危重患者的護(hù)理評估與觀察

關(guān)于危重患者的護(hù)理評估與觀察第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日什么樣的病人算是急危重癥病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人

ICU是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日1、腦功能障礙：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重顱腦損傷、腦死亡等。2、各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)庥挚煞譃棰裥秃羲?、Ⅱ型呼衰?、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障礙（衰竭）：表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部外傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1Cardiopalmus

心悸

C2

Coma昏迷D.Dying（die）正在發(fā)生的死亡

（心臟驟停時(shí)間不超過8-10分鐘）第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

護(hù)理評估的概念

護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者

正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評估的重要性

危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察(連續(xù)不斷)。第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理專科護(hù)理病情生命體征護(hù)理評估注意輕重緩急第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評估的方法直接評估護(hù)理評估間接評估第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日急危重癥患者護(hù)理評估的目標(biāo)在ICU工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，處處體現(xiàn)質(zhì)量為本，效率優(yōu)先的原則。提高危重病人搶救成功率降低死亡率減少并發(fā)癥第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日急危重癥患者的護(hù)理評估入科前評估入科時(shí)評估入科后整體評估外出檢查的評估轉(zhuǎn)科的評估轉(zhuǎn)院、出院的評估第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日個(gè)案分享急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？情景一第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日了解患者來源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器

接到患者準(zhǔn)備入科的通知根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前評估123第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日入科時(shí)評估患者,男，58歲，神志不清6小時(shí)，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。病史第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日入科時(shí)評估

面罩吸氧經(jīng)一條留置針靜脈輸液無其它管道情景二第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日患者入室即刻評估意識(shí)瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束專科疾病情況管道情況血糖監(jiān)測解決最危急的狀況第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日A

第一步

判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)量）第四步

評估Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬用的急救措施與流程第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日生命“八征”1、體溫（T）：正常36-37℃2、脈搏（P）：正常60-100次/分、有力3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平穩(wěn)4、血壓（BP）：高血壓：收縮壓≥140mmHg和/舒張壓≥90mmHg。低血壓：收縮壓≤90mmHg和（或）舒張壓≤

60mmHg。臨界高血壓：收縮壓在140-160mmHg，

舒張壓在90-95mmHg5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流；GCS≥9分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷。第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日生命“八征”6、瞳孔（A）：

正常直徑2-4mm，雙側(cè)等大等圓對光反應(yīng)靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或農(nóng)藥中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少；小于5ml/h為尿閉。8、皮膚粘膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞/溶血性/阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了

DIC(全身彌漫性血管內(nèi)凝血)第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日病情變化時(shí)評估當(dāng)你給患者做完初步評估準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時(shí)請麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進(jìn)行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡易記錄。必要時(shí)導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄.第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日解決最危急狀況患者留置經(jīng)口氣管插管12小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如下：尿量連續(xù)2小時(shí)尿量<15ml患者排出約600ml血性大便呼吸機(jī)高壓報(bào)警情景四第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？問題第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭檢驗(yàn)檢查第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日患者入室24小時(shí)評估情景五情景五患者留置進(jìn)口氣管插管24小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如何？第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日全面、整體的護(hù)理觀察與評估你如何根據(jù)病人情況作出全面的護(hù)理評估第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日全面、整體的護(hù)理觀察與評估環(huán)境安全床單位從頭到腳的觀察專科疾病觀察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運(yùn)作情況液體管理第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日外出檢查管理

接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。請問您如何準(zhǔn)備外出檢查？情景六第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日外出檢查管理出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)科時(shí)評估評估重點(diǎn)和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)各種檢查完成情況是否退藥第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評估評估重點(diǎn)和外出檢查相同出院費(fèi)用醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日急危重癥患者處理特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日1、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：先“救人”、再“治病”--判斷、但暫不診斷--對癥、但暫不對因--救命、但暫不治病第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”A.呼吸困難（Asphyxia）:端坐體位；立即開放氣道；給予有效吸氧B.大出血（Bleeding）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速補(bǔ)液擴(kuò)容

C1.心悸（Cardiopalmus）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈通路C2.昏迷（Coma）：開放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路D.

瀕死狀態(tài)（Dying)：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心肺復(fù)蘇；電除顫+復(fù)蘇藥物第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施(1)體位—仰臥、側(cè)臥或端坐臥(2)開放氣道—保持呼吸道通暢(3)有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩(4)建立靜脈通路—應(yīng)通暢可靠(5)糾正水電酸堿失衡—酌情靜脈輸液第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

急危重癥病人的管理思維病情突變：

患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種變化是突然的。

正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。不少病情突變-源于我們的疏忽

一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任