最新《腦功能監(jiān)測》課件

《腦功能監(jiān)測》PPT課件《腦功能監(jiān)測》PPT課件1概述腦功能狀態(tài)的判斷涉及疾病的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學資料以及儀器監(jiān)測結(jié)果等多方面因素，任何單一的觀察指標都有很大的局限性，必須綜合分析，才可能做出較為準確的判斷。本章僅對腦功能監(jiān)測的方法學做一介紹。概述腦功能狀態(tài)的判斷涉及疾病的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查2最新《腦功能監(jiān)測》課件3最新《腦功能監(jiān)測》課件4最新《腦功能監(jiān)測》課件5最新《腦功能監(jiān)測》課件6最新《腦功能監(jiān)測》課件7最新《腦功能監(jiān)測》課件8第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測根據(jù)傳感器原理不同，硬膜外測壓可分為兩種測壓法:1．應變計、壓電及電容傳感器測壓其基本原理是變機械能為電能。2．纖維光導法是近年發(fā)展的較先進的測壓儀器第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測根據(jù)傳感器原理不同，硬膜外測9第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）腦組織壓腦組織壓是測量腦實質(zhì)間液體的壓力，與局部血流量及腦水腫關系密切，對顱內(nèi)血流動力學的研究具有特殊意義，第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）腦組織壓10第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測二、顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法并不復雜，關鍵在于對監(jiān)測資料正確的分析和解釋。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測二、顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷11第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（一）顱內(nèi)壓力的分級顱內(nèi)壓持續(xù)超過15mmHg稱為顱內(nèi)壓增高。為便于臨床觀察，將顱內(nèi)壓分為四級：1．正常顱內(nèi)壓＜15mmHg;2．輕度升高15-20mmHg;3．中度升高20-40mmHg;4．重度升高＞40mmHgo目前，國際上多采用20mmHg作為需降顱壓治療的臨界值。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（一）顱內(nèi)壓力的分級12第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（二）顱內(nèi)壓的波型ICP波形是由Willis環(huán)和腦實質(zhì)的搏動所產(chǎn)生的三峰波組成。P1為震動波（沖擊波），代表收縮期動脈及腦的波動，峰波最高；P2為傳遞波或潮波，主要反映腦實質(zhì)及腦血容量的順應性變化；P3是重脈波，峰波最低。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（二）顱內(nèi)壓的波型13第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測在ICP相對平穩(wěn)的基礎上，壓力波可發(fā)生間歇性的波動形成振蕩。有ABC三種波：如右圖

第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測在ICP相對平穩(wěn)的基礎上，壓力波可發(fā)14第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測A型波也稱高原波，其典型表現(xiàn)為在ICP升高的基礎上壓力突然上升到50～100mmHg，高峰常呈平頂，持續(xù)5～20min后又驟然降至原水平或更低。A波是腦血管擴張、腦血流增加，引起ICP振蕩的結(jié)果。A波頻繁出現(xiàn)反映腦血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂，提示顱腔的代償功能已近衰竭。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測A型波15第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測B型波在正常ICP正?；蚪咏５幕A上，0.5-2次／min，波的頂端多呈尖峰狀，波幅一般不超過50mmHg。B波被認為與腦血流的改變和顱腦順應性減弱有關，常見于腦外傷和腦脊液循環(huán)障礙的病人。B波出現(xiàn)頻繁，表明顱內(nèi)壓中度至重度升高。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測B型波16第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測C型波為正常或接近正常的波型，其特征為4-8次／min，壓力曲線較平坦，最高振幅可達20mmHg，是不穩(wěn)定的動腦壓引起ICP振蕩的結(jié)果，小的起伏為呼吸及心跳的影響。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測C型波17第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）顱內(nèi)壓力－容量關系顱內(nèi)壓力－容量間的關系在顱內(nèi)壓監(jiān)測上有十分重要的價值。當顱內(nèi)病變較小，容量少量增加時，如果顱腔順應性良好，顱內(nèi)壓上升很小，如果顱內(nèi)病變繼續(xù)發(fā)展，顱內(nèi)的有限空間已無法代償，此時容量即使少量增加，顱內(nèi)壓也急驟上升。利用壓力－容量反應，可及時了解顱腔代償能力的強弱。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）顱內(nèi)壓力－容量關系18第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于診斷、治療和預后的判斷，但它畢竟屬于創(chuàng)傷性檢測方法，且有一定的并發(fā)癥，故選擇監(jiān)護對象應慎重。一般來說，重癥顱腦疾病是監(jiān)測的主要適應證。監(jiān)護方法的選擇依賴于對腦脊液的引流、側(cè)腦室大小、預計的監(jiān)護時間、穿刺的危險、醫(yī)生對監(jiān)護技術熟悉程度等因素。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于診斷、治療和預后的判19第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測三、影響顱內(nèi)壓的因素顱腔的容積是固定的，其內(nèi)容物由腦組織、腦脊液和血液組成，三者中任何一種體積的增大均可使顱內(nèi)壓升高。從危重病人管理的角度考慮，影響顱內(nèi)壓的因素如下：第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測三、影響顱內(nèi)壓的因素20第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（一）動脈二氧化碳分壓（PaC02）腦血管對C02的反應很敏感，C02是腦血管最強的生理擴張劑。即使PaC02少量增加，也會使腦血流量顯著增加并因此增加ICP。研究表明，CBF隨PaC02的變化而變化，兩者的曲線關系在PaCC0230－70mmHg范圍時最陡，在此范圍之外曲線呈“S”形，超過150mmHg則呈平臺形。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（一）動脈二氧化碳分壓（PaC02）21PaC02在正常范圍之內(nèi)，PaC02每增加7.5mmHg腦血流量增加30%，相反當過度通氣使PaC02降至30mmHg時可產(chǎn)生腦血管收縮，ICP下降。但腦血管對C02的反應具有適應性，通過代償性CSF生成增加使得低PaC02降顱內(nèi)壓的作用減弱。因此過度通氣在嚴重腦外傷病人的處理中并不被推薦。PaC02在正常范圍之內(nèi)，PaC02每增加7.5mmHg腦22當PaC02<30mmHg時對ICP的急性效應較小，PaC0220mmHg被認為是絕對的低值，在此值這下，血管強烈收縮使頸靜脈球氧飽和度下降，腦組織缺血缺氧，會加重腦損害。當PaC02>75mmHg時CBF增加不明顯。當PaC02<30mmHg時對ICP的急性效應較小，PaC023第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（二）動脈氧分壓（Pa02）與PaC02的對腦血管的急性效應不同，Pa02在正常范圍之內(nèi)的變化對CBF的影響極小。Pa02在60mmHg－300mmHg范圍內(nèi)變動時，腦血流量和顱內(nèi)壓基本不變。當Pa02低于50mmHg時，腦血流量明顯增加，顱內(nèi)壓增高。低氧血癥持續(xù)過長，腦水腫已形成，即使Pa02改善，顱內(nèi)壓也未必恢復。如缺氧合并PaC02升高，則直接損害血腦屏障，更易導致腦水腫，顱內(nèi)壓往往持續(xù)增高，病情更加兇險。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（二）動脈氧分壓（Pa02）24第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）血壓正常情況下腦組織接受15％的心排量，相當于50ml/100g或600－700ml/min?；屹|(zhì)局部腦血流量為80m1/l00g，白質(zhì)20ml/l00g，腦的總需氧量為3ml/l00g。當平均動脈壓在60mmHg-140mmHg范圍之內(nèi)波動時，依靠腦的自動調(diào)節(jié)功能腦血流維持穩(wěn)定，顱內(nèi)壓不改變，超出這一限度，顱內(nèi)壓將隨血壓的升高或降低而呈平行改變。當病理原因使自身調(diào)節(jié)機制障礙時，動脈壓升高將會對顱內(nèi)壓產(chǎn)生重大影響。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）血壓25第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（四）中心靜脈壓胸內(nèi)壓及中心靜脈壓對顱內(nèi)壓有直接影響，這兩項壓力升高可通過頸靜脈、椎靜脈和胸椎硬膜外靜脈，逆向影響腦靜脈，使靜脈回流障礙，顱內(nèi)壓升高。因此，嗆咳、憋氣、正壓機械通氣、腹內(nèi)壓升高等都可以使顱內(nèi)壓上升。如胸、腹壓下降，顱內(nèi)壓也下降。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（四）中心靜脈壓26第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（五）其他揮發(fā)性麻醉藥和氯胺酮使腦血管擴張，腦血流增加，顱內(nèi)壓升高。靜脈麻醉藥硫噴妥鈉、乙咪酯、異丙酚、地西泮和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都可使腦血流減少、腦代謝降低、顱內(nèi)壓下降。甘露醇等滲透性利尿劑使腦細胞脫水，成為降顱壓的主要用藥。體溫每下降1℃，顱內(nèi)壓降低約5.5％～6.7％，因此降溫成為腦保護的重要措施。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（五）其他27第二節(jié)腦電監(jiān)測腦電圖、腦電分布圖和誘發(fā)電位構(gòu)成現(xiàn)代臨床神經(jīng)電生理診斷學的三大內(nèi)容。腦電圖（electroencephalography，EEG）監(jiān)護是腦功能監(jiān)護的重要內(nèi)容。腦電監(jiān)測→第二節(jié)腦電監(jiān)測腦電圖、腦電分布圖和誘發(fā)電位構(gòu)成現(xiàn)代臨28第二節(jié)腦電監(jiān)測經(jīng)頭皮電極所得的EEG顯示的是腦細胞群自發(fā)而有切律的生物電活動，是皮質(zhì)錐體細胞群及其樹突突觸后電位的總和。EEG與腦代謝密切相關，它代表了神經(jīng)細胞突觸后的興奮與抑制及皮質(zhì)下突觸纖維的調(diào)節(jié)，反映了細胞水平腦內(nèi)酶的合成、去磷酸化、突觸運輸、ATP的產(chǎn)生等；第二節(jié)腦電監(jiān)測經(jīng)頭皮電極所得的EEG顯示的是腦細胞群29第二節(jié)腦電監(jiān)測EEG對缺血、缺氧敏感，可及時發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常；顱內(nèi)疾病或ICP增高可引起腦缺血、缺氧、腦代謝紊亂及癲癰發(fā)作，表現(xiàn)有EEG的異常。因此，EEG是了解腦的功能狀態(tài)和輔助診斷腦部疾病的一種常用方法。第二節(jié)腦電監(jiān)測EEG對缺血、缺氧敏感，可及時發(fā)現(xiàn)中樞30第二節(jié)腦電監(jiān)測一、腦電圖（一）分類正常人的腦電圖根據(jù)振幅和頻率的不同分為α、β、θ、δ四種波：第二節(jié)腦電監(jiān)測一、腦電圖31第二節(jié)腦電監(jiān)測α波頻率為8Hz－13Hz，波幅平均為25-75μV，以頂枕部最為明顯，當成人安靜閉眼時，α波是皮質(zhì)處在安靜狀態(tài)時的主要腦波，睜眼時α波減弱或消失。第二節(jié)腦電監(jiān)測α波頻率為8Hz－13Hz，波32第二節(jié)腦電監(jiān)測β波18Hz－30Hz，波幅平均為25μV，以額區(qū)和中區(qū)為最明顯。情緒緊張、激動和服用巴比妥類藥時，β波增加。第二節(jié)腦電監(jiān)測β波18Hz－30Hz，33第二節(jié)腦電監(jiān)測θ波4Hz-7Hz，波幅20－50μV，見于淺睡眠時。δ波低于4Hz，波幅小于75μV，見于麻醉和深睡眠狀態(tài)。第二節(jié)腦電監(jiān)測θ波4Hz-7Hz，波幅20－34第二節(jié)腦電監(jiān)測一般將β波稱為快波，為腦部興奮過程的一種反映，將θ波和δ波稱為慢波，為腦神經(jīng)組織功能受抑制及其代謝過程降低的表現(xiàn)。第二節(jié)腦電監(jiān)測35第二節(jié)腦電監(jiān)測（二）腦電圖的臨床應用1．腦缺血（氧）的監(jiān)測缺氧早期出現(xiàn)短暫的EEG快波，當腦血流降到20－25m1/(100g.min)閾值時，EEG波幅降低，頻率變慢，最后呈等電位線。在大腦皮質(zhì)發(fā)生不可逆損害之前，EEG已變成等電位線，但此時需注意仍有治療腦損傷的時機。第二節(jié)腦電監(jiān)測（二）腦電圖的臨床應用36第二節(jié)腦電監(jiān)測2．昏迷病人的監(jiān)測EEG是昏迷病人腦功能監(jiān)測的重要指標，可判斷病情及預后?；杳詴rEEG常表現(xiàn)為δ波，若恢復到θ波或β波，病情改善；反之，若病情惡化，δ波逐漸轉(zhuǎn)為平坦波型。第二節(jié)腦電監(jiān)測2．昏迷病人的監(jiān)測37第二節(jié)腦電監(jiān)測3．病灶定位意義國標10/20標準電極安置使頭皮電極與腦的解剖分布建立了聯(lián)系。當腦組織有局灶性病變時，相應的頭皮電極可出現(xiàn)異常的腦電波。第二節(jié)腦電監(jiān)測3．病灶定位意義38第二節(jié)腦電監(jiān)測4．診斷及預后評估EEG對癲癰的診斷具有特異性，而且在急性腦梗死、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、腦外傷和代謝性昏迷病人中，癲癰樣放電發(fā)生率高，預后差。第二節(jié)腦電監(jiān)測4．診斷及預后評估39第二節(jié)腦電監(jiān)測癲癇第二節(jié)腦電監(jiān)測癲癇40第二節(jié)腦電監(jiān)測▲強直發(fā)作第二節(jié)腦電監(jiān)測▲強直發(fā)作41第二節(jié)腦電監(jiān)測（三）腦電圖的計算機處理普通腦電圖波型復雜，受觀察者主觀因素的限制，很難準確、迅速地定量分析，也不可能對腦電進行連續(xù)監(jiān)測。隨著計算機和信號處理技術的應用定量腦電圖（quantitativeelectroencephalogram,qEEG）使腦電分析量化、實時、直觀，適用于危重病人的連續(xù)監(jiān)測。第二節(jié)腦電監(jiān)測（三）腦電圖的計算機處理42第二節(jié)腦電監(jiān)測1．雙頻譜分析（bispectralindexanalysis,BIA)BIA是在功率譜的基礎上，既測定EEG的線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關系（位相和諧波）把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標準化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標，即雙頻譜指數(shù)（bispectralindex,BIS)。第二節(jié)腦電監(jiān)測1．雙頻譜分析（bispectral43第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準確的一種方法。BIS值為100，代表清醒狀態(tài)，0代表完全無腦電活動狀態(tài)（大腦皮層抑制）。一般認為BIS值85-100代表正常狀態(tài)，65-85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40-65代表麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測44第二節(jié)腦電監(jiān)測第二節(jié)腦電監(jiān)測45第二節(jié)腦電監(jiān)測第二節(jié)腦電監(jiān)測46第二節(jié)腦電監(jiān)測2．腦電分布圖（topographicmaps）也稱腦電地形圖（brainelectricalactivitymappingBEAM）利用計算機技術將不同頻率的腦電分布區(qū)用彩色圖像顯示，腦電信號的處理方法與功率譜分析相同，再用二維插值運算方法推算出未安裝電極頭皮部位的功率值。將腦電信號轉(zhuǎn)換成一種定量和定位的腦波圖像，其圖像類似二維平面的CT，把腦功能變化和形態(tài)定位綜合為直觀醒目、通俗易懂的圖形。第二節(jié)腦電監(jiān)測2．腦電分布圖（topographic47腦地形圖腦地形圖48第二節(jié)腦電監(jiān)測二、誘發(fā)電位普通腦電圖所記錄的是自發(fā)腦電活動。當神經(jīng)系統(tǒng)受到外在刺激時，沖動經(jīng)特殊的神經(jīng)通路，逐級上傳到皮質(zhì)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受這種外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動的變化稱為誘發(fā)電位（evokedpotential,EP)。EP有確切的解剖學意義，并且其特性反映了大腦對刺激反應的客觀表現(xiàn)，通過觀察及分析誘發(fā)電位的變化，可了解各種感覺通路及皮質(zhì)各代表區(qū)甚至整個皮質(zhì)的功能狀態(tài)。第二節(jié)腦電監(jiān)測二、誘發(fā)電位49第二節(jié)腦電監(jiān)測二、誘發(fā)電位（一）誘發(fā)電位分類根據(jù)刺激形式的不同，臨床常用誘發(fā)電位有三種：

1．體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotential,SEP）在軀體感覺系統(tǒng)的任一點給予適當?shù)拇碳?，較短的時間內(nèi)在該特定系統(tǒng)上的任何部位均可檢出誘發(fā)電位。第二節(jié)腦電監(jiān)測二、誘發(fā)電位50第二節(jié)腦電監(jiān)測2．聽覺誘發(fā)電位（auditoryevokedpotent-ial,AEP)由聲音刺激經(jīng)聽神經(jīng)到腦干逐級傳人皮質(zhì)聽覺中樞所產(chǎn)生。由于其主要反映腦干聽神經(jīng)路徑的電位活動，故又稱為腦干誘發(fā)電位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)。將AEP波形用數(shù)學的方法處理得到AEPin-dex，便于臨床使用。第二節(jié)腦電監(jiān)測2．聽覺誘發(fā)電位（auditorye51第二節(jié)腦電監(jiān)測AEPindex的數(shù)值范圍與BIS一樣為100－0。完全覺醒狀態(tài)為100，聽覺電位活動為。。臨床上，一般清醒狀態(tài)為80－90；能耐受手術的麻醉狀態(tài)為35－40。AAI值60－100代表正常清醒狀態(tài)，40－60代表嗜睡狀態(tài)，30－40代表輕麻醉狀態(tài)，低于30代表臨床麻醉狀態(tài)，低于10為深麻醉狀態(tài)。第二節(jié)腦電監(jiān)測AEPindex的數(shù)值范圍與BIS一樣52第二節(jié)腦電監(jiān)測3．視覺誘發(fā)電位（visualevokedpotential,VEP）在閉合的眼瞼上，用強閃光刺激后于枕部頭皮記錄到。可作為視覺傳導功能的指標。第二節(jié)腦電監(jiān)測3．視覺誘發(fā)電位（visualevo53第二節(jié)腦電監(jiān)測（二）臨床應用EP與ICP,gEEG和TCD一起已成為神經(jīng)功能監(jiān)護的四大常規(guī)之一。1．疾病的診斷與預后的判斷EP可客觀顯示腦干功能，被廣泛用于監(jiān)測腦血管疾病、腦外傷及昏迷病人，并進行預后的判斷。第二節(jié)腦電監(jiān)測（二）臨床應用54第二節(jié)腦電監(jiān)測2．術中監(jiān)測以防止永久性神經(jīng)損傷某些神經(jīng)外科手術（或其他科手術）涉及腦、脊髓或特定神經(jīng)通路或某些周圍神經(jīng)，常要求作誘發(fā)電位監(jiān)測以確定是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生。第二節(jié)腦電監(jiān)測2．術中監(jiān)測以防止永久性神經(jīng)損傷某些神55第二節(jié)腦電監(jiān)測可根據(jù)手術部位將神經(jīng)刺激器放置不同部位如腕部的正中神經(jīng)，舌神經(jīng)，三叉神經(jīng)及陰部神經(jīng)等部位，來獲取特定神經(jīng)傳導通路上的誘發(fā)電位，指導手術防止永久性神經(jīng)損傷。第二節(jié)腦電監(jiān)測可根據(jù)手術部位將神經(jīng)刺激器放置不同部位56第二節(jié)腦電監(jiān)測3．麻醉深度監(jiān)測麻醉深度的判定目前尚無公認的金標準。目前普遍接受的觀點是全麻過程中應該使病人處于無意識狀態(tài)，而且對傷害性刺激的反映降至最低程度。因此，麻醉深度監(jiān)測至少應包括監(jiān)測鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)內(nèi)分泌反應三部分第二節(jié)腦電監(jiān)測3．麻醉深度監(jiān)測57第二節(jié)腦電監(jiān)測傳統(tǒng)的麻醉深度監(jiān)測方法是評價病人對外科手術刺激反應的變化，包括血壓、心率，體動反應、出汗，流淚、眼球運動及瞳孔反射等?，F(xiàn)代麻醉監(jiān)測的目的具有的新的內(nèi)涵，即能有效防止?jié)撛诘奈ｋU血流動力學變化、防止術中體動反應，消除術中記憶，指導麻醉藥用量的作用。第二節(jié)腦電監(jiān)測傳統(tǒng)的麻醉深度監(jiān)測方法是評價病人對外科58第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS和AEPindex對麻醉深度監(jiān)測各有特點，從兩者的作用機理來看，BIS屬自發(fā)性腦電參數(shù)，AEPindex屬誘發(fā)性（聽覺刺激）腦電參數(shù)，二者信號處理和傳導過程分別與皮質(zhì)丘腦神經(jīng)軸的不同功能部位相關。第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS和AEPindex對麻醉深度監(jiān)測59第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS反應的是靜息水平（restinglevel）腦電變化，不能很好反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)對刺激反應的表現(xiàn)，AEP有確切的解剖學定義，每個波峰與一個解剖結(jié)構(gòu)有密切關系；第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS反應的是靜息水平（resting60第二節(jié)腦電監(jiān)測從BIS,AEPindex對鎮(zhèn)靜程度和意識狀況的監(jiān)測來講，BIS和AEPindex均可作為鑒別意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度的有效指標，BIS與輸注的血藥濃度相關，反映的是隨血藥濃度的變化而逐漸發(fā)生的鎮(zhèn)靜效應即血藥濃度效應，第二節(jié)腦電監(jiān)測從BIS,AEPindex對鎮(zhèn)靜程度61第二節(jié)腦電監(jiān)測而AEPindex反應的是意識水平，能夠更明確地確定個體病人的意識狀態(tài)，更能預見無意識到有意識的瞬間轉(zhuǎn)換過程。多數(shù)學者認為用BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平、消除術中顯性記憶、防止覺醒有效，而AEP監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的價值略高于BIS,,AEPindex在無意識向有意識狀態(tài)恢復的瞬間改變比BIS值要準確；第二節(jié)腦電監(jiān)測而AEPindex反應的是意識水平，能62第二節(jié)腦電監(jiān)測從BIS,AEPindex對傷害刺激體動和自主神經(jīng)反應的監(jiān)測而言，AEPindex是聽覺刺激產(chǎn)生的誘發(fā)電位反應，除了反映大腦特定的皮層活動外，還反映特定的皮層下通路（包括脊髓）的活動，它可能對有害刺激的體動反應有一定的預見性，而BIS僅是大腦皮層活動的指標，并不反映大腦皮層下結(jié)構(gòu)活動，因此不能預見有害刺激的體動反應。第二節(jié)腦電監(jiān)測從BIS,AEPindex對傷害刺激63第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS,AEPindex在麻醉深度監(jiān)測中各有特點，但從現(xiàn)有文獻來看，其特異性和靈敏度均達不到100％的監(jiān)測值；不同的麻醉劑作用于不同的受體和傳導通路致使BIS,AEPindex對其作用的敏感性不同，導致其相關性也存在著差異。因此，將BIS和AEPindex聯(lián)合起來進行麻醉深度監(jiān)測的儀器已投人臨床試用。新型麻醉深度監(jiān)測儀器也在不斷開發(fā)之中。第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS,AEPindex在麻醉深度監(jiān)64第三節(jié)腦血流監(jiān)測腦是對缺血缺氧最敏感的器官，腦血流供應如何對維持腦功能極為重要，腦的某些病理狀態(tài)又直接影響著腦的血供。因此，腦血流的監(jiān)測有重要的臨床意義。腦血流監(jiān)測技術有多種，現(xiàn)僅介紹臨床較常使用的項目。第三節(jié)腦血流監(jiān)測腦是對缺血缺氧最敏感的器官，腦血流供65第三節(jié)腦血流監(jiān)測一、經(jīng)顱多普勒超聲使用低頻1－2MHz脈沖超聲多普勒探頭，通過穎骨窗、眼眶及枕骨大孔來檢測Willis環(huán)周圍腦動脈的血流速度、方向及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，稱為經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialdopplerul-trasound,TCD)，又為臨床及科研提供了一種無創(chuàng)性檢測顱內(nèi)血流動力學的方法。第三節(jié)腦血流監(jiān)測一、經(jīng)顱多普勒超聲66第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD的臨床應用十分廣泛，可診斷腦血管狹窄和閉塞、腦血管畸形、腦血管痙攣；及時發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時腦的低灌注狀況和可能存在的血栓與氣栓；可監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜剝脫術中暫時阻斷頸動脈時腦缺血的危險并評估術后療效；第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD的臨床應用十分廣泛，67第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD還可動態(tài)地反映麻醉藥物、控制性降壓、機械通氣、顱腦手術操作對腦血流的影響；顱腦損傷的早期腦血管痙攣所致腦缺血與繼發(fā)性腦損害程度相一致，TCD為早期診斷治療提供依據(jù)；第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD還可動態(tài)地反映麻醉藥物、控制性68第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD能準確反映顱內(nèi)高壓，對顱內(nèi)壓增高進行連續(xù)監(jiān)測，可指導降顱壓治療和評價治療效果；腦死亡病人有特征性的TCD改變，可作為顱內(nèi)循環(huán)停止和腦死亡的一種支持性診斷方法。第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD能準確反映顱內(nèi)高壓，對顱內(nèi)壓增69第三節(jié)腦血流監(jiān)測二、同位素清除法同位素133氙(133Xe)有較長的半衰期，不參與機體代謝，主要由呼吸道排出，對循環(huán)的影響小，故被廣泛應用。133Xe隨血流進人腦組織，其擴散以及被清除的速率，主要取決于腦組織的血流量。同位素的Y射線經(jīng)過探頭轉(zhuǎn)換成電脈沖信號；計算出時間一放射強度變化曲線，即可準確計算出腦血流量。第三節(jié)腦血流監(jiān)測二、同位素清除法70第三節(jié)腦血流監(jiān)測三、正電子發(fā)射斷層掃描正電子發(fā)射斷層掃描（positronemissiontomography,PET）是利用CT技術和彌散性放射性核素測定局部腦血流和局部腦代謝率的方法。是當前研究腦功能、缺血性腦血管病的病理生理和治療中腦血流與腦代謝監(jiān)測的最有效工具。第三節(jié)腦血流監(jiān)測三、正電子發(fā)射斷層掃描71第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測在ICP增高或全身低血壓下，腦灌注壓可降低，產(chǎn)生繼發(fā)性腦缺血缺氧，加重腦水腫，使ICP進一步增高形成惡性循環(huán)，因此在監(jiān)護ICP時，同時監(jiān)測腦氧供需平衡狀態(tài)，已成為早期發(fā)現(xiàn)和治療低氧血癥的重要措施。。第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測在ICP增高或全身低血壓下，72第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測目前臨床上開展的腦氧監(jiān)測方法有三種：①一種是頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測，它可反映全腦的氧供需平衡；②是近紅外線腦氧飽和度儀監(jiān)測，它反映的是局部及腦組織氧測定以及腦組織氧測定；③腦組織氧（Pti02）監(jiān)測第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測目前臨床上開展的腦氧監(jiān)測方法73第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測一、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測臨床上最常用的方法是頸靜脈球部血氧飽和度（jugularbulbvenousoxygensatuation,SjVO2>。頸靜脈球是頸內(nèi)靜脈在顱底的膨大部分，該部位不含顱外靜脈回流的血液，能較精確反映全腦氧供需平衡的部位。第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測一、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測74第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測監(jiān)測方法：經(jīng)頸內(nèi)靜脈向頭側(cè)穿刺，逆向置管至頸靜脈球部，經(jīng)導管采血進行血氣分析，近年來出現(xiàn)的光纖導管或光纖探頭使連續(xù)監(jiān)測SjvO2及頸靜脈球部氧分壓成為可能。SjvO2監(jiān)測可間接了解全腦氧供需平衡狀態(tài)，指導麻醉手術期間的處理及預測神經(jīng)系統(tǒng)功能。第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測監(jiān)測方法：經(jīng)頸內(nèi)靜脈向頭側(cè)穿75第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測比較理想的測定腦氧代謝率（cerebralmetabolicrateforoxygen,CMRO2）的方法是監(jiān)測頸內(nèi)動靜脈之間的氧差（AVDO2），這不需要測定腦血流和氧耗，當腦代謝有充足的CBF和氧供給時，AVDO2在正常水平，如果腦氧供給不能滿足腦代謝的需求時，腦組織通過大量攝取血紅蛋白所攜帶的氧進行代償，以維持正常的CMRO2，此時，SiVO2降低，AVDO2值增加。第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測比較理想的測定腦氧代謝率（c76第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測二、腦血氧飽和度儀監(jiān)測腦血氧飽和度監(jiān)測（近紅外光譜技術）是繼脈搏氧飽和度監(jiān)測之后的又一新型無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測方法，將探頭固定在病人額部頭皮，根據(jù)人射光在顱骨和腦組織的不同反射，實現(xiàn)連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測腦組織的氧飽和度。第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測二、腦血氧飽和度儀監(jiān)測77第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測與脈搏氧飽和度不同的是，雖然這種飽和度也是動脈血和靜脈血氧飽和度的混合值，但由于腦血容量中70%-80％是靜脈成分，因此其數(shù)值極大傾向于靜脈血，因而可反映腦氧的供需平衡。當腦氧飽和度值低于55％時，應視為異常。第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測與脈搏氧飽和度不同的是，雖然78第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測腦氧飽和度是腦缺氧非常敏感的指標，當多種原因（如全身低氧、腦缺氧，貧血）致大腦氧供下降時，腦氧耗可引起氧飽和度的迅速下降，即使氧供相對很小的變化對大腦光譜信號的測定都有很大影響，所以腦氧飽和度能靈敏地監(jiān)測腦缺氧。第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測腦氧飽和度是腦缺氧非常敏感的79第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測腦電圖也可反映腦缺氧，但它是缺氧的繼發(fā)改變，所以敏感性低于腦氧飽和度。腦氧飽和度儀由于80％信號來源于靜脈血，故不受低溫引起的動脈血管收縮的影響，也不受無搏動血流、低血壓甚至循環(huán)停止的影響，可為深低溫停循環(huán)手術期間提供腦氧代謝和氧耗的連續(xù)監(jiān)測。第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測腦電圖也可反映腦缺氧，但它是80第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測三、腦組織氧監(jiān)測腦組織氧（Pti02）監(jiān)測是一種有創(chuàng)監(jiān)測方法，它將一彎曲的極性光譜微導管用引導器固定放置于大腦額葉白質(zhì)內(nèi)，用CT來確定導管的位置，被檢測的腦組織表面積約17mm2Ptio2監(jiān)測比頸靜脈氧監(jiān)測更適合長時間及常規(guī)應用，但有關正常人腦白質(zhì)的Ptio2數(shù)據(jù)庫尚未建立，Ptio2的低氧值也未確立，臨床意義有待于進一步研究證實。第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測三、腦組織氧監(jiān)測81課后思考題1、顱內(nèi)壓有幾種測定方法？2、顱內(nèi)壓力的分級。3、腦電圖的分類及意義。4、腦電圖的臨床應用。5、BIS與AEP數(shù)值的臨床意義。課后思考題1、顱內(nèi)壓有幾種測定方法？82最新《腦功能監(jiān)測》課件83《腦功能監(jiān)測》PPT課件《腦功能監(jiān)測》PPT課件84概述腦功能狀態(tài)的判斷涉及疾病的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學資料以及儀器監(jiān)測結(jié)果等多方面因素，任何單一的觀察指標都有很大的局限性，必須綜合分析，才可能做出較為準確的判斷。本章僅對腦功能監(jiān)測的方法學做一介紹。概述腦功能狀態(tài)的判斷涉及疾病的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查85最新《腦功能監(jiān)測》課件86最新《腦功能監(jiān)測》課件87最新《腦功能監(jiān)測》課件88最新《腦功能監(jiān)測》課件89最新《腦功能監(jiān)測》課件90最新《腦功能監(jiān)測》課件91第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測根據(jù)傳感器原理不同，硬膜外測壓可分為兩種測壓法:1．應變計、壓電及電容傳感器測壓其基本原理是變機械能為電能。2．纖維光導法是近年發(fā)展的較先進的測壓儀器第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測根據(jù)傳感器原理不同，硬膜外測92第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）腦組織壓腦組織壓是測量腦實質(zhì)間液體的壓力，與局部血流量及腦水腫關系密切，對顱內(nèi)血流動力學的研究具有特殊意義，第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）腦組織壓93第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測二、顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法并不復雜，關鍵在于對監(jiān)測資料正確的分析和解釋。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測二、顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷94第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（一）顱內(nèi)壓力的分級顱內(nèi)壓持續(xù)超過15mmHg稱為顱內(nèi)壓增高。為便于臨床觀察，將顱內(nèi)壓分為四級：1．正常顱內(nèi)壓＜15mmHg;2．輕度升高15-20mmHg;3．中度升高20-40mmHg;4．重度升高＞40mmHgo目前，國際上多采用20mmHg作為需降顱壓治療的臨界值。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（一）顱內(nèi)壓力的分級95第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（二）顱內(nèi)壓的波型ICP波形是由Willis環(huán)和腦實質(zhì)的搏動所產(chǎn)生的三峰波組成。P1為震動波（沖擊波），代表收縮期動脈及腦的波動，峰波最高；P2為傳遞波或潮波，主要反映腦實質(zhì)及腦血容量的順應性變化；P3是重脈波，峰波最低。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（二）顱內(nèi)壓的波型96第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測在ICP相對平穩(wěn)的基礎上，壓力波可發(fā)生間歇性的波動形成振蕩。有ABC三種波：如右圖

第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測在ICP相對平穩(wěn)的基礎上，壓力波可發(fā)97第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測A型波也稱高原波，其典型表現(xiàn)為在ICP升高的基礎上壓力突然上升到50～100mmHg，高峰常呈平頂，持續(xù)5～20min后又驟然降至原水平或更低。A波是腦血管擴張、腦血流增加，引起ICP振蕩的結(jié)果。A波頻繁出現(xiàn)反映腦血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂，提示顱腔的代償功能已近衰竭。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測A型波98第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測B型波在正常ICP正?；蚪咏５幕A上，0.5-2次／min，波的頂端多呈尖峰狀，波幅一般不超過50mmHg。B波被認為與腦血流的改變和顱腦順應性減弱有關，常見于腦外傷和腦脊液循環(huán)障礙的病人。B波出現(xiàn)頻繁，表明顱內(nèi)壓中度至重度升高。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測B型波99第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測C型波為正?；蚪咏５牟ㄐ?，其特征為4-8次／min，壓力曲線較平坦，最高振幅可達20mmHg，是不穩(wěn)定的動腦壓引起ICP振蕩的結(jié)果，小的起伏為呼吸及心跳的影響。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測C型波100第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）顱內(nèi)壓力－容量關系顱內(nèi)壓力－容量間的關系在顱內(nèi)壓監(jiān)測上有十分重要的價值。當顱內(nèi)病變較小，容量少量增加時，如果顱腔順應性良好，顱內(nèi)壓上升很小，如果顱內(nèi)病變繼續(xù)發(fā)展，顱內(nèi)的有限空間已無法代償，此時容量即使少量增加，顱內(nèi)壓也急驟上升。利用壓力－容量反應，可及時了解顱腔代償能力的強弱。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）顱內(nèi)壓力－容量關系101第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于診斷、治療和預后的判斷，但它畢竟屬于創(chuàng)傷性檢測方法，且有一定的并發(fā)癥，故選擇監(jiān)護對象應慎重。一般來說，重癥顱腦疾病是監(jiān)測的主要適應證。監(jiān)護方法的選擇依賴于對腦脊液的引流、側(cè)腦室大小、預計的監(jiān)護時間、穿刺的危險、醫(yī)生對監(jiān)護技術熟悉程度等因素。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于診斷、治療和預后的判102第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測三、影響顱內(nèi)壓的因素顱腔的容積是固定的，其內(nèi)容物由腦組織、腦脊液和血液組成，三者中任何一種體積的增大均可使顱內(nèi)壓升高。從危重病人管理的角度考慮，影響顱內(nèi)壓的因素如下：第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測三、影響顱內(nèi)壓的因素103第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（一）動脈二氧化碳分壓（PaC02）腦血管對C02的反應很敏感，C02是腦血管最強的生理擴張劑。即使PaC02少量增加，也會使腦血流量顯著增加并因此增加ICP。研究表明，CBF隨PaC02的變化而變化，兩者的曲線關系在PaCC0230－70mmHg范圍時最陡，在此范圍之外曲線呈“S”形，超過150mmHg則呈平臺形。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（一）動脈二氧化碳分壓（PaC02）104PaC02在正常范圍之內(nèi)，PaC02每增加7.5mmHg腦血流量增加30%，相反當過度通氣使PaC02降至30mmHg時可產(chǎn)生腦血管收縮，ICP下降。但腦血管對C02的反應具有適應性，通過代償性CSF生成增加使得低PaC02降顱內(nèi)壓的作用減弱。因此過度通氣在嚴重腦外傷病人的處理中并不被推薦。PaC02在正常范圍之內(nèi)，PaC02每增加7.5mmHg腦105當PaC02<30mmHg時對ICP的急性效應較小，PaC0220mmHg被認為是絕對的低值，在此值這下，血管強烈收縮使頸靜脈球氧飽和度下降，腦組織缺血缺氧，會加重腦損害。當PaC02>75mmHg時CBF增加不明顯。當PaC02<30mmHg時對ICP的急性效應較小，PaC0106第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（二）動脈氧分壓（Pa02）與PaC02的對腦血管的急性效應不同，Pa02在正常范圍之內(nèi)的變化對CBF的影響極小。Pa02在60mmHg－300mmHg范圍內(nèi)變動時，腦血流量和顱內(nèi)壓基本不變。當Pa02低于50mmHg時，腦血流量明顯增加，顱內(nèi)壓增高。低氧血癥持續(xù)過長，腦水腫已形成，即使Pa02改善，顱內(nèi)壓也未必恢復。如缺氧合并PaC02升高，則直接損害血腦屏障，更易導致腦水腫，顱內(nèi)壓往往持續(xù)增高，病情更加兇險。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（二）動脈氧分壓（Pa02）107第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）血壓正常情況下腦組織接受15％的心排量，相當于50ml/100g或600－700ml/min?；屹|(zhì)局部腦血流量為80m1/l00g，白質(zhì)20ml/l00g，腦的總需氧量為3ml/l00g。當平均動脈壓在60mmHg-140mmHg范圍之內(nèi)波動時，依靠腦的自動調(diào)節(jié)功能腦血流維持穩(wěn)定，顱內(nèi)壓不改變，超出這一限度，顱內(nèi)壓將隨血壓的升高或降低而呈平行改變。當病理原因使自身調(diào)節(jié)機制障礙時，動脈壓升高將會對顱內(nèi)壓產(chǎn)生重大影響。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（三）血壓108第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（四）中心靜脈壓胸內(nèi)壓及中心靜脈壓對顱內(nèi)壓有直接影響，這兩項壓力升高可通過頸靜脈、椎靜脈和胸椎硬膜外靜脈，逆向影響腦靜脈，使靜脈回流障礙，顱內(nèi)壓升高。因此，嗆咳、憋氣、正壓機械通氣、腹內(nèi)壓升高等都可以使顱內(nèi)壓上升。如胸、腹壓下降，顱內(nèi)壓也下降。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（四）中心靜脈壓109第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（五）其他揮發(fā)性麻醉藥和氯胺酮使腦血管擴張，腦血流增加，顱內(nèi)壓升高。靜脈麻醉藥硫噴妥鈉、乙咪酯、異丙酚、地西泮和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都可使腦血流減少、腦代謝降低、顱內(nèi)壓下降。甘露醇等滲透性利尿劑使腦細胞脫水，成為降顱壓的主要用藥。體溫每下降1℃，顱內(nèi)壓降低約5.5％～6.7％，因此降溫成為腦保護的重要措施。第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測（五）其他110第二節(jié)腦電監(jiān)測腦電圖、腦電分布圖和誘發(fā)電位構(gòu)成現(xiàn)代臨床神經(jīng)電生理診斷學的三大內(nèi)容。腦電圖（electroencephalography，EEG）監(jiān)護是腦功能監(jiān)護的重要內(nèi)容。腦電監(jiān)測→第二節(jié)腦電監(jiān)測腦電圖、腦電分布圖和誘發(fā)電位構(gòu)成現(xiàn)代臨111第二節(jié)腦電監(jiān)測經(jīng)頭皮電極所得的EEG顯示的是腦細胞群自發(fā)而有切律的生物電活動，是皮質(zhì)錐體細胞群及其樹突突觸后電位的總和。EEG與腦代謝密切相關，它代表了神經(jīng)細胞突觸后的興奮與抑制及皮質(zhì)下突觸纖維的調(diào)節(jié)，反映了細胞水平腦內(nèi)酶的合成、去磷酸化、突觸運輸、ATP的產(chǎn)生等；第二節(jié)腦電監(jiān)測經(jīng)頭皮電極所得的EEG顯示的是腦細胞群112第二節(jié)腦電監(jiān)測EEG對缺血、缺氧敏感，可及時發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常；顱內(nèi)疾病或ICP增高可引起腦缺血、缺氧、腦代謝紊亂及癲癰發(fā)作，表現(xiàn)有EEG的異常。因此，EEG是了解腦的功能狀態(tài)和輔助診斷腦部疾病的一種常用方法。第二節(jié)腦電監(jiān)測EEG對缺血、缺氧敏感，可及時發(fā)現(xiàn)中樞113第二節(jié)腦電監(jiān)測一、腦電圖（一）分類正常人的腦電圖根據(jù)振幅和頻率的不同分為α、β、θ、δ四種波：第二節(jié)腦電監(jiān)測一、腦電圖114第二節(jié)腦電監(jiān)測α波頻率為8Hz－13Hz，波幅平均為25-75μV，以頂枕部最為明顯，當成人安靜閉眼時，α波是皮質(zhì)處在安靜狀態(tài)時的主要腦波，睜眼時α波減弱或消失。第二節(jié)腦電監(jiān)測α波頻率為8Hz－13Hz，波115第二節(jié)腦電監(jiān)測β波18Hz－30Hz，波幅平均為25μV，以額區(qū)和中區(qū)為最明顯。情緒緊張、激動和服用巴比妥類藥時，β波增加。第二節(jié)腦電監(jiān)測β波18Hz－30Hz，116第二節(jié)腦電監(jiān)測θ波4Hz-7Hz，波幅20－50μV，見于淺睡眠時。δ波低于4Hz，波幅小于75μV，見于麻醉和深睡眠狀態(tài)。第二節(jié)腦電監(jiān)測θ波4Hz-7Hz，波幅20－117第二節(jié)腦電監(jiān)測一般將β波稱為快波，為腦部興奮過程的一種反映，將θ波和δ波稱為慢波，為腦神經(jīng)組織功能受抑制及其代謝過程降低的表現(xiàn)。第二節(jié)腦電監(jiān)測118第二節(jié)腦電監(jiān)測（二）腦電圖的臨床應用1．腦缺血（氧）的監(jiān)測缺氧早期出現(xiàn)短暫的EEG快波，當腦血流降到20－25m1/(100g.min)閾值時，EEG波幅降低，頻率變慢，最后呈等電位線。在大腦皮質(zhì)發(fā)生不可逆損害之前，EEG已變成等電位線，但此時需注意仍有治療腦損傷的時機。第二節(jié)腦電監(jiān)測（二）腦電圖的臨床應用119第二節(jié)腦電監(jiān)測2．昏迷病人的監(jiān)測EEG是昏迷病人腦功能監(jiān)測的重要指標，可判斷病情及預后?；杳詴rEEG常表現(xiàn)為δ波，若恢復到θ波或β波，病情改善；反之，若病情惡化，δ波逐漸轉(zhuǎn)為平坦波型。第二節(jié)腦電監(jiān)測2．昏迷病人的監(jiān)測120第二節(jié)腦電監(jiān)測3．病灶定位意義國標10/20標準電極安置使頭皮電極與腦的解剖分布建立了聯(lián)系。當腦組織有局灶性病變時，相應的頭皮電極可出現(xiàn)異常的腦電波。第二節(jié)腦電監(jiān)測3．病灶定位意義121第二節(jié)腦電監(jiān)測4．診斷及預后評估EEG對癲癰的診斷具有特異性，而且在急性腦梗死、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、腦外傷和代謝性昏迷病人中，癲癰樣放電發(fā)生率高，預后差。第二節(jié)腦電監(jiān)測4．診斷及預后評估122第二節(jié)腦電監(jiān)測癲癇第二節(jié)腦電監(jiān)測癲癇123第二節(jié)腦電監(jiān)測▲強直發(fā)作第二節(jié)腦電監(jiān)測▲強直發(fā)作124第二節(jié)腦電監(jiān)測（三）腦電圖的計算機處理普通腦電圖波型復雜，受觀察者主觀因素的限制，很難準確、迅速地定量分析，也不可能對腦電進行連續(xù)監(jiān)測。隨著計算機和信號處理技術的應用定量腦電圖（quantitativeelectroencephalogram,qEEG）使腦電分析量化、實時、直觀，適用于危重病人的連續(xù)監(jiān)測。第二節(jié)腦電監(jiān)測（三）腦電圖的計算機處理125第二節(jié)腦電監(jiān)測1．雙頻譜分析（bispectralindexanalysis,BIA)BIA是在功率譜的基礎上，既測定EEG的線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關系（位相和諧波）把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標準化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標，即雙頻譜指數(shù)（bispectralindex,BIS)。第二節(jié)腦電監(jiān)測1．雙頻譜分析（bispectral126第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準確的一種方法。BIS值為100，代表清醒狀態(tài)，0代表完全無腦電活動狀態(tài)（大腦皮層抑制）。一般認為BIS值85-100代表正常狀態(tài)，65-85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40-65代表麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測127第二節(jié)腦電監(jiān)測第二節(jié)腦電監(jiān)測128第二節(jié)腦電監(jiān)測第二節(jié)腦電監(jiān)測129第二節(jié)腦電監(jiān)測2．腦電分布圖（topographicmaps）也稱腦電地形圖（brainelectricalactivitymappingBEAM）利用計算機技術將不同頻率的腦電分布區(qū)用彩色圖像顯示，腦電信號的處理方法與功率譜分析相同，再用二維插值運算方法推算出未安裝電極頭皮部位的功率值。將腦電信號轉(zhuǎn)換成一種定量和定位的腦波圖像，其圖像類似二維平面的CT，把腦功能變化和形態(tài)定位綜合為直觀醒目、通俗易懂的圖形。第二節(jié)腦電監(jiān)測2．腦電分布圖（topographic130腦地形圖腦地形圖131第二節(jié)腦電監(jiān)測二、誘發(fā)電位普通腦電圖所記錄的是自發(fā)腦電活動。當神經(jīng)系統(tǒng)受到外在刺激時，沖動經(jīng)特殊的神經(jīng)通路，逐級上傳到皮質(zhì)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受這種外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動的變化稱為誘發(fā)電位（evokedpotential,EP)。EP有確切的解剖學意義，并且其特性反映了大腦對刺激反應的客觀表現(xiàn)，通過觀察及分析誘發(fā)電位的變化，可了解各種感覺通路及皮質(zhì)各代表區(qū)甚至整個皮質(zhì)的功能狀態(tài)。第二節(jié)腦電監(jiān)測二、誘發(fā)電位132第二節(jié)腦電監(jiān)測二、誘發(fā)電位（一）誘發(fā)電位分類根據(jù)刺激形式的不同，臨床常用誘發(fā)電位有三種：

1．體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotential,SEP）在軀體感覺系統(tǒng)的任一點給予適當?shù)拇碳?，較短的時間內(nèi)在該特定系統(tǒng)上的任何部位均可檢出誘發(fā)電位。第二節(jié)腦電監(jiān)測二、誘發(fā)電位133第二節(jié)腦電監(jiān)測2．聽覺誘發(fā)電位（auditoryevokedpotent-ial,AEP)由聲音刺激經(jīng)聽神經(jīng)到腦干逐級傳人皮質(zhì)聽覺中樞所產(chǎn)生。由于其主要反映腦干聽神經(jīng)路徑的電位活動，故又稱為腦干誘發(fā)電位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)。將AEP波形用數(shù)學的方法處理得到AEPin-dex，便于臨床使用。第二節(jié)腦電監(jiān)測2．聽覺誘發(fā)電位（auditorye134第二節(jié)腦電監(jiān)測AEPindex的數(shù)值范圍與BIS一樣為100－0。完全覺醒狀態(tài)為100，聽覺電位活動為。。臨床上，一般清醒狀態(tài)為80－90；能耐受手術的麻醉狀態(tài)為35－40。AAI值60－100代表正常清醒狀態(tài)，40－60代表嗜睡狀態(tài)，30－40代表輕麻醉狀態(tài)，低于30代表臨床麻醉狀態(tài)，低于10為深麻醉狀態(tài)。第二節(jié)腦電監(jiān)測AEPindex的數(shù)值范圍與BIS一樣135第二節(jié)腦電監(jiān)測3．視覺誘發(fā)電位（visualevokedpotential,VEP）在閉合的眼瞼上，用強閃光刺激后于枕部頭皮記錄到?？勺鳛橐曈X傳導功能的指標。第二節(jié)腦電監(jiān)測3．視覺誘發(fā)電位（visualevo136第二節(jié)腦電監(jiān)測（二）臨床應用EP與ICP,gEEG和TCD一起已成為神經(jīng)功能監(jiān)護的四大常規(guī)之一。1．疾病的診斷與預后的判斷EP可客觀顯示腦干功能，被廣泛用于監(jiān)測腦血管疾病、腦外傷及昏迷病人，并進行預后的判斷。第二節(jié)腦電監(jiān)測（二）臨床應用137第二節(jié)腦電監(jiān)測2．術中監(jiān)測以防止永久性神經(jīng)損傷某些神經(jīng)外科手術（或其他科手術）涉及腦、脊髓或特定神經(jīng)通路或某些周圍神經(jīng)，常要求作誘發(fā)電位監(jiān)測以確定是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生。第二節(jié)腦電監(jiān)測2．術中監(jiān)測以防止永久性神經(jīng)損傷某些神138第二節(jié)腦電監(jiān)測可根據(jù)手術部位將神經(jīng)刺激器放置不同部位如腕部的正中神經(jīng)，舌神經(jīng)，三叉神經(jīng)及陰部神經(jīng)等部位，來獲取特定神經(jīng)傳導通路上的誘發(fā)電位，指導手術防止永久性神經(jīng)損傷。第二節(jié)腦電監(jiān)測可根據(jù)手術部位將神經(jīng)刺激器放置不同部位139第二節(jié)腦電監(jiān)測3．麻醉深度監(jiān)測麻醉深度的判定目前尚無公認的金標準。目前普遍接受的觀點是全麻過程中應該使病人處于無意識狀態(tài)，而且對傷害性刺激的反映降至最低程度。因此，麻醉深度監(jiān)測至少應包括監(jiān)測鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)內(nèi)分泌反應三部分第二節(jié)腦電監(jiān)測3．麻醉深度監(jiān)測140第二節(jié)腦電監(jiān)測傳統(tǒng)的麻醉深度監(jiān)測方法是評價病人對外科手術刺激反應的變化，包括血壓、心率，體動反應、出汗，流淚、眼球運動及瞳孔反射等?，F(xiàn)代麻醉監(jiān)測的目的具有的新的內(nèi)涵，即能有效防止?jié)撛诘奈ｋU血流動力學變化、防止術中體動反應，消除術中記憶，指導麻醉藥用量的作用。第二節(jié)腦電監(jiān)測傳統(tǒng)的麻醉深度監(jiān)測方法是評價病人對外科141第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS和AEPindex對麻醉深度監(jiān)測各有特點，從兩者的作用機理來看，BIS屬自發(fā)性腦電參數(shù)，AEPindex屬誘發(fā)性（聽覺刺激）腦電參數(shù)，二者信號處理和傳導過程分別與皮質(zhì)丘腦神經(jīng)軸的不同功能部位相關。第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS和AEPindex對麻醉深度監(jiān)測142第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS反應的是靜息水平（restinglevel）腦電變化，不能很好反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)對刺激反應的表現(xiàn)，AEP有確切的解剖學定義，每個波峰與一個解剖結(jié)構(gòu)有密切關系；第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS反應的是靜息水平（resting143第二節(jié)腦電監(jiān)測從BIS,AEPindex對鎮(zhèn)靜程度和意識狀況的監(jiān)測來講，BIS和AEPindex均可作為鑒別意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度的有效指標，BIS與輸注的血藥濃度相關，反映的是隨血藥濃度的變化而逐漸發(fā)生的鎮(zhèn)靜效應即血藥濃度效應，第二節(jié)腦電監(jiān)測從BIS,AEPindex對鎮(zhèn)靜程度144第二節(jié)腦電監(jiān)測而AEPindex反應的是意識水平，能夠更明確地確定個體病人的意識狀態(tài)，更能預見無意識到有意識的瞬間轉(zhuǎn)換過程。多數(shù)學者認為用BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平、消除術中顯性記憶、防止覺醒有效，而AEP監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的價值略高于BIS,,AEPindex在無意識向有意識狀態(tài)恢復的瞬間改變比BIS值要準確；第二節(jié)腦電監(jiān)測而AEPindex反應的是意識水平，能145第二節(jié)腦電監(jiān)測從BIS,AEPindex對傷害刺激體動和自主神經(jīng)反應的監(jiān)測而言，AEPindex是聽覺刺激產(chǎn)生的誘發(fā)電位反應，除了反映大腦特定的皮層活動外，還反映特定的皮層下通路（包括脊髓）的活動，它可能對有害刺激的體動反應有一定的預見性，而BIS僅是大腦皮層活動的指標，并不反映大腦皮層下結(jié)構(gòu)活動，因此不能預見有害刺激的體動反應。第二節(jié)腦電監(jiān)測從BIS,AEPindex對傷害刺激146第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS,AEPindex在麻醉深度監(jiān)測中各有特點，但從現(xiàn)有文獻來看，其特異性和靈敏度均達不到100％的監(jiān)測值；不同的麻醉劑作用于不同的受體和傳導通路致使BIS,AEPindex對其作用的敏感性不同，導致其相關性也存在著差異。因此，將BIS和AEPindex聯(lián)合起來進行麻醉深度監(jiān)測的儀器已投人臨床試用。新型麻醉深度監(jiān)測儀器也在不斷開發(fā)之中。第二節(jié)腦電監(jiān)測BIS,AEPindex在麻醉深度監(jiān)147第三節(jié)腦血流監(jiān)測腦是對缺血缺氧最敏感的器官，腦血流供應如何對維持腦功能極為重要，腦的某些病理狀態(tài)又直接影響著腦的血供。因此，腦血流的監(jiān)測有重要的臨床意義。腦血流監(jiān)測技術有多種，現(xiàn)僅介紹臨床較常使用的項目。第三節(jié)腦血流監(jiān)測腦是對缺血缺氧最敏感的器官，腦血流供148第三節(jié)腦血流監(jiān)測一、經(jīng)顱多普勒超聲使用低頻1－2MHz脈沖超聲多普勒探頭，通過穎骨窗、眼眶及枕骨大孔來檢測Willis環(huán)周圍腦動脈的血流速度、方向及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，稱為經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialdopplerul-trasound,TCD)，又為臨床及科研提供了一種無創(chuàng)性檢測顱內(nèi)血流動力學的方法。第三節(jié)腦血流監(jiān)測一、經(jīng)顱多普勒超聲149第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD的臨床應用十分廣泛，可診斷腦血管狹窄和閉塞、腦血管畸形、腦血管痙攣；及時發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時腦的低灌注狀況和可能存在的血栓與氣栓；可監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜剝脫術中暫時阻斷頸動脈時腦缺血的危險并評估術后療效；第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD的臨床應用十分廣泛，150第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD還可動態(tài)地反映麻醉藥物、控制性降壓、機械通氣、顱腦手術操作對腦血流的影響；顱腦損傷的早期腦血管痙攣所致腦缺血與繼發(fā)性腦損害程度相一致，TCD為早期診斷治療提供依據(jù)；第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD還可動態(tài)地反映麻醉藥物、控制性151第三節(jié)腦血流監(jiān)測TCD能準確反映顱內(nèi)高壓，對顱內(nèi)壓增高進行連續(xù)監(jiān)測，可指導降顱壓治療和評價治療效果；腦死亡病人有特征性的TCD改變，可作為顱內(nèi)循環(huán)停止和腦死亡的一種支持性診斷方法。第三節(jié)腦血流監(jiān)測