類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治

(Rheumatoidarthritis)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院風(fēng)濕免疫科王巧宏類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治

(Rheumatoidarthri1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件4RA足RA足5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件6類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件7類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)8類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件9臨床特征是一種病因不明的自身免疫性疾病以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個(gè)體差異有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失臨床特征是一種病因不明的自身免疫性疾病10骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指11診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)）典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷）對(duì)不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（12X識(shí)別那些具有慢性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開(kāi)始DMARDs治療建立新診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的

正常/無(wú)癥狀未分化關(guān)節(jié)炎期RA臨床癥狀期

RA的最主要臨床特征----持續(xù)性、侵蝕性RA發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過(guò)程X識(shí)別那些具有慢性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開(kāi)始DM13受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2

RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1排除其它疾病6分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中142009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別排除其它疾病為前提15病程和預(yù)后的定義病程：2012年推薦：早期(≤6月)、中長(zhǎng)期(＞6月)2008年推薦：早期(≤6月)、中期(6～24月)和長(zhǎng)期(＞24月)預(yù)后因素：兩者相同RF和/或抗CCP抗體陽(yáng)性影像學(xué)出現(xiàn)骨破壞出現(xiàn)功能受限關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（血管炎、肺部）2012年RA治療推薦病程和預(yù)后的定義病程：2012年RA治療推薦16

E-RA1、晨僵≥30分鐘2、多關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個(gè)以上部位的關(guān)節(jié)炎3、手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹4、類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性5、抗CCP抗體陽(yáng)性*14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)包括：雙側(cè)肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)*≥3條可診斷RA。敏感性84%；特異性87%E-RA1、晨僵≥30分鐘敏感性84%；特異性87%17項(xiàng)目

敏感性（%）

特異性（%）E-RA標(biāo)準(zhǔn)84872010年ACR/Eular標(biāo)準(zhǔn)79.573.31987年ACR標(biāo)準(zhǔn)5893.6E-RA分類標(biāo)準(zhǔn)、1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)、2010年標(biāo)準(zhǔn)的比較項(xiàng)目敏感性（%）特異性（%）E-RA分類標(biāo)準(zhǔn)、19818RA疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)

及臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)㈠JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.評(píng)估指標(biāo)疾病活動(dòng)度分級(jí)患者疾病活動(dòng)度評(píng)分(PAS)0-10JRheumatol2005;32:2410緩解：0-0.25低疾病活動(dòng)度：0.26-3.7中等疾病活動(dòng)度：3.71-8.0高疾病活動(dòng)度：≥8.0患者指數(shù)數(shù)據(jù)3常規(guī)評(píng)估0-10BestPractResClinRheumatol2007;21:755緩解：0-1.0低疾病活動(dòng)度：＞1.0-2.0中等疾病活動(dòng)度：＞2.0-4.0高疾病活動(dòng)度：＞4.0-10臨床疾病活動(dòng)度指數(shù)0-76.0ArthritisResTher2005;7:R796緩解：≤2.8低疾病活動(dòng)度：＞2.8-10中等疾病活動(dòng)度：＞10-22.0高疾病活動(dòng)度：＞22RA疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)

及臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)㈠JASVINDER19RA疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)及臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)㈡JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.評(píng)估指標(biāo)疾病活動(dòng)度分級(jí)28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分0-9.4ArthritisRheum2003;49Suppl:S214緩解：＜2.6低疾病活動(dòng)度：≥2.6且＜3.2中等疾病活動(dòng)度：≥3.2且≤5.1高疾病活動(dòng)度：＞5.1簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)度指數(shù)(SDAI)0-86.0Rheumatology(Oxford)2003;42:244緩解：≤3.3低疾病活動(dòng)度：＞3.3且≤11.0中等疾病活動(dòng)度：＞11且≤26高疾病活動(dòng)度：＞26*ACR/EULAR定義的臨床緩解：壓痛關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP，mg/L)及患者整體評(píng)估每項(xiàng)評(píng)分≤1，或SDAI≤3.3RA疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)及臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)㈡JASVINDERA20疾病緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解活動(dòng)性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱疾病緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解21診斷要點(diǎn)—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等診斷要點(diǎn)—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎22足足23痛風(fēng)X線表現(xiàn)痛風(fēng)X線表現(xiàn)24類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件25銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎26類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件27強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)28骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎29骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)302012年RA治療推薦

治療目標(biāo)早期RA病人：臨床緩解長(zhǎng)病程RA病人：低疾病活動(dòng)度2012年RA治療推薦治療目標(biāo)31RA的治療原則?

藥物治療:迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞,最大限度的提高患者的生活質(zhì)量,是最高目標(biāo).

早期治療：有效治療的窗口期，治療時(shí)機(jī)非常重要聯(lián)合用藥：視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARD聯(lián)合治療，早期DMARDs聯(lián)合治療是減少致殘的關(guān)鍵方案?jìng)€(gè)體化?功能鍛煉?病人教育RA的治療原則?藥物治療:32RA的治療目標(biāo)美國(guó)FDA指南中的定義

美國(guó)ACR(2002)治療指南中指出，RA治療的最終目標(biāo)應(yīng)是完全緩解完全緩解：

ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+放射學(xué)停滯,并且連續(xù)停藥維持≥6個(gè)月PinalsRS,etal.ArthritisRheum.1981;24:1308-15.FDA.February1999./cber/gdlns/rheumcln.htm.ArthritisRheum2002;46:328美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制訂的的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)（1981年）無(wú)疲勞感無(wú)關(guān)節(jié)痛無(wú)關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)痛無(wú)關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹晨僵≤15分鐘血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)需滿足6項(xiàng)中的5項(xiàng),并連續(xù)維持2個(gè)月改良ACR標(biāo)準(zhǔn)：省略了以上第1項(xiàng)；5項(xiàng)中需滿足4項(xiàng)RA的治療目標(biāo)美國(guó)FDA指南中的定義PinalsRS,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的達(dá)標(biāo)治療理念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的達(dá)標(biāo)治療理念SASPHCQLFTCSA生物制劑

Xn？MTX

以甲氨喋呤為配伍中心Xn:CTX，AZA，雷公藤，火把花根SASPHCQLFTCSA生物制劑MTX以甲氨喋呤為配伍中35治療方案—藥物治療NSAIDsDMARDS/免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素生物制劑治療方案—藥物治療NSAIDs36NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑型、劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-237類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件38類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件39治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作用一般首選甲氨蝶呤治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀40藥物起效時(shí)間(月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲氨蝶呤1-27.5-15mg/w口服肌注靜注胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，骨髓抑制、肝臟毒性，偶有肺間質(zhì)病變柳氮磺吡啶1-2500-750mg，tid口服皮疹、胃腸道反應(yīng)，偶有骨髓抑制。對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用來(lái)氟米特1-210-20mg,qd口服腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4250mg,qd口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者羥氯喹2-4200mg，bid口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性金諾芬4-63mg,qd-bid口服口腔炎、皮疹、腹瀉、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mg,qd口服胃腸道癥狀、肝功能異常、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg,qd口服皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿等環(huán)孢素A2-41~3mg/kg/d。口服胃腸道反應(yīng)、高血壓、肝腎損害、齒齦增生及多毛等環(huán)磷酰胺1-21-2mg/kg/d口服400mg/2w靜注口服靜注惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功損害、脫發(fā)、性腺抑制等《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（2010）3.傳統(tǒng)DMARDs藥物起效時(shí)間常用劑量給藥毒性反應(yīng)甲氨蝶呤1-27.5-15m41不論患者是否具有預(yù)后不良因素,對(duì)于任何病程以及任何疾病活動(dòng)度的患者,初始治療都推薦使用來(lái)氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)單藥治療.預(yù)后不良因素高度活動(dòng)預(yù)后不良因素疾病中度活動(dòng)短病程預(yù)后不良因素疾病高度活動(dòng)長(zhǎng)病程LEFAAAMTXA/BA?2008ACRRecommendation不論患者是否具有預(yù)后不良因素,對(duì)于任何病程以及任何疾病活動(dòng)度42HCQ-推薦用于沒(méi)有預(yù)后不良因素,疾病活動(dòng)度低,病程≦24個(gè)月的患者SSZ-推薦用于任何病程,任何疾病活動(dòng)度,但沒(méi)有預(yù)后不良因素的患者.病程較長(zhǎng),沒(méi)有預(yù)后不良,疾病活動(dòng)度中度(B級(jí))

HCQSSZ&HCQ-推薦用于沒(méi)有預(yù)后不良因素,疾病活動(dòng)度低,病程≦2432010年EULAR推薦的糖皮質(zhì)激素治療RA的推薦意見(jiàn)AnnRheumDis2010;69:1010–1014.2010年EULAR推薦的AnnRheumDis201DMARDs聯(lián)合治療效果的研究作者研究設(shè)計(jì)用藥方案療效評(píng)價(jià)資料來(lái)源Puolakka等隨機(jī)、多中心（FIN-RACo)SSZ/MTX/HCQ(二聯(lián)）＋PredvsSSZ/MTX/HCQ(單用）＋Pred二聯(lián)>單用A&R2004;50:55Boers等隨機(jī)、多中心（COBRA）SSZ+MTX+predvsSSZ三聯(lián)>單用Lancet1997;350:309Marchesoi等隨機(jī)、單盲MTX+CsAvsMTX二聯(lián)>單用Rheumatol2003;42:1545Carmichael等隨機(jī)MTX+HCQvsMTX二聯(lián)>單用JRheumatol2002;29:2077Gerards等隨機(jī)、多中心、雙盲CsA+MTXvsMTX二聯(lián)>單用AnnRheumDis2003;62:291O’Dell等隨機(jī)、雙盲MTX+SSZ+HCQvsMTX+SSZvsMTX+HCQ三聯(lián)>二聯(lián)A&R2002;46:1164Kremer等隨機(jī)、雙盲MTX+LefvsMTX二聯(lián)>單用JRheumatol2004;31:1521DMARDs聯(lián)合治療效果的研究作者研究設(shè)計(jì)用藥方案療效評(píng)價(jià)資45植物制劑雷公藤

青藤堿白芍總甙植物制劑雷公藤46生物制劑推薦藥物更新JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.生物制劑2008年推薦2012年推薦非-TNF抑制劑非-TNF抑制劑1.Abatacept1.Abatacept阿巴西普(T細(xì)胞共刺激阻斷劑)2.Rituximab2.Rituximab利妥昔單抗(B細(xì)胞清除劑)3.Tocilizumab托珠單抗(IL-6拮抗劑)TNF抑制劑TNF抑制劑3.阿達(dá)木單抗4.阿達(dá)木單抗4.依那西普5.依那西普5.英夫利西單抗6.英夫利西單抗7.certolizumabpegol賽妥珠單抗8.Golimumab戈利木單抗生物制劑推薦藥物更新JASVINDERA.SINGH，e47

Tocilizumab:IL-6受體拮抗劑

目的：Tocilizumab與MTX單藥治療的療效比較及安全性分析對(duì)象：活動(dòng)期RA673例

方案：Tocilizumab8mg/kg/4w;觀察24周MTX安慰劑參數(shù)：ACR20緩解率結(jié)論：療效：Tocilizumab單藥效果優(yōu)于MTX不良反應(yīng)：二者相近（感染最常見(jiàn)，其次為胃腸道損害）AnnRheumDis2010;69:88-96AMBITION研究Tocilizumab:IL-6受體拮抗劑AnnRh48II期臨床研究：評(píng)估有效性及安全性對(duì)象：長(zhǎng)期應(yīng)用MTX效果不佳的活動(dòng)期RA457例6個(gè)月，隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究

方案：Syk拮抗劑100mgbidSyk拮抗劑150mgQd安慰劑bid安慰劑Qd參數(shù)：ACR20,ACR50,ACR70結(jié)論：

療效：Syk抑制劑可以改善RA患者病情不良反應(yīng)：腹瀉、高血壓、粒細(xì)胞減少NEnglJMed2010;363:1303-12.脾酪氨酸激酶（Syk）抑制劑II期臨床研究：評(píng)估有效性及安全性NEnglJMed49推薦建議證據(jù)水平推薦級(jí)別1RA一經(jīng)診斷應(yīng)使用傳統(tǒng)DMARD治療1aA2RA治療目標(biāo)：

盡可能在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到臨床緩解或地活動(dòng)度

如未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)每1-3月隨診一次，及時(shí)調(diào)整方案1bA3對(duì)于活動(dòng)性RA患者，MTX應(yīng)作為治療方案中首選藥物制劑1aA4如MTX禁忌或不耐受，其他可以作為DMARD首選藥物1aA5未使用過(guò)DMARD的患者，無(wú)論是否合用激素，可以考慮單藥應(yīng)用1a-A6糖皮質(zhì)激素（逐漸加量）可與其他DMARD聯(lián)合短期應(yīng)用于初始階段1a-A7如最初DMARD方案未達(dá)標(biāo)，或有預(yù)后不良因素的患者應(yīng)考慮加用

生物制劑，當(dāng)無(wú)預(yù)后不良因素，可調(diào)整為其他DMARD5D8對(duì)MTX或其他DMARD療效不佳的患者應(yīng)加用生物制劑1bA目前經(jīng)驗(yàn)首選TNF拮抗劑，并與MTX聯(lián)合使用4CAnnRheumDis2010;69:964-975EULAR建議推薦建議證據(jù)推薦1RA一經(jīng)診斷應(yīng)使用傳統(tǒng)DMARD治療1a50推薦建議證據(jù)水平推薦級(jí)別當(dāng)一種TNF拮抗劑治療無(wú)效時(shí)，可選用另一種TNF拮抗劑，或者

阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗1bA10難治性RA患者對(duì)生物制劑或傳統(tǒng)DMARD有禁忌者可選擇AZA、CsA、CTX等藥物治療，單用或聯(lián)合1aB盡管有預(yù)后不良因素的患者受益更大，但對(duì)于RA患者都應(yīng)當(dāng)

采用早期強(qiáng)效的藥物治療策略1bB12如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用激

素，其次減量生物制劑，特別是生物制劑與其他傳時(shí)統(tǒng)DMARD聯(lián)

合使用3bB如果病情持續(xù)緩解，醫(yī)生可與患者商量，謹(jǐn)慎調(diào)整，減量MTX

或其他傳統(tǒng)DMARD4C14有預(yù)后不良因素的且未應(yīng)用過(guò)MTX的患者，應(yīng)考慮MTX和生物制劑聯(lián)用2bC15在調(diào)整治療方案時(shí)，除疾病的活動(dòng)情況，還要考慮有無(wú)進(jìn)展性骨侵蝕、合并癥以及藥物的安全性因素3bC推薦建議證據(jù)推薦當(dāng)一種TNF拮抗劑治療無(wú)效時(shí)，可選用另一種T51治療規(guī)則總結(jié)

第I階段開(kāi)始傳統(tǒng)DMARD治療–MTX，除非有禁忌癥第II階段較差的預(yù)后因素–開(kāi)始TNF抑制劑無(wú)較差的預(yù)后因素–開(kāi)始第二種合成DMARD如果失敗,開(kāi)始TNFi第III階段轉(zhuǎn)換為第二種TNF抑制劑如果失敗，轉(zhuǎn)換為其他可選擇的生物制劑在3–6個(gè)月之間達(dá)到目標(biāo)SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;doi:10.1136/ard.2009.126532治療規(guī)則總結(jié)第I階段開(kāi)始傳統(tǒng)DMARD治療–MTXRA的外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)RA其他治療：干細(xì)胞移植基因治療RA的外科治療滑膜切除術(shù)RA其他治療：53心理和康復(fù)治療教育注重心理治療治療方案的選擇和療效評(píng)定應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變

心理和康復(fù)治療教育54治療中注意！經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。治療中注意！經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治55預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延56影響預(yù)后的指標(biāo)尚無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)為：男性比女性預(yù)后好發(fā)病晚者較發(fā)病早者預(yù)后好起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多，或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)預(yù)后差持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、持續(xù)血沉增塊、C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差影響預(yù)后的指標(biāo)尚無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)為：57影響預(yù)后的指標(biāo)有嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷）預(yù)后不良短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至10mg/日以下者預(yù)后差未接受合理治療者預(yù)后差影響預(yù)后的指標(biāo)有嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)58ACR/EULAR診治指南預(yù)后不良因素高滴度RF/抗CCP病情高度活動(dòng)早期骨破壞ACR/EULAR診治指南預(yù)后不良因素高滴度RF/抗CCP59根據(jù)“預(yù)后不良因素”決定治療方案-無(wú)實(shí)際指導(dǎo)意義.1.RF/抗CCP及急性反應(yīng)物,這些指標(biāo)的陰性率可能高達(dá)40%.2.目前尚無(wú)根據(jù)“預(yù)后不良因素”進(jìn)行分層的HtH研究.3.對(duì)于任何診斷為RA的患者，建議采用強(qiáng)化治療，但特別強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)藥物的風(fēng)險(xiǎn)/效果比.-AGibofsky,HospitalforSpecialSurgery,NYWhy?根據(jù)“預(yù)后不良因素”決定治療方案1.RF/抗CCP及急性反60強(qiáng)調(diào)早期RA的定義治療目標(biāo)仍是緩解和低疾病活動(dòng)度治療根據(jù)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素分層治療傳統(tǒng)DMARDs是RA治療的基石藥物強(qiáng)調(diào)了以傳統(tǒng)DMARDs為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療生物制劑前景遠(yuǎn)大小結(jié)：2012年RA治療推薦強(qiáng)調(diào)早期RA的定義小結(jié)：2012年RA治療推薦61類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件62病例討論患者，男性，70歲，干部多關(guān)節(jié)疼痛一月，主要累及雙肩，雙手背，左膝關(guān)節(jié)PE：雙肩壓痛，雙手背凹陷性浮腫，左膝壓痛RF(-),ANA(-)ESR,CRP升高，血清白蛋白降低

X線無(wú)明顯骨侵蝕。病例討論患者，男性，70歲，干部63特殊類型RA緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE）回紋性風(fēng)濕癥（Palindromicrheumatism）Felty綜合征并發(fā)淀粉樣變性Still病特殊類型RA緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（R64緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE）

SyndromeofRemittingSeronegativeSymmetricSynovitiswithPittingEdema（RS3PE）本病多見(jiàn)于老年男性,一般發(fā)病年齡70歲左右，有人認(rèn)為55~70歲,男多于女.起病多突然。緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE）65RS3PE臨床和實(shí)驗(yàn)檢查臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘炎及手關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)可受累常類風(fēng)濕因子持續(xù)陰性通有輕度貧血血沉快，血清白蛋白降低。

X線多無(wú)明顯骨侵蝕。RS3PE臨床和實(shí)驗(yàn)檢查臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘炎及66RS3PE治療以小劑量的糖皮質(zhì)激素治療有明確的療效。一般認(rèn)為10~15mg的強(qiáng)的松即可取得良好的療效有認(rèn)為羥氯喹可有較好療效NASIDS療效說(shuō)法不一，有人認(rèn)為療效尚可，有人認(rèn)為療效不滿意而且停藥后一般不發(fā)生反彈RS3PE治療以小劑量的糖皮質(zhì)激素治療有明確的療效。一般認(rèn)為67RS3PE預(yù)后在3~36個(gè)月內(nèi)大多數(shù)患者可自然緩解。但受累腕、肘和手的運(yùn)動(dòng)受限可持續(xù)存在?？捎嘘P(guān)節(jié)的畸形存在。但此時(shí)癥狀大多輕微。其轉(zhuǎn)歸尚不明朗。有認(rèn)為有1/3可自然緩解，1/3反復(fù)發(fā)作，1/3轉(zhuǎn)為典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。有認(rèn)為其轉(zhuǎn)歸的不明朗是因?yàn)檎`診或漏診。RS3PE預(yù)后在3~36個(gè)月內(nèi)大多數(shù)患者可自然緩解。68回紋性風(fēng)濕癥

（Palindromicrheumatism）反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速波及多個(gè)關(guān)節(jié)好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)節(jié)所有癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)完全消退實(shí)驗(yàn)室檢查和X線均正常，滑膜液及滑膜組織無(wú)RA急性期的特征性改變50%的患者在初次發(fā)作的多年之后發(fā)展為持續(xù)性滑膜炎，并出現(xiàn)RA的特征性表現(xiàn)

回紋性風(fēng)濕癥

（Palindromicrheumatism69Felty綜合征關(guān)節(jié)炎脾腫大中性粒細(xì)胞減少多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)熱及體重減輕。

Felty綜合征關(guān)節(jié)炎70并發(fā)淀粉樣變性RA并發(fā)淀粉樣變性常見(jiàn)于RA晚期淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部位腎活檢或腸粘膜作病理診斷預(yù)后不良的征象。并發(fā)淀粉樣變性RA并發(fā)淀粉樣變性常見(jiàn)于RA晚期71Still病臨床特點(diǎn)1．發(fā)熱：多高于39C，弛張熱型是此病的特點(diǎn)。一日內(nèi)至少一次體溫可達(dá)正常。

2．皮疹：呈多型性，多見(jiàn)于四肢和軀干，但也可出現(xiàn)于面部。特點(diǎn)是皮疹隨體溫的升降而出現(xiàn)或隱退。在四肢或下腹按壓或熱敷可誘發(fā)淡紅色皮疹或使皮疹顏色加深，稱Koebrer現(xiàn)象。3．關(guān)節(jié)癥狀：大多有關(guān)節(jié)痛，不一定有關(guān)節(jié)炎，最多影響大關(guān)節(jié)，但也可累及小關(guān)節(jié)。

4．此外可有咽痛、淋巴結(jié)或肝、脾腫大、胸膜炎或心包炎等。Still病臨床特點(diǎn)72謝謝！謝謝！73類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治

(Rheumatoidarthritis)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院風(fēng)濕免疫科王巧宏類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治

(Rheumatoidarthri74類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件75類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件76類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件77RA足RA足78類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件79類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件80類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)81類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件82臨床特征是一種病因不明的自身免疫性疾病以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程和病情有個(gè)體差異有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失臨床特征是一種病因不明的自身免疫性疾病83骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指84診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)）典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷）對(duì)不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（85X識(shí)別那些具有慢性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開(kāi)始DMARDs治療建立新診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的

正常/無(wú)癥狀未分化關(guān)節(jié)炎期RA臨床癥狀期

RA的最主要臨床特征----持續(xù)性、侵蝕性RA發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過(guò)程X識(shí)別那些具有慢性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開(kāi)始DM86受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2

RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1排除其它疾病6分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中872009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別排除其它疾病為前提88病程和預(yù)后的定義病程：2012年推薦：早期(≤6月)、中長(zhǎng)期(＞6月)2008年推薦：早期(≤6月)、中期(6～24月)和長(zhǎng)期(＞24月)預(yù)后因素：兩者相同RF和/或抗CCP抗體陽(yáng)性影像學(xué)出現(xiàn)骨破壞出現(xiàn)功能受限關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（血管炎、肺部）2012年RA治療推薦病程和預(yù)后的定義病程：2012年RA治療推薦89

E-RA1、晨僵≥30分鐘2、多關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個(gè)以上部位的關(guān)節(jié)炎3、手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹4、類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性5、抗CCP抗體陽(yáng)性*14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)包括：雙側(cè)肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)*≥3條可診斷RA。敏感性84%；特異性87%E-RA1、晨僵≥30分鐘敏感性84%；特異性87%90項(xiàng)目

敏感性（%）

特異性（%）E-RA標(biāo)準(zhǔn)84872010年ACR/Eular標(biāo)準(zhǔn)79.573.31987年ACR標(biāo)準(zhǔn)5893.6E-RA分類標(biāo)準(zhǔn)、1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)、2010年標(biāo)準(zhǔn)的比較項(xiàng)目敏感性（%）特異性（%）E-RA分類標(biāo)準(zhǔn)、19891RA疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)

及臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)㈠JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.評(píng)估指標(biāo)疾病活動(dòng)度分級(jí)患者疾病活動(dòng)度評(píng)分(PAS)0-10JRheumatol2005;32:2410緩解：0-0.25低疾病活動(dòng)度：0.26-3.7中等疾病活動(dòng)度：3.71-8.0高疾病活動(dòng)度：≥8.0患者指數(shù)數(shù)據(jù)3常規(guī)評(píng)估0-10BestPractResClinRheumatol2007;21:755緩解：0-1.0低疾病活動(dòng)度：＞1.0-2.0中等疾病活動(dòng)度：＞2.0-4.0高疾病活動(dòng)度：＞4.0-10臨床疾病活動(dòng)度指數(shù)0-76.0ArthritisResTher2005;7:R796緩解：≤2.8低疾病活動(dòng)度：＞2.8-10中等疾病活動(dòng)度：＞10-22.0高疾病活動(dòng)度：＞22RA疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)

及臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)㈠JASVINDER92RA疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)及臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)㈡JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.評(píng)估指標(biāo)疾病活動(dòng)度分級(jí)28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分0-9.4ArthritisRheum2003;49Suppl:S214緩解：＜2.6低疾病活動(dòng)度：≥2.6且＜3.2中等疾病活動(dòng)度：≥3.2且≤5.1高疾病活動(dòng)度：＞5.1簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)度指數(shù)(SDAI)0-86.0Rheumatology(Oxford)2003;42:244緩解：≤3.3低疾病活動(dòng)度：＞3.3且≤11.0中等疾病活動(dòng)度：＞11且≤26高疾病活動(dòng)度：＞26*ACR/EULAR定義的臨床緩解：壓痛關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP，mg/L)及患者整體評(píng)估每項(xiàng)評(píng)分≤1，或SDAI≤3.3RA疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)及臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)㈡JASVINDERA93疾病緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解活動(dòng)性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱疾病緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解94診斷要點(diǎn)—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等診斷要點(diǎn)—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎95足足96痛風(fēng)X線表現(xiàn)痛風(fēng)X線表現(xiàn)97類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件98銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎99類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件100強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)101骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎102骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)1032012年RA治療推薦

治療目標(biāo)早期RA病人：臨床緩解長(zhǎng)病程RA病人：低疾病活動(dòng)度2012年RA治療推薦治療目標(biāo)104RA的治療原則?

藥物治療:迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞,最大限度的提高患者的生活質(zhì)量,是最高目標(biāo).

早期治療：有效治療的窗口期，治療時(shí)機(jī)非常重要聯(lián)合用藥：視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARD聯(lián)合治療，早期DMARDs聯(lián)合治療是減少致殘的關(guān)鍵方案?jìng)€(gè)體化?功能鍛煉?病人教育RA的治療原則?藥物治療:105RA的治療目標(biāo)美國(guó)FDA指南中的定義

美國(guó)ACR(2002)治療指南中指出，RA治療的最終目標(biāo)應(yīng)是完全緩解完全緩解：

ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+放射學(xué)停滯,并且連續(xù)停藥維持≥6個(gè)月PinalsRS,etal.ArthritisRheum.1981;24:1308-15.FDA.February1999./cber/gdlns/rheumcln.htm.ArthritisRheum2002;46:328美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制訂的的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)（1981年）無(wú)疲勞感無(wú)關(guān)節(jié)痛無(wú)關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)痛無(wú)關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹晨僵≤15分鐘血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)需滿足6項(xiàng)中的5項(xiàng),并連續(xù)維持2個(gè)月改良ACR標(biāo)準(zhǔn)：省略了以上第1項(xiàng)；5項(xiàng)中需滿足4項(xiàng)RA的治療目標(biāo)美國(guó)FDA指南中的定義PinalsRS,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的達(dá)標(biāo)治療理念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的達(dá)標(biāo)治療理念SASPHCQLFTCSA生物制劑

Xn？MTX

以甲氨喋呤為配伍中心Xn:CTX，AZA，雷公藤，火把花根SASPHCQLFTCSA生物制劑MTX以甲氨喋呤為配伍中108治療方案—藥物治療NSAIDsDMARDS/免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素生物制劑治療方案—藥物治療NSAIDs109NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑型、劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2110類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件111類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治f說(shuō)課材料課件112治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作用一般首選甲氨蝶呤治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀113藥物起效時(shí)間(月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲氨蝶呤1-27.5-15mg/w口服肌注靜注胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，骨髓抑制、肝臟毒性，偶有肺間質(zhì)病變柳氮磺吡啶1-2500-750mg，tid口服皮疹、胃腸道反應(yīng)，偶有骨髓抑制。對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用來(lái)氟米特1-210-20mg,qd口服腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4250mg,qd口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者羥氯喹2-4200mg，bid口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性金諾芬4-63mg,qd-bid口服口腔炎、皮疹、腹瀉、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mg,qd口服胃腸道癥狀、肝功能異常、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg,qd口服皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿等環(huán)孢素A2-41~3mg/kg/d?？诜改c道反應(yīng)、高血壓、肝腎損害、齒齦增生及多毛等環(huán)磷酰胺1-21-2mg/kg/d口服400mg/2w靜注口服靜注惡心、嘔吐、骨髓抑制、肝功損害、脫發(fā)、性腺抑制等《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（2010）3.傳統(tǒng)DMARDs藥物起效時(shí)間常用劑量給藥毒性反應(yīng)甲氨蝶呤1-27.5-15m114不論患者是否具有預(yù)后不良因素,對(duì)于任何病程以及任何疾病活動(dòng)度的患者,初始治療都推薦使用來(lái)氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)單藥治療.預(yù)后不良因素高度活動(dòng)預(yù)后不良因素疾病中度活動(dòng)短病程預(yù)后不良因素疾病高度活動(dòng)長(zhǎng)病程LEFAAAMTXA/BA?2008ACRRecommendation不論患者是否具有預(yù)后不良因素,對(duì)于任何病程以及任何疾病活動(dòng)度115HCQ-推薦用于沒(méi)有預(yù)后不良因素,疾病活動(dòng)度低,病程≦24個(gè)月的患者SSZ-推薦用于任何病程,任何疾病活動(dòng)度,但沒(méi)有預(yù)后不良因素的患者.病程較長(zhǎng),沒(méi)有預(yù)后不良,疾病活動(dòng)度中度(B級(jí))

HCQSSZ&HCQ-推薦用于沒(méi)有預(yù)后不良因素,疾病活動(dòng)度低,病程≦21162010年EULAR推薦的糖皮質(zhì)激素治療RA的推薦意見(jiàn)AnnRheumDis2010;69:1010–1014.2010年EULAR推薦的AnnRheumDis201DMARDs聯(lián)合治療效果的研究作者研究設(shè)計(jì)用藥方案療效評(píng)價(jià)資料來(lái)源Puolakka等隨機(jī)、多中心（FIN-RACo)SSZ/MTX/HCQ(二聯(lián)）＋PredvsSSZ/MTX/HCQ(單用）＋Pred二聯(lián)>單用A&R2004;50:55Boers等隨機(jī)、多中心（COBRA）SSZ+MTX+predvsSSZ三聯(lián)>單用Lancet1997;350:309Marchesoi等隨機(jī)、單盲MTX+CsAvsMTX二聯(lián)>單用Rheumatol2003;42:1545Carmichael等隨機(jī)MTX+HCQvsMTX二聯(lián)>單用JRheumatol2002;29:2077Gerards等隨機(jī)、多中心、雙盲CsA+MTXvsMTX二聯(lián)>單用AnnRheumDis2003;62:291O’Dell等隨機(jī)、雙盲MTX+SSZ+HCQvsMTX+SSZvsMTX+HCQ三聯(lián)>二聯(lián)A&R2002;46:1164Kremer等隨機(jī)、雙盲MTX+LefvsMTX二聯(lián)>單用JRheumatol2004;31:1521DMARDs聯(lián)合治療效果的研究作者研究設(shè)計(jì)用藥方案療效評(píng)價(jià)資118植物制劑雷公藤

青藤堿白芍總甙植物制劑雷公藤119生物制劑推薦藥物更新JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.生物制劑2008年推薦2012年推薦非-TNF抑制劑非-TNF抑制劑1.Abatacept1.Abatacept阿巴西普(T細(xì)胞共刺激阻斷劑)2.Rituximab2.Rituximab利妥昔單抗(B細(xì)胞清除劑)3.Tocilizumab托珠單抗(IL-6拮抗劑)TNF抑制劑TNF抑制劑3.阿達(dá)木單抗4.阿達(dá)木單抗4.依那西普5.依那西普5.英夫利西單抗6.英夫利西單抗7.certolizumabpegol賽妥珠單抗8.Golimumab戈利木單抗生物制劑推薦藥物更新JASVINDERA.SINGH，e120

Tocilizumab:IL-6受體拮抗劑

目的：Tocilizumab與MTX單藥治療的療效比較及安全性分析對(duì)象：活動(dòng)期RA673例

方案：Tocilizumab8mg/kg/4w;觀察24周MTX安慰劑參數(shù)：ACR20緩解率結(jié)論：療效：Tocilizumab單藥效果優(yōu)于MTX不良反應(yīng)：二者相近（感染最常見(jiàn)，其次為胃腸道損害）AnnRheumDis2010;69:88-96AMBITION研究Tocilizumab:IL-6受體拮抗劑AnnRh121II期臨床研究：評(píng)估有效性及安全性對(duì)象：長(zhǎng)期應(yīng)用MTX效果不佳的活動(dòng)期RA457例6個(gè)月，隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究

方案：Syk拮抗劑100mgbidSyk拮抗劑150mgQd安慰劑bid安慰劑Qd參數(shù)：ACR20,ACR50,ACR70結(jié)論：

療效：Syk抑制劑可以改善RA患者病情不良反應(yīng)：腹瀉、高血壓、粒細(xì)胞減少NEnglJMed2010;363:1303-12.脾酪氨酸激酶（Syk）抑制劑II期臨床研究：評(píng)估有效性及安全性NEnglJMed122推薦建議證據(jù)水平推薦級(jí)別1RA一經(jīng)診斷應(yīng)使用傳統(tǒng)DMARD治療1aA2RA治療目標(biāo)：

盡可能在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到臨床緩解或地活動(dòng)度

如未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)每1-3月隨診一次，及時(shí)調(diào)整方案1bA3對(duì)于活動(dòng)性RA患者，MTX應(yīng)作為治療方案中首選藥物制劑1aA4如MTX禁忌或不耐受，其他可以作為DMARD首選藥物1aA5未使用過(guò)DMARD的患者，無(wú)論是否合用激素，可以考慮單藥應(yīng)用1a-A6糖皮質(zhì)激素（逐漸加量）可與其他DMARD聯(lián)合短期應(yīng)用于初始階段1a-A7如最初DMARD方案未達(dá)標(biāo)，或有預(yù)后不良因素的患者應(yīng)考慮加用

生物制劑，當(dāng)無(wú)預(yù)后不良因素，可調(diào)整為其他DMARD5D8對(duì)MTX或其他DMARD療效不佳的患者應(yīng)加用生物制劑1bA目前經(jīng)驗(yàn)首選TNF拮抗劑，并與MTX聯(lián)合使用4CAnnRheumDis2010;69:964-975EULAR建議推薦建議證據(jù)推薦1RA一經(jīng)診斷應(yīng)使用傳統(tǒng)DMARD治療1a123推薦建議證據(jù)水平推薦級(jí)別當(dāng)一種TNF拮抗劑治療無(wú)效時(shí)，可選用另一種TNF拮抗劑，或者

阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗1bA10難治性RA患者對(duì)生物制劑或傳統(tǒng)DMARD有禁忌者可選擇AZA、CsA、CTX等藥物治療，單用或聯(lián)合1aB盡管有預(yù)后不良因素的患者受益更大，但對(duì)于RA患者都應(yīng)當(dāng)

采用早期強(qiáng)效的藥物治療策略1bB12如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用激

素，其次減量生物制劑，特別是生物制劑與其他傳時(shí)統(tǒng)DMARD聯(lián)

合使用3bB如果病情持續(xù)緩解，醫(yī)生可與患者商量，謹(jǐn)慎調(diào)整，減量MTX

或其他傳統(tǒng)DMARD4C14有預(yù)后不良因素的且未應(yīng)用過(guò)MTX的患者，應(yīng)考慮MTX和生物制劑聯(lián)用2bC15在調(diào)整治療方案時(shí)，除疾病的活動(dòng)情況，還要考慮有無(wú)進(jìn)展性骨侵蝕、合并癥以及藥物的安全性因素3bC推薦建議證據(jù)推薦當(dāng)一種TNF拮抗劑治療無(wú)效時(shí)，可選用另一種T124治療規(guī)則總結(jié)

第I階段開(kāi)始傳統(tǒng)DMARD治療–MTX，除非有禁忌癥第II階段較差的預(yù)后因素–開(kāi)始TNF抑制劑無(wú)較差的預(yù)后因素–開(kāi)始第二種合成DMARD如果失敗,開(kāi)始TNFi第III階段轉(zhuǎn)換為第二種TNF抑制劑如果失敗，轉(zhuǎn)換為其他可選擇的生物制劑在3–6個(gè)月之間達(dá)到目標(biāo)SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;doi:10.1136/ard.2009.126532治療規(guī)則總結(jié)第I階段開(kāi)始傳統(tǒng)DMARD治療–MTXRA的外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)RA其他治療：干細(xì)胞移植基因治療RA的外科治療滑膜切除術(shù)RA其他治療：126心理和康復(fù)治療教育注重心理治療治療方案的選擇和療效評(píng)定應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變

心理和康復(fù)治療教育127治療中注意！經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。治療中注意！經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治128預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延129影響預(yù)后的指標(biāo)尚無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)為：男性比女性預(yù)后好發(fā)病晚者較發(fā)病早者預(yù)后好起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多，或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)預(yù)后差持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、持續(xù)血沉增塊、C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差影