神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理-002

神經(jīng)病學(xué)的臨床方油濰坊市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科任鐘池教授醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師神經(jīng)病學(xué)的臨床方油1神經(jīng)糸統(tǒng)疾病診斷原則■病史+體征解剖診新(定位診斷)←主要癥狀和體征的演變■病因診斷(定性診斷)←病史+體征+輔助檢查神經(jīng)糸統(tǒng)疾病診斷原則2臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性■CT、MR、SPECT、PET、DSA為臨床神經(jīng)病學(xué)的診斷、治療提供了可靠的依據(jù)但是,引起了不少神經(jīng)科醫(yī)生過分依賴輔助檢查、忽視臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的趨勢造成了許多疾病的誤診、誤治,大量的醫(yī)療資源浪費、加重了病人及國家的負擔(dān)臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性3臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性■病史采集與完整糸統(tǒng)的神經(jīng)糸統(tǒng)檢查,能夠初步確定病變所在的位置、范圍、大小及大體的性質(zhì)。從而為進一步檢查,包括實驗室檢查、影像學(xué)檢杳等作出最佳的選擇?！錾窠?jīng)科疾病的主訴和病史在診新中占最重要的地位。其一,有些疾病的診斷幾乎是完全依據(jù)病史得出的如常見的癲癇大發(fā)作,就診時多數(shù)發(fā)作已經(jīng)過去,診新主要是依據(jù)病人或斈觀者對當(dāng)肘癥狀的描述作出的。其病史可為神經(jīng)糸統(tǒng)疾病的性質(zhì)即“定性診新”提供重要線索和依據(jù),如腦血管病多糸交然發(fā)病,炎癥帟為急性或亞急性發(fā)病,腫瘤或變性疾病多緩慢發(fā)生而進行性加重。其三,病史同時還可能提示病的部位,如一側(cè)肢體的發(fā)作性抽搐,表明是對側(cè)大腦中央前回的病交。臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性4忽視神經(jīng)病學(xué)基本功可能導(dǎo)致的誤診誤治■由于病史采集失誤導(dǎo)致的誤診患者,男,35歲,自由職業(yè)者。因突發(fā)雙下肢癱瘓1天,在本市某醫(yī)院診新為“急性脊髓炎”,行脊髓MR|檢查未見異常,給予大劑量地塞米松等治療,未見好轉(zhuǎn)。發(fā)病后第2日由其妻及兄長陪同轉(zhuǎn)來我院就診。進一步詳細詢問其發(fā)病前無上呼嘆道、消化道感染史,亦無疫苗接種史。神經(jīng)糸統(tǒng)體檢發(fā)現(xiàn),患者雙下肢肌力2級,但雙側(cè)肌張力腱反射、深淺感覺均正常,病理反射陰性。上述病史及神經(jīng)糸統(tǒng)檢查提示癔病的可能。進一步詢問病史,患者承認其夫妻倆人在發(fā)病的當(dāng)天晚上曾吵架,隨即患者發(fā)病。給預(yù)暗示治療后病情立即恢復(fù)。忽視神經(jīng)病學(xué)基本功可能導(dǎo)致的誤診誤治5■因神經(jīng)糸統(tǒng)檢查失誤導(dǎo)致的誤診患者,男性,65歲。因活動中突發(fā)頭暈、行走不穩(wěn)1天,在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行顱腦CT檢查,診斷為左側(cè)大腦基底節(jié)區(qū)腦梗死,給與抗血小板、擴血管、神經(jīng)營養(yǎng)劑等治療芊個月,癥狀不見好轉(zhuǎn)故轉(zhuǎn)來本院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年。查體:神志清,吟詩樣語言。顱神經(jīng)檢查(-),左上、下肢肌張力略低,四肢肌力正常。左上肢指鼻試驗不準(zhǔn)、快復(fù)輪替動作因難。左下肢跟膝脛試驗欠準(zhǔn)確。坐立不穩(wěn)、行走呈醉酒樣步態(tài)。感覺正常,病理反射(-)頸部略抵抗。左側(cè)枕部及頸部大片水泡狀皮疹損害、疼痛明顯。更正診斷為:帶狀皰疹病毒性小腦炎。給與阿昔洛韋抗病毒治療10天癥狀顯著恢復(fù),能夠獨自行走■因神經(jīng)糸統(tǒng)檢查失誤導(dǎo)致的誤診6病史采集的方法■關(guān)心患者,耐心詢問,取得患者的信任與合作■要求患者描述精確■聽和問結(jié)合:引導(dǎo)患者回答1.主訴癥狀的確切含義;2.發(fā)病形式和環(huán)境;3.性質(zhì)和部位;4.嚴(yán)重性和頻率時間的關(guān)糸;5.進畏形式,有無緩解和復(fù)發(fā);6.伴隨癥狀;7.加重和緩解的因素;8.治療和效應(yīng)。注意非語言性線索從親友、陪護者和目擊者采集病史■隨問隨診斷■核實病史病史采集的方法7神經(jīng)條統(tǒng)檢查■一般檢查意識狀態(tài)嗜陲一持續(xù)、延長的驅(qū)胝狀態(tài);刺激能喚醒,醒后能配合檢查,停止剌激又入睡?；杷槐仁人?、比昏迷淺;強刺激可喚酲,表情茫然,反應(yīng)遲鈍,不能配合檢查,停止刺激立即熟睡淺昏迷一強烈剌疼痛剌激有反應(yīng),肢體可定位;反射存在,生命體癥穩(wěn)定。抑制水平達皮層中昏迷一疼痛反應(yīng)消失,反射減弱,生命體癥不穩(wěn)定可伴去大腦強直。抑制水平達皮層下深昏迷一各種反應(yīng)消失,各種反射消失,生命體癥不穩(wěn)定。抑制水平達腦干。神經(jīng)條統(tǒng)檢查8特殊意識障礙(1)譫妾(delirium)是一種以興沓性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài),稱為譫妄。臨床表現(xiàn)貌似清醒,實為覺酲、注意力定向和知覺等急性或亞急性摩低,病人嚴(yán)重喪失定向力呈興奮、激動、恐懼。精神活動增加,有生動的視幻覺妄想,癥狀呈破動性。譫妄可發(fā)生于急性感的發(fā)熱期也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)條統(tǒng)疾病等。(2)棋糊(confusion)起病較緩慢,定向力障礙多不嚴(yán)重,附間定向相對明顯表現(xiàn)淡漢、嗜睡、注意力缺乏。特殊意識障礙9神經(jīng)統(tǒng)檢查2.精神狀態(tài)包括認知功能、情感、智能的檢查3.腦膜剌激征深昏迷和顏死狀態(tài)肘腦膜刺激征可消失。屈頸試驗一需要排除頸椎病。Kernig征一頸強-Kernig征分離,見于后顱窩占位性病小腦扁桃體疝。Brudzinski征4.頭部和頸部5.軀干和四肢神經(jīng)統(tǒng)檢查10神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00211神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00212神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00213神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00214神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00215神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00216神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00217神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00218神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00219神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00220神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00221神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00222神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00223神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00224神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00225神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00226神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00227神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00228神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00229神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00230神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00231神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00232神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00233神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00234神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00235神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00236神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00237神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00238神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00239神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00240神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00241神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00242神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00243神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00244神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00245神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00246神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00247神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00248神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00249神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00250神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00251神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00252神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00253神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00254神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00255神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00256神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00257神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00258神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00259神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00260神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00261神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00262神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00263神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00264神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00265神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00266神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00267神經(jīng)病學(xué)的臨床方油濰坊市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科任鐘池教授醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師神經(jīng)病學(xué)的臨床方油68神經(jīng)糸統(tǒng)疾病診斷原則■病史+體征解剖診新(定位診斷)←主要癥狀和體征的演變■病因診斷(定性診斷)←病史+體征+輔助檢查神經(jīng)糸統(tǒng)疾病診斷原則69臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性■CT、MR、SPECT、PET、DSA為臨床神經(jīng)病學(xué)的診斷、治療提供了可靠的依據(jù)但是,引起了不少神經(jīng)科醫(yī)生過分依賴輔助檢查、忽視臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的趨勢造成了許多疾病的誤診、誤治,大量的醫(yī)療資源浪費、加重了病人及國家的負擔(dān)臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性70臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性■病史采集與完整糸統(tǒng)的神經(jīng)糸統(tǒng)檢查,能夠初步確定病變所在的位置、范圍、大小及大體的性質(zhì)。從而為進一步檢查,包括實驗室檢查、影像學(xué)檢杳等作出最佳的選擇?！錾窠?jīng)科疾病的主訴和病史在診新中占最重要的地位。其一,有些疾病的診斷幾乎是完全依據(jù)病史得出的如常見的癲癇大發(fā)作,就診時多數(shù)發(fā)作已經(jīng)過去,診新主要是依據(jù)病人或斈觀者對當(dāng)肘癥狀的描述作出的。其病史可為神經(jīng)糸統(tǒng)疾病的性質(zhì)即“定性診新”提供重要線索和依據(jù),如腦血管病多糸交然發(fā)病,炎癥帟為急性或亞急性發(fā)病,腫瘤或變性疾病多緩慢發(fā)生而進行性加重。其三,病史同時還可能提示病的部位,如一側(cè)肢體的發(fā)作性抽搐,表明是對側(cè)大腦中央前回的病交。臨床神經(jīng)病學(xué)檢查的重要性71忽視神經(jīng)病學(xué)基本功可能導(dǎo)致的誤診誤治■由于病史采集失誤導(dǎo)致的誤診患者,男,35歲,自由職業(yè)者。因突發(fā)雙下肢癱瘓1天,在本市某醫(yī)院診新為“急性脊髓炎”,行脊髓MR|檢查未見異常,給予大劑量地塞米松等治療,未見好轉(zhuǎn)。發(fā)病后第2日由其妻及兄長陪同轉(zhuǎn)來我院就診。進一步詳細詢問其發(fā)病前無上呼嘆道、消化道感染史,亦無疫苗接種史。神經(jīng)糸統(tǒng)體檢發(fā)現(xiàn),患者雙下肢肌力2級,但雙側(cè)肌張力腱反射、深淺感覺均正常,病理反射陰性。上述病史及神經(jīng)糸統(tǒng)檢查提示癔病的可能。進一步詢問病史,患者承認其夫妻倆人在發(fā)病的當(dāng)天晚上曾吵架,隨即患者發(fā)病。給預(yù)暗示治療后病情立即恢復(fù)。忽視神經(jīng)病學(xué)基本功可能導(dǎo)致的誤診誤治72■因神經(jīng)糸統(tǒng)檢查失誤導(dǎo)致的誤診患者,男性,65歲。因活動中突發(fā)頭暈、行走不穩(wěn)1天,在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行顱腦CT檢查,診斷為左側(cè)大腦基底節(jié)區(qū)腦梗死,給與抗血小板、擴血管、神經(jīng)營養(yǎng)劑等治療芊個月,癥狀不見好轉(zhuǎn)故轉(zhuǎn)來本院。患者既往有高血壓病史5年。查體:神志清,吟詩樣語言。顱神經(jīng)檢查(-),左上、下肢肌張力略低,四肢肌力正常。左上肢指鼻試驗不準(zhǔn)、快復(fù)輪替動作因難。左下肢跟膝脛試驗欠準(zhǔn)確。坐立不穩(wěn)、行走呈醉酒樣步態(tài)。感覺正常,病理反射(-)頸部略抵抗。左側(cè)枕部及頸部大片水泡狀皮疹損害、疼痛明顯。更正診斷為:帶狀皰疹病毒性小腦炎。給與阿昔洛韋抗病毒治療10天癥狀顯著恢復(fù),能夠獨自行走■因神經(jīng)糸統(tǒng)檢查失誤導(dǎo)致的誤診73病史采集的方法■關(guān)心患者,耐心詢問,取得患者的信任與合作■要求患者描述精確■聽和問結(jié)合:引導(dǎo)患者回答1.主訴癥狀的確切含義;2.發(fā)病形式和環(huán)境;3.性質(zhì)和部位;4.嚴(yán)重性和頻率時間的關(guān)糸;5.進畏形式,有無緩解和復(fù)發(fā);6.伴隨癥狀;7.加重和緩解的因素;8.治療和效應(yīng)。注意非語言性線索從親友、陪護者和目擊者采集病史■隨問隨診斷■核實病史病史采集的方法74神經(jīng)條統(tǒng)檢查■一般檢查意識狀態(tài)嗜陲一持續(xù)、延長的驅(qū)胝狀態(tài);刺激能喚醒,醒后能配合檢查,停止剌激又入睡?；杷槐仁人睢⒈然杳詼\;強刺激可喚酲,表情茫然,反應(yīng)遲鈍,不能配合檢查,停止刺激立即熟睡淺昏迷一強烈剌疼痛剌激有反應(yīng),肢體可定位;反射存在,生命體癥穩(wěn)定。抑制水平達皮層中昏迷一疼痛反應(yīng)消失,反射減弱,生命體癥不穩(wěn)定可伴去大腦強直。抑制水平達皮層下深昏迷一各種反應(yīng)消失,各種反射消失,生命體癥不穩(wěn)定。抑制水平達腦干。神經(jīng)條統(tǒng)檢查75特殊意識障礙(1)譫妾(delirium)是一種以興沓性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài),稱為譫妄。臨床表現(xiàn)貌似清醒,實為覺酲、注意力定向和知覺等急性或亞急性摩低,病人嚴(yán)重喪失定向力呈興奮、激動、恐懼。精神活動增加,有生動的視幻覺妄想,癥狀呈破動性。譫妄可發(fā)生于急性感的發(fā)熱期也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)條統(tǒng)疾病等。(2)棋糊(confusion)起病較緩慢,定向力障礙多不嚴(yán)重,附間定向相對明顯表現(xiàn)淡漢、嗜睡、注意力缺乏。特殊意識障礙76神經(jīng)統(tǒng)檢查2.精神狀態(tài)包括認知功能、情感、智能的檢查3.腦膜剌激征深昏迷和顏死狀態(tài)肘腦膜刺激征可消失。屈頸試驗一需要排除頸椎病。Kernig征一頸強-Kernig征分離,見于后顱窩占位性病小腦扁桃體疝。Brudzinski征4.頭部和頸部5.軀干和四肢神經(jīng)統(tǒng)檢查77神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00278神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00279神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00280神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00281神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00282神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00283神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00284神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00285神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00286神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00287神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00288神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00289神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00290神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00291神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00292神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00293神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00294神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00295神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00296神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00297神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00298神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_00299神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_002100神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_002101神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_002102神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_002103神經(jīng)病學(xué)的臨床方法課件整理_002104神經(jīng)病學(xué)的臨床方