瘢痕妊娠本講課課件

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子Page

1孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”。孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮Page

2到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險性前置胎盤。由于CSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險性前置胎Page

3CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。目前，CSP的發(fā)病機制尚不清楚，對CSP的診斷與治療在國內(nèi)外均無統(tǒng)一的標準和指南以及較好的循證醫(yī)學證據(jù)，缺乏大樣本量的隨機對照研究。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史Page

4鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對CSP診治經(jīng)驗的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學會計劃生育學分會制定的“CSP診治共識”，改進并形成我國關(guān)于CSP診治的新的專家共識，以指導臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。特別說明的是，本共識僅針對的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對Page

5臨床表現(xiàn)

CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等。臨床表現(xiàn)

CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆Page

6診斷CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。診斷Page

7栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。特別說明的是，本共識僅針對的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應高度懷疑CSP。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對CSP診治經(jīng)驗的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學會計劃生育學分會制定的“CSP診治共識”，改進并形成我國關(guān)于CSP診治的新的專家共識，以指導臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.典型的超聲表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。典型的超聲表現(xiàn)Page

8典型的超聲表現(xiàn)為：4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時，可進行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。但因為費用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。典型的超聲表現(xiàn)為：Page

9血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要。血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血Page

10分型根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型。此分型方法有利于臨床的實際操作。分型Page

11Ⅰ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅰ型：Page

12Ⅱ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅱ型：Page

13Ⅲ型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅲ型：Page

14其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖Page

15這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生型）。后者根據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長方向進行分型，缺乏用于指導臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標，不利于實際操作。這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生Page

16鑒別診斷

1.子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應高度懷疑CSP。鑒別診斷

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17鑒別診斷

2.宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。

鑒別診斷

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18鑒別診斷

3.妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動靜脈瘺的花色血流信號等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG水平通常不會很高，很少超過100000U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療。

鑒別診斷

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19清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風險增高。血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。（2）注意事項：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應先預防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點：如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，也有報道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。治療早孕期CSP作為1種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。

清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。治Page

20治療早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知情同意書。治療Page

21治療終止妊娠時應盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術(shù)（UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。治療Page

22（一）藥物治療目前，較為公認的治療藥物是甲氨蝶呤（MTX），MTX治療早孕期CSP的適應證：1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2.不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風險。4.手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。（一）藥物治療Page

23（一）藥物治療美國食品藥品管理局（FDA）關(guān)于單劑量MTX治療異位妊娠的標準是否適合CSP，目前尚無很好的循證醫(yī)學證據(jù)。臨床中，有MTX聯(lián)合UAE（MTX25mg，分別雙側(cè)子宮動脈注射后栓塞，總量50mg）、也有超聲引導下妊娠囊內(nèi)局部注射（25～50mg）、或全身單劑量注射MTX（50mg/m2）等方案治療CSP。研究結(jié)果顯示，無論單獨應用MTX或聯(lián)合UAE，治療CSP具有一定的效果，但治療總時間長，并且有治療失敗的可能，成功率在71%～83%。（一）藥物治療Page

24（一）藥物治療MTX治療期間隨時會發(fā)生嚴重的子宮出血，需在有條件進一步處理的醫(yī)院進行。在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血β-hCG下降不滿意，或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對MTX治療反應差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。（一）藥物治療Page

25（一）藥物治療應用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮手術(shù)以縮短治療時間，減少大出血的風險。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。（一）藥物治療Page

26（二）UAE1.適應證:（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應豐富者，手術(shù)前預處理行UAE，以減少清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)中的出血風險。（二）UAEPage

27（二）UAE2.注意事項：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。（二）UAEPage

28（三）手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。（三）手術(shù)治療Page

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選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險因素以及患者的生育要求。有出血高風險時可在手術(shù)前進行預處理，如MTX治療或UAE?，F(xiàn)就各種手術(shù)方法的適應證及注意事項具體闡述如下。選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險因素以及患Page

30（1）適應證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宮手術(shù)前需進行術(shù)前預處理，如UAE或MTX治療，以減少術(shù)中出血。（1）適應證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、ⅢPage

31（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；1mmHg＝0.133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮。（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織Page

32（2）注意事項：

對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應做好隨時止血及UAE的準備。如發(fā)生術(shù)中出血多時，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時行UAE止血。（2）注意事項：對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應做好隨時Page

33（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。（2）注意事項：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應先預防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術(shù)，修復薄弱的前壁肌層，恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。（2）注意事項：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應先預防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。對于Ⅲ型，特別是Ⅲ型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術(shù)風險較大，發(fā)生殘留、出血的風險均增加，不建議行清宮手術(shù)，可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（2）注意Page

34（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（2）注意事項：對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應做好隨時止血及UAE的準備。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。（1）適應證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。術(shù)前應充分評估術(shù)中出血的風險，可行預防性UAE。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等?，F(xiàn)就各種手術(shù)方法的適應證及注意事項具體闡述如下。4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。（3）優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復快。（4）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（3）優(yōu)點Page

35文獻報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時，宮腔鏡對施術(shù)者要求高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風險。但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無法修復薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。文獻報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的Page

36手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術(shù)，修復薄弱的前壁肌層，恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，也有報道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的Page

37（1）適應證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術(shù)前應充分評估術(shù)中出血的風險，可行預防性UAE。也可預備UAE，術(shù)中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE，或結(jié)扎髂內(nèi)動脈。如無條件行UAE，術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除術(shù)。（1）適應證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前Page

38（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。子宮瘢痕處菲薄的瘢痕組織應盡量切除，保證對合的上下緣有正常的子宮肌層，縫合時應仔細對合，嚴密止血，盡可能雙層縫合。術(shù)中注意分離膀胱子宮頸間隙，如子宮前壁與前腹壁粘連，子宮下拉困難時，可輔助腹腔鏡下子宮前壁粘連松解術(shù)。盡管經(jīng)陰道途徑可完成妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)，但要求術(shù)者有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)的經(jīng)驗。陰道操作空間小，對于妊娠周數(shù)超過10周或包塊直徑>6cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少Page

39（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。如果術(shù)后每次β-hCG下降幅度不滿意（即<15%），或下降至某個水平波動，或術(shù)后4周仍未恢復正常，則需結(jié)合臨床、超聲檢查結(jié)果等以決定是否需要進一步干預。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。術(shù)后超聲的隨訪建議每月1次，直至血β-hCG恢復正常。（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復Page

406治療后的生育管理CSP，再次妊娠面臨著種種風險，特別是再次CSP。所以，對于無生育要求的婦女，推薦使用長期且有效的避孕方法，以避免CSP的發(fā)生。所有的避孕方法均適用，根據(jù)患者的生育要求可選擇：復方短效口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、陰道避孕環(huán)、輸卵管結(jié)扎術(shù)等。6治療后的生育管理Page

416治療后的生育管理瘢痕子宮是宮內(nèi)節(jié)育器放置時的高危情況，放置時較困難者，建議超聲引導下進行，以避免宮內(nèi)節(jié)育器嵌入子宮瘢痕的缺損處。對于有生育要求的婦女，建議治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有發(fā)生CSP、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風險。6治療后的生育管理Page

42剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子Page

43孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”。孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮Page

44鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對CSP診治經(jīng)驗的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學會計劃生育學分會制定的“CSP診治共識”，改進并形成我國關(guān)于CSP診治的新的專家共識，以指導臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。一旦診斷為CSP應給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物。應用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮手術(shù)以縮短治療時間，減少大出血的風險。這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生型）。（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；β-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要。子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG水平通常不會很高，很少超過100000U/L。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。目前，CSP的發(fā)病機制尚不清楚，對CSP的診斷與治療在國內(nèi)外均無統(tǒng)一的標準和指南以及較好的循證醫(yī)學證據(jù)，缺乏大樣本量的隨機對照研究。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對Page

45血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要。血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血Page

46Ⅱ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅱ型：Page

47（二）UAE2.注意事項：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。（二）UAEPage

48（三）手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。（三）手術(shù)治療Page

49（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。如果術(shù)后每次β-hCG下降幅度不滿意（即<15%），或下降至某個水平波動，或術(shù)后4周仍未恢復正常，則需結(jié)合臨床、超聲檢查結(jié)果等以決定是否需要進一步干預。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。術(shù)后超聲的隨訪建議每月1次，直至血β-hCG恢復正常。（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復Page

50剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子Page

51孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”。孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮Page

52到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險性前置胎盤。由于CSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險性前置胎Page

53CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。目前，CSP的發(fā)病機制尚不清楚，對CSP的診斷與治療在國內(nèi)外均無統(tǒng)一的標準和指南以及較好的循證醫(yī)學證據(jù)，缺乏大樣本量的隨機對照研究。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史Page

54鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對CSP診治經(jīng)驗的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學會計劃生育學分會制定的“CSP診治共識”，改進并形成我國關(guān)于CSP診治的新的專家共識，以指導臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。特別說明的是，本共識僅針對的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對Page

55臨床表現(xiàn)

CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等。臨床表現(xiàn)

CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆Page

56診斷CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。診斷Page

57栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。特別說明的是，本共識僅針對的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應高度懷疑CSP。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對CSP診治經(jīng)驗的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學會計劃生育學分會制定的“CSP診治共識”，改進并形成我國關(guān)于CSP診治的新的專家共識，以指導臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.典型的超聲表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。典型的超聲表現(xiàn)Page

58典型的超聲表現(xiàn)為：4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時，可進行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。但因為費用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。典型的超聲表現(xiàn)為：Page

59血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要。血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血Page

60分型根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型。此分型方法有利于臨床的實際操作。分型Page

61Ⅰ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅰ型：Page

62Ⅱ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅱ型：Page

63Ⅲ型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅲ型：Page

64其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖Page

65這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生型）。后者根據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長方向進行分型，缺乏用于指導臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標，不利于實際操作。這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生Page

66鑒別診斷

1.子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應高度懷疑CSP。鑒別診斷

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67鑒別診斷

2.宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。

鑒別診斷

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68鑒別診斷

3.妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動靜脈瘺的花色血流信號等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG水平通常不會很高，很少超過100000U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療。

鑒別診斷

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69清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風險增高。血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。（2）注意事項：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應先預防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點：如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，也有報道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。治療早孕期CSP作為1種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。

清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。治Page

70治療早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知情同意書。治療Page

71治療終止妊娠時應盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術(shù)（UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。治療Page

72（一）藥物治療目前，較為公認的治療藥物是甲氨蝶呤（MTX），MTX治療早孕期CSP的適應證：1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2.不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風險。4.手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。（一）藥物治療Page

73（一）藥物治療美國食品藥品管理局（FDA）關(guān)于單劑量MTX治療異位妊娠的標準是否適合CSP，目前尚無很好的循證醫(yī)學證據(jù)。臨床中，有MTX聯(lián)合UAE（MTX25mg，分別雙側(cè)子宮動脈注射后栓塞，總量50mg）、也有超聲引導下妊娠囊內(nèi)局部注射（25～50mg）、或全身單劑量注射MTX（50mg/m2）等方案治療CSP。研究結(jié)果顯示，無論單獨應用MTX或聯(lián)合UAE，治療CSP具有一定的效果，但治療總時間長，并且有治療失敗的可能，成功率在71%～83%。（一）藥物治療Page

74（一）藥物治療MTX治療期間隨時會發(fā)生嚴重的子宮出血，需在有條件進一步處理的醫(yī)院進行。在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血β-hCG下降不滿意，或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對MTX治療反應差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。（一）藥物治療Page

75（一）藥物治療應用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮手術(shù)以縮短治療時間，減少大出血的風險。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。（一）藥物治療Page

76（二）UAE1.適應證:（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應豐富者，手術(shù)前預處理行UAE，以減少清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)中的出血風險。（二）UAEPage

77（二）UAE2.注意事項：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。（二）UAEPage

78（三）手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。（三）手術(shù)治療Page

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選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險因素以及患者的生育要求。有出血高風險時可在手術(shù)前進行預處理，如MTX治療或UAE?，F(xiàn)就各種手術(shù)方法的適應證及注意事項具體闡述如下。選擇各種手術(shù)治療方法需依據(jù)分型、發(fā)生出血的危險因素以及患Page

80（1）適應證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宮手術(shù)前需進行術(shù)前預處理，如UAE或MTX治療，以減少術(shù)中出血。（1）適應證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、ⅢPage

81（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；1mmHg＝0.133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮。（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織Page

82（2）注意事項：

對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應做好隨時止血及UAE的準備。如發(fā)生術(shù)中出血多時，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時行UAE止血。（2）注意事項：對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應做好隨時Page

83（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。（2）注意事項：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應先預防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。CSP的發(fā)生率為1∶2216-1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術(shù)，修復薄弱的前壁肌層，恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。（2）注意事項：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應先預防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。對于Ⅲ型，特別是Ⅲ型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術(shù)風險較大，發(fā)生殘留、出血的風險均增加，不建議行清宮手術(shù)，可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（2）注意Page

84（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（2）注意事項：對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應做好隨時止血及UAE的準備。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。（1）適應證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。術(shù)前應充分評估術(shù)中出血的風險，可行預防性UAE。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等?，F(xiàn)就各種手術(shù)方法的適應證及注意事項具體闡述如下。4）彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。（3）優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復快。（4）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（3）優(yōu)點Page

85文獻報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時，宮腔鏡對施術(shù)者要求高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風險。但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無法修復薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。文獻報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的Page

86手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術(shù)，修復薄弱的前壁肌層，恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，也有報道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的Page

87（1）適應證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術(shù)前應充分評估術(shù)中出血的風險，可行預防性UAE。也可預備UAE，術(shù)中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE，或結(jié)扎髂內(nèi)動脈。如無條件行UAE，術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除術(shù)。（1）適應證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前Page

88（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。子宮瘢痕處菲薄的瘢痕組織應盡量切除，保證對合的上下緣有正常的子宮肌層，縫合時應仔細對合，嚴密止血，盡可能雙層縫合。術(shù)中注意分離膀胱子宮頸間隙，如子宮前壁與前腹壁粘連，子宮下拉困難時，可輔助腹腔鏡下子宮前壁粘連松解術(shù)。盡管經(jīng)陰道途徑可完成妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)，但要求術(shù)者有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)的經(jīng)驗。陰道操作空間小，對于妊娠周數(shù)超過10周或包塊直徑>6cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少Page

89（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。如果術(shù)后每次β-hCG下降幅度不滿意（即<15%），或下降至某個水平波動，或術(shù)后4周仍未恢復正常，則需結(jié)合臨床、超聲檢查結(jié)果等以決定是否需要進一步干預。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。術(shù)后超聲的隨訪建議每月1次，直至血β-hCG恢復正常。（2）注意事項：術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復Page

906治療后的生育管理CSP，再次妊娠面臨著種種風險，特別是再次CSP。所以，對于無生育要求的婦女，推薦使用長期且有效的避孕方法，以避免CSP的發(fā)生。所有的避孕方法均適用，根據(jù)