）上，其外出期間，不測(cè)試和繪制T、P、R,返院后的T、P、R與外出前不相連。體溫單書寫要求

三、體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍(lán)黑色筆51體溫單書寫要求

六、體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄（一）體溫的記錄1.體溫曲線用藍(lán)黑色筆繪制,以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。2.降溫30′后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。3.如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄本中。體溫單書寫要求

六、體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄524.體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆畫復(fù)試符號(hào)“√”。5.常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。6.發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。4.體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)537.體溫在35℃以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑色筆書寫“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。（二）脈搏的記錄1.脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色水筆繪制。2.脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈，如“×”“◎”“⊙”。3.短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并用紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫斜線構(gòu)成圖像。“”7.體溫在35℃以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑色筆書寫“不升54（三）呼吸的記錄1.呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在下方。2.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫R，不寫次數(shù)。（三）呼吸的記錄55（四）大便的記錄1.應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。2.大便失禁者，用“﹡”表示；用“☆”表示人工肛門。3.3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。4.灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。（四）大便的記錄56（五）血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。（五）血壓、體重的記錄57（六）出入量的記錄1.總?cè)肓浚喊?4小時(shí)的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。2.總出量：包括24小時(shí)口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總?cè)?、出量記錄在體溫單相應(yīng)日期欄內(nèi)，單位（ml）。（六）出入量的記錄58醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單59醫(yī)囑的處理要求

1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。醫(yī)囑的處理要求60

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案61

3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)62

4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰?3病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間采取的中西醫(yī)護(hù)理措施的護(hù)理過程的客觀記錄。記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取的中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)64病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位65因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。病歷書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，十位制記錄，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小66修改方法1.如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑鋼筆畫兩條橫線（修改符號(hào)）繼續(xù)書寫。2.如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，則在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑水筆畫兩條橫線（修改符號(hào)）后，在錯(cuò)誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明時(shí)間。3.如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅筆在修改處畫兩條橫線（修改符號(hào)），修改處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明日期、時(shí)間，并在書寫署名前方畫一斜線后簽修改者全名（用紅筆）。4.修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。且一頁(yè)記錄單修改不得超過兩處。修改方法1.如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑鋼筆畫兩67注意事項(xiàng)入量：食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量；輸液及輸血，準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間的液體、血液輸入量。出