心肌梗死護(hù)理查房-課件

心肌梗死護(hù)理查房心肌梗死護(hù)理查房查房目標(biāo)1掌握心肌梗死病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能2學(xué)習(xí)了解掌握心肌梗死相關(guān)知識(shí)3掌握冠脈支架植入術(shù)的護(hù)理4掌握心肌梗死護(hù)理，能聯(lián)系實(shí)際分析案例，找出患者存在及潛在的主要問(wèn)題，并提供有針對(duì)性強(qiáng)，最有效的護(hù)理措施查房目標(biāo)1掌握心肌梗死病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能重點(diǎn)分析內(nèi)容病史收集是否完整，措施是否得當(dāng)案例心電圖、體征的分析討論心肌梗死避免并發(fā)癥的護(hù)理措施現(xiàn)階段存在、潛在的護(hù)理問(wèn)題及依據(jù)分析下階段的治療及護(hù)理要點(diǎn)重點(diǎn)分析內(nèi)容病史收集是否完整，措施是否得當(dāng)查房難點(diǎn)護(hù)理評(píng)估方法臨床思考方法護(hù)理依據(jù)查房難點(diǎn)護(hù)理評(píng)估方法擬題問(wèn)題1心肌梗死的臨床表現(xiàn)2心肌梗死搶救原則3心肌梗死的誘因4心肌梗死的先兆5心肌梗死的并發(fā)癥6飲食的選擇擬題問(wèn)題1心肌梗死的臨床表現(xiàn)

心肌梗死

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、包細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心肌梗死

心梗分期

按臨床過(guò)程和心電圖的表現(xiàn)，本病可分為急性、亞急性、和慢性三期，但臨床癥狀主要出現(xiàn)在急性期中，部分病人還有一些先兆表現(xiàn)。心梗分期

誘因1工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。2精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。3飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)4便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞5寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。誘因1工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。

臨床表現(xiàn)

一先兆/前驅(qū)癥狀約1/3病人突然發(fā)病，吳先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動(dòng)時(shí)氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴(yán)重臨床表現(xiàn)一先兆/前驅(qū)癥狀

主要表現(xiàn)

1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，特通部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，患者有瀕死之感2.全身癥狀主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少有人超過(guò)39℃，持續(xù)一周左右。3.心律失常見(jiàn)于75%--95%的病人4.低血壓和休克血壓下降常見(jiàn)且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。5.心力衰竭主要是急性左心衰竭主要表現(xiàn)1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，

心電圖心電圖ST段抬高性心梗：一，ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；二，寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；三，T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。非ST段抬高心梗有兩種，一，無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低。無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST變化，僅T波倒置ST段抬高性心梗：病史主訴：反復(fù)胸痛十余天現(xiàn)病史：患者于十余天前始反復(fù)出現(xiàn)胸痛，開(kāi)始均在活動(dòng)后發(fā)作，呈針刺樣，休息數(shù)分鐘后可緩解，不向他出放射。近一周來(lái)患者癥狀加重，休息時(shí)亦有癥狀，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，性質(zhì)加劇，呈悶脹感，半出汗、氣促。曾就診，未見(jiàn)異常，予以中醫(yī)治療。但癥狀未能緩解。近兩天來(lái)患者感口齒不清。但雙側(cè)肢體無(wú)障礙。無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，遂于今日來(lái)我院就診，查心電圖顯示：急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。診斷為”急性下壁心肌梗死“，為進(jìn)一步治療，擬”急性心肌梗死，高血壓病“收入住院。病史主訴：反復(fù)胸痛十余天患者自病來(lái)，精神軟，納差，睡眠可，大小便正常體重?zé)o明顯增減患者有”高血壓病“史20余年，既往最高血壓不詳，平時(shí)口服”洛丁新“降壓治療，血壓控制可。既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)”糖尿病“等大臟器疾病史，否認(rèn)”肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史“出生成長(zhǎng)于金華，中專(zhuān)文化，退休教師，否認(rèn)近期外出久居史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)毒、麻、放射性物質(zhì)接觸史。婚育史：配偶有“高血壓、糖尿病”育有：1子2女。子女身體健康?；颊咦圆?lái)，精神軟，納差，睡眠可，大小便正常體重?zé)o明顯增診斷1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2急性下壁、右室心肌梗死3房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度）4高血壓Ⅲ（極高危組）5腔隙性腦梗塞診斷1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療(一)一般治療1)休息臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。2）吸氧鼻管面罩吸氧。3）監(jiān)測(cè)，對(duì)ECG，BP，R監(jiān)測(cè)至少5-7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和靜脈壓4）護(hù)理治療(一)一般治療(二)藥物治療1拜阿司匹靈適應(yīng)癥:用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。不良反應(yīng):較常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等胃腸道反應(yīng)。(二)藥物治療2波立維適應(yīng)癥：

適用于有過(guò)近期發(fā)作的中風(fēng)、心肌梗塞和確診外周動(dòng)脈硬化的患者，波立維（氯吡格雷）可減少動(dòng)脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗塞，中風(fēng)和血管性死亡），體質(zhì)弱的人群宜謹(jǐn)慎使用。2波立維不良反應(yīng)：a出血b胃腸道：如腹痛，消化不良，胃炎和便秘皮疹和其它皮膚病c中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、頭昏和感覺(jué)異常肝臟和膽道疾病禁忌證對(duì)藥品或本品任一成分過(guò)敏嚴(yán)重的肝臟損傷活動(dòng)性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血不良反應(yīng)：3立普妥適應(yīng)癥:

用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥；冠心病和腦中風(fēng)的防治。不良反應(yīng)：a.最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適，其他還有頭痛、皮疹、頭暈、視覺(jué)模糊和味覺(jué)障礙。b.偶可引起血氨基轉(zhuǎn)移酶可逆性升高。因此需監(jiān)測(cè)肝功能。c.少見(jiàn)的不良反應(yīng)有陽(yáng)痿、失眠。3立普妥【禁忌】a.對(duì)阿托伐他汀過(guò)敏的患者禁用。對(duì)其他HMG-CoA還原酶抑制劑過(guò)敏者慎用。b.有活動(dòng)性肝病或不明原因血氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的患者禁用?！窘伞?克賽適應(yīng)癥：預(yù)防深靜脈血栓形成及肺栓塞；治療已形成的靜脈血栓；預(yù)防血液透析時(shí)體外循環(huán)中血栓的形成；治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗。不良反應(yīng)：血小板減少癥，肝功異常。偶見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶變化4克賽5丹紅注射液適應(yīng)癥：活血化瘀，通脈舒絡(luò)。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，證見(jiàn)：胸痛，胸悶，心悸，口眼歪斜，言語(yǔ)蹇澀，肢體麻木，活動(dòng)不利等癥；冠心病、心絞痛、心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性腦病、腦血栓。5丹紅注射液不良反應(yīng)：偶有過(guò)敏反應(yīng)，可見(jiàn)皮疹、瘙癢、頭痛、頭暈、心悸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、面部潮紅、惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、呼吸困難、喉頭水腫、抽搐等，停藥后均能恢復(fù)正常。罕見(jiàn)過(guò)敏性休克不良反應(yīng)：6前列地爾適應(yīng)癥：a前列地爾注射液治療慢性動(dòng)脈閉塞癥(血栓閉塞性脈管炎,閉塞性動(dòng)脈硬化癥等)引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛,改善心腦血管微循環(huán)障礙.b臟器移植術(shù)后抗栓治療,用以抑制移植后血管內(nèi)的血栓形成.c動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病,用以緩解低氧血癥,保持導(dǎo)管血流以等待時(shí)機(jī)手術(shù)治療.d用于慢性肝炎的輔助治療.6前列地爾不良反應(yīng)a休克:偶見(jiàn)休克.要注意觀察,發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象時(shí),立刻停藥,采取適當(dāng)?shù)拇胧?b.注射部位:有時(shí)出現(xiàn)血管疼,血管炎,發(fā)紅,偶見(jiàn)發(fā)硬,瘙癢等.c循環(huán)系統(tǒng):有時(shí)出現(xiàn)加重心衰,肺水腫,胸部發(fā)緊感,血壓下降等癥狀,一旦出現(xiàn)立即停藥.另外,偶見(jiàn)臉面潮紅,心悸.d.消化系統(tǒng):有時(shí)出現(xiàn)腹瀉,腹脹,不愉快感,偶見(jiàn)腹痛,食欲不振,嘔吐,便秘,轉(zhuǎn)氨酶升高等.e精神和神經(jīng)系統(tǒng):有時(shí)頭暈,頭痛,發(fā)熱,疲勞感,偶見(jiàn)發(fā)麻.f.血液系統(tǒng):偶見(jiàn)嗜酸細(xì)胞增多,白細(xì)胞減少.g.其他:偶見(jiàn)視力下降,口腔腫脹感,脫發(fā),四肢疼痛,浮腫,蕁麻疹.不良反應(yīng)7參麥針適應(yīng)癥：休克,冠心病,慢性肺源性心臟病,粒細(xì)胞減少癥,心肌炎。注意事項(xiàng):a本品不宜在同一容器中與其它藥物混用。

b本品是純中藥制劑，保存不當(dāng)可能影響產(chǎn)品質(zhì)量，所以使用前必須對(duì)光檢查，發(fā)現(xiàn)藥液出現(xiàn)混濁、沉淀、變色、漏氣等現(xiàn)象時(shí)不能使用。7參麥針8環(huán)磷腺苷葡胺注射液適應(yīng)癥:

用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，也可用于心律失常的輔助治療。不良反應(yīng):

偶見(jiàn)心悸、心慌、頭暈等癥狀。8環(huán)磷腺苷葡胺注射液9螺內(nèi)酯片適應(yīng)癥:a水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對(duì)抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。b高血壓作為治療高血壓的輔助藥物。c原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療。d低鉀血癥的預(yù)防與噻嗪類(lèi)利尿藥合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。

9螺內(nèi)酯片不良反應(yīng):a高鉀血癥，最為常見(jiàn)，尤其是單獨(dú)用藥、進(jìn)食高鉀飲食、與鉀劑或含鉀藥物如青霉素鉀等以及存在腎功能損害、少尿、無(wú)尿時(shí)。即使與噻嗪類(lèi)利尿藥合用，高鉀血癥的發(fā)生率仍可達(dá)8.6%~26%，且常以心律失常為首發(fā)表現(xiàn)，故用藥期間必須密切隨訪血鉀和心電圖b胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉;尚有報(bào)道可致消化性潰瘍。不良反應(yīng):護(hù)理診斷？護(hù)理措施？？？護(hù)理診斷？護(hù)理措施？？？主要護(hù)理診斷1疼痛與心肌缺氧有關(guān)護(hù)理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧2-4L/分，遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)心率變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如“深呼吸，全身肌肉放松。主要護(hù)理診斷1疼痛與心肌缺氧有關(guān)

2活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，失常，焦慮有關(guān)護(hù)理措施：急性期絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人生活護(hù)理3心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)護(hù)理措施：少量多餐易消化飲食，限制探視。記入出入量，控制輸液速度，備好急救器械和藥品。2活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，失

4有便秘的危險(xiǎn)1）評(píng)估病人排便情況，如次數(shù)、形狀、便難2)指導(dǎo)病人采取通便的措施如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物，遵醫(yī)囑給予通便的藥物等。4有便秘的危險(xiǎn)5）出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)6）體溫異常與心肌梗塞有關(guān)7）潛在并發(fā)癥：心力衰竭快速型心力失常心臟驟停心源性休克5）出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)健康教育一、冠心?。?）合理飲食，不要偏食，不宜過(guò)量。要控制高膽固醇，高脂肪的食物，多吃素食。同時(shí)控制總熱量的攝入，限制體重增加。（2）生活要有規(guī)律，避免過(guò)度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保持情緒穩(wěn)定。切忌急躁，激動(dòng)或悶悶不樂(lè)。避免寒冷；保證大便通暢（3）保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。健康教育一、冠心?。?）不吸煙、酗酒（5）積極預(yù)防各種危險(xiǎn)因素（6）心肌梗死發(fā)作時(shí)的自救:1.立刻就地休息，靠坐或平臥，心情放松，保持環(huán)境安靜而溫暖;2.積極與急救中心聯(lián)系，呼叫救護(hù)車(chē)或用擔(dān)架將患者送至醫(yī)院，切忌扶患者勉強(qiáng)步行；3.如果有條件，立即吸氧；4.舌下含服硝酸甘油、硝酸異山梨醇脂，連續(xù)多次服用（4）不吸煙、酗酒生活中慢慢養(yǎng)成的習(xí)慣：（1）起床:宜緩不宜過(guò)急。（2）飲水：晨起可以飲一杯白開(kāi)水或是牛奶，豆?jié){，可以稀釋血液，又可以保持血液中的代謝廢物盡快排出體外。（3）洗漱：宜用溫水，尤其是在冬季。寒冷刺激也是個(gè)常見(jiàn)的誘因所以要避免。（4）晨練：時(shí)間不宜太早，選作的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)柔和，可以選擇步行、太極拳、散步等。若在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心慌，胸悶或頭暈時(shí)，應(yīng)立即終止。生活中慢慢養(yǎng)成的習(xí)慣：（5）大小便:不要用力過(guò)猛，學(xué)會(huì)放松輕輕用力。（6）一日三餐：食物宜偏清淡，富含蛋白質(zhì)。多餐少量。（7）外出：進(jìn)行步行，緩慢步行。（8）服藥：服用降壓藥的時(shí)間不宜過(guò)晚，劑量按照醫(yī)囑，不要隨意更換劑量。（9）洗腳洗澡:溫度不宜過(guò)高，也不宜浸泡過(guò)長(zhǎng)的時(shí)間。（10）睡眠：每天要有充足的睡眠，睡眠的時(shí)間至少為7-8小時(shí)每天。心肌梗死護(hù)理查房-課件二、冠脈造影1、飲食指導(dǎo)（1）應(yīng)少吃動(dòng)物脂肪和含膽固醇較高的食物，如動(dòng)物的內(nèi)臟。以進(jìn)食植物油為主，每天半兩左右，多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果。（2）進(jìn)食清淡，不食過(guò)咸的食物，如咸菜，咸魚(yú)等。忌食辛辣刺激性的食物。戒煙酒不和咖啡，濃茶。2、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（1）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不能過(guò)大，可以選擇步行，騎自行車(chē)，正常速度爬樓梯、慢跑、太極等保健項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，不能急于求成。（2）全身運(yùn)動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要慢，不要過(guò)快低頭或站立。二、冠脈造影3、日常生活的注意點(diǎn)：（1）不要搬動(dòng)過(guò)重的物品。（2）放松精神，愉快生活保持心境平和，每周至少有三次認(rèn)真體育鍛煉，每次不宜超過(guò)30分鐘。（3）不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫適當(dāng)。（4）注意氣候變化，防止感冒。（5）要懂得和識(shí)別心肌梗塞的先兆癥狀并給予及時(shí)處理，外出應(yīng)隨身攜帶抗心絞痛藥物如硝酸甘油。（6）應(yīng)定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂的檢查，堅(jiān)持服藥。心肌梗死護(hù)理查房-課件三、高血壓1、非藥物治療（1）控制糖分及甜食（2）控制體重（3）合理飲食：低鹽飲食：低鹽<6g/d。低膽固醇飲食：不食用膽固醇高的食物（如動(dòng)物的脂肪，內(nèi)臟，軟體動(dòng)物類(lèi)）三、高血壓補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)：保證充足的鉀、鈣攝入，多食用綠色的蔬菜水果，豆類(lèi)、魚(yú)、蝦等食物。含鈣高的食物（油菜，芹菜，蘑菇，木耳，紫菜，牛奶等。）增加粗纖維食物的攝入：預(yù)防便秘建議戒煙限酒及避免刺激性的飲料補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)：保證充足的鉀、鈣攝入，多食用綠色的蔬菜水果，（4）戒煙戒酒（5）作息起居規(guī)律（6）適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉:1、運(yùn)動(dòng)方式：球類(lèi)、登山、慢跑、步行、游泳、健身操等。2、運(yùn)動(dòng)頻率：每周不少于3次，每次持續(xù)20-60分鐘，運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2天。3、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：最大運(yùn)動(dòng)量的心率（最大心率=210-年齡（7）心理護(hù)理的指導(dǎo)（4）戒煙戒酒（8）家庭環(huán)境指導(dǎo)環(huán)境舒適，室內(nèi)保持適當(dāng)溫度及濕度和空氣新鮮。冬季注意保暖，外出時(shí)穿好保暖衣物。同時(shí)指導(dǎo)養(yǎng)成“3個(gè)半分鐘，3個(gè)半小時(shí)，3杯水”習(xí)慣?！?個(gè)半分鐘”：夜間醒來(lái)先靜臥半分鐘，再坐起半分鐘，再雙下肢下垂半分鐘，然后下地活動(dòng)，就可以避免心肌缺血的危險(xiǎn)?！?個(gè)半小時(shí)”：每天上午步行半小時(shí)，中午午睡后半小時(shí)，晚餐后步行半小時(shí)?！?杯水”就是睡前喝一杯水，夜間醒來(lái)喝一杯水，早上起床喝一杯水，有利于稀釋血液，降低血液粘稠度，預(yù)防血管阻塞。（8）家庭環(huán)境指導(dǎo)2、用藥指導(dǎo)：告訴患者及家屬藥物的名稱(chēng)、劑量、用法及不良反應(yīng)。說(shuō)明終身治療的必要性，建立其觀念。不可以隨意增減量必須嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，同時(shí)學(xué)會(huì)自我觀察和護(hù)理。3、復(fù)查：每周至少測(cè)量血壓1-2次，定時(shí)觀察血壓的情況。教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓并做好記錄，定期門(mén)診隨訪。介紹高血壓急癥的各種表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即就醫(yī)。2、用藥指導(dǎo)：告訴患者及家屬藥物的名稱(chēng)、劑量、用法及不良反應(yīng)感謝您的關(guān)注感謝您的關(guān)注心肌梗死護(hù)理查房心肌梗死護(hù)理查房查房目標(biāo)1掌握心肌梗死病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能2學(xué)習(xí)了解掌握心肌梗死相關(guān)知識(shí)3掌握冠脈支架植入術(shù)的護(hù)理4掌握心肌梗死護(hù)理，能聯(lián)系實(shí)際分析案例，找出患者存在及潛在的主要問(wèn)題，并提供有針對(duì)性強(qiáng)，最有效的護(hù)理措施查房目標(biāo)1掌握心肌梗死病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能重點(diǎn)分析內(nèi)容病史收集是否完整，措施是否得當(dāng)案例心電圖、體征的分析討論心肌梗死避免并發(fā)癥的護(hù)理措施現(xiàn)階段存在、潛在的護(hù)理問(wèn)題及依據(jù)分析下階段的治療及護(hù)理要點(diǎn)重點(diǎn)分析內(nèi)容病史收集是否完整，措施是否得當(dāng)查房難點(diǎn)護(hù)理評(píng)估方法臨床思考方法護(hù)理依據(jù)查房難點(diǎn)護(hù)理評(píng)估方法擬題問(wèn)題1心肌梗死的臨床表現(xiàn)2心肌梗死搶救原則3心肌梗死的誘因4心肌梗死的先兆5心肌梗死的并發(fā)癥6飲食的選擇擬題問(wèn)題1心肌梗死的臨床表現(xiàn)

心肌梗死

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、包細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心肌梗死

心梗分期

按臨床過(guò)程和心電圖的表現(xiàn)，本病可分為急性、亞急性、和慢性三期，但臨床癥狀主要出現(xiàn)在急性期中，部分病人還有一些先兆表現(xiàn)。心梗分期

誘因1工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。2精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。3飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)4便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞5寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。誘因1工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。

臨床表現(xiàn)

一先兆/前驅(qū)癥狀約1/3病人突然發(fā)病，吳先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動(dòng)時(shí)氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴(yán)重臨床表現(xiàn)一先兆/前驅(qū)癥狀

主要表現(xiàn)

1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，特通部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，患者有瀕死之感2.全身癥狀主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少有人超過(guò)39℃，持續(xù)一周左右。3.心律失常見(jiàn)于75%--95%的病人4.低血壓和休克血壓下降常見(jiàn)且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。5.心力衰竭主要是急性左心衰竭主要表現(xiàn)1.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，

心電圖心電圖ST段抬高性心梗：一，ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；二，寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；三，T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。非ST段抬高心梗有兩種，一，無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低。無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST變化，僅T波倒置ST段抬高性心梗：病史主訴：反復(fù)胸痛十余天現(xiàn)病史：患者于十余天前始反復(fù)出現(xiàn)胸痛，開(kāi)始均在活動(dòng)后發(fā)作，呈針刺樣，休息數(shù)分鐘后可緩解，不向他出放射。近一周來(lái)患者癥狀加重，休息時(shí)亦有癥狀，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，性質(zhì)加劇，呈悶脹感，半出汗、氣促。曾就診，未見(jiàn)異常，予以中醫(yī)治療。但癥狀未能緩解。近兩天來(lái)患者感口齒不清。但雙側(cè)肢體無(wú)障礙。無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，遂于今日來(lái)我院就診，查心電圖顯示：急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。診斷為”急性下壁心肌梗死“，為進(jìn)一步治療，擬”急性心肌梗死，高血壓病“收入住院。病史主訴：反復(fù)胸痛十余天患者自病來(lái)，精神軟，納差，睡眠可，大小便正常體重?zé)o明顯增減患者有”高血壓病“史20余年，既往最高血壓不詳，平時(shí)口服”洛丁新“降壓治療，血壓控制可。既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)”糖尿病“等大臟器疾病史，否認(rèn)”肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史“出生成長(zhǎng)于金華，中專(zhuān)文化，退休教師，否認(rèn)近期外出久居史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)毒、麻、放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚号渑加小案哐獕骸⑻悄虿　庇校?子2女。子女身體健康?；颊咦圆?lái)，精神軟，納差，睡眠可，大小便正常體重?zé)o明顯增診斷1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2急性下壁、右室心肌梗死3房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度）4高血壓Ⅲ（極高危組）5腔隙性腦梗塞診斷1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療(一)一般治療1)休息臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。2）吸氧鼻管面罩吸氧。3）監(jiān)測(cè)，對(duì)ECG，BP，R監(jiān)測(cè)至少5-7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和靜脈壓4）護(hù)理治療(一)一般治療(二)藥物治療1拜阿司匹靈適應(yīng)癥:用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。不良反應(yīng):較常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等胃腸道反應(yīng)。(二)藥物治療2波立維適應(yīng)癥：

適用于有過(guò)近期發(fā)作的中風(fēng)、心肌梗塞和確診外周動(dòng)脈硬化的患者，波立維（氯吡格雷）可減少動(dòng)脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗塞，中風(fēng)和血管性死亡），體質(zhì)弱的人群宜謹(jǐn)慎使用。2波立維不良反應(yīng)：a出血b胃腸道：如腹痛，消化不良，胃炎和便秘皮疹和其它皮膚病c中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、頭昏和感覺(jué)異常肝臟和膽道疾病禁忌證對(duì)藥品或本品任一成分過(guò)敏嚴(yán)重的肝臟損傷活動(dòng)性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血不良反應(yīng)：3立普妥適應(yīng)癥:

用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥；冠心病和腦中風(fēng)的防治。不良反應(yīng)：a.最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適，其他還有頭痛、皮疹、頭暈、視覺(jué)模糊和味覺(jué)障礙。b.偶可引起血氨基轉(zhuǎn)移酶可逆性升高。因此需監(jiān)測(cè)肝功能。c.少見(jiàn)的不良反應(yīng)有陽(yáng)痿、失眠。3立普妥【禁忌】a.對(duì)阿托伐他汀過(guò)敏的患者禁用。對(duì)其他HMG-CoA還原酶抑制劑過(guò)敏者慎用。b.有活動(dòng)性肝病或不明原因血氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的患者禁用?！窘伞?克賽適應(yīng)癥：預(yù)防深靜脈血栓形成及肺栓塞；治療已形成的靜脈血栓；預(yù)防血液透析時(shí)體外循環(huán)中血栓的形成；治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗。不良反應(yīng)：血小板減少癥，肝功異常。偶見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶變化4克賽5丹紅注射液適應(yīng)癥：活血化瘀，通脈舒絡(luò)。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，證見(jiàn)：胸痛，胸悶，心悸，口眼歪斜，言語(yǔ)蹇澀，肢體麻木，活動(dòng)不利等癥；冠心病、心絞痛、心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性腦病、腦血栓。5丹紅注射液不良反應(yīng)：偶有過(guò)敏反應(yīng)，可見(jiàn)皮疹、瘙癢、頭痛、頭暈、心悸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、面部潮紅、惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、呼吸困難、喉頭水腫、抽搐等，停藥后均能恢復(fù)正常。罕見(jiàn)過(guò)敏性休克不良反應(yīng)：6前列地爾適應(yīng)癥：a前列地爾注射液治療慢性動(dòng)脈閉塞癥(血栓閉塞性脈管炎,閉塞性動(dòng)脈硬化癥等)引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛,改善心腦血管微循環(huán)障礙.b臟器移植術(shù)后抗栓治療,用以抑制移植后血管內(nèi)的血栓形成.c動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病,用以緩解低氧血癥,保持導(dǎo)管血流以等待時(shí)機(jī)手術(shù)治療.d用于慢性肝炎的輔助治療.6前列地爾不良反應(yīng)a休克:偶見(jiàn)休克.要注意觀察,發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象時(shí),立刻停藥,采取適當(dāng)?shù)拇胧?b.注射部位:有時(shí)出現(xiàn)血管疼,血管炎,發(fā)紅,偶見(jiàn)發(fā)硬,瘙癢等.c循環(huán)系統(tǒng):有時(shí)出現(xiàn)加重心衰,肺水腫,胸部發(fā)緊感,血壓下降等癥狀,一旦出現(xiàn)立即停藥.另外,偶見(jiàn)臉面潮紅,心悸.d.消化系統(tǒng):有時(shí)出現(xiàn)腹瀉,腹脹,不愉快感,偶見(jiàn)腹痛,食欲不振,嘔吐,便秘,轉(zhuǎn)氨酶升高等.e精神和神經(jīng)系統(tǒng):有時(shí)頭暈,頭痛,發(fā)熱,疲勞感,偶見(jiàn)發(fā)麻.f.血液系統(tǒng):偶見(jiàn)嗜酸細(xì)胞增多,白細(xì)胞減少.g.其他:偶見(jiàn)視力下降,口腔腫脹感,脫發(fā),四肢疼痛,浮腫,蕁麻疹.不良反應(yīng)7參麥針適應(yīng)癥：休克,冠心病,慢性肺源性心臟病,粒細(xì)胞減少癥,心肌炎。注意事項(xiàng):a本品不宜在同一容器中與其它藥物混用。

b本品是純中藥制劑，保存不當(dāng)可能影響產(chǎn)品質(zhì)量，所以使用前必須對(duì)光檢查，發(fā)現(xiàn)藥液出現(xiàn)混濁、沉淀、變色、漏氣等現(xiàn)象時(shí)不能使用。7參麥針8環(huán)磷腺苷葡胺注射液適應(yīng)癥:

用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，也可用于心律失常的輔助治療。不良反應(yīng):

偶見(jiàn)心悸、心慌、頭暈等癥狀。8環(huán)磷腺苷葡胺注射液9螺內(nèi)酯片適應(yīng)癥:a水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對(duì)抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。b高血壓作為治療高血壓的輔助藥物。c原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療。d低鉀血癥的預(yù)防與噻嗪類(lèi)利尿藥合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。

9螺內(nèi)酯片不良反應(yīng):a高鉀血癥，最為常見(jiàn)，尤其是單獨(dú)用藥、進(jìn)食高鉀飲食、與鉀劑或含鉀藥物如青霉素鉀等以及存在腎功能損害、少尿、無(wú)尿時(shí)。即使與噻嗪類(lèi)利尿藥合用，高鉀血癥的發(fā)生率仍可達(dá)8.6%~26%，且常以心律失常為首發(fā)表現(xiàn)，故用藥期間必須密切隨訪血鉀和心電圖b胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉;尚有報(bào)道可致消化性潰瘍。不良反應(yīng):護(hù)理診斷？護(hù)理措施？？？護(hù)理診斷？護(hù)理措施？？？主要護(hù)理診斷1疼痛與心肌缺氧有關(guān)護(hù)理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧2-4L/分，遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)心率變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如“深呼吸，全身肌肉放松。主要護(hù)理診斷1疼痛與心肌缺氧有關(guān)

2活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，失常，焦慮有關(guān)護(hù)理措施：急性期絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人生活護(hù)理3心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)護(hù)理措施：少量多餐易消化飲食，限制探視。記入出入量，控制輸液速度，備好急救器械和藥品。2活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，失

4有便秘的危險(xiǎn)1）評(píng)估病人排便情況，如次數(shù)、形狀、便難2)指導(dǎo)病人采取通便的措施如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物，遵醫(yī)囑給予通便的藥物等。4有便秘的危險(xiǎn)5）出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)6）體溫異常與心肌梗塞有關(guān)7）潛在并發(fā)癥：心力衰竭快速型心力失常心臟驟停心源性休克5）出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)健康教育一、冠心?。?）合理飲食，不要偏食，不宜過(guò)量。要控制高膽固醇，高脂肪的食物，多吃素食。同時(shí)控制總熱量的攝入，限制體重增加。（2）生活要有規(guī)律，避免過(guò)度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保持情緒穩(wěn)定。切忌急躁，激動(dòng)或悶悶不樂(lè)。避免寒冷；保證大便通暢（3）保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。健康教育一、冠心病（4）不吸煙、酗酒（5）積極預(yù)防各種危險(xiǎn)因素（6）心肌梗死發(fā)作時(shí)的自救:1.立刻就地休息，靠坐或平臥，心情放松，保持環(huán)境安靜而溫暖;2.積極與急救中心聯(lián)系，呼叫救護(hù)車(chē)或用擔(dān)架將患者送至醫(yī)院，切忌扶患者勉強(qiáng)步行；3.如果有條件，立即吸氧；4.舌下含服硝酸甘油、硝酸異山梨醇脂，連續(xù)多次服用（4）不吸煙、酗酒生活中慢慢養(yǎng)成的習(xí)慣：（1）起床:宜緩不宜過(guò)急。（2）飲水：晨起可以飲一杯白開(kāi)水或是牛奶，豆?jié){，可以稀釋血液，又可以保持血液中的代謝廢物盡快排出體外。（3）洗漱：宜用溫水，尤其是在冬季。寒冷刺激也是個(gè)常見(jiàn)的誘因所以要避免。（4）晨練：時(shí)間不宜太早，選作的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)柔和，可以選擇步行、太極拳、散步等。若在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心慌，胸悶或頭暈時(shí)，應(yīng)立即終止。生活中慢慢養(yǎng)成的習(xí)慣：（5）大小便:不要用力過(guò)猛，學(xué)會(huì)放松輕輕用力。（6）一日三餐：食物宜偏清淡，