狂犬病防制材料成都市課件

117-12月-22狂犬病流行病學113-12月-22狂犬病流行病學217-12月-22狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主亞洲

狗，狼，貓，貓鼬，非洲

狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)

貓鼬西歐

狐貍

，蝙蝠東歐

狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源。213-12月-22狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主317-12月-22狂犬病的傳播313-12月-22狂犬病的傳播417-12月-22狂犬病的易感人群和分布特征

不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見413-12月-22狂犬病的易感人群和分布特征不同性別、不517-12月-22兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高(30%-70%)，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到及時處置，所以容易被忽視。513-12月-22兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高(30%-617-12月-22狂犬病病原學613-12月-22狂犬病病原學717-12月-22彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀:180nm75nmRNA基因組編碼5種蛋白:N,NS,M,G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體病毒結(jié)構(gòu)包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面713-12月-22彈狀病毒科狂犬病毒屬病毒結(jié)構(gòu)包膜（為薄膜817-12月-22狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復凍融有一定抵抗力。813-12月-22狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、917-12月-22狂犬病致病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒913-12月-22狂犬病致病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：進入1017-12月-22臨床表現(xiàn)

潛伏期

前驅(qū)期

臨床癥狀(急性期)

昏迷和死亡1013-12月-22臨床表現(xiàn)1117-12月-22潛伏期從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般20–60天，無癥狀主要的影響因素：感染的病毒數(shù)量病毒毒力強弱

暴露的嚴重程度

暴露的部位1113-12月-22潛伏期從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，持續(xù)暴露風險的對象必須接種他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高第五章預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理狂犬病的基本知識（危害性、預(yù)防等）因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。青少年、犬貓飼養(yǎng)者、高危職業(yè)人群等腦炎型(狂躁型)狂犬病,病例分類：臨床診斷病例、確診病例對干燥、反復凍融有一定抵抗力。全程免疫后超過1年者需要全程接種，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白子彈頭形狀:180nm75nm病例個案調(diào)查：縣級疾病預(yù)防控制中心接到狂犬病例報告后，應(yīng)及時對病例進行病例個案調(diào)查（《狂犬病病例個案調(diào)查表》）抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范1 臨床診斷病例：具備1加2.WHO對暴露后處理的指導原則1 免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性?？袢〔∪耸w應(yīng)立即就近火化，不得轉(zhuǎn)運至其它地點，以免擴大污染區(qū)域WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗。1217-12月-22前驅(qū)癥狀

持續(xù)數(shù)天

非特異癥狀不適乏力頭痛發(fā)熱

警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻走感持續(xù)暴露風險的對象必須接種1213-12月-22前驅(qū)癥狀1317-12月-22急性發(fā)作期（興奮期）情緒波動(激動/抑郁,攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水恐光恐風)自主功能障礙(瞳孔散大)癱瘓格林－巴氏綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓腦炎型(狂躁型)狂犬病,約80%麻痹型(啞型)狂犬病,約20%

持續(xù)數(shù)天

兩種類型

1313-12月-22急性發(fā)作期（興奮期）情緒波動癱瘓格林－1417-12月-22昏迷和死亡幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡在發(fā)病后數(shù)天時開始昏迷由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡1413-12月-22昏迷和死亡幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都1517-12月-22狂犬病的診斷1513-12月-22狂犬病的診斷1617-12月-22狂犬病診斷流行病學史+臨床癥狀典型臨床癥狀：四恐：水、風、光、聲四感：蟻行感、癢感、痛感、麻木感五興奮：流涎、多汗、脈速、心律快、血壓增高1613-12月-22狂犬病診斷流行病學史典型臨床癥狀：1717-12月-22入院后的實驗室診斷：免疫熒光抗體法檢測病毒抗原

RT－PCR方法檢測病毒核酸 死后的實驗室診斷腦組織標本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性腦組織中病理切片存在Negri小體腦組織標本中分離到病毒每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚組織1713-12月-22入院后的實驗室診斷：每天唾液，鼻咽洗液1817-12月-22病史幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠(在實驗室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播器官移植****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道***1813-12月-22病史幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的1917-12月-22狂犬病診斷標準（新行業(yè)標準即將出臺） 1 流行病學史 有被犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。

2

臨床癥狀

2.1

愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異常敏感。

2.2

“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。

3 實驗室檢查

3.1 免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性。

3.2 細胞培養(yǎng)法從病人標本中分離到狂犬病毒。

3.3 死后腦組織標本病毒分離陽性或熒光抗體染色陽性或檢到內(nèi)基氏小體。

4 病例分類

4.1 臨床診斷病例：具備1加2.1或2.2。

4.2 確診病例：具備4.1加3的任一條。1913-12月-22狂犬病診斷標準（新行業(yè)標準即將出臺） 2017-12月-22狂犬病的暴露后處理2013-12月-22狂犬病的暴露后處理2117-12月-22內(nèi)容

暴露后處理

暴露前預(yù)防

再次暴露后的處理

特殊情況下的免疫處理

狂犬病抗體的檢測2113-12月-22內(nèi)容暴露后處理2217-12月-22狂犬病的免疫處理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標準與要求，只有這樣才能達到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。2213-12月-22狂犬病的免疫處理前提：使用馬的抗血清的注意事項：疫苗使用過程中注意事項？未分段的單股負鏈RNA包膜病毒幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡體形小不足以嚇退動物就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、及病人的分泌物和排泄物要嚴格消毒處理狂犬病病人尸體應(yīng)立即就近火化，不得轉(zhuǎn)運至其它地點，以免擴大污染區(qū)域狂犬病病毒的理化特性不必使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？小結(jié):暴露后免疫的3個主要步驟侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展疫苗使用過程中注意事項？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；疫苗使用過程中注意事項？可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高2317-12月-22暴露后免疫使用馬的抗血清的注意事項：2313-12月-22暴露后免疫2417-12月-22人對狂犬病毒的易感性人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和抗血清，發(fā)生率可降到1%以下。2413-12月-22人對狂犬病毒的易感性人對狂犬病毒沒有2517-12月-22預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展2513-12月-22預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動物致2617-12月-22暴露后處理的步驟

第一步:立即進行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露

第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進行不同的處理(WHO關(guān)于暴露后免疫的指導原則)2613-12月-22暴露后處理的步驟第一步:立即進行2717-12月-22WHO對暴露后處理的指導原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如確認無接觸史，無需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實驗室檢驗后證實未感染狂犬病毒，則可以終止治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。暴露于蝙蝠者，按照III類傷口處理2713-12月-22WHO對暴露后處理的指導原則立刻注射2817-12月-22暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒顆?；瘜W作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動的水、20％肥皂水或含有清潔劑的水強力沖洗傷口，至少15分鐘（WHO）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；嚴重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風措施時，應(yīng)在局部處理后再進行。疾控中心狂犬門診或醫(yī)療機構(gòu)2813-12月-22暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可2917-12月-22暴露后免疫–被動免疫

對于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。2913-12月-22暴露后免疫–被動免疫 3017-12月-22

被動免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標準0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。3013-12月-22被動免疫的原理GMT(IU/ml)3117-12月-22抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進行皮膚過敏試驗（按照產(chǎn)品使用說明書）。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當在遠離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。3113-12月-22抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局3217-12月-22使用馬的抗血清的注意事項：

注射首針疫苗后7天內(nèi)，仍應(yīng)注射抗血清或免疫球蛋白，理由：

1、因為此時人體的主動免疫尚未產(chǎn)生。

2、局部浸潤注射的球蛋白對于血清中的抗狂犬病毒中和抗體水平可忽略不計。3213-12月-22使用馬的抗血清的注意事項：3317-12月-22暴露后免疫–主動免疫：

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?/p>

WHO標準5針肌肉接種方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）注意兩手的操作位置和進針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖3313-12月-22暴露后免疫–主動免疫：肌肉接種3417-12月-22妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。3413-12月-22妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題我國所3517-12月-22暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時處理

沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分

沒有及時接種疫苗或延誤處理時間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當。3513-12月-22暴露后免疫失敗分析傷口未處理或未及時3617-12月-22小結(jié):暴露后免疫的3個主要步驟傷口處理主動免疫按疫苗的說明書使用被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時間處理，越早越好3613-12月-22小結(jié):暴露后免疫的3個主要步驟傷口處特殊情況下的免疫（1）抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）青少年、犬貓飼養(yǎng)者、高危職業(yè)人群等發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)及時送醫(yī)院處理子彈頭形狀:180nm75nm學會暴露后自行簡單處理方法，盡快就診并接種疫苗和血清對干燥、反復凍融有一定抵抗力。蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致RNA基因組編碼5種蛋白:N,NS,M,G和L蛋白《全國狂犬病監(jiān)測方案》2005年在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動青少年、犬貓飼養(yǎng)者、高危職業(yè)人群等兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)炎：24小時至1～2周或更長化學作用滅活剩余的病毒特殊情況下的免疫（3）未分段的單股負鏈RNA包膜病毒免疫水平低下者，如何處理？中等以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，接受過專業(yè)培訓，持證上崗3717-12月-22暴露前預(yù)防特殊情況下的免疫（1）3713-12月-22暴露前預(yù)防3817-12月-22暴露前免疫的優(yōu)點

保護

高暴露風險的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進行暴露后處理的人

簡化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用抗狂犬免疫球蛋白3813-12月-22暴露前免疫的優(yōu)點保護3917-12月-22目標人群

持續(xù)暴露風險的對象

必須接種

狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實驗室工作人員

頻繁暴露風險的對象

應(yīng)當接種

護士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī)

兒童應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風險高于普通人

體形小不足以嚇退動物

他們意識不到危險而且也不能避免危險的行為

他們不能保護自己，難以逃離攻擊

他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高

兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人3913-12月-22目標人群持續(xù)暴露風險的對象必須接4017-12月-22暴露前免疫接種日程

基礎(chǔ)免疫程序:按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28*

三角肌肌肉注射

對于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射4013-12月-22暴露前免疫接種日程基礎(chǔ)免疫程序:按4117-12月-22加強:有條件的可按WHO推薦的方法進行血清學檢測后確定是否加強；無條件的按疫苗說明書進行。對于高暴露危險的人群，如：狂犬病研究試驗室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個月進行一次血清學檢測，當中和抗體滴度小于每毫升0.5國際單位時，需進行加強接種1劑量。普通人群的暴露前免疫按照說明書加強。暴露前免疫接種的加強4113-12月-22加強:有條件的可按WHO推薦的方法進4217-12月-22再次暴露后的處理4213-12月-22再次暴露后的處理4317-12月-22既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超過1年者需要全程接種，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在6個月-1年者只需要接種2針劑疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3下面情況應(yīng)進行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

沒有接種記錄或沒有完成全程5針接種；

所接種的疫苗效價不夠或疫苗質(zhì)量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加強狂犬病疫苗已超過3年。4313-12月-22既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序全程4417-12月-22特殊情況下的免疫4413-12月-22特殊情況下的免疫4517-12月-22特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。4513-12月-22特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時間4617-12月-22特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進行免疫接種？疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。4613-12月-22特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，狂犬病疫苗及免疫球蛋白的

不良反應(yīng)及處理延誤情況下，疫苗的接種日程？那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進行暴露后處理的人1 免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性。1

愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)高暴露風險的職業(yè)人群體形小不足以嚇退動物狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡免疫熒光抗體法檢測病毒抗原發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重青少年、犬貓飼養(yǎng)者、高危職業(yè)人群等EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起中等以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，接受過專業(yè)培訓，持證上崗發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)及時送醫(yī)院處理疫苗使用過程中注意事項？4717-12月-22特殊情況下的免疫（3）沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。疫苗使用過程中注意事項？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。（2005版國家藥典）

EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗?？袢∫呙缂懊庖咔虻鞍椎?/p>

不良反應(yīng)及處理4713-12月-24817-12月-22特殊情況下的免疫（4）全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進行評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。不推薦第45天，75天，90天加強。4813-12月-22特殊情況下的免疫（4）全程接種中混用不4917-12月-22抗狂犬病血清和免疫球蛋白4913-12月-22抗狂犬病血清和免疫球蛋白5017-12月-22我國目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白馬抗狂犬病血清馬抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白5013-12月-22我國目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白馬抗5117-12月-22人免球和馬抗血清的優(yōu)缺點

人免疫球蛋白馬抗血清存在倫理道德問題無倫理道德問題免疫用制備疫苗要求高制備抗原較容易來源受限來源充足理論上存在感染HIV/HCV無血源性病毒感染的風險等血源性病毒的風險幾乎無不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)，甚至血清病的風險價高價廉半衰期21天半衰期14天5113-12月-22人免球和馬抗血清的優(yōu)缺點5217-12月-22狂犬病疫苗及免疫球蛋白的

不良反應(yīng)及處理5213-12月-22狂犬病疫苗及免疫球蛋白的

不良反應(yīng)及處5317-12月-22關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。主要原因：疫苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過程消毒不嚴格5313-12月-22關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生疫苗和血清接種后，在5417-12月-22狂犬病疫苗引起哪些常見的不良反應(yīng)？局部反應(yīng)紅暈、浸潤：12～24小時出現(xiàn)，48～72小時消退疼痛、壓痛：12～24小時出現(xiàn)，48小時～7天消退淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)炎：24小時至1～2周或更長全身反應(yīng)發(fā)熱：8～24小時，24～48～72小時消退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療5413-12月-22狂犬病疫苗引起哪些常見的不良反應(yīng)？局部5517-12月-22抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反應(yīng)？發(fā)熱過敏性皮疹、蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫過敏性休克血清病發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)及時送醫(yī)院處理5513-12月-22抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反應(yīng)5617-12月-22狂犬病的預(yù)防控制5613-12月-22狂犬病的預(yù)防控制區(qū)域 主要宿主吸入病毒氣溶膠(在實驗室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴)特殊情況下的免疫（4）中等以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，接受過專業(yè)培訓，持證上崗（2005版國家藥典）化學作用滅活剩余的病毒蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體無條件的按疫苗說明書進行。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗使用過程中注意事項？使用酒精(75%)或碘酊消毒；****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道***常規(guī)疾病監(jiān)測的重點傳染病之一抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分免疫熒光抗體法檢測病毒抗原通過神經(jīng)進入分泌腺體：全程免疫后在6個月-1年者只需要接種2針劑疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白小結(jié):暴露后免疫的3個主要步驟亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。疫情核實處理：當?shù)丶部貦C構(gòu)接到疫情報告后，立即到現(xiàn)場開展調(diào)查，按照診斷標準核實疫情，確定疫點、疫區(qū)、傷人動物并盡快落實防制措施。使用馬的抗血清的注意事項：抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）5717-12月-22內(nèi)容相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范病例報告與疫情處理宿主動物監(jiān)測生物安全免疫接種的管理宣傳教育區(qū)域 主要宿主5713-12月-22內(nèi)容相關(guān)法規(guī)、5817-12月-22相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范《中華人民共和國傳染病防治法》，乙類傳染病《中華人民共和國動物防疫法》1997年7月《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》國務(wù)院2005年6月1日第三章疫苗接種第二十一條～二十五條第五章預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理第七章法律責任中相關(guān)條款《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，2004年11月《不良反應(yīng)檢測條例》《狂犬病診斷標準及處理原則》【GB17014—1997】規(guī)范性文件《關(guān)于狂犬病預(yù)防控制工作的通知》衛(wèi)生部、公安部、農(nóng)業(yè)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局2003年12月常規(guī)疾病監(jiān)測的重點傳染病之一《全國狂犬病監(jiān)測方案》2005年5813-12月-22相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范《中華人民共和國傳5917-12月-22病例的發(fā)現(xiàn)與報告病例分類：臨床診斷病例、確診病例病例報告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例應(yīng)在診斷后6小時內(nèi)（城市）或12小時內(nèi)（農(nóng)村）填寫報告卡進行網(wǎng)絡(luò)直報。不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的應(yīng)在診斷后6小時內(nèi)（城市）或12小時內(nèi)（農(nóng)村）向相應(yīng)單位送（寄）出傳染病報告卡，縣級疾病預(yù)防控制中心和具備條件的醫(yī)院收到卡后立即進行網(wǎng)絡(luò)直報。5913-12月-22病例的發(fā)現(xiàn)與報告病例分類：臨床診斷病例6017-12月-22疫情調(diào)查處理病例個案調(diào)查：縣級疾病預(yù)防控制中心接到狂犬病例報告后，應(yīng)及時對病例進行病例個案調(diào)查（《狂犬病病例個案調(diào)查表》）疫情核實處理：當?shù)丶部貦C構(gòu)接到疫情報告后，立即到現(xiàn)場開展調(diào)查，按照診斷標準核實疫情，確定疫點、疫區(qū)、傷人動物并盡快落實防制措施。病人污染的區(qū)域及病人的分泌物、排泄物要嚴格消毒處理建議當?shù)卣蚬膊块T捕殺傷人動物，動物尸體應(yīng)消毒、焚燒、深埋（距水源50米以上，距離地面1米以下）建議農(nóng)業(yè)部門對疫區(qū)內(nèi)的宿主動物實施高密度免疫，盡快建立免疫屏障疫情處理工作人員均應(yīng)事先接種狂犬病疫苗6013-12月-22疫情調(diào)查處理病例個案調(diào)查：縣級疾病預(yù)防6117-12月-226113-12月-226217-12月-22病人的管理與病房消毒狂犬病人應(yīng)嚴格隔離治療病房應(yīng)安靜、光線較暗，避免不必要的刺激狂犬病病人尸體應(yīng)立即就近火化，不得轉(zhuǎn)運至其它地點，以免擴大污染區(qū)域就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、及病人的分泌物和排泄物要嚴格消毒處理6213-12月-22病人的管理與病房消毒狂犬病人應(yīng)嚴格隔離6317-12月-22工作人員的防護暴露前免疫：狂犬病醫(yī)護人員、尸體處理人員、實驗室檢驗人員、現(xiàn)場處理人員均應(yīng)進行暴露前免疫。實驗操作所有潛在狂犬病感染的材料均應(yīng)在二級或三級生物安全實驗室內(nèi)進行。操作與病毒有關(guān)的材料和實驗時，注意個人防護（戴口罩、帽子、膠皮手套、穿隔離衣），使用一次性實驗材料。實驗后要作好善后消毒處理，實驗材料等要用相應(yīng)的消毒劑或高壓蒸汽進行消毒處理。6313-12月-22工作人員的防護暴露前免疫：狂犬病醫(yī)護人6417-12月-22狂犬病免疫接種的管理根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》的規(guī)定，進行免疫接種須具備一定的條件，按規(guī)定規(guī)范進行。6413-12月-22狂犬病免疫接種的管理根據(jù)《疫苗流通和預(yù)6517-12月-22免疫接種設(shè)施和人員要求房屋固定場所、最小面積的要求相對分區(qū)：診區(qū)、傷口處理區(qū)、接種區(qū)、觀察區(qū)、疫苗存放區(qū)和資料檔案區(qū)設(shè)備桌椅、文件柜、污物桶冰箱、冷藏包傷口清創(chuàng)處理設(shè)備、接種器材和急救藥品消毒劑人員中等以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，接受過專業(yè)培訓，持證上崗醫(yī)生應(yīng)掌握狂犬病暴露后傷口處理和免疫程序穿戴隔離衣、手套等防護用品6513-12月-22免疫接種設(shè)施和人員要求房屋6617-12月-22規(guī)章制度張貼懸掛工作職責、工作制度、狂犬病免疫程序定期參加業(yè)務(wù)培訓疫苗及器材管理一次性用品三證(計量證、生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證)齊全狂犬病疫苗進、銷、存完整記錄保證疫苗冷鏈儲存和運輸6613-12月-22規(guī)章制度張貼懸掛工作職責、工作制度、狂6717-12月-22《疫苗免疫接種告知》內(nèi)容應(yīng)包括：A、疫苗的品種、作用、禁忌、注意事項、不良反應(yīng)B、預(yù)約接種時間、醫(yī)生處理方法狂犬病暴露者門診登記狂犬病接種門診應(yīng)建立門診登記制度，填寫《狂犬病暴露人群門診登記表》，了解暴露者的傷口處理和免疫接種情況。

6713-12月-22《疫苗免疫接種告知》內(nèi)容應(yīng)包括：狂犬病6817-12月-22各犬傷門診登記用表6813-12月-22各犬傷門診登記用表6917-12月-22各區(qū)縣CDC匯總用表6913-12月-22各區(qū)縣CDC匯總用表狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例應(yīng)在診斷后6小時內(nèi)（城市）或12小時內(nèi)（農(nóng)村）填寫報告卡進行網(wǎng)絡(luò)直報。通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。學會暴露后自行簡單處理方法，盡快就診并接種疫苗和血清注射首針疫苗后7天內(nèi)，仍應(yīng)注射抗血清或免疫球蛋白，目的是盡可能多地清除局部感染的病毒就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、及病人的分泌物和排泄物要嚴格消毒處理存在倫理道德問題無倫理道德問題醫(yī)生應(yīng)掌握狂犬病暴露后傷口處理和免疫程序人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實驗室檢驗后證實未感染狂犬病毒，則可以終止治療。兒童被咬傷的風險高于普通人我國目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白1

愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。對于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。狂犬病的基本知識（危害性、預(yù)防等）7017-12月-22操作流程詢問動物暴露史傷口處理詢問健康狀況、狂犬疫苗接種史、過敏史告知受種者或者其監(jiān)護人所接種疫苗、免疫血清的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項按程序進行疫苗接種，必要時注射免疫血清填寫狂犬病接種門診登記表，登記接種日期、疫苗或血清的名稱、生產(chǎn)廠家、批號、注明下次接種時間并交代醫(yī)囑。接種后觀察患者30分鐘做好接種后疫苗和器材的處理及時匯總各種報表，健全技術(shù)檔案，及時上報?？袢「唢L險感染期需要被動免疫(RIGs)7013-12月-7117-12月-22宣傳教育目的：普及狂犬病的防治知識，提高公眾的自我防護意識和能力，從而降低發(fā)病形式：可采用廣播、電視、張貼畫、健康教育課、講座、光盤等多種形式主要內(nèi)容：犬只的管理和免疫知識狂犬病的基本知識（危害性、預(yù)防等）暴露后處理知識學會暴露后自行簡單處理方法，盡快就診并接種疫苗和血清針對的重點人群青少年、犬貓飼養(yǎng)者、高危職業(yè)人群等7113-12月-22宣傳教育目的：普及狂犬病的防治知識，提7217-12月-22狂犬病的傳播7213-12月-22狂犬病的傳播7317-12月-22彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀:180nm75nmRNA基因組編碼5種蛋白:N,NS,M,G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體病毒結(jié)構(gòu)包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面7313-12月-22彈狀病毒科狂犬病毒屬病毒結(jié)構(gòu)包膜（為薄7417-12月-22狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復凍融有一定抵抗力。7413-12月-22狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水7517-12月-22前驅(qū)癥狀

持續(xù)數(shù)天

非特異癥狀不適乏力頭痛發(fā)熱

警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻走感7513-12月-22前驅(qū)癥狀持續(xù)數(shù)天7617-12月-22狂犬病診斷流行病學史+臨床癥狀典型臨床癥狀：四恐：水、風、光、聲四感：蟻行感、癢感、痛感、麻木感五興奮：流涎、多汗、脈速、心律快、血壓增高7613-12月-22狂犬病診斷流行病學史典型臨床癥狀：7717-12月-22狂犬病診斷標準（新行業(yè)標準即將出臺） 1 流行病學史 有被犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。

2

臨床癥狀

2.1

愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異常敏感。

2.2

“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。

3 實驗室檢查

3.1 免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性。

3.2 細胞培養(yǎng)法從病人標本中分離到狂犬病毒。

3.3 死后腦組織標本病毒分離陽性或熒光抗體染色陽性或檢到內(nèi)基氏小體。

4 病例分類

4.1 臨床診斷病例：具備1加2.1或2.2。

4.2 確診病例：具備4.1加3的任一條。7713-12月-22狂犬病診斷標準（新行業(yè)標準即將出臺） 7817-12月-22特殊情況下的免疫（3）沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。疫苗使用過程中注意事項？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。（2005版國家藥典）

EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。7813-12月-22特殊情況下的免疫（3）沒有條件注射抗狂馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重頻繁暴露風險的對象應(yīng)當接種他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高狂犬病疫苗及免疫球蛋白的

不良反應(yīng)及處理他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高腦組織中病理切片存在Negri小體1 臨床診斷病例：具備1加2.《中華人民共和國動物防疫法》1997年7月兒童被咬傷的風險高于普通人出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異常敏感。第一步:立即進行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露暴露后免疫–主動免疫：蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）不推薦第45天，75天，90天加強。第三章疫苗接種第二十一條～二十五條傷口未處理或未及時處理操作與病毒有關(guān)的材料和實驗時，注意個人防護（戴口罩、帽子、膠皮手套、穿隔離衣），使用一次性實驗材料。1

愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。7917-12月-22免疫接種設(shè)施和人員要求房屋固定場所、最小面積的要求相對分區(qū)：診區(qū)、傷口處理區(qū)、接種區(qū)、觀察區(qū)、疫苗存放區(qū)和資料檔案區(qū)設(shè)備桌椅、文件柜、污物桶冰箱、冷藏包傷口清創(chuàng)處理設(shè)備、接種器材和急救藥品消毒劑人員中等以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，接受過專業(yè)培訓，持證上崗醫(yī)生應(yīng)掌握狂犬病暴露后傷口處理和免疫程序穿戴隔離衣、手套等防護用品馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重7913-8017-12月-22狂犬病流行病學113-12月-22狂犬病流行病學8117-12月-22狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主亞洲

狗，狼，貓，貓鼬，非洲

狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)

貓鼬西歐

狐貍

，蝙蝠東歐

狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源。213-12月-22狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主8217-12月-22狂犬病的傳播313-12月-22狂犬病的傳播8317-12月-22狂犬病的易感人群和分布特征

不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見413-12月-22狂犬病的易感人群和分布特征不同性別、不8417-12月-22兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高(30%-70%)，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到及時處置，所以容易被忽視。513-12月-22兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高(30%-8517-12月-22狂犬病病原學613-12月-22狂犬病病原學8617-12月-22彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀:180nm75nmRNA基因組編碼5種蛋白:N,NS,M,G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體病毒結(jié)構(gòu)包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面713-12月-22彈狀病毒科狂犬病毒屬病毒結(jié)構(gòu)包膜（為薄膜8717-12月-22狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復凍融有一定抵抗力。813-12月-22狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、8817-12月-22狂犬病致病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒913-12月-22狂犬病致病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：進入8917-12月-22臨床表現(xiàn)

潛伏期

前驅(qū)期

臨床癥狀(急性期)

昏迷和死亡1013-12月-22臨床表現(xiàn)9017-12月-22潛伏期從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般20–60天，無癥狀主要的影響因素：感染的病毒數(shù)量病毒毒力強弱

暴露的嚴重程度

暴露的部位1113-12月-22潛伏期從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，持續(xù)暴露風險的對象必須接種他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高第五章預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理狂犬病的基本知識（危害性、預(yù)防等）因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。青少年、犬貓飼養(yǎng)者、高危職業(yè)人群等腦炎型(狂躁型)狂犬病,病例分類：臨床診斷病例、確診病例對干燥、反復凍融有一定抵抗力。全程免疫后超過1年者需要全程接種，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白子彈頭形狀:180nm75nm病例個案調(diào)查：縣級疾病預(yù)防控制中心接到狂犬病例報告后，應(yīng)及時對病例進行病例個案調(diào)查（《狂犬病病例個案調(diào)查表》）抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范1 臨床診斷病例：具備1加2.WHO對暴露后處理的指導原則1 免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性?？袢〔∪耸w應(yīng)立即就近火化，不得轉(zhuǎn)運至其它地點，以免擴大污染區(qū)域WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗。9117-12月-22前驅(qū)癥狀

持續(xù)數(shù)天

非特異癥狀不適乏力頭痛發(fā)熱

警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻走感持續(xù)暴露風險的對象必須接種1213-12月-22前驅(qū)癥狀9217-12月-22急性發(fā)作期（興奮期）情緒波動(激動/抑郁,攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水恐光恐風)自主功能障礙(瞳孔散大)癱瘓格林－巴氏綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓腦炎型(狂躁型)狂犬病,約80%麻痹型(啞型)狂犬病,約20%

持續(xù)數(shù)天

兩種類型

1313-12月-22急性發(fā)作期（興奮期）情緒波動癱瘓格林－9317-12月-22昏迷和死亡幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡在發(fā)病后數(shù)天時開始昏迷由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡1413-12月-22昏迷和死亡幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都9417-12月-22狂犬病的診斷1513-12月-22狂犬病的診斷9517-12月-22狂犬病診斷流行病學史+臨床癥狀典型臨床癥狀：四恐：水、風、光、聲四感：蟻行感、癢感、痛感、麻木感五興奮：流涎、多汗、脈速、心律快、血壓增高1613-12月-22狂犬病診斷流行病學史典型臨床癥狀：9617-12月-22入院后的實驗室診斷：免疫熒光抗體法檢測病毒抗原

RT－PCR方法檢測病毒核酸 死后的實驗室診斷腦組織標本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性腦組織中病理切片存在Negri小體腦組織標本中分離到病毒每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚組織1713-12月-22入院后的實驗室診斷：每天唾液，鼻咽洗液9717-12月-22病史幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠(在實驗室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播器官移植****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道***1813-12月-22病史幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的9817-12月-22狂犬病診斷標準（新行業(yè)標準即將出臺） 1 流行病學史 有被犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。

2

臨床癥狀

2.1

愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異常敏感。

2.2

“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。

3 實驗室檢查

3.1 免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性。

3.2 細胞培養(yǎng)法從病人標本中分離到狂犬病毒。

3.3 死后腦組織標本病毒分離陽性或熒光抗體染色陽性或檢到內(nèi)基氏小體。

4 病例分類

4.1 臨床診斷病例：具備1加2.1或2.2。

4.2 確診病例：具備4.1加3的任一條。1913-12月-22狂犬病診斷標準（新行業(yè)標準即將出臺） 9917-12月-22狂犬病的暴露后處理2013-12月-22狂犬病的暴露后處理10017-12月-22內(nèi)容

暴露后處理

暴露前預(yù)防

再次暴露后的處理

特殊情況下的免疫處理

狂犬病抗體的檢測2113-12月-22內(nèi)容暴露后處理10117-12月-22狂犬病的免疫處理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標準與要求，只有這樣才能達到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。2213-12月-22狂犬病的免疫處理前提：使用馬的抗血清的注意事項：疫苗使用過程中注意事項？未分段的單股負鏈RNA包膜病毒幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡體形小不足以嚇退動物就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、及病人的分泌物和排泄物要嚴格消毒處理狂犬病病人尸體應(yīng)立即就近火化，不得轉(zhuǎn)運至其它地點，以免擴大污染區(qū)域狂犬病病毒的理化特性不必使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？小結(jié):暴露后免疫的3個主要步驟侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展疫苗使用過程中注意事項？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；疫苗使用過程中注意事項？可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高10217-12月-22暴露后免疫使用馬的抗血清的注意事項：2313-12月-22暴露后免疫10317-12月-22人對狂犬病毒的易感性人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和抗血清，發(fā)生率可降到1%以下。2413-12月-22人對狂犬病毒的易感性人對狂犬病毒沒有10417-12月-22預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展2513-12月-22預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動物致10517-12月-22暴露后處理的步驟

第一步:立即進行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露

第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進行不同的處理(WHO關(guān)于暴露后免疫的指導原則)2613-12月-22暴露后處理的步驟第一步:立即進行10617-12月-22WHO對暴露后處理的指導原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如確認無接觸史，無需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實驗室檢驗后證實未感染狂犬病毒，則可以終止治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。暴露于蝙蝠者，按照III類傷口處理2713-12月-22WHO對暴露后處理的指導原則立刻注射10717-12月-22暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒顆?；瘜W作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動的水、20％肥皂水或含有清潔劑的水強力沖洗傷口，至少15分鐘（WHO）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；嚴重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風措施時，應(yīng)在局部處理后再進行。疾控中心狂犬門診或醫(yī)療機構(gòu)2813-12月-22暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可10817-12月-22暴露后免疫–被動免疫

對于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。2913-12月-22暴露后免疫–被動免疫 10917-12月-22

被動免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標準0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。3013-12月-22被動免疫的原理GMT(IU/ml)11017-12月-22抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進行皮膚過敏試驗（按照產(chǎn)品使用說明書）。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當在遠離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。3113-12月-22抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局11117-12月-22使用馬的抗血清的注意事項：

注射首針疫苗后7天內(nèi)，仍應(yīng)注射抗血清或免疫球蛋白，理由：

1、因為此時人體的主動免疫尚未產(chǎn)生。

2、局部浸潤注射的球蛋白對于血清中的抗狂犬病毒中和抗體水平可忽略不計。3213-12月-22使用馬的抗血清的注意事項：11217-12月-22暴露后免疫–主動免疫：

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?/p>

WHO標準5針肌肉接種方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）注意兩手的操作位置和進針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖3313-12月-22暴露后免疫–主動免疫：肌肉接種11317-12月-22妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。3413-12月-22妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題我國所11417-12月-22暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時處理

沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分

沒有及時接種疫苗或延誤處理時間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當。3513-12月-22暴露后免疫失敗分析傷口未處理或未及時11517-12月-22小結(jié):暴露后免疫的3個主要步驟傷口處理主動免疫按疫苗的說明書使用被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時間處理，越早越好3613-12月-22小結(jié):暴露后免疫的3個主要步驟傷口處特殊情況下的免疫（1）抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）青少年、犬貓飼養(yǎng)者、高危職業(yè)人群等發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)及時送醫(yī)院處理子彈頭形狀:180nm75nm學會暴露后自行簡單處理方法，盡快就診并接種疫苗和血清對干燥、反復凍融有一定抵抗力。蛋白G是主要的病毒保護性抗原，可以刺激機體產(chǎn)生病毒中和抗體發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致RNA基因組編碼5種蛋白:N,NS,M,G和L蛋白《全國狂犬病監(jiān)測方案》2005年在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動青少年、犬貓飼養(yǎng)者、高危職業(yè)人群等兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)炎：24小時至1～2周或更長化學作用滅活剩余的病毒特殊情況下的免疫（3）未分段的單股負鏈RNA包膜病毒免疫水平低下者，如何處理？中等以上衛(wèi)生專業(yè)學歷，接受過專業(yè)培訓，持證上崗11617-12月-22暴露前預(yù)防特殊情況下的免疫（1）3713-12月-22暴露前預(yù)防11717-12月-22暴露前免疫的優(yōu)點

保護

高暴露風險的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進行暴露后處理的人

簡化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用抗狂犬免疫球蛋白3813-12月-22暴露前免疫的優(yōu)點保護11817-12月-22目標人群

持續(xù)暴露風險的對象

必須接種

狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實驗室工作人員

頻繁暴露風險的對象

應(yīng)當接種

護士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī)

兒童應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風險高于普通人

體形小不足以嚇退動物

他們意識不到危險而且也不能避免危險的行為

他們不能保護自己，難以逃離攻擊

他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高

兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人3913-12月-22目標人群持續(xù)暴露風險的對象必須接11917-12月-22暴露前免疫接種日程

基礎(chǔ)免疫程序:按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28*

三角肌肌肉注射

對于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射4013-12月-22暴露前免疫接種日程基礎(chǔ)免疫程序:按12017-12月-22加強:有條件的可按WHO推薦的方法進行血清學檢測后確定是否加強；無條件的按疫苗說明書進行。對于高暴露危險的人群，如：狂犬病研究試驗室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個月進行一次血清學檢測，當中和抗體滴度小于每毫升0.5國際單位時，需進行加強接種1劑量。普通人群的暴露前免疫按照說明書加強。暴露前免疫接種的加強4113-12月-22加強:有條件的可按WHO推薦的方法進12117-12月-22再次暴露后的處理4213-12月-22再次暴露后的處理12217-12月-22既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超過1年者需要全程接種，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在6個月-1年者只需要接種2針劑疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3下面情況應(yīng)進行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

沒有接種記錄或沒有完成全程5針接種；

所接種的疫苗效價不夠或疫苗質(zhì)量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加強狂犬病疫苗已超過3年。4313-12月-22既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序全程12317-12月-22特殊情況下的免疫4413-12月-22特殊情況下的免疫12417-12月-22特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。4513-12月-22特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時間12517-12月-22特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進行免疫接種？疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。4613-12月-22特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，狂犬病疫苗及免疫球蛋白的

不良反應(yīng)及處理延誤情況下，疫苗的接種日程？那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進行暴露后處理的人1 免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性。1

愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感?？袢「唢L險感染期需要被動免疫(RIGs)高暴露風險的職業(yè)人群體形小不足以嚇退動物狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會發(fā)展成為昏迷和死亡免疫熒光抗體法檢測病毒抗原發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重青少年、犬貓飼養(yǎng)者、高危職業(yè)人群等EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有