大型醫(yī)用設(shè)備配置更新申請表_第1頁
大型醫(yī)用設(shè)備配置更新申請表_第2頁
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文檔簡介

乙類大型醫(yī)用設(shè)備更新申請表設(shè)備名稱醫(yī)療機構(gòu)名稱所在設(shè)區(qū)市填報日期XX省衛(wèi)生健康委制填表說明1.凡申請更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)如實填報本表，不得空欄。2.“日均門急診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請更新時的上一年度數(shù)據(jù)。3.“配置許可證號”指由省衛(wèi)健委頒發(fā)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證編號。4.“出廠時間”指具體生產(chǎn)時間。5.“配置時間”指設(shè)備具體到貨時間。6.“使用情況”應(yīng)具體說明該設(shè)備配置以來的年均診療人次、年均開機天數(shù)和故障天數(shù)等情況。7.“更新理由”應(yīng)具體說明更新設(shè)備的理由，包括設(shè)備使用情況、臨床等情況。8.“對擬更新設(shè)備的處理意見”應(yīng)具體說明如何處置更換下來的設(shè)備。9.本表一式三至四份，醫(yī)療機構(gòu)、設(shè)區(qū)市（縣）衛(wèi)健局、省衛(wèi)健委各存一份。一、基本情況醫(yī)療機構(gòu)全稱法人代表姓名聯(lián)系人醫(yī)療機構(gòu)等級聯(lián)系電話詳細地址編制床位數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)日均門急診人次年手術(shù)人次二、更新設(shè)備情況設(shè)備全稱設(shè)備型號配置許可證號出廠時間配置時間使用情況（包括每年的檢查治療人次，開機天數(shù)，故障停機天數(shù)等）更新理由（可另附加頁說明）對擬更新設(shè)備的處理意見擬新裝備設(shè)備型號及有關(guān)情況三、醫(yī)療機構(gòu)簽章負責(zé)人簽名單位公章年月日四、縣級衛(wèi)健行政部門意見負責(zé)人簽名單位公章年月日五、設(shè)區(qū)市衛(wèi)健局意見負責(zé)人簽名單位公章

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