危重病人評估及記錄

關于危重病人評估及記錄第一頁，共八十九頁，2022年，8月28日什么是危重癥？第二頁，共八十九頁，2022年，8月28日有效獲取知識的能力

扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力

突出的應變能力

情緒的調節(jié)與自控能力

重癥監(jiān)護護士需要哪些素質？結合日常工作隨時觀察通過經常巡視主動觀察對重點對象重點觀察第三頁，共八十九頁，2022年，8月28日主要內容：危重病人觀察記錄

危重病人評估（個案）

護理評估方法護理評估內容護理評估概念第四頁，共八十九頁，2022年，8月28日

護理評估第五頁，共八十九頁，2022年，8月28日細致的觀察系統(tǒng)的檢查概念：

護士用自己的感官或傳統(tǒng)工具找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}第六頁，共八十九頁，2022年，8月28日重要性：危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀察。第七頁，共八十九頁，2022年，8月28日心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o理病情生命體征護理評估注意輕重緩急

護理評估的內容第八頁，共八十九頁，2022年，8月28日

護理評估的方法直接評估護理評估間接評估第九頁，共八十九頁，2022年，8月28日

護理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學資料第十頁，共八十九頁，2022年，8月28日危重病人的護理評估

入科時評估1入科后整體評估2外出檢查的評估3轉科、轉院、出院的評估4第十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經損傷（disability）全身檢查（exposure）第十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日快速評估——生命體征觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現間歇脈、脈搏短絀等出現點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min血壓持續(xù)＞160/90mmHg以上或血壓持續(xù)＜90/60mmHg以下或血壓時高時低第十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。正常值：94-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。第十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日快速評估——血糖正常空腹血糖的范圍為3.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經興奮和中樞神經異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）第十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日系統(tǒng)評估：呼吸評估

方法：床旁觀察、儀器分析1床旁觀測內容：呼吸運動頻率等2第十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現高調的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評估第十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點；PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；第十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數設定是否適當機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%第十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日系統(tǒng)評估：循環(huán)功能評估

血壓1

CVP2周圍循環(huán)評估3

失血量評估4第二十頁，共八十九頁，2022年，8月28日快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓的測量第二十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日

中心靜脈壓CVP

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導輸液量和速度的參考指標第二十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日

中心靜脈壓CVP第二十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)第二十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差第二十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml第二十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第二十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日判斷有無活動性出血溫度——引流管內液體溫熱性質——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估第二十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日瞳孔1意識清醒程度2系統(tǒng)評估：N功能評估

第二十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日神經功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大第三十頁，共八十九頁，2022年，8月28日神經系統(tǒng)體征

幕上血腫出現，一側瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側肢體偏癱

—顳葉鉤回疝雙側瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側瞳孔極度縮小，光反應消失—腦橋損傷第三十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日神經系統(tǒng)體征

雙側瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷

—腦干損傷一側瞳孔散大，對光反應消失，神志清楚—動眼神經損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿第三十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日

意識是大腦功能活動的綜合表現正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經功能評估——意識

第三十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日第三十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日Glasgow昏迷分級法GCS評分總分15分，最低3分。GCS評分分級：輕度（≥13分）、中度（9-12分）、重度（≤8分）第三十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日全身檢查皮膚的檢查1粘膜的檢查2嘔吐物的檢查3第三十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。如：貧血病人，其口唇、結膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。第三十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；

(4)量：成人胃容量約為300ml。如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻、活動性出血。第三十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日嘔吐物的觀察(5)顏色:鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物滯留在胃內時間較長。(6)氣味:普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；

第三十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日小結

當發(fā)現病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。1、迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2、確認所有的監(jiān)測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認ICU所有的監(jiān)護報警設置適當。4、確認呼吸機連接正確。5、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。第四十頁，共八十九頁，2022年，8月28日小結

當發(fā)現病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。6、確認胸引管開放并引流通暢。7、檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。8、觀察尿量和尿的性質。9、確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。10、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。第四十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日小結達到下列標準時，需立即呼叫醫(yī)生。1、對患者情況感到擔心。2、氣道發(fā)生危險，出現喉鳴。3、心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。4、收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。5、呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8次/分或＞30次/分。6、脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下＜90%。7、意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。8、尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量＜50ml。第四十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日危重病人常見護理并發(fā)癥1壓瘡2墜床3化學藥物滲漏4凍傷、燙傷5跌倒、角膜干燥潰瘍6

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

第四十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

壓瘡的預見性護理加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、保持皮膚的清潔重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥第四十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

墜床的預見性護理煩躁者予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供約束前履行告知程序根據醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷第四十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

跌倒的預見性護理評估，確定高危人群，認真履行告知義務防滑倒標識醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內光線適宜）第四十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

化學藥物滲漏的預見性護理選擇粗直、彈性好、避開關節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺血管活性藥物時應選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經外周PICC導管，使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴第四十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

凍傷的預見性護理枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰塊應用毛巾包裹后使用用毛巾保護雙側耳廓使用冷療時應加強巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接第四十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

燙傷的預見性護理水溫不宜過高，調節(jié)至60℃～70℃防燙傷標識醒目提供安全的住院環(huán)境做好觀察與巡視，及時更換部位，班班交接第四十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日

常見護理并發(fā)癥的預見性護理

角膜干燥、潰瘍的預見性護理昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼防止異物入眼第五十頁，共八十九頁，2022年，8月28日我們的工作：知道并且發(fā)現之發(fā)現并且處理之第五十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日再次總結快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經損傷（disability）全身檢查（exposure）第五十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日個案分享急診科打電話說要轉送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？情景一第五十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器

接到患者準備入科的通知根據病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前評估123第五十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日入科時評估患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既往有糖尿病、高血壓。病史第五十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日入科時評估

面罩吸氧經一條留置針靜脈輸液有無其它管道情景二第五十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道第五十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日患者入室即刻評估意識瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束專科疾病情況管道情況血糖監(jiān)測解決最危急的狀況第五十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日病情變化時評估當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三第五十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日A

第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）第四步評估Diagnoses

生命體征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急救措施與流程病情變化時評估第六十頁，共八十九頁，2022年，8月28日病人心跳驟停時護士應怎么做?1、立即心肺復蘇。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復蘇。4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁。5、氧氣吸入，必要時吸痰。第六十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日病人心跳驟停時護士應怎么做?6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當的時候做好簡易記錄。必要時導尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內補寫搶救記錄。第六十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日解決最危急狀況患者留置經口氣管插管12小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如下：尿量連續(xù)2小時尿量<15ml患者排出約600ml血性大便呼吸機高壓報警情景四第六十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動的可能原因是什么？問題第六十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復蘇急性腎功能衰竭檢驗檢查第六十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日患者入室24小時評估情景五患者留置經口氣管插管24小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如

第六十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日全面、整體的護理觀察與評估你如何根據病人情況作出全面的護理評估第六十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境第六十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日全面、整體的護理觀察與評估床單位第六十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日全面、整體的護理觀察與評估從頭到腳的觀察第七十頁，共八十九頁，2022年，8月28日全面、整體的護理觀察與評估實驗室指標危機值管理酸堿平衡及電解質紊亂的急救第七十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日全面、整體的護理觀察與評估影像學資料入院24小時后復查胸片調整氣管導管位置后6小時復查胸片第七十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日全面、整體的護理觀察與評估儀器設備運作情況第七十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日全面、整體的護理觀察與評估補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應腦組織需要的能量給藥通路液體管理第七十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境安全床單元從頭到腳的觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀器設備運作情況液體管理第七十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日外出檢查管理

接班2小時后，患者需要外CT檢查。請問您如何準備外出檢查？情景六第七十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日外出檢查管理出發(fā)前評估患者狀況及可能出現的病情惡化情況權衡檢查對患者診治的利弊根據患者病情，準備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務人員第七十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日轉科時評估

轉科時評估物品是否齊全1醫(yī)囑各項收費2各項檢查的完成情況3是否退藥4第七十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日轉科時評估

轉運、出院時評估醫(yī)療、護理記錄完成評估重點和外出檢查相同1是否有潛在的醫(yī)患矛盾4醫(yī)療、護理記錄完成情況3出院費用2第七十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日危重病人護理評估要求連續(xù)性整體性綜合性評判性第八十頁，共八十九頁，2022年，8月28日

危重患者的觀察記錄第八十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日危重患者的病情記錄

危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。及時、準確、完整、簡