胸痛的臨床討論課件

回歸基礎(chǔ)，思考臨床1回歸基礎(chǔ)，思考臨床1病史摘要患者男性，73歲，教師。主訴：反復(fù)胸痛4年余，加重2小時(shí)。2病史摘要患者男性，73歲，教師。2

患者于近4年始在活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，休息及服用丹參滴丸后緩解，每月發(fā)作一至兩次，未行正規(guī)治療。2小時(shí)前于沖涼后再發(fā)胸痛，程度較前加重，伴右下頜及后背部痛，休息及服丹參滴丸后不能緩解，遂來(lái)我院急診，發(fā)現(xiàn)BP100/59mmHg，HR48次/分，心電圖示“竇性心動(dòng)過(guò)緩”，予以阿托品，心率無(wú)增加?，F(xiàn)病史3患者于近4年始在活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)幾分鐘至十幾分有高血壓病8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg,一直服用尼群地平，平時(shí)血壓波動(dòng)在140/90mmHg有吸煙史近30年，每日20-30支否認(rèn)糖尿病史既往史4既往史4T36.5℃,P49次/分,R18次/分,BP98/60mmHg頸靜脈無(wú)充盈。兩肺聞及散在少量干濕羅音。心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)呈抬舉性，位于第六肋間左腋前線，向左下移位，HR49次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣舒張期雜音。腹微隆，軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（－）。雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙側(cè)上臂血壓對(duì)稱，為98/60mmHg，雙側(cè)踝部血壓為110/70mmHg體格檢查5T36.5℃,P49次/分,R18次/分,輔助檢查

（ECG)6輔助檢查

（ECG)6輔助檢查心肌酶胸痛2hCK-MB、cTnI、肌紅蛋白均正常7輔助檢查心肌酶7Q1、初步診斷8Q1、初步診斷8Q2、有助于診斷的床邊主要輔助檢查有哪些？9Q2、有助于診斷的床邊主要輔助檢查有哪些？9床邊的主要輔助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)變化心肌酶譜的動(dòng)態(tài)變化BNPD-二聚體血、尿淀粉酶常規(guī)生化檢查X線胸片心臟超聲多普勒肝膽脾胰超聲10床邊的主要輔助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)變化10Q3:解讀ECG結(jié)果11Q3:解讀ECG結(jié)果11Q3：心電圖結(jié)果竇性心動(dòng)過(guò)緩（54次/分

）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置V5、V6T波低平12Q3：心電圖結(jié)果竇性心動(dòng)過(guò)緩（54次/分）12Q4:解讀胸片13Q4:解讀胸片13Q4胸片檢查結(jié)果心影增大，心胸比65%心影呈靴形主動(dòng)脈弓扭曲肺紋理稍粗14Q4胸片檢查結(jié)果心影增大，心胸比65%14其他檢查結(jié)果ECG:無(wú)動(dòng)態(tài)變化心肌酶：CK-MB、cTnI、肌紅蛋白無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化心臟超聲：主動(dòng)脈（38mm），室間隔（17mm），左房（34mm），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度），左心室（58mm），LVEF：45%，左室舒張功能減退，心包少量積液肝、膽囊、脾、胰腺：未見(jiàn)異常15其他檢查結(jié)果ECG:無(wú)動(dòng)態(tài)變化15Glu4.49mmol/L

，TC5.6mmol/L,TG

2.8mmol/LHDL-C1.43mmol/L,LDL-C2.57mmol/L肝功能和尿常規(guī)正常腎功能：Cr:121mmol/L血常規(guī):104g/L,余正常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)16Glu4.49mmol/L，TC5.6mmol/LQ5：目前處理原則？17Q5：目前處理原則？17Q5：目前處理原則？監(jiān)護(hù)生命體征

維持生命體征穩(wěn)定

絕對(duì)臥床，強(qiáng)效止痛

進(jìn)一步檢查：胸部CT/冠狀動(dòng)脈CTA18Q5：目前處理原則？監(jiān)護(hù)生命體征

維持生命體征穩(wěn)定

Q6：解讀CT結(jié)果19Q6：解讀CT結(jié)果19Q6：解讀CT結(jié)果20Q6：解讀CT結(jié)果20（1）主動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型）：主動(dòng)脈全程及頭臂干、右頸總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈、腹腔干、雙側(cè)髂總動(dòng)脈廣泛受累，（2）主動(dòng)脈型心，少量心包積液（或積血）（3）雙肺炎癥，雙側(cè)胸膜增厚、粘連并少量胸水Q6：胸部CT結(jié)果21（1）主動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型）：主動(dòng)脈全程及頭臂干診斷

1.急性主動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型）

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定型心絞痛，左室增大，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，竇性心動(dòng)過(guò)緩，心功能Ⅱ級(jí)

3.高血壓?。?級(jí)，極高危）

腎功能不全(氮質(zhì)血癥期）4.混合型高脂血癥5.雙側(cè)肺炎22診斷1.急性主動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型）Q7、急性胸痛應(yīng)考慮哪些疾病？即急性胸痛的鑒別診斷（請(qǐng)列出至少10個(gè)疾病名稱）23Q7、急性胸痛應(yīng)考慮哪些疾??？即急性胸痛的鑒別診斷（請(qǐng)列出至胸壁：肋間神經(jīng)炎胸膜及肺：氣胸、胸膜炎、肺動(dòng)脈栓塞食管源性胸痛：賁門(mén)失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、胃食管反流性疾病心血管：冠心病、肥厚型梗阻性心肌病、心瓣膜病、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、主動(dòng)脈竇瘤破裂急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥急性胸痛病因24胸壁：肋間神經(jīng)炎急性胸痛病因24Q8、主動(dòng)脈夾層的分型？25Q8、主動(dòng)脈夾層的分型？25Q9、主動(dòng)脈夾層的分型DeBakey分型：Ⅰ型：Ⅱ型Ⅲ型Stanford分型：A型：B型：26Q9、主動(dòng)脈夾層的分型DeBakey分型：26 Q10.主動(dòng)脈夾層的病因和誘因？27 Q10.主動(dòng)脈夾層的病因和誘因？27病因：大多數(shù)基本病因不清遺傳和代謝異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊樣退行性變

結(jié)締組織病誘因：

高血壓動(dòng)脈粥樣硬化增齡 Q10.主動(dòng)脈夾層的病因和誘因28病因： Q10.主動(dòng)脈夾層的病因和誘因28Q11、你認(rèn)為最適合該病人的治療方案是什么？29Q11、你認(rèn)為最適合該病人的治療方案是什么？29急性期初步處理

(1)監(jiān)護(hù)：包括心電圖、血壓、中心靜脈壓、呼吸、尿量、神志狀態(tài)、外周脈搏強(qiáng)度變化的檢測(cè)（2）絕對(duì)臥床，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜止痛

(2)藥物控制血壓和心率:SBP在100-120mmHg，心率控制在60-70次/分。若無(wú)禁忌，一般首選硝普鈉聯(lián)合B阻滯劑，降低血壓、心肌收縮和減緩左室收縮速度治療方案30急性期初步處理治療方案30外科手術(shù)治療主動(dòng)脈弓置換術(shù)若主動(dòng)脈受累，視具體情況選擇主動(dòng)脈瓣成形或主動(dòng)脈瓣置換右冠狀動(dòng)脈搭橋介入治療治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案。治療方案31外科手術(shù)治療治療方案31謝謝大家！32謝謝大家！32回歸基礎(chǔ)，思考臨床33回歸基礎(chǔ)，思考臨床1病史摘要患者男性，73歲，教師。主訴：反復(fù)胸痛4年余，加重2小時(shí)。34病史摘要患者男性，73歲，教師。2

患者于近4年始在活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，休息及服用丹參滴丸后緩解，每月發(fā)作一至兩次，未行正規(guī)治療。2小時(shí)前于沖涼后再發(fā)胸痛，程度較前加重，伴右下頜及后背部痛，休息及服丹參滴丸后不能緩解，遂來(lái)我院急診，發(fā)現(xiàn)BP100/59mmHg，HR48次/分，心電圖示“竇性心動(dòng)過(guò)緩”，予以阿托品，心率無(wú)增加?，F(xiàn)病史35患者于近4年始在活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)幾分鐘至十幾分有高血壓病8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg,一直服用尼群地平，平時(shí)血壓波動(dòng)在140/90mmHg有吸煙史近30年，每日20-30支否認(rèn)糖尿病史既往史36既往史4T36.5℃,P49次/分,R18次/分,BP98/60mmHg頸靜脈無(wú)充盈。兩肺聞及散在少量干濕羅音。心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)呈抬舉性，位于第六肋間左腋前線，向左下移位，HR49次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣舒張期雜音。腹微隆，軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（－）。雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙側(cè)上臂血壓對(duì)稱，為98/60mmHg，雙側(cè)踝部血壓為110/70mmHg體格檢查37T36.5℃,P49次/分,R18次/分,輔助檢查

（ECG)38輔助檢查

（ECG)6輔助檢查心肌酶胸痛2hCK-MB、cTnI、肌紅蛋白均正常39輔助檢查心肌酶7Q1、初步診斷40Q1、初步診斷8Q2、有助于診斷的床邊主要輔助檢查有哪些？41Q2、有助于診斷的床邊主要輔助檢查有哪些？9床邊的主要輔助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)變化心肌酶譜的動(dòng)態(tài)變化BNPD-二聚體血、尿淀粉酶常規(guī)生化檢查X線胸片心臟超聲多普勒肝膽脾胰超聲42床邊的主要輔助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)變化10Q3:解讀ECG結(jié)果43Q3:解讀ECG結(jié)果11Q3：心電圖結(jié)果竇性心動(dòng)過(guò)緩（54次/分

）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置V5、V6T波低平44Q3：心電圖結(jié)果竇性心動(dòng)過(guò)緩（54次/分）12Q4:解讀胸片45Q4:解讀胸片13Q4胸片檢查結(jié)果心影增大，心胸比65%心影呈靴形主動(dòng)脈弓扭曲肺紋理稍粗46Q4胸片檢查結(jié)果心影增大，心胸比65%14其他檢查結(jié)果ECG:無(wú)動(dòng)態(tài)變化心肌酶：CK-MB、cTnI、肌紅蛋白無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化心臟超聲：主動(dòng)脈（38mm），室間隔（17mm），左房（34mm），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度），左心室（58mm），LVEF：45%，左室舒張功能減退，心包少量積液肝、膽囊、脾、胰腺：未見(jiàn)異常47其他檢查結(jié)果ECG:無(wú)動(dòng)態(tài)變化15Glu4.49mmol/L

，TC5.6mmol/L,TG

2.8mmol/LHDL-C1.43mmol/L,LDL-C2.57mmol/L肝功能和尿常規(guī)正常腎功能：Cr:121mmol/L血常規(guī):104g/L,余正常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)48Glu4.49mmol/L，TC5.6mmol/LQ5：目前處理原則？49Q5：目前處理原則？17Q5：目前處理原則？監(jiān)護(hù)生命體征

維持生命體征穩(wěn)定

絕對(duì)臥床，強(qiáng)效止痛

進(jìn)一步檢查：胸部CT/冠狀動(dòng)脈CTA50Q5：目前處理原則？監(jiān)護(hù)生命體征

維持生命體征穩(wěn)定

Q6：解讀CT結(jié)果51Q6：解讀CT結(jié)果19Q6：解讀CT結(jié)果52Q6：解讀CT結(jié)果20（1）主動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型）：主動(dòng)脈全程及頭臂干、右頸總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈、腹腔干、雙側(cè)髂總動(dòng)脈廣泛受累，（2）主動(dòng)脈型心，少量心包積液（或積血）（3）雙肺炎癥，雙側(cè)胸膜增厚、粘連并少量胸水Q6：胸部CT結(jié)果53（1）主動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型）：主動(dòng)脈全程及頭臂干診斷

1.急性主動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型）

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定型心絞痛，左室增大，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，竇性心動(dòng)過(guò)緩，心功能Ⅱ級(jí)

3.高血壓?。?級(jí)，極高危）

腎功能不全(氮質(zhì)血癥期）4.混合型高脂血癥5.雙側(cè)肺炎54診斷1.急性主動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型）Q7、急性胸痛應(yīng)考慮哪些疾??？即急性胸痛的鑒別診斷（請(qǐng)列出至少10個(gè)疾病名稱）55Q7、急性胸痛應(yīng)考慮哪些疾??？即急性胸痛的鑒別診斷（請(qǐng)列出至胸壁：肋間神經(jīng)炎胸膜及肺：氣胸、胸膜炎、肺動(dòng)脈栓塞食管源性胸痛：賁門(mén)失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、胃食管反流性疾病心血管：冠心病、肥厚型梗阻性心肌病、心瓣膜病、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、主動(dòng)脈竇瘤破裂急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥急性胸痛病因56胸壁：肋間神經(jīng)炎急性胸痛病因24Q8、主動(dòng)脈夾層的分型？57Q8、主動(dòng)脈夾層的分型？25Q9、主動(dòng)脈夾層的分型DeBakey分型：Ⅰ型：Ⅱ型Ⅲ型Stanford分型：A型：B型：58Q9、主動(dòng)脈夾層的分型DeBakey分型：26 Q10.主動(dòng)脈夾層的病因和誘因？59 Q10.主動(dòng)脈夾層的病因和誘因？27病因：大多數(shù)基本病因不清遺傳和代謝異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊樣退行性變

結(jié)締組織病誘因：

高血壓動(dòng)脈粥樣硬化增齡 Q10.主動(dòng)脈夾層的病因和誘因60病因： Q10.主動(dòng)脈夾層的病因和誘因28Q11、你認(rèn)為最適合該病人的治療方案是什么？61Q11、你認(rèn)為最適合該病人的治療方案是什么？29急性期初步處理

(1)監(jiān)護(hù)：包括心電圖、血壓、中心