化療藥物常見不良反應(yīng)及處理課件

抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)及處理安徽省立醫(yī)院腫瘤科胡長路1抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)及處理安徽省立醫(yī)院腫瘤科1

幾十年來，化學(xué)治療作為惡性腫瘤的主要治療手段之一，一直備受人們的關(guān)注。即使在如今的靶向治療時代，化學(xué)治療仍然是具有重要地位。2幾十年來，化學(xué)治療作為惡性腫瘤的主要治

由于化療藥物靶向殺死癌細胞的能力差，故取得療效的同時也會損傷機體的正常細胞。因而常常出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。

藥物不良反應(yīng)是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷和治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時出現(xiàn)的有害或與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。該定義排除了有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應(yīng)。3由于化療藥物靶向殺死癌細胞的能力差，故取

化療藥物引起的不良反應(yīng)有500多種，包括骨髓抑制、消化系統(tǒng)反應(yīng)、心臟毒性、口腔炎以及藥物外滲引起的靜脈炎或嚴重組織壞死等。其嚴重度可從無臨床表現(xiàn)的輕微型至危及生命的嚴重型。4化療藥物引起的不良反應(yīng)有500多種，包括化療藥物不良反應(yīng)評價依據(jù)

1979年“WHO不良反應(yīng)評價標準”發(fā)布以來，其作為化療藥物不良反應(yīng)評價標準在中國的應(yīng)用仍十分廣泛。

5化療藥物不良反應(yīng)評價依據(jù)1979年“WH通用毒性標準1.0版到4.0版。

通用不良事件術(shù)語標準（CommonTerminologyCriteriaAdverseEvents，CTCAE）的發(fā)展過程：

1984年，美國NCI制定了最初的CTCv1.0，共包含49項不良反應(yīng)條目，對治療腫瘤時涉及的13種器官共18種不良反應(yīng)進行了評價，但僅限于化療藥物所致的急性不良反應(yīng)。6通用毒性標準1.0版到4.0版。通用不

1988年，NCI與歐洲癌癥研究與治療組織、美國食品藥品管理局及其他眾多小組成立了NCI-CTC修訂委員會，對CTC標準進行修訂和更新，制訂了CTCv2.0。71988年，NCI與歐洲癌癥研究與治

2003年，美國NCI對CTCv2.0進行了修訂，發(fā)布了CTCAEv3.0，共包含1059項不良反應(yīng)條目。CTCAEv3.0增加了不良反應(yīng)的簡稱，并對每一種不良反應(yīng)的嚴重度從1～5級進行了特定的臨床描述，新增了“死亡”這一級別。82003年，美國NCI對CTCv2.

2008年7月—2009年5月，美國國立衛(wèi)生研究院和美國NCI-生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)和信息技術(shù)中心（CenterforBiomedicalInformaticsandInformationTechnology，CBIIT）對CTCAEv3.0進行了修訂，發(fā)布了CTCAEv4.0。CTCAEv4.0共包含790項不良反應(yīng)條目。2010年6月，美國NCI又發(fā)布了CTCAEv4.03最新版本。92008年7月—2009年5月，美國國立衛(wèi)

與CTCAEv3.0相比較，CTCAEv4.0無較大變動，仍采用5級評分系統(tǒng)對不良反應(yīng)的嚴重度進行評價，并對每一種不良反應(yīng)的嚴重度從1～5級進行了特定的臨床描述。10與CTCAEv3.0相比較，CTCA11111212

1級不良反應(yīng)是指較輕微的不良反應(yīng)，通常無癥狀，且不需要對機體進行干預(yù)治療，也不需要進行介入或藥物治療；

2級不良反應(yīng)是指中等程度的不良反應(yīng)，通常有臨床癥狀，且需要在當?shù)剡M行藥物或其他方面的干預(yù)治療，這類反應(yīng)可能影響機體的功能，但是不損害日常生活與活動；131級不良反應(yīng)是指較輕微的不良反應(yīng)，通常無癥

3級不良反應(yīng)是指較為嚴重的不良反應(yīng)，可能造成不良后果，通常癥狀復(fù)雜，需要進行外科手術(shù)或住院治療等積極的干預(yù)治療；

4級不良反應(yīng)是指可能對生命構(gòu)成潛在威脅的不良反應(yīng)，這類反應(yīng)往往可致殘，甚至導(dǎo)致器官損害或器官功能的喪失；

5級不良反應(yīng)是指死亡。

2012年2月第32卷第2期TUMORVol.32,February,2012143級不良反應(yīng)是指較為嚴重的不良反應(yīng)，可能造不良反應(yīng)評價的必要性

由于腫瘤化療藥物的治療劑量與最大耐受劑量（藥物與毒物）之間的差別很小,故時常出現(xiàn)化療的毒副反應(yīng)，嚴重者會導(dǎo)致患者死亡。因此完整的化療療效評價應(yīng)包括抗腫瘤效果和毒副反應(yīng)兩個方面，即抗癌藥的毒副反應(yīng)的判定與抗腫瘤效果具有同等的重要性.。15不良反應(yīng)評價的必要性由于腫瘤化療藥物的治化療不良反應(yīng)及防治16化療不良反應(yīng)及防治16化療藥物的毒付作用化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。有報告，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%～10%。化學(xué)治療是個無形的“手術(shù)刀”，使用時需要十分慎重。17化療藥物的毒付作用化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓種類內(nèi)容治療因素抗腫瘤藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式﹡）用藥方案（包括藥物組成、用藥順序等）

患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）與末次治療的間隔時間全身狀況、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙

注：﹡全身用藥的毒性高于局部給藥與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素

18治療因素抗腫瘤藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式﹡）用藥方案（包括藥分類方式類別內(nèi)容按時間急性用藥后1～2周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個月的毒副作用慢性超過3個月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時間后毒性消失，機體可恢復(fù)正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機體不能恢復(fù)到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進行性受損可能導(dǎo)致死亡非致死性停藥或經(jīng)對癥治療后能夠恢復(fù)的各種毒性反應(yīng)按系統(tǒng)血液毒性白細胞或/和中性粒細胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動過速化療不良反應(yīng)的分類

19按時間按轉(zhuǎn)歸按后果按系統(tǒng)化療不良反應(yīng)的分類191、局部刺激性

主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達肌層。201、局部刺激性根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：20立即停止注射，制動并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時應(yīng)考慮手術(shù)治療疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失抬高患肢

物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉21立即停止注射，制動并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：Ⅰ型~Ⅳ型過敏反應(yīng)，嚴重者會導(dǎo)致死亡。處理原則：對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴重的化療藥物需要預(yù)防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、L－門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時間長短，均必須行抗過敏預(yù)處理；

局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥；

如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1-受體拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴張藥。2、過敏反應(yīng)及處理原則22局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；2、過敏反應(yīng)及處理原則23、消化道反應(yīng)233、消化道反應(yīng)23類別內(nèi)容特點急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后24小時內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后1~2小時特別多見于初次化療者遲發(fā)性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后超過24小時發(fā)生有時可持續(xù)數(shù)日預(yù)期性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物之前發(fā)生是一種條件反射易感性由多種因素決定3.1惡心嘔吐24急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后24小時內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后1~2小時急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合，阿瑞匹坦。

遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；

預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。化療引起嘔吐的處理原則25急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：常用5-HT3R拮抗劑的特點26常用5-HT3R拮抗劑的特點26指南推薦：充分評估患者發(fā)生CINV的風險聯(lián)合地塞米松是防治CINV的有效手段5-HT3RAs，特別是第二代（如帕洛諾司瓊、止若）5-HT3RAs是CINV全程防治的主要有效藥物27指南推薦：27抗腫瘤藥物粘膜完整性破壞小腸吸收面積減少腸絨毛受損或剝脫腸粘膜萎縮、變短糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵消化功能障礙腸內(nèi)滲透壓增加吸收障礙細胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔腹瀉腸痙攣腸脹氣３.２腹瀉28抗腫瘤藥物粘膜完整性破壞小腸吸收面積減少腸絨毛受損或剝脫腸粘●每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要及時治療；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補充足夠的能量，維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療●對于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉可能會引起嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療。關(guān)鍵點：注意粒細胞的變化化療藥物引起腹瀉的治療原則29●每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要及時治療；化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血（往往消化道也有潰瘍），并且由于疼痛而影響進食。多在化療后5-14天出現(xiàn)，持續(xù)7-10天可愈合。３.３口腔炎30化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和

臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。●多食富含纖維性食物，有助于軟化糞便；●進行適當?shù)倪\動，有助于胃腸道蠕動；●適當補充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水；●對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。

３.４便秘31臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其●中性粒細胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜毎麥p少是化療最常見的死亡原因.治療：環(huán)境保護（飲食、探視，層流）、預(yù)防或抗感染、升白細胞、對癥支持４.１白細胞減少、缺乏癥４.骨髓抑制32●中性粒細胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險性呈正●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板●IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中TPO的臨床預(yù)防應(yīng)用，使化療后血小板減少的程度降低和時間縮短?！裱“宓陀?0～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。４.２血小板減少33●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板４.類型發(fā)生時間臨床表現(xiàn)急性毒性（急性心肌炎）多在用藥過程中發(fā)生，持續(xù)時間短非特異性心電圖變化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亞急性毒性給藥后4周內(nèi)心包炎、心肌缺血和心功能障礙，充血性心力衰竭慢性毒性多在常規(guī)劑量治療后6～8月發(fā)生心肌?。旱脱獕骸⒏]性心動過速或過緩、心室肥大、心肌勞損、室上性心律失常，充血性心力衰竭５.心臟毒性34急性毒性多在用藥過程中發(fā)生，持續(xù)時間短非特異性心電圖變化：T藥物推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2阿霉素450～550mg/m2，如與VCR、BLM、CTX聯(lián)用或心臟、縱隔同時或曾經(jīng)放療者應(yīng)減至300～450mg/m2表阿霉素以往未曾用過阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超過1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素，則總量應(yīng)在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素的2倍常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量35藥物推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2阿霉素450～5病理改變機制代表藥物肝細胞損傷壞死抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對肝細胞的急性、直接作用L－ASP、MTX、、肝纖維化不明MTX（小劑量長期應(yīng)用）靜脈閉塞抗腫瘤藥物引起肝靜脈內(nèi)皮細胞損傷，導(dǎo)致非血栓性靜脈閉塞，進而發(fā)生小葉中心出血，肝細胞壞死常規(guī)劑量：CBP、DTIC、高劑量：CTX、BCNU、CCNU、MMC６.肝功能損傷36病理改變機制代表藥物肝細胞損傷壞死抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對肝

乙肝病毒攜帶者的化療，注意病毒激活。拉米夫定的使用。37乙肝病毒攜帶者的化療，注意病毒激活。拉米●用藥前對患者身體狀況進行全面評估，高齡、肺功能不良慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率高的藥物；●BLM累積量不宜超過300mg；BCNU、CCNU不宜超過1200mg/m2和1100mg/m2；●BLM、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合使用或與放療同時應(yīng)用；●一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素，逐漸減量并維持足夠長時間，配合有效抗生素預(yù)防可能發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療。７、肺毒性38●用藥前對患者身體狀況進行全面評估，高齡、肺功能不良７、肺毒藥物毒性劑量范圍毒性類型DDP50~200mg/m2

腎小管壞死毒性與劑量有關(guān)，為劑量限制毒性CBPAUC>9腎小管壞死發(fā)生率明顯低與DDP，毒性與AUC有關(guān)BCNU>1200mg/m2腎小管萎縮，腎小球壞死劑量累積毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大劑量有腎毒性，巰基磺酸鈉可防止膀胱炎IFO1.2mg/m2出血性膀胱炎大劑量有腎毒性，巰基磺酸鈉可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR腎小管、腎小球壞死直接損害腎小管和腎小球，堿化尿液、CF解救MMC>30mg/m2溶血性尿毒癥劑量累積毒性８、腎臟毒性39藥物毒性劑量范圍毒性類型DDP50~200mg/m2腎小管類型藥物發(fā)生率表現(xiàn)

抗代謝類MTX

鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時易發(fā)生，約60%急性期：化學(xué)性腦、脊髓膜炎，腦膜刺激癥亞急性期：中樞神經(jīng)和小腦損害癥狀慢性期：腦白質(zhì)病，記憶力下降、癡呆等癥狀A(yù)ra-C

5-Fu鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時易發(fā)生，可達15%～37%常規(guī)劑量應(yīng)用時腦白質(zhì)和小腦損害癥狀：震顫、運動失調(diào)、構(gòu)音障礙、定向力障礙等急性小腦綜合癥：共濟失調(diào)、定向力障礙等長春堿類VCR

50%

末梢神經(jīng)和自主神經(jīng)損害：由指尖開始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血壓、麻痹性腸梗阻等

鉑類L-OHP

DDP85%～95%

50%（大劑量應(yīng)用時）外周感覺神經(jīng)病變：肢端感覺減退和/或感覺異常，伴或不伴痙攣，常由寒冷所觸發(fā)；30%為聽力障礙，外周感覺神經(jīng)病變

紫杉類PTX70%（用量>250mg/m2）以周圍神經(jīng)損害為主：肢端呈手套-襪子樣麻木、灼熱感，深部腱反射減弱，甚至肌力減退TXT50%（100mg/m2連用5周后）９、神經(jīng)毒性40

MTX鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時易發(fā)生，約60%急性期：化學(xué)性腦、總結(jié)1、臨床醫(yī)生、護士對化療藥物的某些嚴重不良反應(yīng)應(yīng)當熟知。不能只知道療效，不知道毒付反應(yīng)。2、不良反應(yīng)預(yù)防為主。3、對嚴重不良反應(yīng)的處理應(yīng)有處理預(yù)案。41總結(jié)1、臨床醫(yī)生、護士對化療藥物的某些嚴重不良反應(yīng)應(yīng)當熟知。謝謝42謝謝42抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)及處理安徽省立醫(yī)院腫瘤科胡長路43抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)及處理安徽省立醫(yī)院腫瘤科1

幾十年來，化學(xué)治療作為惡性腫瘤的主要治療手段之一，一直備受人們的關(guān)注。即使在如今的靶向治療時代，化學(xué)治療仍然是具有重要地位。44幾十年來，化學(xué)治療作為惡性腫瘤的主要治

由于化療藥物靶向殺死癌細胞的能力差，故取得療效的同時也會損傷機體的正常細胞。因而常常出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。

藥物不良反應(yīng)是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷和治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時出現(xiàn)的有害或與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。該定義排除了有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應(yīng)。45由于化療藥物靶向殺死癌細胞的能力差，故取

化療藥物引起的不良反應(yīng)有500多種，包括骨髓抑制、消化系統(tǒng)反應(yīng)、心臟毒性、口腔炎以及藥物外滲引起的靜脈炎或嚴重組織壞死等。其嚴重度可從無臨床表現(xiàn)的輕微型至危及生命的嚴重型。46化療藥物引起的不良反應(yīng)有500多種，包括化療藥物不良反應(yīng)評價依據(jù)

1979年“WHO不良反應(yīng)評價標準”發(fā)布以來，其作為化療藥物不良反應(yīng)評價標準在中國的應(yīng)用仍十分廣泛。

47化療藥物不良反應(yīng)評價依據(jù)1979年“WH通用毒性標準1.0版到4.0版。

通用不良事件術(shù)語標準（CommonTerminologyCriteriaAdverseEvents，CTCAE）的發(fā)展過程：

1984年，美國NCI制定了最初的CTCv1.0，共包含49項不良反應(yīng)條目，對治療腫瘤時涉及的13種器官共18種不良反應(yīng)進行了評價，但僅限于化療藥物所致的急性不良反應(yīng)。48通用毒性標準1.0版到4.0版。通用不

1988年，NCI與歐洲癌癥研究與治療組織、美國食品藥品管理局及其他眾多小組成立了NCI-CTC修訂委員會，對CTC標準進行修訂和更新，制訂了CTCv2.0。491988年，NCI與歐洲癌癥研究與治

2003年，美國NCI對CTCv2.0進行了修訂，發(fā)布了CTCAEv3.0，共包含1059項不良反應(yīng)條目。CTCAEv3.0增加了不良反應(yīng)的簡稱，并對每一種不良反應(yīng)的嚴重度從1～5級進行了特定的臨床描述，新增了“死亡”這一級別。502003年，美國NCI對CTCv2.

2008年7月—2009年5月，美國國立衛(wèi)生研究院和美國NCI-生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)和信息技術(shù)中心（CenterforBiomedicalInformaticsandInformationTechnology，CBIIT）對CTCAEv3.0進行了修訂，發(fā)布了CTCAEv4.0。CTCAEv4.0共包含790項不良反應(yīng)條目。2010年6月，美國NCI又發(fā)布了CTCAEv4.03最新版本。512008年7月—2009年5月，美國國立衛(wèi)

與CTCAEv3.0相比較，CTCAEv4.0無較大變動，仍采用5級評分系統(tǒng)對不良反應(yīng)的嚴重度進行評價，并對每一種不良反應(yīng)的嚴重度從1～5級進行了特定的臨床描述。52與CTCAEv3.0相比較，CTCA53115412

1級不良反應(yīng)是指較輕微的不良反應(yīng)，通常無癥狀，且不需要對機體進行干預(yù)治療，也不需要進行介入或藥物治療；

2級不良反應(yīng)是指中等程度的不良反應(yīng)，通常有臨床癥狀，且需要在當?shù)剡M行藥物或其他方面的干預(yù)治療，這類反應(yīng)可能影響機體的功能，但是不損害日常生活與活動；551級不良反應(yīng)是指較輕微的不良反應(yīng)，通常無癥

3級不良反應(yīng)是指較為嚴重的不良反應(yīng)，可能造成不良后果，通常癥狀復(fù)雜，需要進行外科手術(shù)或住院治療等積極的干預(yù)治療；

4級不良反應(yīng)是指可能對生命構(gòu)成潛在威脅的不良反應(yīng)，這類反應(yīng)往往可致殘，甚至導(dǎo)致器官損害或器官功能的喪失；

5級不良反應(yīng)是指死亡。

2012年2月第32卷第2期TUMORVol.32,February,2012563級不良反應(yīng)是指較為嚴重的不良反應(yīng)，可能造不良反應(yīng)評價的必要性

由于腫瘤化療藥物的治療劑量與最大耐受劑量（藥物與毒物）之間的差別很小,故時常出現(xiàn)化療的毒副反應(yīng)，嚴重者會導(dǎo)致患者死亡。因此完整的化療療效評價應(yīng)包括抗腫瘤效果和毒副反應(yīng)兩個方面，即抗癌藥的毒副反應(yīng)的判定與抗腫瘤效果具有同等的重要性.。57不良反應(yīng)評價的必要性由于腫瘤化療藥物的治化療不良反應(yīng)及防治58化療不良反應(yīng)及防治16化療藥物的毒付作用化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。有報告，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%～10%。化學(xué)治療是個無形的“手術(shù)刀”，使用時需要十分慎重。59化療藥物的毒付作用化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓種類內(nèi)容治療因素抗腫瘤藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式﹡）用藥方案（包括藥物組成、用藥順序等）

患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）與末次治療的間隔時間全身狀況、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙

注：﹡全身用藥的毒性高于局部給藥與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素

60治療因素抗腫瘤藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式﹡）用藥方案（包括藥分類方式類別內(nèi)容按時間急性用藥后1～2周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個月的毒副作用慢性超過3個月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時間后毒性消失，機體可恢復(fù)正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機體不能恢復(fù)到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進行性受損可能導(dǎo)致死亡非致死性停藥或經(jīng)對癥治療后能夠恢復(fù)的各種毒性反應(yīng)按系統(tǒng)血液毒性白細胞或/和中性粒細胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動過速化療不良反應(yīng)的分類

61按時間按轉(zhuǎn)歸按后果按系統(tǒng)化療不良反應(yīng)的分類191、局部刺激性

主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達肌層。621、局部刺激性根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：20立即停止注射，制動并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時應(yīng)考慮手術(shù)治療疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失抬高患肢

物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉63立即停止注射，制動并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：Ⅰ型~Ⅳ型過敏反應(yīng)，嚴重者會導(dǎo)致死亡。處理原則：對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴重的化療藥物需要預(yù)防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、L－門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時間長短，均必須行抗過敏預(yù)處理；

局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥；

如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1-受體拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴張藥。2、過敏反應(yīng)及處理原則64局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；2、過敏反應(yīng)及處理原則23、消化道反應(yīng)653、消化道反應(yīng)23類別內(nèi)容特點急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后24小時內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后1~2小時特別多見于初次化療者遲發(fā)性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后超過24小時發(fā)生有時可持續(xù)數(shù)日預(yù)期性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物之前發(fā)生是一種條件反射易感性由多種因素決定3.1惡心嘔吐66急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后24小時內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后1~2小時急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合，阿瑞匹坦。

遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；

預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥?；熞饑I吐的處理原則67急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：常用5-HT3R拮抗劑的特點68常用5-HT3R拮抗劑的特點26指南推薦：充分評估患者發(fā)生CINV的風險聯(lián)合地塞米松是防治CINV的有效手段5-HT3RAs，特別是第二代（如帕洛諾司瓊、止若）5-HT3RAs是CINV全程防治的主要有效藥物69指南推薦：27抗腫瘤藥物粘膜完整性破壞小腸吸收面積減少腸絨毛受損或剝脫腸粘膜萎縮、變短糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵消化功能障礙腸內(nèi)滲透壓增加吸收障礙細胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔腹瀉腸痙攣腸脹氣３.２腹瀉70抗腫瘤藥物粘膜完整性破壞小腸吸收面積減少腸絨毛受損或剝脫腸粘●每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要及時治療；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補充足夠的能量，維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療●對于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉可能會引起嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療。關(guān)鍵點：注意粒細胞的變化化療藥物引起腹瀉的治療原則71●每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要及時治療；化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血（往往消化道也有潰瘍），并且由于疼痛而影響進食。多在化療后5-14天出現(xiàn)，持續(xù)7-10天可愈合。３.３口腔炎72化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和

臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑?！穸嗍掣缓w維性食物，有助于軟化糞便；●進行適當?shù)倪\動，有助于胃腸道蠕動；●適當補充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水；●對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。

３.４便秘73臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其●中性粒細胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道。●中性粒細胞減少是化療最常見的死亡原因.治療：環(huán)境保護（飲食、探視，層流）、預(yù)防或抗感染、升白細胞、對癥支持４.１白細胞減少、缺乏癥４.骨髓抑制74●中性粒細胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險性呈正●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板●IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中TPO的臨床預(yù)防應(yīng)用，使化療后血小板減少的程度降低和時間縮短?！裱“宓陀?0～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。４.２血小板減少75●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板４.類型發(fā)生時間臨床表現(xiàn)急性毒性（急性心肌炎）多在用藥過程中發(fā)生，持續(xù)時間短非特異性心電圖變化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亞急性毒性給藥后4周內(nèi)心包炎、心肌缺血和心功能障礙，充血性心力衰竭慢性毒性多在常規(guī)劑量治療后6～8月發(fā)生心肌病：低血壓、竇性心動過速或過緩、心室肥大、心肌勞損、室上性心律失常，充血性心力衰竭５.心臟毒性76急性毒性多在用藥過程中發(fā)生，持續(xù)時間短非特異性心電圖變化：T藥物推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2阿霉素450～550mg/m2，如與VCR、BLM、CTX聯(lián)用或心臟、縱隔同時或曾經(jīng)放療者應(yīng)減至300～450mg/m2表阿霉素以往未曾用過阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超過1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素，則總量應(yīng)在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素的2倍常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量77藥物推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2阿霉素450～5病理改變機制代表藥物肝細胞損傷壞死抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對肝細胞的急性、直接作用L－ASP、MTX、、肝纖維化