感染性休克課件講義

一般資料姓名：朱永生性別：男年齡：65婚姻：已婚出生地：鎮(zhèn)江名族：漢族

職業(yè)：退休供史者：家屬入院日期：2019-02-11

一般資料姓名：朱永生職業(yè)：退休1現(xiàn)病史患者因“右下腹部外傷后腹痛八小時”入院。入院診斷：1急性彌漫性腹膜炎小腸破裂2右側(cè)腹股溝斜疝?；颊咦栽V八小時前飲酒后與人發(fā)生口角，右下腹部被異物砸傷，當時感右下腹隱痛不適，無惡心嘔吐，無血尿黑便出現(xiàn)，當時未予重視，未就診。兩小時前自感疼痛加重，并擴展至全腹部，伴惡心嘔吐，小便排出困難，急診入院。腹部CT報告示：膀胱破裂，右側(cè)腹股溝斜疝?，F(xiàn)病史患者因“右下腹部外傷后腹痛八小時”入院。入院診斷：1202-11凌晨在全麻下行“部分小腸切除+闌尾切除+右側(cè)腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口縫合術(shù)”術(shù)后安返病房。02-14晨患者突發(fā)呼吸衰竭，監(jiān)測血氧飽和的50%~70%之間，血壓在60/40mmhg心率160次/分呼吸35次/分后急診麻醉科行氣管插管術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護治療。02-1418：15于床邊CRRT治療，持續(xù)去甲腎上腺素，特利加壓素維持血壓，生長抑素抑制腺體分泌，力月西和瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。02-11凌晨在全麻下行“部分小腸切除+闌尾切除+右側(cè)腹3【既往史】右側(cè)腹股溝斜疝史一年，否認“高血壓病”，“糖尿病”等史，否認血吸蟲、肺結(jié)核、傷寒等傳染病接觸史。預(yù)防接種史不詳。否認手術(shù)外傷及輸血史。否認青霉素等藥物及食物過敏史?！緜€人史】生于鎮(zhèn)江，否認疫水疫區(qū)接觸史。已婚已育，子女及配偶體健。【家族史】無【既往史】右側(cè)腹股溝斜疝史一年，否認“高血壓病”，“糖尿病4五方面飲食：禁食。休息與睡眠：持續(xù)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評分3分排泄：保留導尿留置尿管大便未解嗜好：酗酒自理能力及保?。荷畈荒茏岳怼Ｎ宸矫骘嬍常航?。5心理社會人際關(guān)系好，經(jīng)濟普通，家庭支持好。心理社會人際關(guān)系好，經(jīng)濟普通，家庭支持好。6護理體檢T：不升P：155次/分BP：84/47mmHg一般情況：昏迷，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等淋巴結(jié)：左鎖骨上、雙側(cè)腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭頸部：頭顱無畸形，頭皮無外傷及疤痕，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，光發(fā)射遲鈍，頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及心：心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，律齊，各瓣膜無病理雜音肺：雙肺叩診清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音腹部：腹平，軟，無腹肌緊張，腹腔引流管在位，引流暢，腸鳴音未聞及，四肢末梢紫紺發(fā)涼，全身多處水腫伴張力性水泡，Murphy’s征陰性脊柱四肢：脊柱無生理歪曲，無畸形。護理體檢T：不升P：155次/分BP7相關(guān)護理診斷P1水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂：與感染性休克有關(guān)P2組織灌注不足：與外周阻力下降，有關(guān)循環(huán)血量減少有關(guān)P3體液過多：與血液不穩(wěn)，補液過多有關(guān)P4潛在并發(fā)癥：心律失常，心跳呼吸驟停與高鉀血癥有關(guān)P5氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，感染性休克所致肺損傷有關(guān)P6清理呼吸道低效：與氣管插管，咳嗽無力有關(guān)P7皮膚完整性受損：與水腫，全身營養(yǎng)差有關(guān)P8潛在并發(fā)癥：DVT,VAP,吻合口瘺，腸梗阻，腸粘連。相關(guān)護理診斷P1水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂：與感染性休克有關(guān)8相關(guān)護理診斷P9營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食場外營養(yǎng)有關(guān)P10導管相關(guān)性血流感染尿管相關(guān)性血流感染P11引流失效的危險：與導管滑脫，堵塞，移位有關(guān)。相關(guān)護理診斷9

水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂：與感染性休克有關(guān)護理目標：患者水電解質(zhì)能夠平衡護理措施：1.密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)2.觀察皮膚的色澤及溫度：面色蒼白，甲床青紫，肢端發(fā)涼，出冷汗，都是微循環(huán)障礙和休克嚴重表現(xiàn)。3.詳細記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴容等的重要參考依據(jù)。4.積極控制感染：按醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素，觀察其療效及副作用，保持呼吸道通暢，做好皮膚，口腔護理，防止新的感染，有創(chuàng)面的部位按時換藥，促進愈合。

水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂：與感染性休克有關(guān)護理目標：患者水10

組織灌注不足：與外周阻力下降，有關(guān)循環(huán)血量減少有關(guān)護理目標：增加組織灌注量，減輕臨床癥狀護理措施：1.取休克臥位，以增加回心血量，同時做好保暖工作。2.補充血容量，在連續(xù)監(jiān)測血壓，CVP，尿量等的基礎(chǔ)上判斷補液量，一般先晶后膠。3.及時監(jiān)測血氣變化，根據(jù)結(jié)果進行相應(yīng)的處理。4.觀察病情變化，監(jiān)測進出入量等的變化。5.用藥的護理，積極處理原發(fā)病

組織灌注不足：與外周阻力下降，有關(guān)循環(huán)血量減少有關(guān)11

體液過多：與血液循環(huán)不穩(wěn)，補液過多有關(guān)

護理目標：保證機體的正常需要量，保持進出入平衡。護理措施：1.了解水腫的原因，給予對癥治療。2補液時注意速度，防止肺水腫的發(fā)生。3水腫皮膚部位的保護，勿使水腫部位發(fā)生感染。4.液體量勻速輸入，盡量做到出入平衡。

體液過多：與血液循環(huán)不穩(wěn)，補液過多有關(guān)護理目標：保證機體的12潛在并發(fā)癥：心律失常，心跳呼吸驟停與高鉀血癥有關(guān)護理目標：糾正高鉀血癥護理措施：1.積極處理原發(fā)病，改善和保護腎功能2.保證患者足夠熱量的攝入；避免體內(nèi)蛋白質(zhì)，糖原的大量分解而釋放鉀離子。3.嚴密觀察生命體征及尿量；及時查電解質(zhì)及心電圖。4.采取各種措施降低鉀離子，對抗心律失常，避免發(fā)生循環(huán)功能衰竭。

護理評價：02-14患者血清鉀離子降至4.8mmol/L潛在并發(fā)癥：心律失常，心跳呼吸驟停與高鉀血癥有關(guān)護理目標：13

氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，感染性休克所致肺損傷有關(guān)

護理目標：維持正常的氣體交換護理措施：1.動態(tài)觀察病情變化，監(jiān)測動脈血氣分析2.保持呼吸道通暢3.氧療和機械通氣的護理4.提供安靜舒適的環(huán)境護理評價：患者住院期間能夠維持正常的機體交換。

氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，感染性休克所致肺損傷有關(guān)

護理14

清理呼吸道低效：與氣管插管，咳嗽無力有關(guān)

護理目標:患者能夠耐受呼吸機輔助通氣護理措施：1.向患者家屬講解使用呼吸機的目的。2正確處理各種報警，3.觀察患者呼吸的頻率，節(jié)律，深淺度，血氧飽和度。4.根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機的參數(shù)。5.報紙氣道通暢。

護理評價：患者住院期間氣道分泌物能夠及時有效的被清除。

清理呼吸道低效：與氣管插管，咳嗽無力有關(guān)

護理目標:患者能15

皮膚完整性受損：與水腫，營養(yǎng)狀況差有關(guān)護理目標：患者住院期間能夠攝入機體需要量護理措施：1.加強預(yù)防，去除誘因。2.污染后的床單被套及時更換3.定時翻身叩背，防止摩擦力和剪切力磨損皮膚。4.保持胃管在位，通暢，確保胃腸減壓有效5.給予患者所需機體的攝入量

護理評價：患者住院期間為發(fā)生皮膚受損

皮膚完整性受損：與水腫，營養(yǎng)狀況差有關(guān)護理目標：患者住院期16潛在并發(fā)癥：DVTVAP吻合口瘺腸梗阻腸粘連護理目標：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥護理措施：1密切觀察病情變化，有異常及時匯報醫(yī)生2.給予人為干預(yù)，促進胸腔內(nèi)肺膨脹良好。3.保持引流管在位和通暢4.保持胃管在位通暢，確保胃腸減壓有效5.給予腸內(nèi)營養(yǎng)時，注意觀察腹部情況，有無腹脹6.嚴格預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎7.嚴格預(yù)防血栓的形成。護理評價：上述并發(fā)癥患者住院期間均未發(fā)生潛在并發(fā)癥：DVTVAP吻合口瘺腸梗阻腸粘連護理目標17

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食腸外營養(yǎng)有關(guān)護理目標：患者住院期間基本代謝得到滿足，體重未明顯下降護理措施：1.遵醫(yī)囑給予適當?shù)臓I養(yǎng)方式，保證機體需要量2定時回抽胃管，觀察胃消化情況，3.必要時給予患者使用促進胃動力的藥4.定期復(fù)查肝腎功能及電解質(zhì)，了解營養(yǎng)狀況5.保證患者正常休息。護理評價：患者住院期間機體需要量基本得到滿足。

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食腸外營養(yǎng)有關(guān)護理目標：患18

導管相關(guān)性血流感染：尿管相關(guān)性感染護理目標：患者住院期間未發(fā)生導管相關(guān)性感染。護理措施：1向患者家屬講解留置尿管的重要性2定期消毒導尿管3.妥善固定，防止牽拉。4.定期更換引流袋，觀察尿液的顏色，性狀和量。5.發(fā)現(xiàn)尿液渾濁或有結(jié)晶時及時匯報醫(yī)生做好相應(yīng)的處理。護理評價：患者住院期間未發(fā)生導管血流性感染

導管相關(guān)性血流感染：尿管相關(guān)性感染護理目標：患者住院期間未19

引流失效的危險：與導管滑脫阻塞移位有關(guān)護理目標：保證各種引流的通暢性護理措施：1妥善固定各種導管2保持引流管的通暢3.防止感染4.保持管道的密閉性和無菌5.護理評價：患者住院期間未發(fā)生導管滑脫阻塞和移位。

引流失效的危險：與導管滑脫阻塞移位有關(guān)護理目標：保證各20

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感染性休克課件講義21謝謝你的閱讀知識就是財富豐富你的人生謝謝你的閱讀知識就是財富22感染性休克課件講義23一般資料姓名：朱永生性別：男年齡：65婚姻：已婚出生地：鎮(zhèn)江名族：漢族

職業(yè)：退休供史者：家屬入院日期：2019-02-11

一般資料姓名：朱永生職業(yè)：退休24現(xiàn)病史患者因“右下腹部外傷后腹痛八小時”入院。入院診斷：1急性彌漫性腹膜炎小腸破裂2右側(cè)腹股溝斜疝?；颊咦栽V八小時前飲酒后與人發(fā)生口角，右下腹部被異物砸傷，當時感右下腹隱痛不適，無惡心嘔吐，無血尿黑便出現(xiàn)，當時未予重視，未就診。兩小時前自感疼痛加重，并擴展至全腹部，伴惡心嘔吐，小便排出困難，急診入院。腹部CT報告示：膀胱破裂，右側(cè)腹股溝斜疝?，F(xiàn)病史患者因“右下腹部外傷后腹痛八小時”入院。入院診斷：12502-11凌晨在全麻下行“部分小腸切除+闌尾切除+右側(cè)腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口縫合術(shù)”術(shù)后安返病房。02-14晨患者突發(fā)呼吸衰竭，監(jiān)測血氧飽和的50%~70%之間，血壓在60/40mmhg心率160次/分呼吸35次/分后急診麻醉科行氣管插管術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護治療。02-1418：15于床邊CRRT治療，持續(xù)去甲腎上腺素，特利加壓素維持血壓，生長抑素抑制腺體分泌，力月西和瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。02-11凌晨在全麻下行“部分小腸切除+闌尾切除+右側(cè)腹26【既往史】右側(cè)腹股溝斜疝史一年，否認“高血壓病”，“糖尿病”等史，否認血吸蟲、肺結(jié)核、傷寒等傳染病接觸史。預(yù)防接種史不詳。否認手術(shù)外傷及輸血史。否認青霉素等藥物及食物過敏史。【個人史】生于鎮(zhèn)江，否認疫水疫區(qū)接觸史。已婚已育，子女及配偶體健?！炯易迨贰繜o【既往史】右側(cè)腹股溝斜疝史一年，否認“高血壓病”，“糖尿病27五方面飲食：禁食。休息與睡眠：持續(xù)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評分3分排泄：保留導尿留置尿管大便未解嗜好：酗酒自理能力及保?。荷畈荒茏岳?。五方面飲食：禁食。28心理社會人際關(guān)系好，經(jīng)濟普通，家庭支持好。心理社會人際關(guān)系好，經(jīng)濟普通，家庭支持好。29護理體檢T：不升P：155次/分BP：84/47mmHg一般情況：昏迷，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等淋巴結(jié)：左鎖骨上、雙側(cè)腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭頸部：頭顱無畸形，頭皮無外傷及疤痕，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，光發(fā)射遲鈍，頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及心：心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，律齊，各瓣膜無病理雜音肺：雙肺叩診清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音腹部：腹平，軟，無腹肌緊張，腹腔引流管在位，引流暢，腸鳴音未聞及，四肢末梢紫紺發(fā)涼，全身多處水腫伴張力性水泡，Murphy’s征陰性脊柱四肢：脊柱無生理歪曲，無畸形。護理體檢T：不升P：155次/分BP30相關(guān)護理診斷P1水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂：與感染性休克有關(guān)P2組織灌注不足：與外周阻力下降，有關(guān)循環(huán)血量減少有關(guān)P3體液過多：與血液不穩(wěn)，補液過多有關(guān)P4潛在并發(fā)癥：心律失常，心跳呼吸驟停與高鉀血癥有關(guān)P5氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，感染性休克所致肺損傷有關(guān)P6清理呼吸道低效：與氣管插管，咳嗽無力有關(guān)P7皮膚完整性受損：與水腫，全身營養(yǎng)差有關(guān)P8潛在并發(fā)癥：DVT,VAP,吻合口瘺，腸梗阻，腸粘連。相關(guān)護理診斷P1水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂：與感染性休克有關(guān)31相關(guān)護理診斷P9營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食場外營養(yǎng)有關(guān)P10導管相關(guān)性血流感染尿管相關(guān)性血流感染P11引流失效的危險：與導管滑脫，堵塞，移位有關(guān)。相關(guān)護理診斷32

水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂：與感染性休克有關(guān)護理目標：患者水電解質(zhì)能夠平衡護理措施：1.密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)2.觀察皮膚的色澤及溫度：面色蒼白，甲床青紫，肢端發(fā)涼，出冷汗，都是微循環(huán)障礙和休克嚴重表現(xiàn)。3.詳細記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴容等的重要參考依據(jù)。4.積極控制感染：按醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素，觀察其療效及副作用，保持呼吸道通暢，做好皮膚，口腔護理，防止新的感染，有創(chuàng)面的部位按時換藥，促進愈合。

水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂：與感染性休克有關(guān)護理目標：患者水33

組織灌注不足：與外周阻力下降，有關(guān)循環(huán)血量減少有關(guān)護理目標：增加組織灌注量，減輕臨床癥狀護理措施：1.取休克臥位，以增加回心血量，同時做好保暖工作。2.補充血容量，在連續(xù)監(jiān)測血壓，CVP，尿量等的基礎(chǔ)上判斷補液量，一般先晶后膠。3.及時監(jiān)測血氣變化，根據(jù)結(jié)果進行相應(yīng)的處理。4.觀察病情變化，監(jiān)測進出入量等的變化。5.用藥的護理，積極處理原發(fā)病

組織灌注不足：與外周阻力下降，有關(guān)循環(huán)血量減少有關(guān)34

體液過多：與血液循環(huán)不穩(wěn)，補液過多有關(guān)

護理目標：保證機體的正常需要量，保持進出入平衡。護理措施：1.了解水腫的原因，給予對癥治療。2補液時注意速度，防止肺水腫的發(fā)生。3水腫皮膚部位的保護，勿使水腫部位發(fā)生感染。4.液體量勻速輸入，盡量做到出入平衡。

體液過多：與血液循環(huán)不穩(wěn)，補液過多有關(guān)護理目標：保證機體的35潛在并發(fā)癥：心律失常，心跳呼吸驟停與高鉀血癥有關(guān)護理目標：糾正高鉀血癥護理措施：1.積極處理原發(fā)病，改善和保護腎功能2.保證患者足夠熱量的攝入；避免體內(nèi)蛋白質(zhì)，糖原的大量分解而釋放鉀離子。3.嚴密觀察生命體征及尿量；及時查電解質(zhì)及心電圖。4.采取各種措施降低鉀離子，對抗心律失常，避免發(fā)生循環(huán)功能衰竭。

護理評價：02-14患者血清鉀離子降至4.8mmol/L潛在并發(fā)癥：心律失常，心跳呼吸驟停與高鉀血癥有關(guān)護理目標：36

氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，感染性休克所致肺損傷有關(guān)

護理目標：維持正常的氣體交換護理措施：1.動態(tài)觀察病情變化，監(jiān)測動脈血氣分析2.保持呼吸道通暢3.氧療和機械通氣的護理4.提供安靜舒適的環(huán)境護理評價：患者住院期間能夠維持正常的機體交換。

氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，感染性休克所致肺損傷有關(guān)

護理37

清理呼吸道低效：與氣管插管，咳嗽無力有關(guān)

護理目標:患者能夠耐受呼吸機輔助通氣護理措施：1.向患者家屬講解使用呼吸機的目的。2正確處理各種報警，3.觀察患者呼吸的頻率，節(jié)律，深淺度，血氧飽和度。4.根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機的參數(shù)。5.報紙氣道通暢。

護理評價：患者住院期間氣道分泌物能夠及時有效的被清除。

清理呼吸道低效：與氣管插管，咳嗽無力有關(guān)

護理目標:患者能38

皮膚完整性受損：與水腫，營養(yǎng)狀況差有關(guān)護理目標：患者住院期間能夠攝入機體需要量護理措施：1.加強預(yù)防，去除誘因。2.污染后的床單被套及時更換3.定時翻身叩背，防止摩擦力和剪切力磨損皮膚。4.保持胃管在位，通暢，確保胃腸減壓有效5.給予患者所需機體的攝入量

護理評價：患者住院期間為發(fā)生皮膚受損

皮膚完整性受損：與水腫，營養(yǎng)狀況差有關(guān)護理目標：患者住院期39潛在并發(fā)癥：DVTVAP吻合口瘺腸梗阻腸粘連護理目標：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥護理措施：1密切觀察病情變化，有異常及時匯報醫(yī)生2.給予人為干預(yù)，促進胸腔內(nèi)肺膨脹良好。3.保持引流管在位和通暢4.保持胃管在位通暢，確保胃腸減壓有效5.給予腸內(nèi)營