治療充血性心衰的藥物七年制課件

治療充血性心衰的藥物七年制ppt課件11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)約束他更有價(jià)值?！ＥD12、法律是無(wú)私的，對(duì)誰(shuí)都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因?yàn)楹萌瞬粫?huì)去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無(wú)辜而制定的。——愛(ài)略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！酥委煶溲孕乃サ乃幬锲吣曛苝pt課件治療充血性心衰的藥物七年制ppt課件11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)約束他更有價(jià)值。——希臘12、法律是無(wú)私的，對(duì)誰(shuí)都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因?yàn)楹萌瞬粫?huì)去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護(hù)無(wú)辜而制定的。——愛(ài)略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克治療充血性心衰的藥物

Drugsusedforcongestiveheartfailure醫(yī)學(xué)部藥理學(xué)系盛瑞高血壓冠心病擴(kuò)張性心肌病先天性心臟病慢性心瓣膜病缺血性心臟病數(shù)學(xué)這門(mén)學(xué)科具有不同分支，且各分支具有一定關(guān)聯(lián)。在學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)知識(shí)時(shí)，學(xué)生根據(jù)知識(shí)點(diǎn)間的相互聯(lián)系，進(jìn)行科學(xué)整理，將零散的知識(shí)點(diǎn)有效連接起來(lái)了，構(gòu)成完整系統(tǒng)的知識(shí)體系，有助于提升復(fù)習(xí)效率，增進(jìn)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。而概念圖的科學(xué)應(yīng)用，符合這一學(xué)習(xí)模式，有利于加深學(xué)生對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的理解，并以此為基礎(chǔ)，對(duì)增強(qiáng)學(xué)生對(duì)解題規(guī)律及策略的歸納整理，十分適用于復(fù)習(xí)階段。一、簡(jiǎn)要論述概念圖概念圖早在二十世紀(jì)七十年代便被提出，屬于一種視覺(jué)圖表，能夠反映出人們的認(rèn)知結(jié)構(gòu)、外化概念等內(nèi)容，并將知識(shí)點(diǎn)之間的內(nèi)部關(guān)聯(lián)直觀的展示出來(lái)。對(duì)于概念圖，我國(guó)知名學(xué)者陳琦及劉儒德指出，概念圖作為人類(lèi)認(rèn)知方式的一種，以概念網(wǎng)絡(luò)為支架，將新的知識(shí)點(diǎn)逐步注入其中，并將新舊知識(shí)點(diǎn)有效銜接起來(lái)，用直觀形象的圖片，準(zhǔn)確反映出具有結(jié)構(gòu)性的知識(shí)?？偟膩?lái)說(shuō)，概念圖作為一種可視的直觀構(gòu)圖，能夠展示出知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)，通過(guò)將某一領(lǐng)域的知識(shí)點(diǎn)用圖表準(zhǔn)確展示出來(lái)，能夠讓使用者對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)一目了然，其在復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)的科學(xué)運(yùn)用，有助于提升復(fù)習(xí)效率。二、論概念圖在平面幾何復(fù)習(xí)指導(dǎo)中的應(yīng)用情況本文將圍繞著“證明兩條線(xiàn)段相等和證明兩角相等”這一問(wèn)題，對(duì)如何開(kāi)展平面幾何復(fù)習(xí)制定實(shí)施方案。在初中數(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容中，平面幾何知識(shí)注重考查學(xué)生的邏輯思維能力，不少學(xué)生反映在學(xué)習(xí)和掌握平面幾何內(nèi)容上存在困難，難以準(zhǔn)確掌握相應(yīng)知識(shí)。平面幾何正面涉及到多種題型，如證明兩條線(xiàn)段是否相等、證明兩個(gè)角是否相等、以及證明兩條直線(xiàn)是否平行或垂直，等等。（一）指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)繪制概念圖在針對(duì)初中數(shù)學(xué)平面幾何開(kāi)展復(fù)習(xí)活動(dòng)時(shí)，教師要給學(xué)生講解概念圖的要點(diǎn)，讓學(xué)生掌握繪制概念圖的步驟及要求，以此為基礎(chǔ)開(kāi)展復(fù)習(xí)活動(dòng)。在講解關(guān)于概念圖的相關(guān)內(nèi)容時(shí)，教師要完善課程設(shè)計(jì)，選擇適宜的教學(xué)資料，并結(jié)合繪制概念圖的實(shí)例，讓學(xué)生先自主研究，并以小組為單位，根據(jù)平面幾何內(nèi)容繪制出相應(yīng)的概念圖。當(dāng)學(xué)生完成概念圖的繪制工作后，教師要和全班同學(xué)一起，對(duì)概念圖的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析和探討，以深化學(xué)生對(duì)概念圖的認(rèn)識(shí)，掌握繪制概念圖的技巧。（二）概念圖在教學(xué)中的應(yīng)用1.潛心專(zhuān)研教材內(nèi)容在初中數(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容中，平面幾何作為其中極為重要的環(huán)節(jié)，是學(xué)生的學(xué)習(xí)難點(diǎn)。在初中教材中，幾何證明包含了多方面內(nèi)容，諸如相交線(xiàn)、三角形、四邊形等，關(guān)于幾何證明習(xí)題的命題方向，主要為兩條線(xiàn)段相等、兩個(gè)角相等、兩條直線(xiàn)是否垂直或平行。2.學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況平面幾何作為初中數(shù)學(xué)中的組成部分，對(duì)學(xué)生的邏輯思維能力具有較高要求。經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)，大部分學(xué)生掌握了平面幾何的基礎(chǔ)知識(shí)，并具備了一定解析問(wèn)題的能力。然而，對(duì)于知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)，不少學(xué)生并不了解，尚未形成系統(tǒng)完整的知識(shí)體系，在解析證明題時(shí)，往往找不到切入點(diǎn)，不知道從而哪些方向入手，對(duì)條件與結(jié)論之間的關(guān)聯(lián)不夠清楚，而知識(shí)結(jié)構(gòu)混亂是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。3.教學(xué)案例分析（1）教學(xué)目標(biāo)知識(shí)與能力：讓學(xué)生把握平面幾何知識(shí)，明確各知識(shí)點(diǎn)之間關(guān)聯(lián)，掌握繪制概念圖的方法，以鍛煉學(xué)生分析、歸納、總結(jié)的能力，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維。過(guò)程與方法：開(kāi)展概念圖繪制活動(dòng)，并進(jìn)行完善和補(bǔ)充，證明兩條線(xiàn)段相等。情感態(tài)度：讓學(xué)生了解概念圖的價(jià)值和作用，明確數(shù)學(xué)推理的趣味性和嚴(yán)謹(jǐn)性。（2）教學(xué)重難點(diǎn)學(xué)生要能明確性質(zhì)和定理在平面幾何證明中的差異，指導(dǎo)學(xué)生繪制概念圖，建立系統(tǒng)可視的知識(shí)框架，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力，提升學(xué)生的解題能力。（3）教學(xué)方式小組合作探究學(xué)習(xí)、歸納總結(jié)（4）教學(xué)過(guò)程第一，對(duì)平面幾何基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行回顧，探究各概念之間的關(guān)聯(lián)教師明確指出證明兩條線(xiàn)段相等的主要原理，并根據(jù)概念、性質(zhì)及題型，進(jìn)行科學(xué)劃分。師：本節(jié)課我們主要用來(lái)復(fù)習(xí)幾何證明，同學(xué)們結(jié)合之前學(xué)過(guò)的知識(shí)，說(shuō)一說(shuō)證明兩條線(xiàn)段相等需要哪些條件？生（紛紛回答）：全等三角形三條邊相等、平行四邊形對(duì)邊相等，等等。師：同學(xué)們，證明兩條線(xiàn)段相等的性質(zhì)定理有很多，你們雖然列出了不少，但仍存在遺漏的地方，大家有沒(méi)有覺(jué)得這些性質(zhì)定理沒(méi)有規(guī)律，不好記憶呢？生（異口同聲）：有！師：在本節(jié)課之前，我布置了學(xué)習(xí)概念圖的任務(wù)，同學(xué)們都完成了嗎？生：完成了。師：接下來(lái)我們一起利用概念圖來(lái)處理我最初提出的問(wèn)題?，F(xiàn)在，各個(gè)學(xué)習(xí)小組根據(jù)證明兩條線(xiàn)段相等，繪制出相應(yīng)的概念圖，大家開(kāi)始吧！第二，以小組為單位繪制概念圖，并相互糾正學(xué)生以學(xué)習(xí)小組為單位，開(kāi)展繪制概念圖的活動(dòng)，教師要細(xì)致觀察學(xué)生概念圖的完成情況，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助。學(xué)生在完成繪制圖之后，在班級(jí)內(nèi)進(jìn)行展示，其中圖1、圖2便是兩個(gè)學(xué)習(xí)小組給予證明兩條線(xiàn)段相等繪制出的概念圖。學(xué)生在展示繪制的概念圖之后，學(xué)生先對(duì)其他小組繪制的概念圖進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的建議。第三，師生攜手完成概念圖在?W生互評(píng)之后，教師要結(jié)合兩個(gè)學(xué)習(xí)小組繪制的內(nèi)容成為新的概念圖，適當(dāng)采用學(xué)生給出的建議，并針對(duì)概念圖進(jìn)行講解。第四，在幾何證明題中應(yīng)用概念圖已知△ABC為Rt△，D為斜邊AB的中點(diǎn)，DE⊥AC于E，DF⊥BC于F。（如圖4所示）師：大家對(duì)照概念圖，理一理解題思路。生：在△ADC中，已知E點(diǎn)為AC的中點(diǎn)，且DE⊥AC。依據(jù)概念圖中的知識(shí)點(diǎn)，可以運(yùn)用等腰三角形三線(xiàn)合一的原因，證明AE=CE，BF=CF。師：大家有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，通過(guò)利用概念圖將知識(shí)點(diǎn)羅列出來(lái)，能夠更清晰的知曉應(yīng)用使用哪一條定理。第五，對(duì)本節(jié)課內(nèi)容進(jìn)行回顧反思本節(jié)課通過(guò)繪制概念圖，對(duì)證明兩條線(xiàn)段相等的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，并引導(dǎo)學(xué)生對(duì)這部分內(nèi)容進(jìn)行反思，突出了學(xué)生在課堂教學(xué)中的主體地位，有利于提高?W生在課堂教學(xué)中的積極性，并切實(shí)提升學(xué)生平面幾何的復(fù)習(xí)效率。4.教學(xué)反思在初中平面幾何復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，當(dāng)應(yīng)用概念圖時(shí)，學(xué)生對(duì)概念圖持不同意見(jiàn)，部分學(xué)生懷有濃厚興趣，在繪制概念圖時(shí)表現(xiàn)積極，并能夠在概念圖的輔助下，解析問(wèn)題，而部分學(xué)生興致缺缺。為此，在初中數(shù)學(xué)復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，教師要指導(dǎo)學(xué)生了解概念圖的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到使用概念圖的作用，利用概念圖有效提升學(xué)生的復(fù)習(xí)效率，并鍛煉學(xué)生的邏輯思維能力，培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)學(xué)思維。總結(jié)：在初三平面幾何復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，教師在運(yùn)用概念圖時(shí)，能夠?qū)χR(shí)進(jìn)行整理，突出重難點(diǎn)，既能夠有效檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，還能夠以此為基礎(chǔ)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。將概念圖科學(xué)運(yùn)用到復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，有利于突出學(xué)生的主體地位，增加學(xué)生復(fù)習(xí)的積極性，能夠在直觀系統(tǒng)的知識(shí)框架的指導(dǎo)下，開(kāi)展復(fù)習(xí)活動(dòng)，有利于提升學(xué)生的復(fù)習(xí)效率，逐步培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)學(xué)思維能力。寫(xiě)作，是語(yǔ)文教學(xué)中的重要組成部分，單從最明顯的考試分值占比來(lái)說(shuō)，它的比重是比較大的。師生雖然對(duì)于作文的教與學(xué)都比較重視，但卻因?yàn)椤安坏梅ā倍冀K在“門(mén)外”徘徊。新課程改革提出“分層教學(xué)”的思想和模式，要求教學(xué)既要尊重學(xué)生之間的個(gè)體差異，又要面向全體學(xué)生，“一個(gè)都不能少”，致力于減少甚至消除“兩極分化”。在日常的教學(xué)實(shí)踐中，我對(duì)分層教學(xué)法在作文教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了多次的嘗試，取得了一定的教學(xué)成效。一、立足“創(chuàng)新”二字，提升對(duì)作文分層教學(xué)的認(rèn)識(shí)創(chuàng)新是民族進(jìn)步的靈魂，教育是培養(yǎng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)新人才的重要途徑，開(kāi)展教育創(chuàng)新的關(guān)鍵是教師。在中學(xué)語(yǔ)文教學(xué)中，作文是最能夠體現(xiàn)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和能力的重要環(huán)節(jié)。同樣，作文也是“聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)”四項(xiàng)基本能力中難度最高的。由于應(yīng)試教育的影響，教師教學(xué)功利性比較強(qiáng)，在培養(yǎng)學(xué)生寫(xiě)作能力的過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)以“得分”為基準(zhǔn)，進(jìn)行一些程式化的訓(xùn)練，如開(kāi)一個(gè)好頭，結(jié)一個(gè)好尾等，學(xué)生的思維被定式化，總是想寫(xiě)好“規(guī)范”的作文，“畫(huà)地為牢”，很難在寫(xiě)作上得到突破性的提升，自然創(chuàng)新能力也得不到培養(yǎng)。寫(xiě)作，是學(xué)生聽(tīng)、說(shuō)、讀能力的一個(gè)綜合展現(xiàn)，是對(duì)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)新思維訓(xùn)練的有效途徑。在作文教學(xué)中，教師既要注重創(chuàng)新的重要性，又要注重寫(xiě)作這一培養(yǎng)創(chuàng)新能力的重要途徑，并巧妙利用。學(xué)生個(gè)體之間的差異決定他們創(chuàng)新的表現(xiàn)不同，所以，在語(yǔ)文作文中開(kāi)展分層教學(xué)，針對(duì)不同學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)、特長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性培養(yǎng)，不拘泥于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，幫助學(xué)生挖掘潛能、開(kāi)拓思維，放開(kāi)手腳、大膽創(chuàng)新。二、正視“差異”二字，尋找作文分層教學(xué)的突破口在寫(xiě)作教學(xué)中，教師要認(rèn)真剖析學(xué)生的客觀差異，再確定分層教學(xué)的突破口，會(huì)收到事半功倍的效果。（一）巧妙利用學(xué)生興趣愛(ài)好上的差異“龍生九子，各有不同”。每一個(gè)學(xué)生都是一個(gè)獨(dú)立存在的個(gè)體，他們擁有各自的興趣愛(ài)好，有的學(xué)生愛(ài)好文學(xué)，喜歡用文字來(lái)表達(dá)自己的觀點(diǎn)和情感，寫(xiě)作興趣比較濃厚；有的學(xué)生愛(ài)好理工，喜歡鉆研數(shù)理化知識(shí)，愛(ài)好探索的過(guò)程；有的學(xué)生愛(ài)好手工，喜歡參加各種課外實(shí)踐活動(dòng)；有人喜歡畫(huà)畫(huà)，有人喜歡運(yùn)動(dòng)……喜歡運(yùn)動(dòng)的同學(xué)，也存在喜歡足球、籃球或者其他運(yùn)動(dòng)的區(qū)別。因?yàn)槊恳晃粚W(xué)生興趣的不同，他們的注意力集中的點(diǎn)也就不同。結(jié)合學(xué)生興趣愛(ài)好的差異，教師設(shè)置相關(guān)主題的作文題目，這樣，既給學(xué)生淋漓盡致地表現(xiàn)自己愛(ài)好的機(jī)會(huì)，又讓學(xué)生能夠發(fā)現(xiàn)寫(xiě)作的樂(lè)趣，增添寫(xiě)作這一興趣愛(ài)好，不斷提升作文能力。（二）針對(duì)差異開(kāi)展有效輔導(dǎo)就寫(xiě)作來(lái)說(shuō)，學(xué)生認(rèn)知能力上的差異主要表現(xiàn)在有的學(xué)生學(xué)習(xí)認(rèn)真，自律能力強(qiáng)，課堂注意力集中，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，寫(xiě)作技能掌握快，容易上手；反之，能力較差，畏懼、抵觸寫(xiě)作。有的學(xué)生觀察能力強(qiáng)，記憶力強(qiáng)，能夠觀察到別的同學(xué)觀察不到的細(xì)微之處，在寫(xiě)作中記錄與表現(xiàn)也會(huì)比較細(xì)膩；反之，大大咧咧，只能看到表象，缺乏自己的見(jiàn)解，寫(xiě)作中容易出現(xiàn)千篇一律的現(xiàn)象。還有的學(xué)生形象思維能力比較強(qiáng)，看到同樣的事物會(huì)產(chǎn)生與眾不同的聯(lián)想與想象，表現(xiàn)在寫(xiě)作中也會(huì)別具一格等?！胺彩骂A(yù)則立，不預(yù)則廢”，提前做好工作計(jì)劃，不僅能讓工作更加具有目的性，而且還能提高工作的效率。在日常的寫(xiě)作教學(xué)工作上，教師往往會(huì)以“大部分”定“全部”，一部分學(xué)生因?yàn)橛?jì)劃適宜，寫(xiě)作能力不斷提升，受到教師的表?yè)P(yáng)而一直處在良好的狀態(tài)中，寫(xiě)作水平一直攀升；而另外一部分學(xué)生因?yàn)榈貌坏浇虒W(xué)兼顧，受不到重視，就會(huì)出現(xiàn)心理障礙，影響寫(xiě)作能力的提升，出現(xiàn)嚴(yán)重的“兩極分化”。因此，教師在輔導(dǎo)和講評(píng)上也要講究差異性，不能顧此失彼。三、注重“適應(yīng)”二字，準(zhǔn)確對(duì)作文分層教學(xué)做定位在寫(xiě)作教學(xué)中，教師要對(duì)開(kāi)展的作文分層教學(xué)環(huán)境進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，充分考慮學(xué)生個(gè)體的實(shí)際情況，設(shè)置適宜的層次和教學(xué)內(nèi)容，提高分層教學(xué)的針對(duì)性和高效性。（一）為學(xué)生科學(xué)定位科學(xué)的定位，能夠讓教師為學(xué)生設(shè)置相適應(yīng)的作文內(nèi)容，有針對(duì)性地進(jìn)行提升。根據(jù)學(xué)生日常寫(xiě)作中的表現(xiàn)可將其分為三個(gè)不同的發(fā)展階段，第一階段為優(yōu)等，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，寫(xiě)作水平高；第二階段為中等，整體寫(xiě)作狀態(tài)較好，積極向上；第三階段為初等，寫(xiě)作水平一般，缺乏寫(xiě)作興趣。每一個(gè)階段“不定時(shí)，不定量”，學(xué)生可以通過(guò)自己的努力不斷晉級(jí)。這樣，不僅有利于激勵(lì)學(xué)生展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，努力學(xué)習(xí)，還能讓每一位學(xué)生尋找到向上踏步的“階梯”。此外，還要對(duì)每一個(gè)層次的學(xué)生進(jìn)行定向訓(xùn)練，根據(jù)大綱要求，制訂相適應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)和要求，讓每一位學(xué)生“跳一跳，夠到桃”，獲得成功果實(shí)，體驗(yàn)成功喜悅，進(jìn)而再接再厲。（二）為作文精心講評(píng)分層的作文教學(xué)，自然需要因人而異的作文指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。對(duì)于不同層次的學(xué)生，只要他能夠達(dá)到該層次的標(biāo)準(zhǔn)，教師就應(yīng)該給予肯定的評(píng)價(jià)，幫助學(xué)生建立自信。切忌“一刀切”。四、強(qiáng)調(diào)“細(xì)節(jié)”二字，注意作文分層教學(xué)中的問(wèn)題在中學(xué)語(yǔ)文作文教學(xué)中實(shí)施分層教育需要注意以下幾個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題：首先，教學(xué)活動(dòng)要緊扣大綱要求。大綱，是教學(xué)活動(dòng)的準(zhǔn)繩，教師可以根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但不能脫離大綱，太高或太低，對(duì)于學(xué)生的發(fā)展都是不利的；其次，教學(xué)活動(dòng)要保證足夠的強(qiáng)度。按照教學(xué)課程中作文課程的安排來(lái)進(jìn)行作文訓(xùn)練是完全不夠的，教師要想方設(shè)法，采取豐富多彩的寫(xiě)作形式來(lái)激發(fā)學(xué)生的寫(xiě)作興趣，加強(qiáng)寫(xiě)作訓(xùn)練；最后，教學(xué)活動(dòng)作為教學(xué)補(bǔ)充，不能喧賓奪主。分層教學(xué)是針對(duì)學(xué)生差異性而設(shè)計(jì)的一項(xiàng)補(bǔ)充教學(xué)方式，不能完全取代其他的教學(xué)方式，在講解寫(xiě)作技巧的時(shí)候，仍需要采取合班教學(xué)的模式。治療充血性心衰的藥物七年制ppt課件11、用道德的示范來(lái)造就1治療充血性心衰的藥物七年制課件2治療充血性心衰的藥物七年制課件3治療充血性心衰的藥物七年制課件4治療充血性心衰的藥物七年制課件5心臟收縮心臟舒張?bào)w循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血心輸出量組織血液灌流不足靜脈淤血冠脈血流量加重心衰心率心肌耗氧量腎血流量水腫(尤其下肢)腎淤血：下肢水腫，頸V怒張肝淤血：肝靜脈腹水胃腸淤血：胃腸道癥狀肺水腫，紫紺端坐呼吸，咳嗽CHF臨床表現(xiàn)心臟收縮心輸出量組織血液灌流不足靜脈淤血冠脈血流量加6基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS系統(tǒng)激活心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化心肌功能及結(jié)構(gòu)變化心臟構(gòu)型重建(remodeling)基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化7神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS激活其他神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)精氨酸加壓素(AVP)增多內(nèi)皮素(enclothelin,ET)增多腫瘤壞死因子(TNF-α)增多心房利鈉肽(ANP)和腦利鈉肽(BNP)增多EDRF(NO)減少

腎上腺髓質(zhì)(adrenomedullin,AM)增多神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活8

afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-GssystemPathophysiologyafterloadcardiacoutput9心肌功能及結(jié)構(gòu)變化功能變化心臟收縮功能障礙組織器官灌流不足心臟舒張功能障礙體循環(huán)及肺循環(huán)淤血結(jié)構(gòu)變化心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞外基質(zhì)(extracellularmatrix,ECM)堆積心肌肥厚與重構(gòu)（remodeling，心臟構(gòu)型重建）心肌功能及結(jié)構(gòu)變化功能變化10心臟構(gòu)型重建（remodeling）ItisthemostimportantintrinsiccompensatorymechanisminCHF.Itreferstotheslowdilationandstructuralchangesoccurredinthestressedmyocardium,includingmyocyteshypertrophy,proliferationofconnectivetissuecells(fibroblasts)andmyocardialfibrosis.Afteraninitialbeneficialeffect,myocardialremodelingcanleadtoischemicchanges,impairmentofdiastolicfilling,andmyocytesapoptosis.AngiotensinIIandaldosteronecancausemyocardialremodelingduringCHF.CHF發(fā)病的內(nèi)源性機(jī)制心臟構(gòu)型重建（remodeling）Itisthemo11

ˊ

Adrβ1

R

⊕

Gs

⊕

AC

ATP

cAMP

5-AMP

心肌

ˊ

PDE

心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)促進(jìn)Ca2+內(nèi)流正性肌力作用ˊAdrβ1R⊕Gs⊕ACATP12心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化β1受體下調(diào)β1受體與興奮性Gs脫耦聯(lián)GRKs活性增加心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化β1受體下調(diào)13基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS系統(tǒng)激活心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化心肌功能及結(jié)構(gòu)變化心臟構(gòu)型重建(remodeling)基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化14afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-Gssystempositiveinotropicagents:CardiacglycosidesRAASinhibitors

diureticsβ-blockersvasodilatorsRAASinhibitors

β-blockersafterloadcardiacoutput15治療CHF藥物分類(lèi)RAAS抑制藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ（AT1）受體阻斷藥：氯沙坦酮固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯利尿藥：氫氯噻嗪，呋噻米β受體阻斷藥：美托洛爾，卡維地洛強(qiáng)心苷（甙）類(lèi)：地高辛其他治療CHF的藥物擴(kuò)血管藥：硝普鈉，硝酸異山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪鈣拮抗藥：氨氯地平非苷類(lèi)正性肌力藥：多巴胺，米力農(nóng)，匹莫苯治療CHF藥物分類(lèi)RAAS抑制藥16強(qiáng)心苷類(lèi)

(cardiacglycosides)來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱(chēng)洋地黃類(lèi)(digitalis)藥物。強(qiáng)心苷類(lèi)

(cardiacglycosides)來(lái)源于玄參17DiscoveryaherbalremedysinceancientRomantime1775mainlyusedforedema1785W.WitheringDiureticactionandpositiveinotropiceffect1875Schmiedebergfirstisolatedpuredigitoxin1957digoxinwasisolatedDiscoveryaherbalremedysinc18強(qiáng)心苷類(lèi)(cardiacglycosides)內(nèi)酯環(huán)甾核苷元Sugar強(qiáng)心苷類(lèi)(cardiacglycosides)內(nèi)酯環(huán)甾19常用藥洋地黃毒苷（digitoxin） 慢效地高辛（digoxin） 中效去乙酰毛花苷（deslanoside）毛花苷丙(cedilanide) 速效毒毛花苷K（strophanthinK）脂溶性，口服吸收，血漿蛋白結(jié)合率，t1/2及消除不同常用藥洋地黃毒苷（digitoxin） 慢效20dd21藥理作用對(duì)心臟的作用正性肌力作用減慢心率作用負(fù)性傳導(dǎo)作用利尿作用對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療量增強(qiáng)迷走，抑制交感大劑量激活交感直接收縮血管作用，降低CHF外周阻力迷走作用藥理作用對(duì)心臟的作用迷走作用22正性肌力作用特點(diǎn)Positiveinotropicaction使心肌收縮增強(qiáng)而敏捷，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)增加衰竭心臟心輸出量，不增加正常人心輸出量降低衰竭心臟耗氧量正性肌力作用特點(diǎn)Positiveinotropicact23050100150200

16.013.310.78.005.332.6712345左心室壓力(kPa)左心室容積(ml)強(qiáng)心苷對(duì)壓力容積環(huán)的影響N正常心，F(xiàn)心衰，D給強(qiáng)心苷后1.舒張期，2.心房收縮，3.等容收縮，4.射血時(shí)，5.等容舒張NDF050124Effectsofdigoxinonmyocardialoxygendemand↓↑Wallstress↑Myocardialoxygendemand↓↑Heartrate↑↓MyocardialcontractilityCHF+digoxinCHF↓↑WallstressMyocardialoxygendemand↓↑Heartrate↑↑MyocardialcontractilityCHF+digoxinCHF+adrenalineEffectsofdigoxinonmyocardi25正性肌力作用特點(diǎn)Positiveinotropicaction使心肌收縮增強(qiáng)而敏捷，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)增加衰竭心臟心輸出量，不增加正常人心輸出量降低衰竭心臟耗氧量正性肌力作用特點(diǎn)Positiveinotropicact26MolecularstructureofNa+-K+ATPaseMolecularstructureofNa+-K+27Na+-Ca2+exchanger

SR

0

1

2

3

4

3Na+

2K+

Na+Na+Ca2+contractility[Ca2+]i[Na+]i[K+]i(-)DigoxinCa2+

Mechanismsofaction:InhibitionofNa+-K+-ATPase

Na+-K+ATPase[Ca2+]iNa+-Ca2+SR0123428總結(jié)

digoxin↓抑制

心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶(強(qiáng)心苷受體)↓

[Na+]i

↓

Na+-Ca2+交換機(jī)制↓細(xì)胞內(nèi)可利用[Ca2+]↓

心肌收縮力↓

[Ca2+]i肌漿網(wǎng)釋放Ca2+(以鈣釋鈣)↓總結(jié)digoxin↓抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP29負(fù)性心率作用

negativechronotropicaction降低交感神經(jīng)活性增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性心率有利于心臟休息延長(zhǎng)舒張期，CO冠脈血流量增多負(fù)性心率作用

negativechronotropica30對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性—心房，房室結(jié)降低竇房結(jié)自律性減慢房室結(jié)傳導(dǎo)負(fù)性傳導(dǎo)作用縮短心房ERP直接抑制Na＋-K＋-ATP酶—心室，浦肯野纖維提高浦肯野纖維自律性縮短浦肯野纖維ERP中毒時(shí)可引起各種心律失常DADs對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性—心房，房室31Mechanisms

digoxin↓(-)

Na+-K+-ATPase↓[Ca2+]i,[K+]i

↓Caoverload,restingpotential↓ventricularautomaticity,ventricularERP↓

delayedafterdepolarization↓

ventriculararrhythmiasMechanism32地高辛對(duì)心肌電生理的作用電生理特性

竇房結(jié)

心房

房室結(jié)

普氏纖維自律性

降低

增高傳導(dǎo)性

減慢有效不應(yīng)期

縮短

縮短地高辛對(duì)心肌電生理的作用電生理特性竇房結(jié)33對(duì)心電圖影響T波低平，倒置，S-T段呈魚(yú)鉤狀P-R間期延長(zhǎng)Q-T間期縮短P-P間隔延長(zhǎng)對(duì)心電圖影響T波低平，倒置，S-T段呈魚(yú)鉤狀34利尿作用間接作用正性肌力作用后腎血流量增加直接作用抑制腎小管Na-K-ATPase利尿作用間接作用35其他作用對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療量增強(qiáng)迷走，抑制交感作用大劑量興奮交感神經(jīng)中樞快速型心律失常對(duì)血管作用直接收縮血管平滑肌被抑制交感作用抵消，降低CHF外周阻力其他作用36藥理作用對(duì)心臟的作用正性肌力作用減慢心率作用負(fù)性傳導(dǎo)作用利尿作用對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用增強(qiáng)迷走，抑制交感作用直接收縮血管作用，降低CHF外周阻力迷走作用藥理作用對(duì)心臟的作用迷走作用37臨床作用慢性心功能不全某些心律失常心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)臨床作用慢性心功能不全38慢性心功能不全治療CHF機(jī)制正性肌力作用負(fù)性頻率作用療效評(píng)價(jià)首選用于伴房顫CHF瓣膜病，先心病，高心病，冠心病所致CHF療效較好對(duì)貧血，甲亢，VitB1缺乏，肺心病等能量產(chǎn)生障礙之CHF效差對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄，縮窄性心包炎等機(jī)械因素所致CHF無(wú)效慢性心功能不全治療CHF機(jī)制39Atrialflutter:240-430beats/min（Fwave）Atrialfibrillation:350-600beats/min（fwave）Atrialflutter:240-430beats/40治療心律失常心房纖顫350-600次/分（f波）強(qiáng)心苷→迷走興奮↑→房室傳導(dǎo)↓→心室率↓心房撲動(dòng)240-430次/分（F波）強(qiáng)心苷→↓心房ERP→撲動(dòng)變顫動(dòng)→心室率↓陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（現(xiàn)已少用)禁用于室性心律失常治療心律失常心房纖顫41給藥方法經(jīng)典給藥方法：臨床已少用第一步：全效量—洋地黃化第二步：維持量每日維持量療法：有效安全無(wú)負(fù)荷量（no-loadingdose)維持量法給藥方法經(jīng)典給藥方法：臨床已少用42不良反應(yīng)安全范圍窄，個(gè)體差異大胃腸道反應(yīng)常見(jiàn)的最早的中毒癥狀?lèi)盒?，嘔吐，腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)視覺(jué)障礙是重要的中毒先兆癥狀色視癥，譫妄心臟毒性反應(yīng)最嚴(yán)重，危險(xiǎn)的不良反應(yīng)不良反應(yīng)安全范圍窄，個(gè)體差異大43心臟毒性反應(yīng)--各種心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩：中毒先兆癥狀房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常室性早搏：中毒先兆癥狀二聯(lián)律，三聯(lián)律室速、室顫心臟毒性反應(yīng)--各種心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩：中毒先兆癥狀44中毒防治--預(yù)防避免中毒誘發(fā)因素低血鉀（排鉀性利尿藥)警惕中毒先兆癥狀，及時(shí)停藥停藥指征腹瀉色視，譫妄早搏心率<60次/min中毒防治--預(yù)防避免中毒誘發(fā)因素45中毒防治--治療氯化鉀：ivgtt，po，預(yù)防低血鉀與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na-K-ATPase禁用于并發(fā)傳導(dǎo)阻滯的中毒，導(dǎo)致心臟停搏阿托品：竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯苯妥英鈉與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na-K-ATPase利多卡因：室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)地高辛抗體Fab片段：iv搶救致死性中毒中毒防治--治療氯化鉀：ivgtt，po，預(yù)防低血鉀46藥物相互作用奎尼丁使地高辛濃度提高1倍胺碘酮、鈣拮抗藥等提高地高辛血藥濃度苯妥英鈉降低地高辛濃度藥物相互作用奎尼丁使地高辛濃度提高1倍47DIC（1997年）6801例平均隨訪37月（28-58月）竇性心律心功能Ⅱ級(jí)（50%）；Ⅳ級(jí)（2％）ACEI+利尿劑/地高辛+ACEI+利尿劑加用地高辛組心衰住院率降低28%(P≦0.001)，改善運(yùn)動(dòng)耐量和左室功能，但二組死亡率均為30%

洋地黃治療CHF的應(yīng)用及評(píng)價(jià)DIC（1997年）6801例平均隨訪37月（28-5848藥物發(fā)展史與治療史1.洋地黃時(shí)期2.利尿藥時(shí)期3.血管舒張藥時(shí)期4.新的正性肌力藥時(shí)期5.ACEI，β受體阻斷藥時(shí)期20世紀(jì)九十年代，CHF藥物治療的兩大里程碑藥物發(fā)展史與治療史1.洋地黃時(shí)期5.ACEI，β受體49angiotensinogenAngIAngIIAT1-RreninACEchymasebradykininInactiveproductsRAASinhibitorsCellproliferation&hypertrophyNOPGI2KininB2-Rvasoconstriction

aldosteroneWaterandsodiumretentionAT1-blockersACEIremikerinspironolactoneangiotensinogenAngIAngIIAT1-50RAASInhibitorsAngiotensinConvertingenzymeinhibitors(ACEI)Captopril,enalaprilAngIIreceptor(AT1)blockersLosartan,valsartanAldosteroneantagonistsSpironolactonRAASInhibitorsAngiotensinCon51血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI）卡托普利（captopril）依那普利(enalapril)雷米普利(ramipril)賴(lài)諾普利(lysinopril)培哚普利(perindopril)貝那普利(benazapril)西拉普利(cilazapril)福辛普利(fosinopril)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（angiotensinconve52治療CHF作用機(jī)制抑制ACE活性抑制心肌及血管重構(gòu)改善血流動(dòng)力學(xué)抑制交感神經(jīng)活性作用保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞治療CHF作用機(jī)制抑制ACE活性53對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響降低后負(fù)荷、平均動(dòng)脈壓降低前負(fù)荷，左心充盈壓降低腎血管阻力，增加腎血流量增加心輸出量改善心臟舒張功能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響降低后負(fù)荷、平均動(dòng)脈壓增加心輸出量54抑制交感神經(jīng)活性AngⅡ交感神經(jīng)突觸前膜AT1NE釋放中樞神經(jīng)系統(tǒng)AT1交感沖動(dòng)傳遞(－)AngIACEI抑制交感神經(jīng)活性AngⅡ交感神經(jīng)突觸前膜AT1NE釋放中樞神55ACEI治療CHF的臨床療效治療CHF基礎(chǔ)藥，常與利尿藥，地高辛合用提高CHF病人的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量逆轉(zhuǎn)和防止左心室肥厚提高CHF病人的生存率(輕、中、重)ACEI治療CHF的臨床療效治療CHF基礎(chǔ)藥，常與利尿藥，地56血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥常用藥物氯沙坦（losartan）纈沙坦（valsartan)厄貝沙坦(irbesartan)作用特點(diǎn)：對(duì)緩激肽沒(méi)有影響血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥常用藥物57治療前(CVF=8.65%)治療后(CVF=3.52%)治療前(CVF=8.05%)治療后(CVF=3.29%)氯沙坦治療高血壓患者一年后減少心肌纖維化

DiezJ,Circulation2002;105:2512-7CVF(Collagenvolumefraction):膠元容積分?jǐn)?shù)治療前(CVF=8.65%)58醛固酮拮抗藥醛固酮的作用保鈉排鉀，水鈉貯留促生長(zhǎng)，引起心肌和血管重構(gòu)阻止心肌再攝取NE，誘發(fā)心梗和心失醛固酮拮抗藥醛固酮的作用59醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯(spironalactone),依普利酮（eplerenone)抑制左室肥厚和心肌纖維化改善血流動(dòng)力學(xué)降低死亡率目前常規(guī)治療CHF的措施ACEI+醛固酮拮抗藥+β受體阻斷藥醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯(spironalactone),依普利酮60螺內(nèi)酯臨床試驗(yàn)RALES1663例隨訪24月重度心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（25mg/日）或安慰劑總死亡率降低27%心衰住院率降低36%任何原因的死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn)降低22%P均＜0.0002僅約8-9%發(fā)生男性乳房增生癥螺內(nèi)酯臨床試驗(yàn)RALES1663例隨訪24月重度心衰61利尿藥輕度CHF單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿藥（對(duì)伴水腫或明顯瘀血者）中度CHF口服強(qiáng)效利尿藥或與中效及保鉀利尿藥合用嚴(yán)重CHF及慢性CHF急性發(fā)作靜脈注射強(qiáng)效利尿藥使用方法：小劑量，合用ACEI，地高辛和β受體阻斷劑利尿藥輕度CHF62β腎上腺素受體阻斷藥

卡維地洛(carvedilol)阻斷β，α1受體，抗氧化作用美國(guó)FDA第一個(gè)批準(zhǔn)上市的用于治療CHF的β受體阻斷藥β腎上腺素受體阻斷藥

卡維地洛(carvedilol)阻斷63慢性心功能不全RAAS激活交感神經(jīng)激活心肌自律性折返激動(dòng)兒茶酚胺增加心肌細(xì)胞Ca2+超載心率增加心肌耗氧量增加1受體下調(diào)Gs蛋白脫耦聯(lián)β受體阻斷藥慢性心功能不全RAAS激活交感神經(jīng)激活心肌自律性?xún)翰璺影吩?4治療CHF的作用機(jī)制對(duì)心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響初期：可能導(dǎo)致心功能惡化長(zhǎng)期：改善心功能，糾正血流動(dòng)力學(xué)抑制交感神經(jīng)作用和上調(diào)β受體抗心律失常和抗心肌缺血作用抑制RAAS的激活治療CHF的作用機(jī)制對(duì)心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響65β腎上腺素受體阻斷藥臨床應(yīng)用擴(kuò)張型心肌病伴缺血，心律失常CHF注意事項(xiàng)觀察時(shí)間長(zhǎng)，＞3個(gè)月小劑量開(kāi)始，逐漸加量合并使用ACEI，利尿藥，地高辛嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、左心功能減退、明顯房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及支氣管哮喘者慎用或禁用。β腎上腺素受體阻斷藥臨床應(yīng)用66其他治療CHF的藥物擴(kuò)血管藥硝普鈉，硝酸異山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪鈣拮抗藥氨氯地平非苷類(lèi)正性肌力藥多巴胺，米力農(nóng)，匹莫苯其他治療CHF的藥物擴(kuò)血管藥67擴(kuò)血管藥硝酸酯類(lèi)硝酸異山梨醇酯硝酸甘油肼屈嗪硝普鈉哌唑嗪擴(kuò)血管藥硝酸酯類(lèi)68擴(kuò)血管藥外周阻力血壓交感活性腎素活性

擴(kuò)血管藥擴(kuò)張靜脈回心血量前負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)脈后負(fù)荷治療CHF缺點(diǎn)擴(kuò)血管藥外周阻力血壓交感活性腎素活性擴(kuò)血管藥擴(kuò)69血管舒張?jiān)贑HF治療中的評(píng)價(jià)肼屈嗪和硝酸酯類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用可以提高生存率,但比ACEI差;（心絞痛時(shí)）目前尚無(wú)資料顯示血管舒張藥與ACE抑制藥聯(lián)合應(yīng)用能提高療效,降低死亡率反射性增加交感神經(jīng)的張力病人易產(chǎn)生快速耐受性血管舒張?jiān)贑HF治療中的評(píng)價(jià)肼屈嗪和硝酸酯類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用可以提高70鈣拮抗藥不是常規(guī)用藥，適用于繼發(fā)于冠心病、高血壓和舒張功能障礙的心衰常用藥非洛地平、氨氯地平鈣拮抗藥不是常規(guī)用藥，適用于繼發(fā)于冠心病、高血壓和舒張功能障71非苷類(lèi)正性肌力藥β受體激動(dòng)藥多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)依諾昔酮維司力農(nóng)匹莫苯鈣增敏劑非苷類(lèi)正性肌力藥β受體激動(dòng)藥鈣增敏劑72ATPcAMP5’-AMPACβ受體激動(dòng)藥PDEI抑制PDE促進(jìn)Ca2+內(nèi)流正性肌力作用副作用多，易使病情惡化，僅供短期靜脈給藥用ATPcAMP5’-AMPACβ受體激動(dòng)藥PDEI抑制PDE73正性肌力藥物的臨床試驗(yàn)PROMISEtrial1088例Ⅱ-Ⅳ級(jí)NYHA米力農(nóng)PRIMEⅡ1906例Ⅱ-Ⅳ級(jí)NYHA異布帕明均因治療組死亡率顯著增加而提前中止試驗(yàn)正性肌力藥物的臨床試驗(yàn)PROMISEtrial74正在開(kāi)發(fā)和評(píng)價(jià)的藥物腎素抑制藥AVP拮抗藥內(nèi)皮素受體拮抗藥中性?xún)?nèi)肽酶抑制藥人重組B-型利鈉肽代謝治療輔酶Q10正在開(kāi)發(fā)和評(píng)價(jià)的藥物腎素抑制藥75心衰治療模式的轉(zhuǎn)變長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略改變衰竭心臟的生物學(xué)特性改善長(zhǎng)期預(yù)后短期血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)心衰治療模式的轉(zhuǎn)變長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略改變衰竭心臟的生物學(xué)特76心力衰竭治療的新的常規(guī)治療原則ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用重度心衰者加用醛固酮拮抗劑癥狀不能控制者加用地高辛心力衰竭治療的新的常規(guī)治療原則ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑77權(quán)威性教科書(shū)，對(duì)照病例報(bào)告?zhèn)€人經(jīng)驗(yàn)以科學(xué)為本的病因?qū)W病例對(duì)照研究臨床試驗(yàn)以證據(jù)為本的臨床用藥臨床終點(diǎn)研究+臨床經(jīng)驗(yàn)臨床治療策略的演變1900’s1970’s1995權(quán)威性教科書(shū)，對(duì)照病例報(bào)告以科學(xué)為本的病因?qū)W以證據(jù)為本的臨床78SummaryPathophysiologicalmechanismsNeurohormonalresponse:sympatheticandRAASactivationDown-regulationofβ1-GssystemMyocardialremodelingCardiacglycosidesTypicalpositiveinotropicagentsInhibitingNa-K-ATPaseRAASinhibitorsNeurohormonal,hemodynamics,remodelingACEIthefirstlinetherapyofCHFAT1blockersandspironolatoneSummaryPathophysiologicalmech79SummaryDiureticsReducesodiumandwaterretentionLowefficacydiuretics:CounteractK+lossβ-receptorblockersInitiatedwithlowdosesVasodilators,calciumchannelblockers,untypicalpositiveinotropicagentsNotroutineusefortreatingCHFSummaryDiuretics80思考題心臟構(gòu)型重建治療CHF的藥物有哪幾類(lèi)？主要代表藥？試述強(qiáng)心苷正性肌力作用及作用機(jī)理試述強(qiáng)心苷治療房顫、房撲的電生理學(xué)基礎(chǔ)？如何防治強(qiáng)心苷中毒？試述ACEI和β受體阻滯劑治療心衰藥理學(xué)基礎(chǔ)？思考題心臟構(gòu)型重建8126、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟?lèi)必須具備一種能應(yīng)付逆境的態(tài)度。——盧梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅(jiān)定的決心能夠抵得上武器的精良?！_(dá)·芬奇

30、意志是一個(gè)強(qiáng)壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本華謝謝！8226、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟?lèi)必治療充血性心衰的藥物七年制ppt課件11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)約束他更有價(jià)值?！ＥD12、法律是無(wú)私的，對(duì)誰(shuí)都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因?yàn)楹萌瞬粫?huì)去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無(wú)辜而制定的?！獝?ài)略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克治療充血性心衰的藥物七年制ppt課件治療充血性心衰的藥物七年制ppt課件11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)約束他更有價(jià)值?！ＥD12、法律是無(wú)私的，對(duì)誰(shuí)都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因?yàn)楹萌瞬粫?huì)去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無(wú)辜而制定的?！獝?ài)略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！酥委煶溲孕乃サ乃幬?/p>

Drugsusedforcongestiveheartfailure醫(yī)學(xué)部藥理學(xué)系盛瑞高血壓冠心病擴(kuò)張性心肌病先天性心臟病慢性心瓣膜病缺血性心臟病數(shù)學(xué)這門(mén)學(xué)科具有不同分支，且各分支具有一定關(guān)聯(lián)。在學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)知識(shí)時(shí)，學(xué)生根據(jù)知識(shí)點(diǎn)間的相互聯(lián)系，進(jìn)行科學(xué)整理，將零散的知識(shí)點(diǎn)有效連接起來(lái)了，構(gòu)成完整系統(tǒng)的知識(shí)體系，有助于提升復(fù)習(xí)效率，增進(jìn)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。而概念圖的科學(xué)應(yīng)用，符合這一學(xué)習(xí)模式，有利于加深學(xué)生對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的理解，并以此為基礎(chǔ)，對(duì)增強(qiáng)學(xué)生對(duì)解題規(guī)律及策略的歸納整理，十分適用于復(fù)習(xí)階段。一、簡(jiǎn)要論述概念圖概念圖早在二十世紀(jì)七十年代便被提出，屬于一種視覺(jué)圖表，能夠反映出人們的認(rèn)知結(jié)構(gòu)、外化概念等內(nèi)容，并將知識(shí)點(diǎn)之間的內(nèi)部關(guān)聯(lián)直觀的展示出來(lái)。對(duì)于概念圖，我國(guó)知名學(xué)者陳琦及劉儒德指出，概念圖作為人類(lèi)認(rèn)知方式的一種，以概念網(wǎng)絡(luò)為支架，將新的知識(shí)點(diǎn)逐步注入其中，并將新舊知識(shí)點(diǎn)有效銜接起來(lái)，用直觀形象的圖片，準(zhǔn)確反映出具有結(jié)構(gòu)性的知識(shí)?？偟膩?lái)說(shuō)，概念圖作為一種可視的直觀構(gòu)圖，能夠展示出知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)，通過(guò)將某一領(lǐng)域的知識(shí)點(diǎn)用圖表準(zhǔn)確展示出來(lái)，能夠讓使用者對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)一目了然，其在復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)的科學(xué)運(yùn)用，有助于提升復(fù)習(xí)效率。二、論概念圖在平面幾何復(fù)習(xí)指導(dǎo)中的應(yīng)用情況本文將圍繞著“證明兩條線(xiàn)段相等和證明兩角相等”這一問(wèn)題，對(duì)如何開(kāi)展平面幾何復(fù)習(xí)制定實(shí)施方案。在初中數(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容中，平面幾何知識(shí)注重考查學(xué)生的邏輯思維能力，不少學(xué)生反映在學(xué)習(xí)和掌握平面幾何內(nèi)容上存在困難，難以準(zhǔn)確掌握相應(yīng)知識(shí)。平面幾何正面涉及到多種題型，如證明兩條線(xiàn)段是否相等、證明兩個(gè)角是否相等、以及證明兩條直線(xiàn)是否平行或垂直，等等。（一）指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)繪制概念圖在針對(duì)初中數(shù)學(xué)平面幾何開(kāi)展復(fù)習(xí)活動(dòng)時(shí)，教師要給學(xué)生講解概念圖的要點(diǎn)，讓學(xué)生掌握繪制概念圖的步驟及要求，以此為基礎(chǔ)開(kāi)展復(fù)習(xí)活動(dòng)。在講解關(guān)于概念圖的相關(guān)內(nèi)容時(shí)，教師要完善課程設(shè)計(jì)，選擇適宜的教學(xué)資料，并結(jié)合繪制概念圖的實(shí)例，讓學(xué)生先自主研究，并以小組為單位，根據(jù)平面幾何內(nèi)容繪制出相應(yīng)的概念圖。當(dāng)學(xué)生完成概念圖的繪制工作后，教師要和全班同學(xué)一起，對(duì)概念圖的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析和探討，以深化學(xué)生對(duì)概念圖的認(rèn)識(shí)，掌握繪制概念圖的技巧。（二）概念圖在教學(xué)中的應(yīng)用1.潛心專(zhuān)研教材內(nèi)容在初中數(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容中，平面幾何作為其中極為重要的環(huán)節(jié)，是學(xué)生的學(xué)習(xí)難點(diǎn)。在初中教材中，幾何證明包含了多方面內(nèi)容，諸如相交線(xiàn)、三角形、四邊形等，關(guān)于幾何證明習(xí)題的命題方向，主要為兩條線(xiàn)段相等、兩個(gè)角相等、兩條直線(xiàn)是否垂直或平行。2.學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況平面幾何作為初中數(shù)學(xué)中的組成部分，對(duì)學(xué)生的邏輯思維能力具有較高要求。經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)，大部分學(xué)生掌握了平面幾何的基礎(chǔ)知識(shí)，并具備了一定解析問(wèn)題的能力。然而，對(duì)于知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)，不少學(xué)生并不了解，尚未形成系統(tǒng)完整的知識(shí)體系，在解析證明題時(shí)，往往找不到切入點(diǎn)，不知道從而哪些方向入手，對(duì)條件與結(jié)論之間的關(guān)聯(lián)不夠清楚，而知識(shí)結(jié)構(gòu)混亂是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。3.教學(xué)案例分析（1）教學(xué)目標(biāo)知識(shí)與能力：讓學(xué)生把握平面幾何知識(shí)，明確各知識(shí)點(diǎn)之間關(guān)聯(lián)，掌握繪制概念圖的方法，以鍛煉學(xué)生分析、歸納、總結(jié)的能力，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維。過(guò)程與方法：開(kāi)展概念圖繪制活動(dòng)，并進(jìn)行完善和補(bǔ)充，證明兩條線(xiàn)段相等。情感態(tài)度：讓學(xué)生了解概念圖的價(jià)值和作用，明確數(shù)學(xué)推理的趣味性和嚴(yán)謹(jǐn)性。（2）教學(xué)重難點(diǎn)學(xué)生要能明確性質(zhì)和定理在平面幾何證明中的差異，指導(dǎo)學(xué)生繪制概念圖，建立系統(tǒng)可視的知識(shí)框架，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力，提升學(xué)生的解題能力。（3）教學(xué)方式小組合作探究學(xué)習(xí)、歸納總結(jié)（4）教學(xué)過(guò)程第一，對(duì)平面幾何基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行回顧，探究各概念之間的關(guān)聯(lián)教師明確指出證明兩條線(xiàn)段相等的主要原理，并根據(jù)概念、性質(zhì)及題型，進(jìn)行科學(xué)劃分。師：本節(jié)課我們主要用來(lái)復(fù)習(xí)幾何證明，同學(xué)們結(jié)合之前學(xué)過(guò)的知識(shí)，說(shuō)一說(shuō)證明兩條線(xiàn)段相等需要哪些條件？生（紛紛回答）：全等三角形三條邊相等、平行四邊形對(duì)邊相等，等等。師：同學(xué)們，證明兩條線(xiàn)段相等的性質(zhì)定理有很多，你們雖然列出了不少，但仍存在遺漏的地方，大家有沒(méi)有覺(jué)得這些性質(zhì)定理沒(méi)有規(guī)律，不好記憶呢？生（異口同聲）：有！師：在本節(jié)課之前，我布置了學(xué)習(xí)概念圖的任務(wù)，同學(xué)們都完成了嗎？生：完成了。師：接下來(lái)我們一起利用概念圖來(lái)處理我最初提出的問(wèn)題?，F(xiàn)在，各個(gè)學(xué)習(xí)小組根據(jù)證明兩條線(xiàn)段相等，繪制出相應(yīng)的概念圖，大家開(kāi)始吧！第二，以小組為單位繪制概念圖，并相互糾正學(xué)生以學(xué)習(xí)小組為單位，開(kāi)展繪制概念圖的活動(dòng)，教師要細(xì)致觀察學(xué)生概念圖的完成情況，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助。學(xué)生在完成繪制圖之后，在班級(jí)內(nèi)進(jìn)行展示，其中圖1、圖2便是兩個(gè)學(xué)習(xí)小組給予證明兩條線(xiàn)段相等繪制出的概念圖。學(xué)生在展示繪制的概念圖之后，學(xué)生先對(duì)其他小組繪制的概念圖進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的建議。第三，師生攜手完成概念圖在?W生互評(píng)之后，教師要結(jié)合兩個(gè)學(xué)習(xí)小組繪制的內(nèi)容成為新的概念圖，適當(dāng)采用學(xué)生給出的建議，并針對(duì)概念圖進(jìn)行講解。第四，在幾何證明題中應(yīng)用概念圖已知△ABC為Rt△，D為斜邊AB的中點(diǎn)，DE⊥AC于E，DF⊥BC于F。（如圖4所示）師：大家對(duì)照概念圖，理一理解題思路。生：在△ADC中，已知E點(diǎn)為AC的中點(diǎn)，且DE⊥AC。依據(jù)概念圖中的知識(shí)點(diǎn)，可以運(yùn)用等腰三角形三線(xiàn)合一的原因，證明AE=CE，BF=CF。師：大家有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，通過(guò)利用概念圖將知識(shí)點(diǎn)羅列出來(lái)，能夠更清晰的知曉應(yīng)用使用哪一條定理。第五，對(duì)本節(jié)課內(nèi)容進(jìn)行回顧反思本節(jié)課通過(guò)繪制概念圖，對(duì)證明兩條線(xiàn)段相等的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，并引導(dǎo)學(xué)生對(duì)這部分內(nèi)容進(jìn)行反思，突出了學(xué)生在課堂教學(xué)中的主體地位，有利于提高?W生在課堂教學(xué)中的積極性，并切實(shí)提升學(xué)生平面幾何的復(fù)習(xí)效率。4.教學(xué)反思在初中平面幾何復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，當(dāng)應(yīng)用概念圖時(shí)，學(xué)生對(duì)概念圖持不同意見(jiàn)，部分學(xué)生懷有濃厚興趣，在繪制概念圖時(shí)表現(xiàn)積極，并能夠在概念圖的輔助下，解析問(wèn)題，而部分學(xué)生興致缺缺。為此，在初中數(shù)學(xué)復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，教師要指導(dǎo)學(xué)生了解概念圖的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到使用概念圖的作用，利用概念圖有效提升學(xué)生的復(fù)習(xí)效率，并鍛煉學(xué)生的邏輯思維能力，培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)學(xué)思維?？偨Y(jié)：在初三平面幾何復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，教師在運(yùn)用概念圖時(shí)，能夠?qū)χR(shí)進(jìn)行整理，突出重難點(diǎn)，既能夠有效檢查學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，還能夠以此為基礎(chǔ)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。將概念圖科學(xué)運(yùn)用到復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，有利于突出學(xué)生的主體地位，增加學(xué)生復(fù)習(xí)的積極性，能夠在直觀系統(tǒng)的知識(shí)框架的指導(dǎo)下，開(kāi)展復(fù)習(xí)活動(dòng)，有利于提升學(xué)生的復(fù)習(xí)效率，逐步培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)學(xué)思維能力。寫(xiě)作，是語(yǔ)文教學(xué)中的重要組成部分，單從最明顯的考試分值占比來(lái)說(shuō)，它的比重是比較大的。師生雖然對(duì)于作文的教與學(xué)都比較重視，但卻因?yàn)椤安坏梅ā倍冀K在“門(mén)外”徘徊。新課程改革提出“分層教學(xué)”的思想和模式，要求教學(xué)既要尊重學(xué)生之間的個(gè)體差異，又要面向全體學(xué)生，“一個(gè)都不能少”，致力于減少甚至消除“兩極分化”。在日常的教學(xué)實(shí)踐中，我對(duì)分層教學(xué)法在作文教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了多次的嘗試，取得了一定的教學(xué)成效。一、立足“創(chuàng)新”二字，提升對(duì)作文分層教學(xué)的認(rèn)識(shí)創(chuàng)新是民族進(jìn)步的靈魂，教育是培養(yǎng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)新人才的重要途徑，開(kāi)展教育創(chuàng)新的關(guān)鍵是教師。在中學(xué)語(yǔ)文教學(xué)中，作文是最能夠體現(xiàn)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和能力的重要環(huán)節(jié)。同樣，作文也是“聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)”四項(xiàng)基本能力中難度最高的。由于應(yīng)試教育的影響，教師教學(xué)功利性比較強(qiáng)，在培養(yǎng)學(xué)生寫(xiě)作能力的過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)以“得分”為基準(zhǔn)，進(jìn)行一些程式化的訓(xùn)練，如開(kāi)一個(gè)好頭，結(jié)一個(gè)好尾等，學(xué)生的思維被定式化，總是想寫(xiě)好“規(guī)范”的作文，“畫(huà)地為牢”，很難在寫(xiě)作上得到突破性的提升，自然創(chuàng)新能力也得不到培養(yǎng)。寫(xiě)作，是學(xué)生聽(tīng)、說(shuō)、讀能力的一個(gè)綜合展現(xiàn)，是對(duì)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)新思維訓(xùn)練的有效途徑。在作文教學(xué)中，教師既要注重創(chuàng)新的重要性，又要注重寫(xiě)作這一培養(yǎng)創(chuàng)新能力的重要途徑，并巧妙利用。學(xué)生個(gè)體之間的差異決定他們創(chuàng)新的表現(xiàn)不同，所以，在語(yǔ)文作文中開(kāi)展分層教學(xué)，針對(duì)不同學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)、特長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性培養(yǎng)，不拘泥于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，幫助學(xué)生挖掘潛能、開(kāi)拓思維，放開(kāi)手腳、大膽創(chuàng)新。二、正視“差異”二字，尋找作文分層教學(xué)的突破口在寫(xiě)作教學(xué)中，教師要認(rèn)真剖析學(xué)生的客觀差異，再確定分層教學(xué)的突破口，會(huì)收到事半功倍的效果。（一）巧妙利用學(xué)生興趣愛(ài)好上的差異“龍生九子，各有不同”。每一個(gè)學(xué)生都是一個(gè)獨(dú)立存在的個(gè)體，他們擁有各自的興趣愛(ài)好，有的學(xué)生愛(ài)好文學(xué)，喜歡用文字來(lái)表達(dá)自己的觀點(diǎn)和情感，寫(xiě)作興趣比較濃厚；有的學(xué)生愛(ài)好理工，喜歡鉆研數(shù)理化知識(shí)，愛(ài)好探索的過(guò)程；有的學(xué)生愛(ài)好手工，喜歡參加各種課外實(shí)踐活動(dòng)；有人喜歡畫(huà)畫(huà)，有人喜歡運(yùn)動(dòng)……喜歡運(yùn)動(dòng)的同學(xué)，也存在喜歡足球、籃球或者其他運(yùn)動(dòng)的區(qū)別。因?yàn)槊恳晃粚W(xué)生興趣的不同，他們的注意力集中的點(diǎn)也就不同。結(jié)合學(xué)生興趣愛(ài)好的差異，教師設(shè)置相關(guān)主題的作文題目，這樣，既給學(xué)生淋漓盡致地表現(xiàn)自己愛(ài)好的機(jī)會(huì)，又讓學(xué)生能夠發(fā)現(xiàn)寫(xiě)作的樂(lè)趣，增添寫(xiě)作這一興趣愛(ài)好，不斷提升作文能力。（二）針對(duì)差異開(kāi)展有效輔導(dǎo)就寫(xiě)作來(lái)說(shuō)，學(xué)生認(rèn)知能力上的差異主要表現(xiàn)在有的學(xué)生學(xué)習(xí)認(rèn)真，自律能力強(qiáng)，課堂注意力集中，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，寫(xiě)作技能掌握快，容易上手；反之，能力較差，畏懼、抵觸寫(xiě)作。有的學(xué)生觀察能力強(qiáng)，記憶力強(qiáng)，能夠觀察到別的同學(xué)觀察不到的細(xì)微之處，在寫(xiě)作中記錄與表現(xiàn)也會(huì)比較細(xì)膩；反之，大大咧咧，只能看到表象，缺乏自己的見(jiàn)解，寫(xiě)作中容易出現(xiàn)千篇一律的現(xiàn)象。還有的學(xué)生形象思維能力比較強(qiáng)，看到同樣的事物會(huì)產(chǎn)生與眾不同的聯(lián)想與想象，表現(xiàn)在寫(xiě)作中也會(huì)別具一格等?！胺彩骂A(yù)則立，不預(yù)則廢”，提前做好工作計(jì)劃，不僅能讓工作更加具有目的性，而且還能提高工作的效率。在日常的寫(xiě)作教學(xué)工作上，教師往往會(huì)以“大部分”定“全部”，一部分學(xué)生因?yàn)橛?jì)劃適宜，寫(xiě)作能力不斷提升，受到教師的表?yè)P(yáng)而一直處在良好的狀態(tài)中，寫(xiě)作水平一直攀升；而另外一部分學(xué)生因?yàn)榈貌坏浇虒W(xué)兼顧，受不到重視，就會(huì)出現(xiàn)心理障礙，影響寫(xiě)作能力的提升，出現(xiàn)嚴(yán)重的“兩極分化”。因此，教師在輔導(dǎo)和講評(píng)上也要講究差異性，不能顧此失彼。三、注重“適應(yīng)”二字，準(zhǔn)確對(duì)作文分層教學(xué)做定位在寫(xiě)作教學(xué)中，教師要對(duì)開(kāi)展的作文分層教學(xué)環(huán)境進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，充分考慮學(xué)生個(gè)體的實(shí)際情況，設(shè)置適宜的層次和教學(xué)內(nèi)容，提高分層教學(xué)的針對(duì)性和高效性。（一）為學(xué)生科學(xué)定位科學(xué)的定位，能夠讓教師為學(xué)生設(shè)置相適應(yīng)的作文內(nèi)容，有針對(duì)性地進(jìn)行提升。根據(jù)學(xué)生日常寫(xiě)作中的表現(xiàn)可將其分為三個(gè)不同的發(fā)展階段，第一階段為優(yōu)等，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，寫(xiě)作水平高；第二階段為中等，整體寫(xiě)作狀態(tài)較好，積極向上；第三階段為初等，寫(xiě)作水平一般，缺乏寫(xiě)作興趣。每一個(gè)階段“不定時(shí)，不定量”，學(xué)生可以通過(guò)自己的努力不斷晉級(jí)。這樣，不僅有利于激勵(lì)學(xué)生展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，努力學(xué)習(xí)，還能讓每一位學(xué)生尋找到向上踏步的“階梯”。此外，還要對(duì)每一個(gè)層次的學(xué)生進(jìn)行定向訓(xùn)練，根據(jù)大綱要求，制訂相適應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)和要求，讓每一位學(xué)生“跳一跳，夠到桃”，獲得成功果實(shí)，體驗(yàn)成功喜悅，進(jìn)而再接再厲。（二）為作文精心講評(píng)分層的作文教學(xué)，自然需要因人而異的作文指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。對(duì)于不同層次的學(xué)生，只要他能夠達(dá)到該層次的標(biāo)準(zhǔn)，教師就應(yīng)該給予肯定的評(píng)價(jià)，幫助學(xué)生建立自信。切忌“一刀切”。四、強(qiáng)調(diào)“細(xì)節(jié)”二字，注意作文分層教學(xué)中的問(wèn)題在中學(xué)語(yǔ)文作文教學(xué)中實(shí)施分層教育需要注意以下幾個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題：首先，教學(xué)活動(dòng)要緊扣大綱要求。大綱，是教學(xué)活動(dòng)的準(zhǔn)繩，教師可以根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但不能脫離大綱，太高或太低，對(duì)于學(xué)生的發(fā)展都是不利的；其次，教學(xué)活動(dòng)要保證足夠的強(qiáng)度。按照教學(xué)課程中作文課程的安排來(lái)進(jìn)行作文訓(xùn)練是完全不夠的，教師要想方設(shè)法，采取豐富多彩的寫(xiě)作形式來(lái)激發(fā)學(xué)生的寫(xiě)作興趣，加強(qiáng)寫(xiě)作訓(xùn)練；最后，教學(xué)活動(dòng)作為教學(xué)補(bǔ)充，不能喧賓奪主。分層教學(xué)是針對(duì)學(xué)生差異性而設(shè)計(jì)的一項(xiàng)補(bǔ)充教學(xué)方式，不能完全取代其他的教學(xué)方式，在講解寫(xiě)作技巧的時(shí)候，仍需要采取合班教學(xué)的模式。治療充血性心衰的藥物七年制ppt課件11、用道德的示范來(lái)造就83治療充血性心衰的藥物七年制課件84治療充血性心衰的藥物七年制課件85治療充血性心衰的藥物七年制課件86治療充血性心衰的藥物七年制課件87心臟收縮心臟舒張?bào)w循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血心輸出量組織血液灌流不足靜脈淤血冠脈血流量加重心衰心率心肌耗氧量腎血流量水腫(尤其下肢)腎淤血：下肢水腫，頸V怒張肝淤血：肝靜脈腹水胃腸淤血：胃腸道癥狀肺水腫，紫紺端坐呼吸，咳嗽CHF臨床表現(xiàn)心臟收縮心輸出量組織血液灌流不足靜脈淤血冠脈血流量加88基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS系統(tǒng)激活心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化心肌功能及結(jié)構(gòu)變化心臟構(gòu)型重建(remodeling)基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化89神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS激活其他神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)精氨酸加壓素(AVP)增多內(nèi)皮素(enclothelin,ET)增多腫瘤壞死因子(TNF-α)增多心房利鈉肽(ANP)和腦利鈉肽(BNP)增多EDRF(NO)減少

腎上腺髓質(zhì)(adrenomedullin,AM)增多神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活90

afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-GssystemPathophysiologyafterloadcardiacoutput91心肌功能及結(jié)構(gòu)變化功能變化心臟收縮功能障礙組織器官灌流不足心臟舒張功能障礙體循環(huán)及肺循環(huán)淤血結(jié)構(gòu)變化心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞外基質(zhì)(extracellularmatrix,ECM)堆積心肌肥厚與重構(gòu)（remodeling，心臟構(gòu)型重建）心肌功能及結(jié)構(gòu)變化功能變化92心臟構(gòu)型重建（remodeling）ItisthemostimportantintrinsiccompensatorymechanisminCHF.Itreferstotheslowdilationandstructuralchangesoccurredinthestressedmyocardium,includingmyocyteshypertrophy,proliferationofconnectivetissuecells(fibroblasts)andmyocardialfibrosis.Afteraninitialbeneficialeffect,myocardialremodelingcanleadtoischemicchanges,impairmentofdiastolicfilling,andmyocytesapoptosis.AngiotensinIIandaldosteronecancausemyocardialremodelingduringCHF.CHF發(fā)病的內(nèi)源性機(jī)制心臟構(gòu)型重建（remodeling）Itisthemo93

ˊ

Adrβ1

R

⊕

Gs

⊕

AC

ATP

cAMP

5-AMP

心肌

ˊ

PDE

心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)促進(jìn)Ca2+內(nèi)流正性肌力作用ˊAdrβ1R⊕Gs⊕ACATP94心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化β1受體下調(diào)β1受體與興奮性Gs脫耦聯(lián)GRKs活性增加心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化β1受體下調(diào)95基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活RAAS系統(tǒng)激活心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化心肌功能及結(jié)構(gòu)變化心臟構(gòu)型重建(remodeling)基本病理生理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌變化96afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-Gssystempositiveinotropicagents:CardiacglycosidesRAASinhibitors

diureticsβ-blockersvasodilatorsRAASinhibitors

β-blockersafterloadcardiacoutput97治療CHF藥物分類(lèi)RAAS抑制藥血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ（AT1）受體阻斷藥：氯沙坦酮固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯利尿藥：氫氯噻嗪，呋噻米β受體阻斷藥：美托洛爾，卡維地洛強(qiáng)心苷（甙）類(lèi)：地高辛其他治療CHF的藥物擴(kuò)血管藥：硝普鈉，硝酸異山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪鈣拮抗藥：氨氯地平非苷類(lèi)正性肌力藥：多巴胺，米力農(nóng)，匹莫苯治療CHF藥物分類(lèi)RAAS抑制藥98強(qiáng)心苷類(lèi)

(cardiacglycosides)來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱(chēng)洋地黃類(lèi)(digitalis)藥物。強(qiáng)心苷類(lèi)

(cardiacglycosides)來(lái)源于玄參99DiscoveryaherbalremedysinceancientRomantime1775mainlyusedforedema1785W.WitheringDiureticactionandpositiveinotropiceffect1875Schmiedebergfirstisolatedpuredigitoxin1957digoxinwasisolatedDiscoveryaherbalremedysinc100強(qiáng)心苷類(lèi)(cardiacglycosides)內(nèi)酯環(huán)甾核苷元Sugar強(qiáng)心苷類(lèi)(cardiacglycosides)內(nèi)酯環(huán)甾101常用藥洋地黃毒苷（digitoxin） 慢效地高辛（digoxin） 中效去乙酰毛花苷（deslanoside）毛花苷丙(cedilanide) 速效毒毛花苷K（strophanthinK）脂溶性，口服吸收，血漿蛋白結(jié)合率，t1/2及消除不同常用藥洋地黃毒苷（digitoxin） 慢效102dd103藥理作用對(duì)心臟的作用正性肌力作用減慢心率作用負(fù)性傳導(dǎo)作用利尿作用對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療量增強(qiáng)迷走，抑制交感大劑量激活交感直接收縮血管作用，降低CHF外周阻力迷走作用藥理作用對(duì)心臟的作用迷走作用104正性肌力作用特點(diǎn)Positiveinotropicaction使心肌收縮增強(qiáng)而敏捷，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)增加衰竭心臟心輸出量，不增加正常人心輸出量降低衰竭心臟耗氧量正性肌