保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)教材課件

保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)1風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)2保險(xiǎn)產(chǎn)生的前提條件——風(fēng)險(xiǎn)

無風(fēng)險(xiǎn)就無保險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)之間存在著內(nèi)在的必然聯(lián)系，風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在是保險(xiǎn)產(chǎn)生和發(fā)展的自然基礎(chǔ)。因此要弄清楚保險(xiǎn)是什么，首先就必須弄清楚風(fēng)險(xiǎn)是什么，如何管理風(fēng)險(xiǎn)，什么樣的風(fēng)險(xiǎn)可以向保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)嫁。保險(xiǎn)產(chǎn)生和發(fā)展的條件保險(xiǎn)產(chǎn)生的前提條件——風(fēng)險(xiǎn)無風(fēng)險(xiǎn)就無保險(xiǎn)，風(fēng)3風(fēng)險(xiǎn)的概念及構(gòu)成要素

一般而言，風(fēng)險(xiǎn)與不確定性有關(guān)，若某一事件的發(fā)生存在著兩種或兩種以上的可能性，即可認(rèn)為該事件存在風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)領(lǐng)域，風(fēng)險(xiǎn)特指和損失有關(guān)的不確定性，包括發(fā)生與否的不確定，發(fā)生時(shí)間的不確定和導(dǎo)致結(jié)果的不確定。風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成要素引發(fā)或增加導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的概念及構(gòu)成要素一般而言，風(fēng)險(xiǎn)與不確定性有4風(fēng)險(xiǎn)的分類

按風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生環(huán)境分類按風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)分類按風(fēng)險(xiǎn)的對象分類按風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因分類靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)純粹風(fēng)險(xiǎn)投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)信用風(fēng)險(xiǎn)人身風(fēng)險(xiǎn)自然風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)政治風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的分類按風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生環(huán)境分類按風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)分類按風(fēng)險(xiǎn)的對象5風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)管理6可保風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管理中占有重要地位，但是否任何風(fēng)險(xiǎn)都可以向保險(xiǎn)人投保呢？可保風(fēng)險(xiǎn)：指可被保險(xiǎn)公司接受的風(fēng)險(xiǎn)，或可以向保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險(xiǎn)?？杀ｏL(fēng)險(xiǎn)的條件可保風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管理中占有重要地位，但是否任何風(fēng)險(xiǎn)都可以7保險(xiǎn)概述

保險(xiǎn)概述8

保險(xiǎn)的概念保險(xiǎn)的概念9

保險(xiǎn)的特征保險(xiǎn)的特征10

保險(xiǎn)的分類保險(xiǎn)的分類11

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)-以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)-以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)12

人身保險(xiǎn)-以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)-以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)13

保險(xiǎn)市場經(jīng)營主體可經(jīng)營短期意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)保險(xiǎn)市場經(jīng)營主體可經(jīng)營短期意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)14

保險(xiǎn)的功能保險(xiǎn)的功能15保險(xiǎn)合同

保險(xiǎn)合同16

保險(xiǎn)合同的概念及要素《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議?！笔桥c保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同并負(fù)有交付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的保險(xiǎn)合同的另一方當(dāng)事人。指經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，與投保人訂立保險(xiǎn)合同，享有收取保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利，并對被保險(xiǎn)人承擔(dān)損失賠償或給付保險(xiǎn)金義務(wù)的保險(xiǎn)合同的一方當(dāng)事人。指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人。指人身保險(xiǎn)合同中由被保險(xiǎn)人或者投保人指定的享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人，投保人、被保險(xiǎn)人可以為受益人。保險(xiǎn)合同中，客體不是保險(xiǎn)標(biāo)的本身，而是投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的法律上承認(rèn)的利益，即保險(xiǎn)利益。而保險(xiǎn)標(biāo)的則是保險(xiǎn)利益的載體。保險(xiǎn)合同的概念及要素《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條規(guī)定：“17

保險(xiǎn)合同基本事項(xiàng)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容以保險(xiǎn)條款的形式來表現(xiàn)。其內(nèi)容至少包括：(1)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人和關(guān)系人的名稱和住所；(2)保險(xiǎn)標(biāo)的；(3)保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除(一般都在保險(xiǎn)條款中一一列舉)；(4)保險(xiǎn)期間和保險(xiǎn)責(zé)任開始時(shí)間；（保險(xiǎn)責(zé)任的開始時(shí)間可能與保險(xiǎn)期間一致）(5)保險(xiǎn)價(jià)值；(6)保險(xiǎn)金額；（保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額）(7)保險(xiǎn)費(fèi)及支付辦法；(8)保險(xiǎn)金賠償或給付辦法；(9)違約責(zé)任及爭議處理；(10)訂立合同的時(shí)間。保險(xiǎn)合同基本事項(xiàng)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容以保險(xiǎn)條款的形式來表現(xiàn)。其內(nèi)18

保險(xiǎn)合同的特征有償合同

保險(xiǎn)合同保障性合同

有條件的雙務(wù)合同附合合同

射幸合同最大誠信合同保險(xiǎn)合同的特征有償合同保險(xiǎn)合同保障性合同有條件的雙務(wù)合19

保險(xiǎn)合同的分類保險(xiǎn)合同的分類20保險(xiǎn)原則

保險(xiǎn)原則21

保險(xiǎn)原則保險(xiǎn)原則22

最大誠信原則在保險(xiǎn)合同關(guān)系中對當(dāng)事人誠信的要求比一般民事活動(dòng)更嚴(yán)格，要求當(dāng)事人具有“最大誠信”。保險(xiǎn)合同是最大誠信合同。最大誠信的含義是指當(dāng)事人真誠地向?qū)Ψ匠浞侄鴾?zhǔn)確地告知有關(guān)保險(xiǎn)的所有重要事實(shí)，不允許存在任何虛假、欺騙、隱瞞行為。而且不僅在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)要遵守此項(xiàng)原則，在整個(gè)合同有效期間和履行合同過程中也都要求當(dāng)事人具有“最大誠信”。原因：1、保險(xiǎn)經(jīng)營中信息的不對稱性2、保險(xiǎn)合同的附合性與射幸性最大誠信原則的內(nèi)容：1、如實(shí)告知和明確說明2、保證3、棄權(quán)與禁止反言最大誠信原則在保險(xiǎn)合同關(guān)系中對當(dāng)事人誠信的23

最大誠信原則《中華人民共和國保險(xiǎn)法》：第十五條除本法另有規(guī)定或者保險(xiǎn)合同另有約定外，保險(xiǎn)合同成立后，投保人可以解除合同，保險(xiǎn)人不得解除合同。

第十六條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

最大誠信原則《中華人民共和國保險(xiǎn)法》：24

保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)利益是指投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的法律上的利益。是保險(xiǎn)合同是否有效的必要條件。具備三個(gè)條件：保險(xiǎn)利益必須是合法的利益、必須是經(jīng)濟(jì)利益、必須是確定的利益。意義：劃清保險(xiǎn)與賭博的界限、防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生、界定保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或給付責(zé)任的最高限額。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》：第十二條人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，對保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。第三十一條投保人對下列人員具有保險(xiǎn)利益：

（一）本人；

（二）配偶、子女、父母；

（三）前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；

（四）與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。

除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)利益是指投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的所具25人身保險(xiǎn)概述

人身保險(xiǎn)概述26

人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—人壽保險(xiǎn)定期壽險(xiǎn)

以死亡為給付保險(xiǎn)金條件,且保險(xiǎn)期限為固定年限的人壽保險(xiǎn)。終身壽險(xiǎn)

以死亡為給付保險(xiǎn)金條件,且保險(xiǎn)期限為終身的人壽保險(xiǎn)。兩全保險(xiǎn)

以在保險(xiǎn)期間內(nèi)死亡或生存至保險(xiǎn)期滿為給付保險(xiǎn)金條件的人壽保險(xiǎn)。年金保險(xiǎn)

以生存為給付保險(xiǎn)金條件,按約定分期給付生存保險(xiǎn)金,且分期給付生存保險(xiǎn)金的間隔通常不超過一年(含一年)的人壽保險(xiǎn)。分紅保險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司將其實(shí)際經(jīng)營成果優(yōu)于定價(jià)假設(shè)的盈余,按一定比例向投保人進(jìn)行分配的一種人壽保險(xiǎn)。萬能保險(xiǎn)

一種繳費(fèi)靈活、保額可調(diào)整、非約束性的人壽保險(xiǎn)，相當(dāng)于一個(gè)定額（或遞減）的定期保險(xiǎn)與一個(gè)遞增的累積基金相結(jié)合而構(gòu)成的保險(xiǎn)。通常有保底收益。投資連結(jié)保險(xiǎn)

包含保險(xiǎn)保障功能并至少在一個(gè)投資賬戶擁有一定資產(chǎn)價(jià)值的人身保險(xiǎn)?，F(xiàn)金價(jià)值保單現(xiàn)金價(jià)值是投保人在解除壽險(xiǎn)合同或合同失效時(shí)，保險(xiǎn)人將投保人所繳保險(xiǎn)費(fèi)的本利和，在扣除已承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用，并提存必要的責(zé)任準(zhǔn)備金之后，向投保人退還保險(xiǎn)費(fèi)。人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—人壽保險(xiǎn)定期壽險(xiǎn)

以死亡為給付保險(xiǎn)金條件27

人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—健康保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)常用條款：免賠額條款、比例給付條款醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則

在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人通過社保和商業(yè)保險(xiǎn)（包括本保險(xiǎn)）所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。疾病保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。某些特殊的疾病往往給病人帶來的是高額的費(fèi)用支出，如惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植等，構(gòu)成重大疾病保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—健康保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)28

人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。三個(gè)條件1、必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。2、被保險(xiǎn)人必須有因客觀事故造成死亡或殘疾的結(jié)果。3、意外事故的發(fā)生和被保險(xiǎn)人遭受人身傷亡的結(jié)果之間存在著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。按保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類1、普通意外傷害保險(xiǎn)普通意外傷害保險(xiǎn)所承保的危險(xiǎn)是在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的各種意外傷害。2、特定意外傷害保險(xiǎn)以特定時(shí)間、特定地點(diǎn)或特定原因發(fā)生的意外傷害為保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的人身意外傷害保險(xiǎn)。按期限分類1、一年期2、極短期3、長期人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)29人身保險(xiǎn)核保

人身保險(xiǎn)核保30

人身險(xiǎn)核保概述在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人必須對投保的保險(xiǎn)標(biāo)的（即人的生命或身體）風(fēng)險(xiǎn)加以審核、篩選、分類，以決定是否接受投保，承保的條件如何，采用何種費(fèi)率，以使同風(fēng)險(xiǎn)類別的個(gè)體危險(xiǎn)達(dá)到一致（同質(zhì)化），從而維護(hù)保費(fèi)的公平合理，這一危險(xiǎn)選擇的過程叫核保。核保的必要性：1、核保是保單公平價(jià)格的需求2、核保是解決客戶逆向選擇的有效辦法（反保險(xiǎn)欺詐）3、核保是保險(xiǎn)公司競爭的需要核保信息來源人身險(xiǎn)核保概述在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人必須對投保31

人身險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)因素評估人身險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)因素評估32

人身險(xiǎn)核保結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)體承保加費(fèi)承保除外責(zé)任承保延期承保降額承?？s期承保拒保人身險(xiǎn)核保結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)體承保33人身保險(xiǎn)理賠

人身保險(xiǎn)理賠34

人身險(xiǎn)理賠概述保險(xiǎn)理賠，是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故而使被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時(shí)，或保單約定的其它保險(xiǎn)事故出險(xiǎn)而需要給付保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責(zé)任的行為。被保險(xiǎn)人或受益人獲得人身險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的必經(jīng)途徑保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)壽險(xiǎn)經(jīng)營品質(zhì)的具體體現(xiàn)理賠原則：重合同，守信用堅(jiān)持實(shí)事求是主動(dòng)，迅速，準(zhǔn)確，合理人身險(xiǎn)理賠概述保險(xiǎn)理賠，是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保35

人身險(xiǎn)理賠內(nèi)容1、通常意義上的身故、殘疾、重大疾病、醫(yī)療、特定疾病之保險(xiǎn)金給付2、因發(fā)生保險(xiǎn)事故而返還保費(fèi)3、因適用責(zé)任免除事由而退還保單現(xiàn)金價(jià)值4、因解除保險(xiǎn)合同而退還保費(fèi)5、豁免保費(fèi)人身險(xiǎn)理賠內(nèi)容1、通常意義上的身故、殘疾、重大疾病、醫(yī)療、36

人身險(xiǎn)理賠功能實(shí)現(xiàn)保障規(guī)范經(jīng)營強(qiáng)化品牌保障功能是壽險(xiǎn)最本質(zhì)的功能回顧并檢驗(yàn)條款規(guī)范化回顧并檢驗(yàn)業(yè)務(wù)員品質(zhì)回顧并檢驗(yàn)新契約作業(yè)與核保等環(huán)節(jié)管理水平相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、反饋提示以合理、便捷服務(wù)應(yīng)得社會(huì)信賴人身險(xiǎn)理賠功能實(shí)現(xiàn)保障保障功能是壽險(xiǎn)最本質(zhì)的功能37

人身險(xiǎn)理賠流程報(bào)案提交理賠申請立案受理審核理算結(jié)案付款調(diào)查調(diào)查客戶保險(xiǎn)公司人身險(xiǎn)理賠流程報(bào)案提交理賠申請立案受理審核理算結(jié)案付款調(diào)查38

人身險(xiǎn)理賠流程-提交理賠申請申請項(xiàng)目應(yīng)備的基本材料文件或單證名稱住院津貼2、3、4、5、（6）、13、15保險(xiǎn)合同理賠申請書門診病歷或急診病歷出院小結(jié)/住院病歷醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、費(fèi)用清單（津貼型可提供復(fù)印件）意外事故證明鑒定報(bào)告重大疾病相關(guān)證明（組織病理、血液、影像檢查等與疾病確診相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果資料）死亡證明殯葬/火化證明戶籍注銷證明宣告死亡判決書被保險(xiǎn)人有效身份證件受益人有效身份證件、與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明受益人賬戶復(fù)印件（選擇轉(zhuǎn)賬）注：（6）僅針對意外需提供住院醫(yī)療2、3、4、5、（6）、13、15門診醫(yī)療2、3、5、（6）、13、15重大疾病1、2、3、4、8、13、15疾病殘疾1、2、3、4、7、13、15疾病身故1、2、3、4、9、10、11、14、15意外傷害殘疾1、2、3、4、6、7、13、15意外傷害身故1、2、6、9、10、11、14、15宣告死亡1、2、11、12、14、15人身險(xiǎn)理賠流程-提交理賠申請申請項(xiàng)目應(yīng)備的基本材料文件或單39

人身險(xiǎn)理賠流程-提交理賠申請關(guān)于身份證件1、身份核實(shí)2、反洗錢要求在受益人請求保險(xiǎn)公司賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，如果金額為人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)核對受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認(rèn)被保險(xiǎn)人與受益人之間的關(guān)系，登記受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或影印件。關(guān)于理賠申請?jiān)V訟時(shí)效《中華人民共和國保險(xiǎn)法》：第二十六條人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人身險(xiǎn)理賠流程-提交理賠申請關(guān)于身份證件關(guān)于理賠申請?jiān)V訟時(shí)40

人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療調(diào)查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》：

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療調(diào)查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年41

人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療險(xiǎn)理算條款約定《平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A）》：住院費(fèi)用保險(xiǎn)金:被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，對于每次住院在約定范圍（同簽發(fā)保險(xiǎn)單分支機(jī)構(gòu)所在地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的賠付范圍）內(nèi)的床位費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)以及住院期間前后各30日內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生的門診費(fèi)，我們按照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的合理且必要的上述各項(xiàng)費(fèi)用的80%分項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)醫(yī)療救助人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療險(xiǎn)理算條款約定42

人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療險(xiǎn)理算醫(yī)保三目錄：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》目錄分類：“甲類目錄”的藥品主要是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。甲類藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，“乙類目錄”的藥品，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。乙類藥品先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付?！氨惸夸洝钡乃幤?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，費(fèi)用全部由個(gè)人自理。人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療險(xiǎn)理算醫(yī)保三目錄：43

人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療險(xiǎn)理算舉例：張某住院10天花費(fèi)10000元，其中甲類藥品2000元，乙類藥品1000元，丙類藥品500元，甲類診療費(fèi)用2500元，乙類診療費(fèi)用2000元，丙類診療費(fèi)用1500元，床位費(fèi)500元。假定乙類藥品比例自付10%，乙類診療項(xiàng)目比例自付20%，床位費(fèi)每日限額報(bào)銷30元。社保報(bào)銷比例為80%，起付線為500元。保險(xiǎn)公司報(bào)銷比例為90%，免賠額100元。醫(yī)保范圍外費(fèi)用=1000*10%+500+2000*20%+1500+（500-30*10）=2700醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用=10000-2700=7300社保報(bào)銷金額=（7300-500）*80%=5440保險(xiǎn)公司報(bào)銷=（7300-5440-100）*90%=1584人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療險(xiǎn)理算舉例：44保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)教材課件45激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的名言格言220、每一個(gè)成功者都有一個(gè)開始。勇于開始，才能找到成功的路。221、世界會(huì)向那些有目標(biāo)和遠(yuǎn)見的人讓路（馮兩努——香港著名推銷商）

222、絆腳石乃是進(jìn)身之階。223、銷售世界上第一號(hào)的產(chǎn)品——不是汽車，而是自己。在你成功地把自己推銷給別人之前，你必須百分之百的把自己推銷給自己。224、即使爬到最高的山上，一次也只能腳踏實(shí)地地邁一步。225、積極思考造成積極人生，消極思考造成消極人生。226、人之所以有一張嘴，而有兩只耳朵，原因是聽的要比說的多一倍。227、別想一下造出大海，必須先由小河川開始。228、有事者，事竟成；破釜沉舟，百二秦關(guān)終歸楚；苦心人，天不負(fù)；臥薪嘗膽，三千越甲可吞吳。

229、以誠感人者，人亦誠而應(yīng)。

230、積極的人在每一次憂患中都看到一個(gè)機(jī)會(huì)，而消極的人則在每個(gè)機(jī)會(huì)都看到某種憂患。231、出門走好路，出口說好話，出手做好事。232、旁觀者的姓名永遠(yuǎn)爬不到比賽的計(jì)分板上。

233、怠惰是貧窮的制造廠。234、莫找借口失敗，只找理由成功。（不為失敗找理由，要為成功找方法）235、如果我們想要更多的玫瑰花，就必須種植更多的玫瑰樹。236、偉人之所以偉大，是因?yàn)樗c別人共處逆境時(shí)，別人失去了信心，他卻下決心實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。237、世上沒有絕望的處境，只有對處境絕望的人。238、回避現(xiàn)實(shí)的人，未來將更不理想。239、當(dāng)你感到悲哀痛苦時(shí)，最好是去學(xué)些什么東西。學(xué)習(xí)會(huì)使你永遠(yuǎn)立于不敗之地。240、偉人所達(dá)到并保持著的高處，并不是一飛就到的，而是他們在同伴們都睡著的時(shí)候，一步步艱辛地向上爬241、世界上那些最容易的事情中，拖延時(shí)間最不費(fèi)力。242、堅(jiān)韌是成功的一大要素，只要在門上敲得夠久、夠大聲，終會(huì)把人喚醒的。

243、人之所以能，是相信能。244、沒有口水與汗水，就沒有成功的淚水。245、一個(gè)有信念者所開發(fā)出的力量，大于99個(gè)只有興趣者。

246、環(huán)境不會(huì)改變，解決之道在于改變自己。247、兩粒種子，一片森林。248、每一發(fā)奮努力的背后，必有加倍的賞賜。249、如果你希望成功，以恒心為良友，以經(jīng)驗(yàn)為參謀，以小心為兄弟，以希望為哨兵。250、大多數(shù)人想要改造這個(gè)世界，但卻罕有人想改造自己。激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的名言格言46保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)47風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)48保險(xiǎn)產(chǎn)生的前提條件——風(fēng)險(xiǎn)

無風(fēng)險(xiǎn)就無保險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)之間存在著內(nèi)在的必然聯(lián)系，風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在是保險(xiǎn)產(chǎn)生和發(fā)展的自然基礎(chǔ)。因此要弄清楚保險(xiǎn)是什么，首先就必須弄清楚風(fēng)險(xiǎn)是什么，如何管理風(fēng)險(xiǎn)，什么樣的風(fēng)險(xiǎn)可以向保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)嫁。保險(xiǎn)產(chǎn)生和發(fā)展的條件保險(xiǎn)產(chǎn)生的前提條件——風(fēng)險(xiǎn)無風(fēng)險(xiǎn)就無保險(xiǎn)，風(fēng)49風(fēng)險(xiǎn)的概念及構(gòu)成要素

一般而言，風(fēng)險(xiǎn)與不確定性有關(guān)，若某一事件的發(fā)生存在著兩種或兩種以上的可能性，即可認(rèn)為該事件存在風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)領(lǐng)域，風(fēng)險(xiǎn)特指和損失有關(guān)的不確定性，包括發(fā)生與否的不確定，發(fā)生時(shí)間的不確定和導(dǎo)致結(jié)果的不確定。風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成要素引發(fā)或增加導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的概念及構(gòu)成要素一般而言，風(fēng)險(xiǎn)與不確定性有50風(fēng)險(xiǎn)的分類

按風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生環(huán)境分類按風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)分類按風(fēng)險(xiǎn)的對象分類按風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因分類靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)純粹風(fēng)險(xiǎn)投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)信用風(fēng)險(xiǎn)人身風(fēng)險(xiǎn)自然風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)政治風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的分類按風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生環(huán)境分類按風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)分類按風(fēng)險(xiǎn)的對象51風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)管理52可保風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管理中占有重要地位，但是否任何風(fēng)險(xiǎn)都可以向保險(xiǎn)人投保呢？可保風(fēng)險(xiǎn)：指可被保險(xiǎn)公司接受的風(fēng)險(xiǎn)，或可以向保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險(xiǎn)?？杀ｏL(fēng)險(xiǎn)的條件可保風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管理中占有重要地位，但是否任何風(fēng)險(xiǎn)都可以53保險(xiǎn)概述

保險(xiǎn)概述54

保險(xiǎn)的概念保險(xiǎn)的概念55

保險(xiǎn)的特征保險(xiǎn)的特征56

保險(xiǎn)的分類保險(xiǎn)的分類57

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)-以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)-以財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)58

人身保險(xiǎn)-以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)-以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)59

保險(xiǎn)市場經(jīng)營主體可經(jīng)營短期意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)保險(xiǎn)市場經(jīng)營主體可經(jīng)營短期意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)60

保險(xiǎn)的功能保險(xiǎn)的功能61保險(xiǎn)合同

保險(xiǎn)合同62

保險(xiǎn)合同的概念及要素《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議?！笔桥c保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同并負(fù)有交付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的保險(xiǎn)合同的另一方當(dāng)事人。指經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，與投保人訂立保險(xiǎn)合同，享有收取保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利，并對被保險(xiǎn)人承擔(dān)損失賠償或給付保險(xiǎn)金義務(wù)的保險(xiǎn)合同的一方當(dāng)事人。指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人。指人身保險(xiǎn)合同中由被保險(xiǎn)人或者投保人指定的享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人，投保人、被保險(xiǎn)人可以為受益人。保險(xiǎn)合同中，客體不是保險(xiǎn)標(biāo)的本身，而是投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的法律上承認(rèn)的利益，即保險(xiǎn)利益。而保險(xiǎn)標(biāo)的則是保險(xiǎn)利益的載體。保險(xiǎn)合同的概念及要素《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條規(guī)定：“63

保險(xiǎn)合同基本事項(xiàng)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容以保險(xiǎn)條款的形式來表現(xiàn)。其內(nèi)容至少包括：(1)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人和關(guān)系人的名稱和住所；(2)保險(xiǎn)標(biāo)的；(3)保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除(一般都在保險(xiǎn)條款中一一列舉)；(4)保險(xiǎn)期間和保險(xiǎn)責(zé)任開始時(shí)間；（保險(xiǎn)責(zé)任的開始時(shí)間可能與保險(xiǎn)期間一致）(5)保險(xiǎn)價(jià)值；(6)保險(xiǎn)金額；（保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額）(7)保險(xiǎn)費(fèi)及支付辦法；(8)保險(xiǎn)金賠償或給付辦法；(9)違約責(zé)任及爭議處理；(10)訂立合同的時(shí)間。保險(xiǎn)合同基本事項(xiàng)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容以保險(xiǎn)條款的形式來表現(xiàn)。其內(nèi)64

保險(xiǎn)合同的特征有償合同

保險(xiǎn)合同保障性合同

有條件的雙務(wù)合同附合合同

射幸合同最大誠信合同保險(xiǎn)合同的特征有償合同保險(xiǎn)合同保障性合同有條件的雙務(wù)合65

保險(xiǎn)合同的分類保險(xiǎn)合同的分類66保險(xiǎn)原則

保險(xiǎn)原則67

保險(xiǎn)原則保險(xiǎn)原則68

最大誠信原則在保險(xiǎn)合同關(guān)系中對當(dāng)事人誠信的要求比一般民事活動(dòng)更嚴(yán)格，要求當(dāng)事人具有“最大誠信”。保險(xiǎn)合同是最大誠信合同。最大誠信的含義是指當(dāng)事人真誠地向?qū)Ψ匠浞侄鴾?zhǔn)確地告知有關(guān)保險(xiǎn)的所有重要事實(shí)，不允許存在任何虛假、欺騙、隱瞞行為。而且不僅在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)要遵守此項(xiàng)原則，在整個(gè)合同有效期間和履行合同過程中也都要求當(dāng)事人具有“最大誠信”。原因：1、保險(xiǎn)經(jīng)營中信息的不對稱性2、保險(xiǎn)合同的附合性與射幸性最大誠信原則的內(nèi)容：1、如實(shí)告知和明確說明2、保證3、棄權(quán)與禁止反言最大誠信原則在保險(xiǎn)合同關(guān)系中對當(dāng)事人誠信的69

最大誠信原則《中華人民共和國保險(xiǎn)法》：第十五條除本法另有規(guī)定或者保險(xiǎn)合同另有約定外，保險(xiǎn)合同成立后，投保人可以解除合同，保險(xiǎn)人不得解除合同。

第十六條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

最大誠信原則《中華人民共和國保險(xiǎn)法》：70

保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)利益是指投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的法律上的利益。是保險(xiǎn)合同是否有效的必要條件。具備三個(gè)條件：保險(xiǎn)利益必須是合法的利益、必須是經(jīng)濟(jì)利益、必須是確定的利益。意義：劃清保險(xiǎn)與賭博的界限、防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生、界定保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或給付責(zé)任的最高限額?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》：第十二條人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，對保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。第三十一條投保人對下列人員具有保險(xiǎn)利益：

（一）本人；

（二）配偶、子女、父母；

（三）前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；

（四）與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。

除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)利益是指投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的所具71人身保險(xiǎn)概述

人身保險(xiǎn)概述72

人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—人壽保險(xiǎn)定期壽險(xiǎn)

以死亡為給付保險(xiǎn)金條件,且保險(xiǎn)期限為固定年限的人壽保險(xiǎn)。終身壽險(xiǎn)

以死亡為給付保險(xiǎn)金條件,且保險(xiǎn)期限為終身的人壽保險(xiǎn)。兩全保險(xiǎn)

以在保險(xiǎn)期間內(nèi)死亡或生存至保險(xiǎn)期滿為給付保險(xiǎn)金條件的人壽保險(xiǎn)。年金保險(xiǎn)

以生存為給付保險(xiǎn)金條件,按約定分期給付生存保險(xiǎn)金,且分期給付生存保險(xiǎn)金的間隔通常不超過一年(含一年)的人壽保險(xiǎn)。分紅保險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司將其實(shí)際經(jīng)營成果優(yōu)于定價(jià)假設(shè)的盈余,按一定比例向投保人進(jìn)行分配的一種人壽保險(xiǎn)。萬能保險(xiǎn)

一種繳費(fèi)靈活、保額可調(diào)整、非約束性的人壽保險(xiǎn)，相當(dāng)于一個(gè)定額（或遞減）的定期保險(xiǎn)與一個(gè)遞增的累積基金相結(jié)合而構(gòu)成的保險(xiǎn)。通常有保底收益。投資連結(jié)保險(xiǎn)

包含保險(xiǎn)保障功能并至少在一個(gè)投資賬戶擁有一定資產(chǎn)價(jià)值的人身保險(xiǎn)?，F(xiàn)金價(jià)值保單現(xiàn)金價(jià)值是投保人在解除壽險(xiǎn)合同或合同失效時(shí)，保險(xiǎn)人將投保人所繳保險(xiǎn)費(fèi)的本利和，在扣除已承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用，并提存必要的責(zé)任準(zhǔn)備金之后，向投保人退還保險(xiǎn)費(fèi)。人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—人壽保險(xiǎn)定期壽險(xiǎn)

以死亡為給付保險(xiǎn)金條件73

人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—健康保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)常用條款：免賠額條款、比例給付條款醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則

在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人通過社保和商業(yè)保險(xiǎn)（包括本保險(xiǎn)）所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。疾病保險(xiǎn)以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。某些特殊的疾病往往給病人帶來的是高額的費(fèi)用支出，如惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植等，構(gòu)成重大疾病保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—健康保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)74

人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。三個(gè)條件1、必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的。2、被保險(xiǎn)人必須有因客觀事故造成死亡或殘疾的結(jié)果。3、意外事故的發(fā)生和被保險(xiǎn)人遭受人身傷亡的結(jié)果之間存在著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。按保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類1、普通意外傷害保險(xiǎn)普通意外傷害保險(xiǎn)所承保的危險(xiǎn)是在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的各種意外傷害。2、特定意外傷害保險(xiǎn)以特定時(shí)間、特定地點(diǎn)或特定原因發(fā)生的意外傷害為保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的人身意外傷害保險(xiǎn)。按期限分類1、一年期2、極短期3、長期人身保險(xiǎn)相關(guān)概念—意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)75人身保險(xiǎn)核保

人身保險(xiǎn)核保76

人身險(xiǎn)核保概述在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人必須對投保的保險(xiǎn)標(biāo)的（即人的生命或身體）風(fēng)險(xiǎn)加以審核、篩選、分類，以決定是否接受投保，承保的條件如何，采用何種費(fèi)率，以使同風(fēng)險(xiǎn)類別的個(gè)體危險(xiǎn)達(dá)到一致（同質(zhì)化），從而維護(hù)保費(fèi)的公平合理，這一危險(xiǎn)選擇的過程叫核保。核保的必要性：1、核保是保單公平價(jià)格的需求2、核保是解決客戶逆向選擇的有效辦法（反保險(xiǎn)欺詐）3、核保是保險(xiǎn)公司競爭的需要核保信息來源人身險(xiǎn)核保概述在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人必須對投保77

人身險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)因素評估人身險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)因素評估78

人身險(xiǎn)核保結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)體承保加費(fèi)承保除外責(zé)任承保延期承保降額承保縮期承保拒保人身險(xiǎn)核保結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)體承保79人身保險(xiǎn)理賠

人身保險(xiǎn)理賠80

人身險(xiǎn)理賠概述保險(xiǎn)理賠，是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故而使被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時(shí)，或保單約定的其它保險(xiǎn)事故出險(xiǎn)而需要給付保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責(zé)任的行為。被保險(xiǎn)人或受益人獲得人身險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的必經(jīng)途徑保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)壽險(xiǎn)經(jīng)營品質(zhì)的具體體現(xiàn)理賠原則：重合同，守信用堅(jiān)持實(shí)事求是主動(dòng)，迅速，準(zhǔn)確，合理人身險(xiǎn)理賠概述保險(xiǎn)理賠，是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保81

人身險(xiǎn)理賠內(nèi)容1、通常意義上的身故、殘疾、重大疾病、醫(yī)療、特定疾病之保險(xiǎn)金給付2、因發(fā)生保險(xiǎn)事故而返還保費(fèi)3、因適用責(zé)任免除事由而退還保單現(xiàn)金價(jià)值4、因解除保險(xiǎn)合同而退還保費(fèi)5、豁免保費(fèi)人身險(xiǎn)理賠內(nèi)容1、通常意義上的身故、殘疾、重大疾病、醫(yī)療、82

人身險(xiǎn)理賠功能實(shí)現(xiàn)保障規(guī)范經(jīng)營強(qiáng)化品牌保障功能是壽險(xiǎn)最本質(zhì)的功能回顧并檢驗(yàn)條款規(guī)范化回顧并檢驗(yàn)業(yè)務(wù)員品質(zhì)回顧并檢驗(yàn)新契約作業(yè)與核保等環(huán)節(jié)管理水平相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、反饋提示以合理、便捷服務(wù)應(yīng)得社會(huì)信賴人身險(xiǎn)理賠功能實(shí)現(xiàn)保障保障功能是壽險(xiǎn)最本質(zhì)的功能83

人身險(xiǎn)理賠流程報(bào)案提交理賠申請立案受理審核理算結(jié)案付款調(diào)查調(diào)查客戶保險(xiǎn)公司人身險(xiǎn)理賠流程報(bào)案提交理賠申請立案受理審核理算結(jié)案付款調(diào)查84

人身險(xiǎn)理賠流程-提交理賠申請申請項(xiàng)目應(yīng)備的基本材料文件或單證名稱住院津貼2、3、4、5、（6）、13、15保險(xiǎn)合同理賠申請書門診病歷或急診病歷出院小結(jié)/住院病歷醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、費(fèi)用清單（津貼型可提供復(fù)印件）意外事故證明鑒定報(bào)告重大疾病相關(guān)證明（組織病理、血液、影像檢查等與疾病確診相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果資料）死亡證明殯葬/火化證明戶籍注銷證明宣告死亡判決書被保險(xiǎn)人有效身份證件受益人有效身份證件、與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明受益人賬戶復(fù)印件（選擇轉(zhuǎn)賬）注：（6）僅針對意外需提供住院醫(yī)療2、3、4、5、（6）、13、15門診醫(yī)療2、3、5、（6）、13、15重大疾病1、2、3、4、8、13、15疾病殘疾1、2、3、4、7、13、15疾病身故1、2、3、4、9、10、11、14、15意外傷害殘疾1、2、3、4、6、7、13、15意外傷害身故1、2、6、9、10、11、14、15宣告死亡1、2、11、12、14、15人身險(xiǎn)理賠流程-提交理賠申請申請項(xiàng)目應(yīng)備的基本材料文件或單85

人身險(xiǎn)理賠流程-提交理賠申請關(guān)于身份證件1、身份核實(shí)2、反洗錢要求在受益人請求保險(xiǎn)公司賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，如果金額為人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)核對受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，確認(rèn)被保險(xiǎn)人與受益人之間的關(guān)系，登記受益人身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復(fù)印件或影印件。關(guān)于理賠申請?jiān)V訟時(shí)效《中華人民共和國保險(xiǎn)法》：第二十六條人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人身險(xiǎn)理賠流程-提交理賠申請關(guān)于身份證件關(guān)于理賠申請?jiān)V訟時(shí)86

人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療調(diào)查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》：

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療調(diào)查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年87

人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療險(xiǎn)理算條款約定《平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A）》：住院費(fèi)用保險(xiǎn)金:被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，對于每次住院在約定范圍（同簽發(fā)保險(xiǎn)單分支機(jī)構(gòu)所在地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的賠付范圍）內(nèi)的床位費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)以及住院期間前后各30日內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生的門診費(fèi)，我們按照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的合理且必要的上述各項(xiàng)費(fèi)用的80%分項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)醫(yī)療救助人身險(xiǎn)理賠流程-醫(yī)療險(xiǎn)理算條款約定88

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