急性呼衰的急救與護理課件

急性呼吸衰竭的急救與護理

急診科

護士:jili

急性呼吸衰竭的急救與護理概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制診斷標準分型概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制診斷標準分型

急性呼吸衰竭是指由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重不全，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能紊亂及代謝不全的臨床綜合癥。概念

概念

臨床表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。

臨床表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺原發(fā)病精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)2.脊髓疾患3.神經(jīng)肌肉疾患4.胸部疾患5.氣道阻塞6.肺疾患7.心血管疾病8.其他1.腦部疾患病因病因2.脊髓疾患3.神經(jīng)肌肉疾患4.胸部疾患5.氣道阻塞6.肺疾1、腦部疾患急性腦炎、顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦水腫等。

2、脊髓疾患脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓腫瘤、頸椎外傷等。3、神經(jīng)肌肉疾患重癥肌無力、周圍神經(jīng)炎、呼吸機疲勞、破傷風、有機磷中毒等。4、胸部疾患血氣胸、大量胸水、胸部外傷、胸腔和食管腫瘤術(shù)后、急性胃擴張、膈運動不全等。病因1、腦部疾患急性腦炎、顱腦外傷、腦出血、腦腫5、氣道阻塞氣道腫瘤、異物、分泌物及咽喉、會厭、氣管炎癥和水腫。6、肺疾患ARDS、肺水腫、急性阻塞性肺疾患、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重細支氣管和肺部炎癥、特發(fā)性肺纖維化等。7、心血管疾病各類心臟病所致心力衰竭、肺栓塞、嚴重心律失常等。8、其他電擊、溺水、一氧化碳中毒、嚴重貧血、尿毒癥、代謝性酸中毒、癔病等。病因病因發(fā)病機制1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機制1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)分類Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg分型分類Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PⅠ型呼吸衰竭與Ⅱ型呼吸衰竭的區(qū)別Ⅰ型呼吸衰竭與Ⅱ型呼吸衰竭的區(qū)別護理評估2健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查治療要點護理評估2健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查治療要點病因COPD（最常見）重癥哮喘嚴重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力起病情況呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉誘因

診治經(jīng)過既往健康狀況健康史病因COPD（最常見）起病情況呼吸道感染（最常見）誘因診

除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀各臟器損害體征2.體征身體狀況除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)21.身體狀況1.癥狀（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。身體狀況1.癥狀（1）呼吸困難：身體狀況1.癥狀（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。身體狀況1.癥狀（2）發(fā)紺：身體狀況1.癥狀口唇及指甲發(fā)紺身體狀況1.癥狀口唇及指甲發(fā)紺身體狀況（3）精神神經(jīng)癥狀身體狀況（3）精神神經(jīng)癥狀身體狀況（3）精神神經(jīng)癥狀身體狀況（3）精神神經(jīng)癥狀身體狀況（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。身體狀況（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀身體狀況（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。身體狀況（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀身體狀況2.體征外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。身體狀況2.體征外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗身體狀況2.體征球結(jié)膜充血水腫身體狀況2.體征球結(jié)膜充血水腫輔助檢查

是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。血氣分析

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的輔助檢查動脈采血進行動脈血氣分析輔助檢查動脈采血進行動脈血氣分析心理-社會狀況

部分病人過分依賴呼吸機，一旦脫機，可能出現(xiàn)情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。

隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機械通氣時，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯亂，甚至拒絕配合治療及護理。

呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機體需要時，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會狀況隨著呼吸困難加重，采用人治療要點1.在保持呼吸道通暢的前提下

2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥

治療要點1.在保持呼吸道通暢的前提下2.迅速糾正缺氧、CO護理問題31.營養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)；2.氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)；3.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)；4.慢性意識障礙：與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)；5.言語溝通障礙：與氣管插管、氣管切開有關(guān)；6.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血。護理問題31.營養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)；護理目標31.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血氣分析指標得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)

護理目標31.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失

1．氧療：Ⅰ型呼吸衰竭者給予中、高流量吸氧，流量為4～6L∕min，Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)給予低流量吸氧，氧流量為1～2L∕min.2．清除呼吸道分泌物：根據(jù)病情稀釋痰液，氣道濕化，刺激咳嗽，輔助排痰，也可以給予肺部物理治療，如有支氣管痙者，可給予支氣管擴張劑如氨茶堿等。3．機械通氣：吸氧濃度高于40%、血氣分析示PaO2＜60mmHg時，應(yīng)盡早給予氣管插管，人工呼吸機輔助呼吸。4．控制感染：肺和支氣管感染是引起呼吸衰竭的主要原因，因此迅速而有效地控制感染是搶救呼吸衰竭的最重要措施，一般根據(jù)既往用藥情況與藥物敏感試驗選用抗生素。護理措施3護理措施35．呼吸興奮劑呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療無效，PaO2過低，PaO2過高，或出現(xiàn)肺性腦病表現(xiàn)或呼吸節(jié)律、頻率異常時，可考慮使用呼吸興奮劑。常用尼可剎米，可直接興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，改善通氣。6．監(jiān)測通氣和血氧飽和度的變化動態(tài)監(jiān)測血氣，指導臨床呼吸機各種參數(shù)的調(diào)整和酸堿紊亂的處理，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測敏感、方便，以便指導臨床。7．并發(fā)癥的防治保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，及時糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，糾正休克和防止DIC。同時防止心衰與腦疝的發(fā)生，及時治療肺性腦病。護理措施3護理措施31．一般護理（1）將病人放在坐位或半坐臥位，以利于呼吸和保證病人舒適。（2）清醒病人給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。（3）做好心理護理，安慰病人，消除緊張情緒。（4）做好口腔、皮膚護理，防止細菌感染。護理措施31．一般護理護理措施32．建立靜脈通道，用于藥物治理。3.病情觀察（1）注意觀察病人的神志、呼吸頻率與節(jié)律、有無發(fā)紺，監(jiān)測氧飽和度及動脈血氣值的變化。（2）監(jiān)測血壓、脈搏、心律及體溫的變化，觀察原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。（3）觀察神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如神志、瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)壓增高。（4）監(jiān)測和記錄液體的出入量。（5）觀察氧療的效果。（6）注意控制靜脈用藥的滴速，及時監(jiān)測血鉀等電解質(zhì)的變化。護理措施32．建立靜脈通道，用于藥物治理。護理措施34．清除痰液，保持呼吸道通暢。鼓勵病人深呼吸，有效的咳嗽和咳痰，必要時給及吸痰。協(xié)助病人翻身、叩背，必要時給予肺部物理療法。護理措施34．清除痰液，保持呼吸道通暢。鼓勵病人深呼吸，有效的咳嗽和咳5．機械通氣病人的護理（1）保持呼吸機正常運轉(zhuǎn)。（2）保持呼吸機管路接口緊密。（3）監(jiān)測呼吸機各參數(shù)，并了解通氣量是否合適。（4）及時發(fā)現(xiàn)并防治機械通氣治療的并發(fā)癥。

護理措施35．機械通氣病人的護理護理措施36.病情觀察（1）觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。（2）觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。（3）監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。（4）監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。（5）觀察嘔吐物和糞便性狀（6）觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。

護理措施3護理措施37．用藥的觀察與護理（1）呼吸興奮劑：使用呼吸興奮劑時要保持呼吸道通暢，液體給藥不宜過快，用藥后注意觀察呼吸頻率、節(jié)律及神志變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面部抽搐等藥物反應(yīng)，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，出現(xiàn)嚴重肌肉抽搐等反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。（2）腎上腺皮質(zhì)激素：應(yīng)加強口腔護理，防止口腔真菌感染。護理措施3護理措施31．疾病知識指導向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護理過程，與其共同制定長期防治計劃。指導病人和家屬學會合理家庭氧療的方法以及注意事項。2．疾病預(yù)防指導指導病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時就診。健康指導3健康指導33．生活指導勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進膳食，增進營養(yǎng)，提高機體抵抗力。指導病人制定合理的活動與休息計劃，勞逸結(jié)合，以維護心、肺功能狀態(tài)4．用藥指導遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項及不良反應(yīng)等。健康指導3健康指導3ThankYou！ThankYou！規(guī)范化護理查房

規(guī)范化護理查房

40護理查房通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。護理查房通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教

護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的

自身素質(zhì)

護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病

按護理能級分類

護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量

按護理能級分類護理處（科護士長）主持查房

按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等目標：

1.掌握病人的護理要點、重點、難點

2.解決病人實際問題

3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量

按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、護理操作技能

3.解決病人實際問題

4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結(jié)護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學

護理查房的實施

查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內(nèi)護士參加

護理查房的實施

查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施

進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施進出病房順序責任護士護士長中級責任護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

護理查房的實施

1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等

護理查房的實施

護理查房的實施

討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。

護理查房的實施

討論（在辦公室進行）護理教學查房的形式根據(jù)教學查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式護理教學查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。

重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內(nèi)容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決病人目前存在的疑難護理問題護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗，為以后類似病例提供護理指導護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出院或危重患者護理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護理問題，落實護理措施，使患者度過危險期危重患者護理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等新技術(shù)護理查房對象：實施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護理配合，提高護士的?？扑?，確保新技術(shù)的開展新技術(shù)護理查房對象：實施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者實習教學查房對象：按教學目標選擇病案目的：完成教學計劃、實習生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護理問題、護理措施、康復指導，培養(yǎng)學生思考能力實習教學查房對象：按教學目標選擇病案護理查房注意事項1.病例的選擇：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、?？铺攸c強2.查房時間安排：不超過1個半小時，掌握各程序時間安排，重點是操作指導和臨床分析護理查房注意事項1.病例的選擇：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、合作護理查房注意事項3.教學：體現(xiàn)實踐性、雙向性，指導正確、規(guī)范，護患及護護討論互動盡量輕松活躍4.準備：熟悉病人，與患者及家屬溝通好護士要查閱資料護理查房注意事項3.教學：體現(xiàn)實踐性、雙向性，指導正確、規(guī)范護理查房注意事項5.分析討論：要結(jié)合病例實際，運用啟發(fā)式教育。注意掌握深度、廣度，切忌漫無邊際（2）分析緊扣查房目的，展開適度，并能體現(xiàn)一定的新進展或應(yīng)用新成果。6.態(tài)度嚴謹、認真，注意醫(yī)療保護性措施護理查房注意事項5.分析討論：護理查房存在的問題1、目標不明確，范圍太廣，面面具到2、準備不充分：臨陣發(fā)揮式3、只見疾病不見人，未解決實際問題4、與小講課、病例分析區(qū)分不清5、獨唱式6、引導、歸納不到位護理查房存在的問題1、目標不明確，范圍太廣，面面具到謝謝！謝謝！急性呼吸衰竭的急救與護理

急診科

護士:jili

急性呼吸衰竭的急救與護理概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制診斷標準分型概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制診斷標準分型

急性呼吸衰竭是指由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重不全，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能紊亂及代謝不全的臨床綜合癥。概念

概念

臨床表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。

臨床表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺原發(fā)病精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)2.脊髓疾患3.神經(jīng)肌肉疾患4.胸部疾患5.氣道阻塞6.肺疾患7.心血管疾病8.其他1.腦部疾患病因病因2.脊髓疾患3.神經(jīng)肌肉疾患4.胸部疾患5.氣道阻塞6.肺疾1、腦部疾患急性腦炎、顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦水腫等。

2、脊髓疾患脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓腫瘤、頸椎外傷等。3、神經(jīng)肌肉疾患重癥肌無力、周圍神經(jīng)炎、呼吸機疲勞、破傷風、有機磷中毒等。4、胸部疾患血氣胸、大量胸水、胸部外傷、胸腔和食管腫瘤術(shù)后、急性胃擴張、膈運動不全等。病因1、腦部疾患急性腦炎、顱腦外傷、腦出血、腦腫5、氣道阻塞氣道腫瘤、異物、分泌物及咽喉、會厭、氣管炎癥和水腫。6、肺疾患ARDS、肺水腫、急性阻塞性肺疾患、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重細支氣管和肺部炎癥、特發(fā)性肺纖維化等。7、心血管疾病各類心臟病所致心力衰竭、肺栓塞、嚴重心律失常等。8、其他電擊、溺水、一氧化碳中毒、嚴重貧血、尿毒癥、代謝性酸中毒、癔病等。病因病因發(fā)病機制1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機制1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)分類Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg分型分類Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PⅠ型呼吸衰竭與Ⅱ型呼吸衰竭的區(qū)別Ⅰ型呼吸衰竭與Ⅱ型呼吸衰竭的區(qū)別護理評估2健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查治療要點護理評估2健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查治療要點病因COPD（最常見）重癥哮喘嚴重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力起病情況呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉誘因

診治經(jīng)過既往健康狀況健康史病因COPD（最常見）起病情況呼吸道感染（最常見）誘因診

除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀各臟器損害體征2.體征身體狀況除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)21.身體狀況1.癥狀（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。身體狀況1.癥狀（1）呼吸困難：身體狀況1.癥狀（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。身體狀況1.癥狀（2）發(fā)紺：身體狀況1.癥狀口唇及指甲發(fā)紺身體狀況1.癥狀口唇及指甲發(fā)紺身體狀況（3）精神神經(jīng)癥狀身體狀況（3）精神神經(jīng)癥狀身體狀況（3）精神神經(jīng)癥狀身體狀況（3）精神神經(jīng)癥狀身體狀況（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。身體狀況（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀身體狀況（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。身體狀況（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀身體狀況2.體征外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。身體狀況2.體征外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗身體狀況2.體征球結(jié)膜充血水腫身體狀況2.體征球結(jié)膜充血水腫輔助檢查

是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。血氣分析

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的輔助檢查動脈采血進行動脈血氣分析輔助檢查動脈采血進行動脈血氣分析心理-社會狀況

部分病人過分依賴呼吸機，一旦脫機，可能出現(xiàn)情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。

隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機械通氣時，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯亂，甚至拒絕配合治療及護理。

呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機體需要時，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會狀況隨著呼吸困難加重，采用人治療要點1.在保持呼吸道通暢的前提下

2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥

治療要點1.在保持呼吸道通暢的前提下2.迅速糾正缺氧、CO護理問題31.營養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)；2.氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)；3.清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)；4.慢性意識障礙：與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)；5.言語溝通障礙：與氣管插管、氣管切開有關(guān)；6.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血。護理問題31.營養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)；護理目標31.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血氣分析指標得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)

護理目標31.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失

1．氧療：Ⅰ型呼吸衰竭者給予中、高流量吸氧，流量為4～6L∕min，Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)給予低流量吸氧，氧流量為1～2L∕min.2．清除呼吸道分泌物：根據(jù)病情稀釋痰液，氣道濕化，刺激咳嗽，輔助排痰，也可以給予肺部物理治療，如有支氣管痙者，可給予支氣管擴張劑如氨茶堿等。3．機械通氣：吸氧濃度高于40%、血氣分析示PaO2＜60mmHg時，應(yīng)盡早給予氣管插管，人工呼吸機輔助呼吸。4．控制感染：肺和支氣管感染是引起呼吸衰竭的主要原因，因此迅速而有效地控制感染是搶救呼吸衰竭的最重要措施，一般根據(jù)既往用藥情況與藥物敏感試驗選用抗生素。護理措施3護理措施35．呼吸興奮劑呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療無效，PaO2過低，PaO2過高，或出現(xiàn)肺性腦病表現(xiàn)或呼吸節(jié)律、頻率異常時，可考慮使用呼吸興奮劑。常用尼可剎米，可直接興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，改善通氣。6．監(jiān)測通氣和血氧飽和度的變化動態(tài)監(jiān)測血氣，指導臨床呼吸機各種參數(shù)的調(diào)整和酸堿紊亂的處理，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測敏感、方便，以便指導臨床。7．并發(fā)癥的防治保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，及時糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，糾正休克和防止DIC。同時防止心衰與腦疝的發(fā)生，及時治療肺性腦病。護理措施3護理措施31．一般護理（1）將病人放在坐位或半坐臥位，以利于呼吸和保證病人舒適。（2）清醒病人給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。（3）做好心理護理，安慰病人，消除緊張情緒。（4）做好口腔、皮膚護理，防止細菌感染。護理措施31．一般護理護理措施32．建立靜脈通道，用于藥物治理。3.病情觀察（1）注意觀察病人的神志、呼吸頻率與節(jié)律、有無發(fā)紺，監(jiān)測氧飽和度及動脈血氣值的變化。（2）監(jiān)測血壓、脈搏、心律及體溫的變化，觀察原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。（3）觀察神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如神志、瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)壓增高。（4）監(jiān)測和記錄液體的出入量。（5）觀察氧療的效果。（6）注意控制靜脈用藥的滴速，及時監(jiān)測血鉀等電解質(zhì)的變化。護理措施32．建立靜脈通道，用于藥物治理。護理措施34．清除痰液，保持呼吸道通暢。鼓勵病人深呼吸，有效的咳嗽和咳痰，必要時給及吸痰。協(xié)助病人翻身、叩背，必要時給予肺部物理療法。護理措施34．清除痰液，保持呼吸道通暢。鼓勵病人深呼吸，有效的咳嗽和咳5．機械通氣病人的護理（1）保持呼吸機正常運轉(zhuǎn)。（2）保持呼吸機管路接口緊密。（3）監(jiān)測呼吸機各參數(shù)，并了解通氣量是否合適。（4）及時發(fā)現(xiàn)并防治機械通氣治療的并發(fā)癥。

護理措施35．機械通氣病人的護理護理措施36.病情觀察（1）觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。（2）觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。（3）監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。（4）監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。（5）觀察嘔吐物和糞便性狀（6）觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。

護理措施3護理措施37．用藥的觀察與護理（1）呼吸興奮劑：使用呼吸興奮劑時要保持呼吸道通暢，液體給藥不宜過快，用藥后注意觀察呼吸頻率、節(jié)律及神志變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面部抽搐等藥物反應(yīng)，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，出現(xiàn)嚴重肌肉抽搐等反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。（2）腎上腺皮質(zhì)激素：應(yīng)加強口腔護理，防止口腔真菌感染。護理措施3護理措施31．疾病知識指導向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護理過程，與其共同制定長期防治計劃。指導病人和家屬學會合理家庭氧療的方法以及注意事項。2．疾病預(yù)防指導指導病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時就診。健康指導3健康指導33．生活指導勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進膳食，增進營養(yǎng)，提高機體抵抗力。指導病人制定合理的活動與休息計劃，勞逸結(jié)合，以維護心、肺功能狀態(tài)4．用藥指導遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項及不良反應(yīng)等。健康指導3健康指導3ThankYou！ThankYou！規(guī)范化護理查房

規(guī)范化護理查房

107護理查房通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。護理查房通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教

護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的

自身素質(zhì)

護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病

按護理能級分類

護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量

按護理能級分類護理處（科護士長）主持查房

按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等目標：

1.掌握病人的護理要點、重點、難點

2.解決病人實際問題

3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量

按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、護理操作技能

3.解決病人實際問題

4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結(jié)護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學

護理查房的實施

查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加

護理查房的實施

查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施

進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施進出病房順序責任護士護士長中級責任護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：