胃癌的消化道重建方式討論課件

遠端胃癌根治術消化道重建方式的選擇

石化醫(yī)院普通外科汪海龍遠端胃癌根治術消化道重建方式的選擇一：遠端胃癌手術中常用的吻合方式目前遠端根治術術中消化道重建方式雖然眾多，但最常用的仍是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y此三種經(jīng)典的術式。下面向大家簡單介紹這三種吻合方式的操作技術要點及注意事項。一：遠端胃癌手術中常用的吻合方式目前遠端根治術術中消化道重建1、Billroth-Ⅰ術式操作簡單且吻合后接近于生理狀態(tài)，在早期胃癌患者為主的日本應用甚多。但由于國人防癌意識較差，缺乏防癌體檢的意識，早期胃癌患者甚少，多為進展期胃癌，手術時為達到腫瘤根治效果，患者殘胃往往所剩不多，勉強行Billroth-Ⅰ吻合術式則易導致吻合口張力過大，吻合時甚為困難，易導致術后吻合口漏的發(fā)生。1、Billroth-Ⅰ術式操作簡單且吻合后接近于生理狀態(tài)，技術要點：(1)、十二指腸殘端荷包縫合，置入釘鉆頭固定；(2)、胃側(cè)插入吻合器，后壁近大彎側(cè)刺出，與十二指腸鉆頭連接、擊發(fā)；(3)、距吻合處3-4cm處用直線切割器切除胃殘端，漿肌層間斷縫合。技術要點：注意事項：（1）、注意吻合口張力：充分切開十二指腸外側(cè)腹膜，同時球部與胰頭之間游離至胃十二指腸動脈的右側(cè)，吻合時采用端端吻合減少張力。（2）、功能性的吻合口狹窄：吻合口軸線與胃小彎軸線近乎直角為宜，吻合時采用大口徑（28或29mm圓形吻合器），可減少術后吻合口狹窄、水腫及胃排空延遲的發(fā)生率。注意事項：（3）、“危險三角”或“嘆息角”：殘胃切割縫合線與殘胃十二指腸吻合線交叉部位，此為吻合口漏的好發(fā)部位，術中需加固縫合。（4）、胃排空障礙：應在大彎側(cè)進行吻合，尤其是器械吻合時，防止胃大彎側(cè)囊袋狀擴張引起胃排空障礙。（3）、“危險三角”或“嘆息角”：殘胃切割縫合線與殘胃十二指2、Billroth-Ⅱ術式因其不影響腫瘤學根治效果且操作便利，成為目前基層醫(yī)院常用的術式。但由于胃大部切除術后殘胃失去了幽門及神經(jīng)的支配，導致胃排空延遲，膽汁反流入胃，導致殘胃炎及反流性食管炎明顯增多，理論上行Braun吻合可減輕吻合口膽汁反流。2、Billroth-Ⅱ術式因其不影響腫瘤學根治效果且操作便技術要點：1、充分游離十二指腸及胰頭，根據(jù)腫瘤位置設定切除部位，用直線切割吻合器切斷十二指腸，并間斷縫合加固或荷包縫合包埋殘端。2、殘胃與空腸吻合分為結(jié)腸前及結(jié)腸后兩種方式。結(jié)腸后法系將空腸在橫結(jié)腸系膜開孔上舉與殘胃吻合，輸入袢距Treitz韌帶15cm；結(jié)腸前法系距Treitz韌帶20-25cm空腸在橫結(jié)腸前方與殘胃吻合，兩種方式均技術要點：采用近端空腸與殘胃大彎側(cè)后壁順蠕動吻合，根據(jù)腫瘤位置用直線切割吻合器關閉殘胃，注意殘端距胃空腸吻合口約2cm。3、Braun吻合：為防止輸入袢綜合征的發(fā)生及十二指腸液的胃反流行輸入袢及輸出袢之間空腸側(cè)側(cè)吻合，Braun吻合兩臂的近端空腸及遠端空腸距胃腸吻合口分別約15cm和25cm為佳。采用近端空腸與殘胃大彎側(cè)后壁順蠕動吻合，根據(jù)腫瘤位置用直線切注意事項：1、防止內(nèi)疝的發(fā)生:注意關閉腸系膜裂孔及間隙。2、胃腸吻合口長徑：為小腸徑的1.5-2.0倍為宜，過大易發(fā)生傾倒綜合征。3、吻合時要考慮到空腸的蠕動方向，關閉殘胃時注意胃斷端切線的方向，避免空腸輸出袢過高，造成術后胃潴留。注意事項：3、Roux-en-Y術式由于操作相對復雜，在基層醫(yī)院相對應用較少。但其優(yōu)勢在于可有效地預防膽汁反流，減少殘胃炎及反流性食管炎的發(fā)生。盡管Roux-en-Y術式優(yōu)點較多，但也存在不足之處，最明顯之處在于Roux-en-Y潴留綜合征(RSS)，其主要臨床表現(xiàn)為上腹部脹痛、惡心嘔吐，進食后嚴重，而電子胃鏡檢查顯示無明顯梗阻。其原因在于空腸離斷后正常生理電傳導受阻，十二指腸內(nèi)的起搏點電位無法到達小腸；異位起搏點的興奮使得小腸缺乏規(guī)律的移動運動。3、Roux-en-Y術式由于操作相對復雜，在基層醫(yī)院相對應技術要點：1、空腸袢制作：距Treitz韌帶15-20cm處離斷，確定離斷空腸系膜血管位置及保留血管弓，以便遠端空腸上提能滿足胃腸吻合，同時保證吻合部血運。2、胃空腸吻合：分為結(jié)腸前和結(jié)腸后，將遠端空腸與胃大彎側(cè)吻合。3、空腸空腸吻合：距胃空腸吻合口40-50cm行空腸側(cè)側(cè)吻合。4、腸系膜裂孔及間隙的關閉及固定。技術要點：注意事項：1、Roux-en-Y潴留綜合征(RSS)：文獻報道Roux袢長度大于50cm發(fā)生率將顯著增加，因此一般不能大于50cm，但亦不能過短，否則增加反流性胃炎、食管炎的發(fā)生率。2、胃空腸吻合采用斷斷吻合，以保證胃和空腸排出在同一條直線上，減少胃內(nèi)食物潴留的機會。

注意事項：三種吻合方式的比較：

Billroth-ⅠBillroth-ⅡRoux-en-Y吻合口數(shù)量：

1

12食物路徑：符合生理不符合生理不符合生理反流的發(fā)生率：高低低殘胃癌發(fā)生率：高低低吻合口潰瘍：較高低高內(nèi)鏡探及十二指容易較困難困難腸乳頭的可能性十二指腸殘端漏：無高低吻合口瘺發(fā)生率：高低低

三種吻合方式的比較：二、胃腸重建的基本原則1、安全第一：吻合口部位的血運佳，張力低，盡量少的吻合口的數(shù)量。2、具有食物的儲存、排出的功能，及能夠防止反流性胃炎、食管炎的功能，盡量利用生理路徑。3、盡量保證術后內(nèi)鏡檢查的可行性（包括殘胃、膽道、胰腺等的檢查）。二、胃腸重建的基本原則1、安全第一：吻合口部位的血運佳，張力基于目前的幾項大型Ⅲ期臨床研究結(jié)果及Meta分析結(jié)果，對于遠端胃癌消化道重建達成以下共識：1、Roux-en-Y吻合的遠期效果要優(yōu)于傳統(tǒng)Billroth-Ⅰ及Billroth-Ⅱ吻合。胃良性腫瘤或早期胃癌建議行Roux-en-Y吻合；而對于進展期胃癌建議行Billroth-Ⅱ吻合；腫瘤較小的胃竇癌可考慮行Billroth-Ⅰ吻合，否則建議行Billroth-Ⅱ加Braun吻合或Roux-en-Y吻合。基于目前的幾項大型Ⅲ期臨床研究結(jié)果及Meta分析結(jié)果，對于遠2、合并糖尿病的胃癌建議行Billroth-Ⅱ吻合和Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。3、推薦使用吻合器進行消化道重建，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)省手術時間，利于病人恢復。2、合并糖尿病的胃癌建議行Billroth-Ⅱ吻合和Roux遠端胃癌根治術消化道重建方式的選擇

石化醫(yī)院普通外科汪海龍遠端胃癌根治術消化道重建方式的選擇一：遠端胃癌手術中常用的吻合方式目前遠端根治術術中消化道重建方式雖然眾多，但最常用的仍是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y此三種經(jīng)典的術式。下面向大家簡單介紹這三種吻合方式的操作技術要點及注意事項。一：遠端胃癌手術中常用的吻合方式目前遠端根治術術中消化道重建1、Billroth-Ⅰ術式操作簡單且吻合后接近于生理狀態(tài)，在早期胃癌患者為主的日本應用甚多。但由于國人防癌意識較差，缺乏防癌體檢的意識，早期胃癌患者甚少，多為進展期胃癌，手術時為達到腫瘤根治效果，患者殘胃往往所剩不多，勉強行Billroth-Ⅰ吻合術式則易導致吻合口張力過大，吻合時甚為困難，易導致術后吻合口漏的發(fā)生。1、Billroth-Ⅰ術式操作簡單且吻合后接近于生理狀態(tài)，技術要點：(1)、十二指腸殘端荷包縫合，置入釘鉆頭固定；(2)、胃側(cè)插入吻合器，后壁近大彎側(cè)刺出，與十二指腸鉆頭連接、擊發(fā)；(3)、距吻合處3-4cm處用直線切割器切除胃殘端，漿肌層間斷縫合。技術要點：注意事項：（1）、注意吻合口張力：充分切開十二指腸外側(cè)腹膜，同時球部與胰頭之間游離至胃十二指腸動脈的右側(cè)，吻合時采用端端吻合減少張力。（2）、功能性的吻合口狹窄：吻合口軸線與胃小彎軸線近乎直角為宜，吻合時采用大口徑（28或29mm圓形吻合器），可減少術后吻合口狹窄、水腫及胃排空延遲的發(fā)生率。注意事項：（3）、“危險三角”或“嘆息角”：殘胃切割縫合線與殘胃十二指腸吻合線交叉部位，此為吻合口漏的好發(fā)部位，術中需加固縫合。（4）、胃排空障礙：應在大彎側(cè)進行吻合，尤其是器械吻合時，防止胃大彎側(cè)囊袋狀擴張引起胃排空障礙。（3）、“危險三角”或“嘆息角”：殘胃切割縫合線與殘胃十二指2、Billroth-Ⅱ術式因其不影響腫瘤學根治效果且操作便利，成為目前基層醫(yī)院常用的術式。但由于胃大部切除術后殘胃失去了幽門及神經(jīng)的支配，導致胃排空延遲，膽汁反流入胃，導致殘胃炎及反流性食管炎明顯增多，理論上行Braun吻合可減輕吻合口膽汁反流。2、Billroth-Ⅱ術式因其不影響腫瘤學根治效果且操作便技術要點：1、充分游離十二指腸及胰頭，根據(jù)腫瘤位置設定切除部位，用直線切割吻合器切斷十二指腸，并間斷縫合加固或荷包縫合包埋殘端。2、殘胃與空腸吻合分為結(jié)腸前及結(jié)腸后兩種方式。結(jié)腸后法系將空腸在橫結(jié)腸系膜開孔上舉與殘胃吻合，輸入袢距Treitz韌帶15cm；結(jié)腸前法系距Treitz韌帶20-25cm空腸在橫結(jié)腸前方與殘胃吻合，兩種方式均技術要點：采用近端空腸與殘胃大彎側(cè)后壁順蠕動吻合，根據(jù)腫瘤位置用直線切割吻合器關閉殘胃，注意殘端距胃空腸吻合口約2cm。3、Braun吻合：為防止輸入袢綜合征的發(fā)生及十二指腸液的胃反流行輸入袢及輸出袢之間空腸側(cè)側(cè)吻合，Braun吻合兩臂的近端空腸及遠端空腸距胃腸吻合口分別約15cm和25cm為佳。采用近端空腸與殘胃大彎側(cè)后壁順蠕動吻合，根據(jù)腫瘤位置用直線切注意事項：1、防止內(nèi)疝的發(fā)生:注意關閉腸系膜裂孔及間隙。2、胃腸吻合口長徑：為小腸徑的1.5-2.0倍為宜，過大易發(fā)生傾倒綜合征。3、吻合時要考慮到空腸的蠕動方向，關閉殘胃時注意胃斷端切線的方向，避免空腸輸出袢過高，造成術后胃潴留。注意事項：3、Roux-en-Y術式由于操作相對復雜，在基層醫(yī)院相對應用較少。但其優(yōu)勢在于可有效地預防膽汁反流，減少殘胃炎及反流性食管炎的發(fā)生。盡管Roux-en-Y術式優(yōu)點較多，但也存在不足之處，最明顯之處在于Roux-en-Y潴留綜合征(RSS)，其主要臨床表現(xiàn)為上腹部脹痛、惡心嘔吐，進食后嚴重，而電子胃鏡檢查顯示無明顯梗阻。其原因在于空腸離斷后正常生理電傳導受阻，十二指腸內(nèi)的起搏點電位無法到達小腸；異位起搏點的興奮使得小腸缺乏規(guī)律的移動運動。3、Roux-en-Y術式由于操作相對復雜，在基層醫(yī)院相對應技術要點：1、空腸袢制作：距Treitz韌帶15-20cm處離斷，確定離斷空腸系膜血管位置及保留血管弓，以便遠端空腸上提能滿足胃腸吻合，同時保證吻合部血運。2、胃空腸吻合：分為結(jié)腸前和結(jié)腸后，將遠端空腸與胃大彎側(cè)吻合。3、空腸空腸吻合：距胃空腸吻合口40-50cm行空腸側(cè)側(cè)吻合。4、腸系膜裂孔及間隙的關閉及固定。技術要點：注意事項：1、Roux-en-Y潴留綜合征(RSS)：文獻報道Roux袢長度大于50cm發(fā)生率將顯著增加，因此一般不能大于50cm，但亦不能過短，否則增加反流性胃炎、食管炎的發(fā)生率。2、胃空腸吻合采用斷斷吻合，以保證胃和空腸排出在同一條直線上，減少胃內(nèi)食物潴留的機會。

注意事項：三種吻合方式的比較：

Billroth-ⅠBillroth-ⅡRoux-en-Y吻合口數(shù)量：

1

12食物路徑：符合生理不符合生理不符合生理反流的發(fā)生率：高低低殘胃癌發(fā)生率：高低低吻合口潰瘍：較高低高內(nèi)鏡探及十二指容易較困難困難腸乳頭的可能性十二指腸殘端漏：無