止降糖治療：指南革命格領(lǐng)未來課件

指南革命格領(lǐng)未來格華止的應(yīng)用1指南革命格領(lǐng)未來格華止的應(yīng)用11內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)22內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國我國幾乎每10名成人中就有1例糖尿病患者全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%33我國幾乎每10名成人中就有1例糖尿病患者全國14省市糖尿病流影響糖尿病預(yù)后的三大危險(xiǎn)因素VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.44影響糖尿病預(yù)后的三大危險(xiǎn)因素VigneriP,etal歐美ESC/AHA/ACC指南均提及血糖與心血管疾病的密切關(guān)系5Reference:詳見備注5歐美ESC/AHA/ACC指南均提及5Reference:詳心血管并發(fā)癥是糖尿病患者最主要死亡原因McewenLN,etal.DiabetesCare.2006;29(2):247–253.TRIAD研究(n=540)糖尿病患者46%

糖尿病患者死于心血管疾病66心血管并發(fā)癥是糖尿病患者最主要死亡原因McewenLN,ADVANCE和UKPDS研究顯示：糖尿病患者大血管事件發(fā)生率高于微血管事件#臨床事件*亞臨床病變?yōu)橹鱌atelA,etal.Lancet.2007;370(9590):829-40.HolmanRR,etal,NEnglJMed.2008;359(15):1577-8977ADVANCE和UKPDS研究顯示：#臨床事件Patel糖尿病與癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高相關(guān)VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.88糖尿病與癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高相關(guān)VigneriP,etal中國2型糖尿病的控制目標(biāo):92010年中國2型糖尿病防治指南遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和延長壽命中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)9中國2型糖尿病的控制目標(biāo):92010年中國2型糖尿病防治指南內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)1010內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國新指南兩大更新：

一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)<7%血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化：病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬——2010年中國2型糖尿病防治指南112010年中國2型糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)：HbA1c<6.5%HbA1c<7.0%中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)11新指南兩大更新：

一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)<7%—HbA1c從10%降至9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降至6%4610128并發(fā)癥危險(xiǎn)性59117HbA1c（%）122010年中國2型糖尿病防治指南12HbA1c從10%降至9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從ADVANCE研究：

HbA1c降至6.5%未能降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72.心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(月)25201510500612182430364248546066HR0.94(0.84-1.06)

P=0.32標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療HbA1c

(%)隨訪時(shí)間(月)109.00612182430364248546066標(biāo)準(zhǔn)治療7.3%強(qiáng)化治療6.5%8.07.06.06.55.05.5P<0.001HbA1c的變化1313ADVANCE研究：

HbA1c降至6.5%未能降低大血管并兩大更新：二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程142010年中國2型糖尿病防治指南或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)14兩大更新：二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程1各種降糖藥物的比較1152010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)15各種降糖藥物的比較1152010年中國2型糖尿病防治指南中各種降糖藥物的比較2162010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)16各種降糖藥物的比較2162010年中國2型糖尿病防治指南中二甲雙胍：起始首選貫穿始終2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中——2010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)172010年中國2型糖尿病防治指南17二甲雙胍：起始首選貫穿始終2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍：使HbA1c下降1-2%使體重下降減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖——2010年中國2型糖尿病防治指南182010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)18二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因許多國家和國際組織制定的糖二甲雙胍是EASD/ADA共識(shí)推薦的唯一

起始降糖藥物，并貫穿全程N(yùn)athanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.診斷時(shí)：生活方式+二甲雙胍生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素步驟2步驟1步驟3生活方式+二甲雙胍+吡格列酮生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素層1：充分驗(yàn)證的核心治療層2：尚未充分驗(yàn)證的治療生活方式+二甲雙胍+磺脲類ADA:美國糖尿病學(xué)會(huì)EASD:歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)1919二甲雙胍是EASD/ADA共識(shí)推薦的唯一

起始降糖藥物，并貫NICE2型糖尿病的臨床指南（2009年）：二甲雙胍是所有新診斷患者的首選用藥，在超重肥胖患者中更被推薦為唯一首選NICEclinicalguideline,www.uk.,13NICE:英國國家衛(wèi)生及臨床優(yōu)化研究所2020NICE2型糖尿病的臨床指南（2009年）：二甲雙胍是所有內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素,降低CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小獨(dú)特的降糖機(jī)制21內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國21早在1998年UKPDS34即已證明：較單純飲食控制、磺脲和胰島素治療，二甲雙胍(格華止?)更具有心血管保護(hù)作用糖尿病相關(guān)死亡全因死亡任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)心肌梗死磺脲類/胰島素二甲雙胍(格華止?)-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%*與飲食治療比較，P<0.05相對(duì)事件危險(xiǎn)性改變(%)1020卒中14%-41%P=0.032UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998(9131);352:854–865.2222早在1998年UKPDS34即已證明：較單純飲食控制、磺2008年UKPDS試驗(yàn)后10年隨訪再次明確：二甲雙胍(格華止?)強(qiáng)化治療組患者大血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獲益具有后續(xù)效應(yīng)32%29%39%36%任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管疾病心肌梗死全因死亡21%16%33%27%P=0.0023P=0.19P=0.010P=0.011P=0.01P=0.31P=0.005P=0.0021997年2007年中位試驗(yàn)后隨訪8.8年：復(fù)合終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降幅度HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-89.23232008年UKPDS試驗(yàn)后10年隨訪再次明確：二甲雙胍(格華2010年：二甲雙胍較磺脲類和胰島素顯著降低

心血管事件發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)束時(shí)接受的治療基線時(shí)接受的治療J?rgensenCH,etal.CardiovascDiabetol.2010Sep16;9:5424242010年：二甲雙胍較磺脲類和胰島素顯著降低

心血管事件發(fā)生2010ADA年會(huì)宣布REACH注冊(cè)研究最新結(jié)果:經(jīng)相關(guān)影響因素校正后，二甲雙胍治療組較非雙胍治療組2年死亡率下降24%*經(jīng)性別、年齡、用藥傾向a和其他影響因素b校正后a.因病情需要而采取了二甲雙胍的治療b.地區(qū)，種族，教育程度，職業(yè)，高膽固醇血癥，頸動(dòng)脈手術(shù)，心房纖顫/撲，充血性心衰，主動(dòng)脈瓣狹窄，腹主動(dòng)脈瘤，抗血小板藥物使用，抗凝血藥使用，降脂藥作用，其他心血管藥物，BMI指數(shù)，收縮壓RousselR.etal.ArchInternMed.2010Nov22;170(21):1892-99.83(8.40–11.23)6.33(5.24–7.41)P<0.001累積死亡率(%)24%HR*：0.76(0.65–0.89)非二甲雙胍治療組(n=12

156）二甲雙胍治療組(n=7397)隨訪時(shí)間(月)25252010ADA年會(huì)宣布REACH注冊(cè)研究最新結(jié)果:經(jīng)相關(guān)影響2011年對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：二甲雙胍的心梗住院風(fēng)險(xiǎn)

顯著小于磺脲類HorsdalHT,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2011Jan10.[Epubaheadofprint]一項(xiàng)基于人群的巢式病例-對(duì)照研究，入選了10616例因心梗住院的T2DM患者，和90697例非心梗住院的T2DM患者。26262011年對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：二甲雙胍的心梗住院風(fēng)險(xiǎn)

顯著小于磺脲二甲雙胍全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素5DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰島素敏感性1全面降糖機(jī)制，降低A1c達(dá)1-2%2輕微降低舒張壓3僅二甲雙胍能降LDL-C達(dá)10mg/dl4不增加體重4二甲雙胍胰島素抵抗高血糖高血壓高膽固醇血癥肥胖2727二甲雙胍全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素5DeFronzoRA.Br二甲雙胍的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用改善胰島素抵抗以外，二甲雙胍改善纖維蛋白溶解和血脂譜KurukulasuriyaRetal.Diabetes1999;48Suppl:A315;Pavlovi?Detal.DiabetesObesMetab2000;2:251-6;MamputuJCetal.DiabetesMetab2003;29:6S71-6.WiernspergerNFetal.DiabetesMetab2003;29:6S77-87抗動(dòng)脈粥樣硬化↓氧化↓單核細(xì)胞→巨噬細(xì)胞↓內(nèi)皮粘附分子↓巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)改善微循環(huán)↓細(xì)胞凋亡↓氧化損傷↓動(dòng)脈粥樣硬化形成↓動(dòng)脈粥樣硬化形成↓動(dòng)脈粥樣硬化形成↑血流營養(yǎng)2828二甲雙胍的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用改善胰島素抵抗以外，二甲雙胍改善二甲雙胍顯著延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展ZhangXY,etal.ZhonghuaYiXueZaZhi.2009Aug11;89(30):2134-7研究入選的140例T2DM患者分為二甲雙胍組和非二甲雙胍組，進(jìn)行強(qiáng)化血糖、血壓、血脂控制100周，記錄強(qiáng)化治療前后隨訪指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CC-IMT)為AS觀測指標(biāo)。2929二甲雙胍顯著延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展ZhangXY,eta內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素,降低CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小獨(dú)特的降糖機(jī)制30內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國30二甲雙胍多重機(jī)制，全面降糖KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301.GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-3):192-9.減少腸內(nèi)葡萄糖吸收增加活性GLP-1濃度通過抑制糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出提高外周組織葡萄糖利用降低游離脂肪酸水平

降低基礎(chǔ)肝糖輸出以達(dá)到減低空腹血糖降低餐后血糖全面降低血糖二甲雙胍改善胰島素敏感性改善β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的應(yīng)答3131二甲雙胍多重機(jī)制，全面降糖KirpichnikovD,e32二甲雙胍通過激活A(yù)MPK改善代謝異常ZhouG,etal.JClinInvest.2001;108(8):1167-74.二甲雙胍磷?；?激活A(yù)MPK↓SREBP-1表達(dá)↓SREBP-1活性↓肝基因表達(dá)：FAS，L-PK，S14↓ACC活性↓肝FA,VLDL合成（↑肝FA氧化）↓肝脂肪化↑肝胰島素敏感性↑肌肉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)↓肝糖輸出↓血糖↓甘油三酯32二甲雙胍通過激活A(yù)MPK改善代謝異常ZhouG,et32內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素,降低CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小獨(dú)特的降糖機(jī)制3333內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國UKPDS73研究：二甲雙胍(格華止?)治療的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于磺脲類與胰島素WrightAD,etal.JDiabetesComplications.2006;20(6):395-401.低血糖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí):癥狀短暫且不影響日常活動(dòng);2級(jí):暫時(shí)喪失活動(dòng)能力但不需要他人幫助;3級(jí):喪失活動(dòng)力且需要他人幫助;4級(jí):需要就醫(yī)或注射葡萄糖.3434UKPDS73研究：二甲雙胍(格華止?)治療的低血糖發(fā)生風(fēng)二甲雙胍體重控制源自降低體脂，

特別是內(nèi)臟脂肪，對(duì)肌肉質(zhì)量無影響KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).P=0.0060.0060.0140.0250.0130.01NS(kg)(kg/m2)(L)(L)(L)(L)3535二甲雙胍體重控制源自降低體脂，

特別是內(nèi)臟脂肪，對(duì)肌肉質(zhì)量無薈萃分析顯示：二甲雙胍對(duì)體重的影響

——不會(huì)增加體重BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.有利于第一個(gè)藥物不利于第一個(gè)藥物合并效應(yīng)(95%CI)研究數(shù)(人數(shù))-2-1012345體重（Kg）的權(quán)重平均差SUvs.二甲雙胍(RCTs≥24周)二甲雙胍+SUvs.二甲雙胍SUvs.二甲雙胍(RCTs<24周)TZDvs.二甲雙胍SUvs.AcarboseTZDvs.SUSUvs.二甲雙胍+SUSUvs.Repag3.5(3.0-4.0)4(538)2.4(1.1-3.6)9(1871)1.9(1.4-2.4)8(1374)1.9(0.5-3.3)6(2143)1.9(0.2-4.0)5(397)1.1(-0.9至3.1)3(368)0.05(-0.5至0.6)5(1011)0.03(-1.0至1.0)10(2006)大部分口服降糖藥會(huì)增加1-5公斤體重3636薈萃分析顯示：二甲雙胍對(duì)體重的影響

——不會(huì)增加體重Bole無論肥胖還是非肥胖患者，

二甲雙胍均有效降糖同時(shí)控制體重肥胖患者(n=105)非肥胖患者(n=108)一項(xiàng)回顧性研究，213例T2DM患者根據(jù)體重指數(shù)分為肥胖組(BMI≥25kg/m2)和非肥胖組(BMI<25kg/m2)，接受二甲雙胍治療，觀察長期治療對(duì)患者血糖控制及體重的影響ItoH,etal.NutrMetab(Lond).2010Nov12;7:83與基線(0個(gè)月)相比：*P<0.05；**P<0.01；與肥胖組相比：$P<0.013737無論肥胖還是非肥胖患者，

二甲雙胍均有效降糖同時(shí)控制體重肥胖劑量效應(yīng)研究證實(shí)：1000mg-2500mg/d時(shí)消化系統(tǒng)紊亂無顯著差別,劑量小于2000mg/d時(shí)，因消化系統(tǒng)紊亂停藥率低于5%GarberAJ,etal.AmJMed.1997;103(6):491-7.消化系統(tǒng)紊亂包括腹瀉、惡心、消化不良、食欲減退3838劑量效應(yīng)研究證實(shí)：1000mg-2500mg/d時(shí)消化系統(tǒng)紊與FDA商議制定的COSMIC研究顯示：在排除二甲雙胍使用禁忌癥之后，未觀察到乳酸酸中毒發(fā)生優(yōu)勢比(95%CI)CryerDR,etal.DiabetesCare.2005Mar;28(3):539-43.3939與FDA商議制定的COSMIC研究顯示：在排除二甲雙胍使用禁二甲雙胍五十多年的風(fēng)雨歷程1950196019701980199020002010醫(yī)生支持率十年期臨床首次使用1957糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）2002格華止?在美國批準(zhǔn)上市1995乳酸酸中毒美國停用苯乙雙胍1978美國“大學(xué)聯(lián)合糖尿病研究計(jì)劃”（UGDP）關(guān)于苯乙雙胍的研究結(jié)果

1968糖尿病指南：格華止?為一線藥2000UKPDS：格華止?治療后死亡率／致殘率19982005IDF指南2008ADA/EASD共識(shí)4040二甲雙胍五十多年的風(fēng)雨歷程1950全球指南一致推薦：二甲雙胍是2型糖尿病

藥物治療的起始首選、貫穿全程412型糖尿病患者要兼顧近期代謝控制目標(biāo)和遠(yuǎn)期慢性并發(fā)癥控制的目標(biāo)。新版指南強(qiáng)調(diào)注重起始藥物的選擇，首選推薦二甲雙胍的治療多重降糖機(jī)制，全面控制血糖全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素,降低CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，不增加體重，總體耐受性良好五十多年用藥經(jīng)驗(yàn)，久經(jīng)考驗(yàn)41全球指南一致推薦：二甲雙胍是2型糖尿病

藥物治療的起始首選、指南革命格領(lǐng)未來格華止的應(yīng)用42指南革命格領(lǐng)未來格華止的應(yīng)用142內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)4343內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國我國幾乎每10名成人中就有1例糖尿病患者全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%4444我國幾乎每10名成人中就有1例糖尿病患者全國14省市糖尿病流影響糖尿病預(yù)后的三大危險(xiǎn)因素VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.4545影響糖尿病預(yù)后的三大危險(xiǎn)因素VigneriP,etal歐美ESC/AHA/ACC指南均提及血糖與心血管疾病的密切關(guān)系46Reference:詳見備注46歐美ESC/AHA/ACC指南均提及5Reference:詳心血管并發(fā)癥是糖尿病患者最主要死亡原因McewenLN,etal.DiabetesCare.2006;29(2):247–253.TRIAD研究(n=540)糖尿病患者46%

糖尿病患者死于心血管疾病4747心血管并發(fā)癥是糖尿病患者最主要死亡原因McewenLN,ADVANCE和UKPDS研究顯示：糖尿病患者大血管事件發(fā)生率高于微血管事件#臨床事件*亞臨床病變?yōu)橹鱌atelA,etal.Lancet.2007;370(9590):829-40.HolmanRR,etal,NEnglJMed.2008;359(15):1577-894848ADVANCE和UKPDS研究顯示：#臨床事件Patel糖尿病與癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高相關(guān)VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.4949糖尿病與癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高相關(guān)VigneriP,etal中國2型糖尿病的控制目標(biāo):502010年中國2型糖尿病防治指南遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和延長壽命中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)50中國2型糖尿病的控制目標(biāo):92010年中國2型糖尿病防治指南內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)5151內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國新指南兩大更新：

一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)<7%血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化：病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬——2010年中國2型糖尿病防治指南522010年中國2型糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)：HbA1c<6.5%HbA1c<7.0%中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)52新指南兩大更新：

一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)<7%—HbA1c從10%降至9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降至6%4610128并發(fā)癥危險(xiǎn)性59117HbA1c（%）532010年中國2型糖尿病防治指南53HbA1c從10%降至9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從ADVANCE研究：

HbA1c降至6.5%未能降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72.心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累積發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(月)25201510500612182430364248546066HR0.94(0.84-1.06)

P=0.32標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療HbA1c

(%)隨訪時(shí)間(月)109.00612182430364248546066標(biāo)準(zhǔn)治療7.3%強(qiáng)化治療6.5%8.07.06.06.55.05.5P<0.001HbA1c的變化5454ADVANCE研究：

HbA1c降至6.5%未能降低大血管并兩大更新：二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程552010年中國2型糖尿病防治指南或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)55兩大更新：二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程1各種降糖藥物的比較1562010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)56各種降糖藥物的比較1152010年中國2型糖尿病防治指南中各種降糖藥物的比較2572010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)57各種降糖藥物的比較2162010年中國2型糖尿病防治指南中二甲雙胍：起始首選貫穿始終2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中——2010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)582010年中國2型糖尿病防治指南58二甲雙胍：起始首選貫穿始終2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍：使HbA1c下降1-2%使體重下降減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖——2010年中國2型糖尿病防治指南592010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)59二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因許多國家和國際組織制定的糖二甲雙胍是EASD/ADA共識(shí)推薦的唯一

起始降糖藥物，并貫穿全程N(yùn)athanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.診斷時(shí)：生活方式+二甲雙胍生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素步驟2步驟1步驟3生活方式+二甲雙胍+吡格列酮生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素層1：充分驗(yàn)證的核心治療層2：尚未充分驗(yàn)證的治療生活方式+二甲雙胍+磺脲類ADA:美國糖尿病學(xué)會(huì)EASD:歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)6060二甲雙胍是EASD/ADA共識(shí)推薦的唯一

起始降糖藥物，并貫NICE2型糖尿病的臨床指南（2009年）：二甲雙胍是所有新診斷患者的首選用藥，在超重肥胖患者中更被推薦為唯一首選NICEclinicalguideline,www.uk.,13NICE:英國國家衛(wèi)生及臨床優(yōu)化研究所6161NICE2型糖尿病的臨床指南（2009年）：二甲雙胍是所有內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素,降低CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小獨(dú)特的降糖機(jī)制62內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國62早在1998年UKPDS34即已證明：較單純飲食控制、磺脲和胰島素治療，二甲雙胍(格華止?)更具有心血管保護(hù)作用糖尿病相關(guān)死亡全因死亡任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)心肌梗死磺脲類/胰島素二甲雙胍(格華止?)-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%*與飲食治療比較，P<0.05相對(duì)事件危險(xiǎn)性改變(%)1020卒中14%-41%P=0.032UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998(9131);352:854–865.6363早在1998年UKPDS34即已證明：較單純飲食控制、磺2008年UKPDS試驗(yàn)后10年隨訪再次明確：二甲雙胍(格華止?)強(qiáng)化治療組患者大血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獲益具有后續(xù)效應(yīng)32%29%39%36%任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管疾病心肌梗死全因死亡21%16%33%27%P=0.0023P=0.19P=0.010P=0.011P=0.01P=0.31P=0.005P=0.0021997年2007年中位試驗(yàn)后隨訪8.8年：復(fù)合終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降幅度HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-89.64642008年UKPDS試驗(yàn)后10年隨訪再次明確：二甲雙胍(格華2010年：二甲雙胍較磺脲類和胰島素顯著降低

心血管事件發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)束時(shí)接受的治療基線時(shí)接受的治療J?rgensenCH,etal.CardiovascDiabetol.2010Sep16;9:5465652010年：二甲雙胍較磺脲類和胰島素顯著降低

心血管事件發(fā)生2010ADA年會(huì)宣布REACH注冊(cè)研究最新結(jié)果:經(jīng)相關(guān)影響因素校正后，二甲雙胍治療組較非雙胍治療組2年死亡率下降24%*經(jīng)性別、年齡、用藥傾向a和其他影響因素b校正后a.因病情需要而采取了二甲雙胍的治療b.地區(qū)，種族，教育程度，職業(yè)，高膽固醇血癥，頸動(dòng)脈手術(shù)，心房纖顫/撲，充血性心衰，主動(dòng)脈瓣狹窄，腹主動(dòng)脈瘤，抗血小板藥物使用，抗凝血藥使用，降脂藥作用，其他心血管藥物，BMI指數(shù)，收縮壓RousselR.etal.ArchInternMed.2010Nov22;170(21):1892-99.83(8.40–11.23)6.33(5.24–7.41)P<0.001累積死亡率(%)24%HR*：0.76(0.65–0.89)非二甲雙胍治療組(n=12

156）二甲雙胍治療組(n=7397)隨訪時(shí)間(月)66662010ADA年會(huì)宣布REACH注冊(cè)研究最新結(jié)果:經(jīng)相關(guān)影響2011年對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：二甲雙胍的心梗住院風(fēng)險(xiǎn)

顯著小于磺脲類HorsdalHT,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2011Jan10.[Epubaheadofprint]一項(xiàng)基于人群的巢式病例-對(duì)照研究，入選了10616例因心梗住院的T2DM患者，和90697例非心梗住院的T2DM患者。67672011年對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：二甲雙胍的心梗住院風(fēng)險(xiǎn)

顯著小于磺脲二甲雙胍全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素5DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰島素敏感性1全面降糖機(jī)制，降低A1c達(dá)1-2%2輕微降低舒張壓3僅二甲雙胍能降LDL-C達(dá)10mg/dl4不增加體重4二甲雙胍胰島素抵抗高血糖高血壓高膽固醇血癥肥胖6868二甲雙胍全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素5DeFronzoRA.Br二甲雙胍的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用改善胰島素抵抗以外，二甲雙胍改善纖維蛋白溶解和血脂譜KurukulasuriyaRetal.Diabetes1999;48Suppl:A315;Pavlovi?Detal.DiabetesObesMetab2000;2:251-6;MamputuJCetal.DiabetesMetab2003;29:6S71-6.WiernspergerNFetal.DiabetesMetab2003;29:6S77-87抗動(dòng)脈粥樣硬化↓氧化↓單核細(xì)胞→巨噬細(xì)胞↓內(nèi)皮粘附分子↓巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)改善微循環(huán)↓細(xì)胞凋亡↓氧化損傷↓動(dòng)脈粥樣硬化形成↓動(dòng)脈粥樣硬化形成↓動(dòng)脈粥樣硬化形成↑血流營養(yǎng)6969二甲雙胍的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用改善胰島素抵抗以外，二甲雙胍改善二甲雙胍顯著延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展ZhangXY,etal.ZhonghuaYiXueZaZhi.2009Aug11;89(30):2134-7研究入選的140例T2DM患者分為二甲雙胍組和非二甲雙胍組，進(jìn)行強(qiáng)化血糖、血壓、血脂控制100周，記錄強(qiáng)化治療前后隨訪指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CC-IMT)為AS觀測指標(biāo)。7070二甲雙胍顯著延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展ZhangXY,eta內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素,降低CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小獨(dú)特的降糖機(jī)制71內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國71二甲雙胍多重機(jī)制，全面降糖KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301.GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-3):192-9.減少腸內(nèi)葡萄糖吸收增加活性GLP-1濃度通過抑制糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出提高外周組織葡萄糖利用降低游離脂肪酸水平

降低基礎(chǔ)肝糖輸出以達(dá)到減低空腹血糖降低餐后血糖全面降低血糖二甲雙胍改善胰島素敏感性改善β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的應(yīng)答7272二甲雙胍多重機(jī)制，全面降糖KirpichnikovD,e73二甲雙胍通過激活A(yù)MPK改善代謝異常ZhouG,etal.JClinInvest.2001;108(8):1167-74.二甲雙胍磷酰化/激活A(yù)MPK↓SREBP-1表達(dá)↓SREBP-1活性↓肝基因表達(dá)：FAS，L-PK，S14↓ACC活性↓肝FA,VLDL合成（↑肝FA氧化）↓肝脂肪化↑肝胰島素敏感性↑肌肉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)↓肝糖輸出↓血糖↓甘油三酯32二甲雙胍通過激活A(yù)MPK改善代謝異常ZhouG,et73內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國T2DM防治指南二甲雙胍起始首選，貫穿全程中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素,降低CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小獨(dú)特的降糖機(jī)制7474內(nèi)容T2DM患者需達(dá)到理想的綜合控制目標(biāo)解讀2010中國UKPDS73研究：二甲雙胍(格華止?)治療的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于磺脲類與胰島素WrightAD,etal.JDiabetesComplications.2006;20(6):395-401.低血糖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí):癥狀短暫且不影響日?；顒?dòng);2級(jí):暫時(shí)喪失活動(dòng)能力但不需要他人幫助;3級(jí):喪失活動(dòng)力且需要他人幫助;4級(jí):需要就醫(yī)或注射葡萄糖.7575UKPDS73研究：二甲雙胍(格華止?)治療的低血糖發(fā)生風(fēng)二甲雙胍體重控制源自降低體脂，

特別是內(nèi)臟脂肪，對(duì)肌肉質(zhì)量無影響KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).P=0.0060.0