重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件

重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治ClinChestMed.2009Mar;30(1).29-48重癥監(jiān)護(hù)患者1背景定義生物學(xué)標(biāo)志診斷方式釓暴露透析治療選擇藥理干預(yù)和今后方向:胰島素強(qiáng)化治療與血糖管理促紅細(xì)胞生成素生物人工腎背景2背景急性腎損傷(AK)在住院病人中發(fā)病率很高,重癥監(jiān)護(hù)(ICU)患者AK的發(fā)病率波動(dòng)于1.5%24%,其中需要透析的患者的死亡率高達(dá)78%,且存活下來(lái)的病人中13仍需要長(zhǎng)期透析治療。Uchino等對(duì)來(lái)自23個(gè)國(guó)家54個(gè)中心、12歲以上的22269名CU收治病人中并發(fā)嚴(yán)重AK的1738名患者進(jìn)行了研究,入選標(biāo)準(zhǔn)為血BUN大于84mglL,和/或少尿(12小時(shí)尿量小于200m)。結(jié)果顯示,死亡率與以下因素具有顯著相關(guān)性:高齡、納入標(biāo)準(zhǔn)的滯后、SASP叫機(jī)械通氣、血管升壓藥和/或強(qiáng)心藥的應(yīng)用、血液病、敗血癥、心源性休克、肝腎綜合征、收治于專(zhuān)科CU(與綜合CU的患者比較),CU規(guī)模小(床位小于10張的CU與大于30張的CU間的比較)。sASP:簡(jiǎn)化的急性生理狀況評(píng)分系統(tǒng)背景3背景AK|發(fā)生時(shí)間具有相應(yīng)的預(yù)后價(jià)值。法國(guó)一項(xiàng)多中心的研究對(duì)CU中1086名AK患者進(jìn)行的研究,按發(fā)生AK的時(shí)間將患者分組:CU住院日1-2天、3-6天、7天以上,死亡率分別為61%、71%、81%,需透析治療的患者比例分別為51%、58%、64%。結(jié)果可能為第一組中腎前性氮質(zhì)血癥病人比例較大所影響。合并癥的影響作用:美國(guó)一項(xiàng)對(duì)來(lái)自5個(gè)CU的618名AK患者的多中心研究得出了幾種常見(jiàn)的慢性合并癥:慢性腎病30%冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%,同時(shí)也得出AK失代償臟器數(shù)平均為2.9個(gè)。合并癥可用于解釋隨著時(shí)間的推移,雖然予以腎臟支持和重癥監(jiān)護(hù)治療,AK患者總體死亡率仍未能得到改善。背景4AK的定義表1AK的RFLE與AKN分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)GFR尿量危險(xiǎn)(Risk)SCr增加1.5倍,或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h損傷(Injury)SCr增加2倍,或GFR下降>50%衰竭(Failure)SCr增加3倍,或GFR下降>75%,0.3mL/kg/h×24h,SCr>4mg/ll(急性增加≥0.5mg/dl)或無(wú)尿12h喪失(Loss)持續(xù)AKI:腎功能完全喪失>4周終末期腎病ESKD:腎功能完全喪失>3月AKIN1SCr增至基線值1.5-2倍,或增加<0.5mL/kg/h×6h≥0.3mg/dlAKIN2SCr增至基線值2-3倍<05mL/kg/hX12hakin3SCr增至基線值3倍以上,或基線值<0.3mI/kg/h×24h,或mgdl且急性增加≥03mgl無(wú)尿12hAK的定義5AK的定義這兩種定義的分級(jí)具有預(yù)后價(jià)值RFLE:一項(xiàng)收集了13個(gè)研究超過(guò)71000名患者資料的薈萃分析結(jié)果表明:RFLE分級(jí)與死亡風(fēng)險(xiǎn)性的增加、腎臟恢復(fù)可能性的減少相關(guān)。與RIFLER組患者相比,RIFLEI組死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加22倍,R|FLEF組為4.4倍。R|FLE組和RIFLEF組患者腎臟很少能恢復(fù)正常。AK|N:近來(lái)Barrantes等人對(duì)一個(gè)內(nèi)科U超過(guò)1年時(shí)間內(nèi)收治的471患者的資料進(jìn)行了分析。與非AK患者相比,AKN1級(jí)患者住院死亡率增加(45.8%s16.4%,校正OR3.7,P<.01)、住院時(shí)間延長(zhǎng)(14vs7days,校正OR3.0,P<01)。AK的定義6AK的定義關(guān)于AK定義時(shí)怎樣設(shè)定其閾值仍需要進(jìn)一步探討。目前有證據(jù)顯示GFR細(xì)微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一項(xiàng)薈萃分析顯示,隨著AKI患者血肌酐逐層增加死亡率也遞增。血肌酐值較基線值增加短期死亡率(≤30天)相對(duì)危險(xiǎn)度10%24%1.8(1.3-2.5)25%-49%3.0(1.6-58)≥50%6.9(2.0-24.5)AK的定義7AKI的遠(yuǎn)期預(yù)后AKI遠(yuǎn)期影響,包括生存率、腎臟功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。近來(lái)關(guān)于AK危重病人的腎功能遠(yuǎn)期預(yù)后和生存率的調(diào)查結(jié)果令人不安。除了院內(nèi)死亡率高外,有報(bào)道顯示AK危重病人出院后的死亡率也相當(dāng)高。有報(bào)道指出與同年齡、同性別的普通人相比,大多數(shù)(并非全部)需要腎臟替代治療的AK|幸存者,其出院后幾月乃至幾年內(nèi)生活質(zhì)量受影響,尤其是體力和日常生活方面這些結(jié)果提示我們可能?chē)?yán)重低估了AK相關(guān)疾病的真正影響。最近的研究開(kāi)始關(guān)注AK對(duì)腎功能的長(zhǎng)期影響,如HRQOL研究(嚴(yán)重AK對(duì)健康相關(guān)生活治療)、2019年美國(guó)國(guó)立研究所在AK自然發(fā)展史研究中設(shè)立了U01項(xiàng)目基金AKI的遠(yuǎn)期預(yù)后8AK|生物學(xué)標(biāo)志血清和尿液生物學(xué)標(biāo)志診斷早期腎損害,從而利于早期干預(yù)AKI。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NAGL)是在多組織中表達(dá)的種蛋白質(zhì),缺血性損傷后即在近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)。最早在先心病童心臟手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn),尿NAGL水平在旁路術(shù)后2小時(shí)內(nèi)升高,早于血C改變34小時(shí),而在未發(fā)生AK的51名兒童中無(wú)變化。血or尿NAGL能早期診斷以下幾種情況下的AK,包括成人冠脈旁路術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)患者的AK、造影劑腎病,和移植腎功能延遲恢復(fù)。·‖-8是一種促炎癥細(xì)胞因子,AK|發(fā)生后誘導(dǎo)表達(dá)于近端小管上皮細(xì)胞內(nèi)。Pakin等研究結(jié)果證實(shí)在血肌酐升高前24h,尿兒-8水平升高,診斷陽(yáng)性CysC是一種由有核細(xì)胞合成、釋放的半胱氨酸蛋白酶抑制劑,能被腎被腎小全重吸收。其比血肌酐更能反映GFR,某項(xiàng)研究顯示其能早于血肌酐1-2天診斷AKl。腎損傷因子-1(KIM-1)是一種跨膜蛋白,在損傷后的去分化近曲上皮中呈高表達(dá)。尿KM-1能有效識(shí)別成人及兒童心臟手術(shù)后的腎小管損傷。AK|生物學(xué)標(biāo)志9AK診斷方式AK的基本診斷方法包括:詳細(xì)的病史和體格檢查、尿液分析、選擇性進(jìn)行尿生化檢查、泌尿系影像學(xué)檢查。病史應(yīng)側(cè)重于腎功能喪失的速度、合并的系統(tǒng)疾病和相關(guān)尿路癥狀(特別是提示梗阻的癥狀)。有必要詢(xún)問(wèn)用藥史以發(fā)現(xiàn)有潛在毒性的藥物。下表2列出了AK相關(guān)的藥物及腎損傷類(lèi)型。體格檢査能直接發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)疾病的證據(jù)和詳細(xì)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。而后者通常需要介入性監(jiān)測(cè),特別在少尿患者中,由于體格檢查的準(zhǔn)確度受限,其臨床表現(xiàn)常與查體互相矛盾。AK診斷方式10重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件11重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件12重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件13重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件14重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件15重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件16重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件17重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件18重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件19重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件20重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件21重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件22重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件23重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件24重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件25重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件26重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件27重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件28重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件29重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件30重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件31重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件32重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件33重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展課件34重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治ClinChestMed.2009Mar;30(1).29-48重癥監(jiān)護(hù)患者35背景定義生物學(xué)標(biāo)志診斷方式釓暴露透析治療選擇藥理干預(yù)和今后方向:胰島素強(qiáng)化治療與血糖管理促紅細(xì)胞生成素生物人工腎背景36背景急性腎損傷(AK)在住院病人中發(fā)病率很高,重癥監(jiān)護(hù)(ICU)患者AK的發(fā)病率波動(dòng)于1.5%24%,其中需要透析的患者的死亡率高達(dá)78%,且存活下來(lái)的病人中13仍需要長(zhǎng)期透析治療。Uchino等對(duì)來(lái)自23個(gè)國(guó)家54個(gè)中心、12歲以上的22269名CU收治病人中并發(fā)嚴(yán)重AK的1738名患者進(jìn)行了研究,入選標(biāo)準(zhǔn)為血BUN大于84mglL,和/或少尿(12小時(shí)尿量小于200m)。結(jié)果顯示,死亡率與以下因素具有顯著相關(guān)性:高齡、納入標(biāo)準(zhǔn)的滯后、SASP叫機(jī)械通氣、血管升壓藥和/或強(qiáng)心藥的應(yīng)用、血液病、敗血癥、心源性休克、肝腎綜合征、收治于專(zhuān)科CU(與綜合CU的患者比較),CU規(guī)模小(床位小于10張的CU與大于30張的CU間的比較)。sASP:簡(jiǎn)化的急性生理狀況評(píng)分系統(tǒng)背景37背景AK|發(fā)生時(shí)間具有相應(yīng)的預(yù)后價(jià)值。法國(guó)一項(xiàng)多中心的研究對(duì)CU中1086名AK患者進(jìn)行的研究,按發(fā)生AK的時(shí)間將患者分組:CU住院日1-2天、3-6天、7天以上,死亡率分別為61%、71%、81%,需透析治療的患者比例分別為51%、58%、64%。結(jié)果可能為第一組中腎前性氮質(zhì)血癥病人比例較大所影響。合并癥的影響作用:美國(guó)一項(xiàng)對(duì)來(lái)自5個(gè)CU的618名AK患者的多中心研究得出了幾種常見(jiàn)的慢性合并癥:慢性腎病30%冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%,同時(shí)也得出AK失代償臟器數(shù)平均為2.9個(gè)。合并癥可用于解釋隨著時(shí)間的推移,雖然予以腎臟支持和重癥監(jiān)護(hù)治療,AK患者總體死亡率仍未能得到改善。背景38AK的定義表1AK的RFLE與AKN分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)GFR尿量危險(xiǎn)(Risk)SCr增加1.5倍,或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h損傷(Injury)SCr增加2倍,或GFR下降>50%衰竭(Failure)SCr增加3倍,或GFR下降>75%,0.3mL/kg/h×24h,SCr>4mg/ll(急性增加≥0.5mg/dl)或無(wú)尿12h喪失(Loss)持續(xù)AKI:腎功能完全喪失>4周終末期腎病ESKD:腎功能完全喪失>3月AKIN1SCr增至基線值1.5-2倍,或增加<0.5mL/kg/h×6h≥0.3mg/dlAKIN2SCr增至基線值2-3倍<05mL/kg/hX12hakin3SCr增至基線值3倍以上,或基線值<0.3mI/kg/h×24h,或mgdl且急性增加≥03mgl無(wú)尿12hAK的定義39AK的定義這兩種定義的分級(jí)具有預(yù)后價(jià)值RFLE:一項(xiàng)收集了13個(gè)研究超過(guò)71000名患者資料的薈萃分析結(jié)果表明:RFLE分級(jí)與死亡風(fēng)險(xiǎn)性的增加、腎臟恢復(fù)可能性的減少相關(guān)。與RIFLER組患者相比,RIFLEI組死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加22倍,R|FLEF組為4.4倍。R|FLE組和RIFLEF組患者腎臟很少能恢復(fù)正常。AK|N:近來(lái)Barrantes等人對(duì)一個(gè)內(nèi)科U超過(guò)1年時(shí)間內(nèi)收治的471患者的資料進(jìn)行了分析。與非AK患者相比,AKN1級(jí)患者住院死亡率增加(45.8%s16.4%,校正OR3.7,P<.01)、住院時(shí)間延長(zhǎng)(14vs7days,校正OR3.0,P<01)。AK的定義40AK的定義關(guān)于AK定義時(shí)怎樣設(shè)定其閾值仍需要進(jìn)一步探討。目前有證據(jù)顯示GFR細(xì)微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一項(xiàng)薈萃分析顯示,隨著AKI患者血肌酐逐層增加死亡率也遞增。血肌酐值較基線值增加短期死亡率(≤30天)相對(duì)危險(xiǎn)度10%24%1.8(1.3-2.5)25%-49%3.0(1.6-58)≥50%6.9(2.0-24.5)AK的定義41AKI的遠(yuǎn)期預(yù)后AKI遠(yuǎn)期影響,包括生存率、腎臟功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。近來(lái)關(guān)于AK危重病人的腎功能遠(yuǎn)期預(yù)后和生存率的調(diào)查結(jié)果令人不安。除了院內(nèi)死亡率高外,有報(bào)道顯示AK危重病人出院后的死亡率也相當(dāng)高。有報(bào)道指出與同年齡、同性別的普通人相比,大多數(shù)(并非全部)需要腎臟替代治療的AK|幸存者,其出院后幾月乃至幾年內(nèi)生活質(zhì)量受影響,尤其是體力和日常生活方面這些結(jié)果提示我們可能?chē)?yán)重低估了AK相關(guān)疾病的真正影響。最近的研究開(kāi)始關(guān)注AK對(duì)腎功能的長(zhǎng)期影響,如HRQOL研究(嚴(yán)重AK對(duì)健康相關(guān)生活治療)、2019年美國(guó)國(guó)立研究所在AK自然發(fā)展史研究中設(shè)立了U01項(xiàng)目基金AKI的遠(yuǎn)期預(yù)后42AK|生物學(xué)標(biāo)志血清和尿液生物學(xué)標(biāo)志診斷早期腎損害,從而利于早期干預(yù)AKI。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NAGL)是在多組織中表達(dá)的種蛋白質(zhì),缺血性損傷后即在近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)。最早在先心病童心臟手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn),尿NAGL水平在旁路術(shù)后2小時(shí)內(nèi)升高,早于血C改變34小時(shí),而在未發(fā)生AK的51名兒童中無(wú)變化。血or尿NAGL能早期診斷以下幾種情況下的AK,包括成人冠脈旁路術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)患者的AK、造影劑腎病,和移植腎功能延遲恢復(fù)?！ぁ?8是一種促炎癥細(xì)胞因子,AK|發(fā)生后誘導(dǎo)表達(dá)于近端小管上皮細(xì)胞內(nèi)。Pakin等研究結(jié)果證實(shí)在血肌酐升高前24h,尿兒-8水平升高,診斷陽(yáng)性CysC是一種由有核細(xì)胞合成、釋放的半胱氨酸蛋白酶抑制劑,能被腎被腎小全重吸收。其比血肌酐更能反映GFR,某項(xiàng)研究顯示其能早于血肌酐1-2天診斷AKl。腎損傷因子-1(KIM-1)是一種跨膜蛋白,在損傷后的去分化近曲上皮中呈高表達(dá)。尿KM-1能有效識(shí)別成人及兒童心臟手術(shù)后的腎小管損傷。AK|生物學(xué)標(biāo)志43AK診斷方式AK的基本診斷方法包括:詳細(xì)的病史和體格檢查、尿液分析、選擇性進(jìn)行尿生化檢查、泌尿系影像學(xué)檢查。病史應(yīng)側(cè)重于腎功能喪失的速度、合并的系統(tǒng)疾病和相關(guān)尿路癥狀(特別是提示梗阻的癥狀)。有必要詢(xún)問(wèn)用藥史以發(fā)現(xiàn)有潛在