醫(yī)學(xué)考研心血管內(nèi)科典型真題解析

醫(yī)學(xué)考研心血管內(nèi)科典型真題解析醫(yī)學(xué)考研心血管內(nèi)科典型真題解析醫(yī)學(xué)考研心血管內(nèi)科典型真題解析醫(yī)學(xué)考研心血管內(nèi)科典型真題解析編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病

1.心力衰竭的病因及誘因、病理生理、類型及心功能分級、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療★★★。

2.急性左心衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療★★★。

3.心律失常的分類。期前收縮、陣發(fā)性心動過速、撲動、顫動、房室傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷（包括心電圖診斷）和治療（包括電復(fù)律、射頻消融及人工起搏器的應(yīng)用原則）★★★★。

4.心臟驟停和心臟性猝死的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及急救處理★★。

5.心臟瓣膜?。ǘ獍昙爸鲃用}瓣病變）的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥及防治措施★★★★。6.心絞痛的分型、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、防治（包括介入性治療及外科治療原則）★★★。

7.急性心肌梗死的病因、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、并發(fā)癥及治療（包括介入性治療原則）★★★。

8.原發(fā)性高血壓的基本病因、病理、臨床表現(xiàn)、臨床類型、危險度分層、診斷標準、鑒別診斷及防治措施★★★★★。

9.原發(fā)性心肌病的分類、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療★★★。

10.心肌炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療★★★。

11.急性心包炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療★★★。

12.感染性心內(nèi)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療★★★。醫(yī)學(xué)考研心血管內(nèi)科典型真題解析(三)高血壓者在血壓正常時，靜脈注射胰升糖素觀察其升壓作用和對血兒茶酚胺濃度升高的作用。

②定位診斷CT掃描和磁共振顯像(MRI)均為敏感性很強的方法；B型超聲也是無創(chuàng)性檢查，對直徑1cm以上的腫瘤可以顯示；用間碘芐胍(MIBG)閃爍掃描可顯示腫瘤部位與轉(zhuǎn)移病灶，因為MIBG能被嗜鉻組織攝取。

大多數(shù)嗜鉻細胞瘤為良性，可作手術(shù)切除，效果好，手術(shù)前與手術(shù)中必須好用α阻滯劑如酚芐明以控制血壓。

(5)皮質(zhì)醇增多癥腎上腺皮質(zhì)腫瘤或ACTH瘤分泌大量ACTH導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，分泌糖皮質(zhì)激素過多，使水鈉潴留而致高血壓。有向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄而有紫紋，血糖增高等特征性表現(xiàn)，診斷一般不難。24小時尿中17羥皮質(zhì)類固醇或17酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗及促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗陽性有助于診斷。

(6)妊娠高血壓多發(fā)生于妊娠后期3～4個月、分娩期或產(chǎn)后48小時內(nèi)。以高血壓、水腫和蛋白尿為特征，重者有抽搐及昏迷。孕前無高血壓史早期妊娠血壓不高者不難診斷。但孕前有高血壓或腎臟疾病者易有妊娠中毒癥。

(7)主動脈縮窄比較常見的先天性血管畸形。臨床表現(xiàn)主要有上肢血壓增高，下肢血壓明顯低于上肢；腹主動脈、股動脈和其他下肢動脈搏動減弱或不能觸及；肩胛間區(qū)、腑部等部位可因側(cè)支循環(huán)形成而使動脈搏動明顯并伴有震顫和雜音；左心室肥大和擴大等征象。

22.試述高血壓的分類標準、診斷及鑒別診斷。(中山醫(yī)大1997)

高血壓的分類標準如下表，其鑒別診斷見上題。診斷見二醫(yī)大1997年題。

23.簡述高血壓病的診斷步驟。(二醫(yī)大1997)

要點：通過嚴格的體檢和實驗室檢查，明確病因，即原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓，評估病情，判定高血壓程度和有無靶器官損害及其嚴重性以及有無心血管危險因素。具體步驟如下：1.體格檢查；2.常規(guī)化驗；3.病因?qū)W檢查；4.判定相關(guān)心血管病因素；5.動態(tài)血壓監(jiān)測。

另外，測血壓時需在不同的時間測三次，才能更準確。

24.請列舉治療急性左心衰的具體措施，并說明各項措施的治療以及有關(guān)注意事項。(同濟醫(yī)大1996)。

搶救措施

（1）病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

（2）高流量氧氣吸入（10~20mL/min純氧鼻管吸入）

應(yīng)用酒精吸氧或有機硅消泡劑，可使泡沫的表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。如動脈氧分壓仍不能維持在8kPa(60mmHg)左右時，宜予正壓呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP)。但應(yīng)注意PEEP增加胸腔內(nèi)壓力和肺容量，從而阻礙靜脈回流；增加右室后負荷，可導(dǎo)致心排血量減少，動脈血壓下降。

（3）嗎啡是治療急性肺水腫極為有效的藥物。嗎啡減弱中樞交感沖動而擴張外周靜脈和小動脈；其鎮(zhèn)靜作用又可減輕病人的煩躁不安。用法：3~5mg靜脈推注，于3min內(nèi)推完。必要時每間隔15min重復(fù)一次，共2~3次。同時嚴密觀察療效（肺水腫緩解）和不良反應(yīng)（呼吸抑制）。病情有所緩解后，可予嗎啡5~10mg皮下或肌肉注射每3~4h一次。應(yīng)用嗎啡時應(yīng)隨時準備好嗎啡拮抗劑。肺水腫伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用嗎啡。年老體弱者減量。

(4)快速利尿呋塞米20~40mg靜注，于2min內(nèi)推完，是主要的治療方法。利尿作用于5min內(nèi)開始，30min達高峰，持續(xù)約2h。本藥有擴張靜脈作用，故肺水腫的緩解常早于利尿作用的發(fā)生。

（5）四肢輪流結(jié)扎降低前負荷可應(yīng)用軟橡皮管或血壓計袖帶，充氣壓力應(yīng)低于舒張壓1.3kPa（10~20min應(yīng)放松一肢，輪轉(zhuǎn)加壓。由于強力利尿劑的靜脈應(yīng)用，此法目前已少用。

（6）血管擴張劑急性肺水腫時外周小動脈收縮而抑制左心排血量。利尿劑雖能降低肺毛細血管楔嵌壓，但對增加心排作用有限，故宜應(yīng)用血管擴張劑?？蛇x用硝普鈉或硝酸甘油靜滴。硝普鈉初始量20~40μg/min，每時min增加5μg/min，維持量300μg/min；硝酸甘油初始量5~10μg/min；每天min增量5μg/min，維持量50~100μg/min；直至肺水腫緩解或動脈收縮壓降至13.3kPa(100mmHg)。如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。

（7）強心甙適用于有心顫動伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。注意有洋地黃中毒的可能，如無特征性的洋地黃中毒性心律失常，仍可應(yīng)用。

（8）氨茶堿對解除支氣管痙攣特別有效。心原性哮喘支氣管哮喘不易鑒別時亦可應(yīng)用。除擴張支氣管外，氨茶堿還有正性肌力作用（亦是磷酸二酯本酶抑制劑），外周血管擴張作用和利尿作用。常用量0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注，10min推完。12h應(yīng)減至0.1mg/kg?h。老年患者、肝腎功能減退應(yīng)減量。

25.簡述急性心肌梗塞的血清酶變化及其意義。(協(xié)和醫(yī)大1996)

答：常作3種酶的測定：①肌酸磷酸激酶（CPK）在起病6小時內(nèi)升高，24小時達高峰，3~4日恢復(fù)正常；②谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）在起病6~12小時后升高，24~48小時達高峰，3~6日后降至正常。③LPH:可持續(xù)1~2周。其CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1診斷的特異性最高。前者在起病后4小時內(nèi)增高，16~24小時達高峰，3~4日恢復(fù)正常，其增高的程度能較準確地反映梗塞的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

26.簡述平板運動試驗的目的及診斷標準。(協(xié)和醫(yī)大1996)

最常用的是運動負荷試驗，運動可增加心臟負擔以激發(fā)心肌。讓受檢查者迎著轉(zhuǎn)動的平板就地踏步。運動可至病人發(fā)生心絞痛或顯著疲勞、氣短等癥狀為終止目標，稱為極量運動。目前國內(nèi)常用的是以達到按年齡預(yù)計可達到最高心率的85%~90%為目標，稱為次極量運動。正極置V5部位為主，運動中示波監(jiān)視和記錄心電圖，運動期間1~2個雙極胸導(dǎo)聯(lián)，負極置胸骨柄上記錄。應(yīng)盡量在運動前、中、后間斷測血壓。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(從J點起）持續(xù)0.08s作為陽性標準。運動中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，不穩(wěn)定型心絞痛，明顯心力衰竭，嚴重心律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\動試驗。

27.試述洋地黃中毒的診斷和治療措施。(中山醫(yī)大1996)不再詳細論述。

28.抗心律失常藥物按其作用機制分為幾型?每型列舉兩種常用藥。(協(xié)和醫(yī)大1996)

抗心律失常藥物的分類方法繁多，現(xiàn)今廣泛采用的方法是根據(jù)藥物的電生理效應(yīng)加以歸納，將其分成四大類。此外，依照藥物對復(fù)極的不同影響，Ⅰ類藥可再分為三個亞類：ⅠA、ⅠB和ⅠC。

ⅠA類中度減慢動作電位0相上升速率（Vmax)減慢傳導(dǎo)，延長動作電位時程?？岫?、普魯卡因胺、丙吡胺等均屬此類。

ⅠB類輕度減慢Vmax，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動作電位時間。屬于此類的藥物有妥卡尼、美西律、苯妥英、利多卡因與莫雷西嗪。

ⅠC類明顯減慢Vmax，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動作電位時程。藥物包括：氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮。

Ⅱ類阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4個相除極。屬此類藥物有：普萘洛爾、美托洛爾等。

Ⅲ類延長動作電位時程。藥物包括：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾。

Ⅳ類阻鈣通道。藥物包括：維拉帕米、地爾硫艸卓等。

病例分析：

女性，42歲，兩周前體檢血壓170／100mmHg，無臨床癥狀，寫出你的診斷思路。(中山醫(yī)大1999)

在不同時間測量三次血壓，確定是否真正的血壓高于正常。

病因?qū)W檢查，包括全面查體，實驗室化驗等檢查有無繼發(fā)性高血壓的病因，如皮質(zhì)醇增多多癥，嗜鉻細胞瘤，腎A狹窄等，這期病癥早期引起的高血壓，也未必有明顯的臨床癥狀。

綜合各項檢查結(jié)果，最后確診，若為高血壓病，則用相應(yīng)用藥物長期降壓并維持，以防病情加重，累及重要器官。若為繼發(fā)性高血壓，則針對病因分別采取包括手術(shù)在內(nèi)的有效治療。

為了明確診斷，需要進一步詢問哪些病史

男性，50歲，突發(fā)持續(xù)性胸痛3小時，伴出汗，四肢冷，血壓12／8Kpa，心率100次／33，原有高血壓病史。本例應(yīng)考慮哪些最可能的心血管疾病(列出兩種疾病)

初步診斷：冠狀動脈硬化心臟病，心肌梗塞。

詢問病史：高血壓病史要詳細詢問，包括以前的診斷和治療方案等。發(fā)病前有無明顯誘因，如勞累，情緒激動、飽餐口服硝酸甘油與否，效果如何

補充哪些主要的體格檢查

體格檢查：首先要全面查體，特別是心臟聽診，注意有無心音改變和雜音出現(xiàn)，做好相應(yīng)病例記錄。ECG決不可缺少：觀察有無病理性Q波，ST段有無特征性變化。

作哪些試驗室檢查各項實驗室檢查的意義及特點是什么(中山醫(yī)大1998)

實驗檢查：①WBC是否增高，中性粒有何改變？嗜酸性粒細胞，血沉，游離脂肪酸有何變化。

②血清心肌酶含量測定意義重大：CPKMB和LDH1是否出現(xiàn)，特別是CPKMB是否出現(xiàn)，升高的水平如何？這些酶水平的變化可提示相應(yīng)梗塞范圍心肌細胞破壞程度，對明確診斷有幫助。

自測題及模擬訓(xùn)練題

一、填空題

1.根據(jù)Frank-Starling定律，隨著心室充盈壓的與舒張末期心肌纖維長度的增加，可相應(yīng)增加，表現(xiàn)為心室功能曲線的。當左室舒張末壓達kPa時，F(xiàn)rank-Starling機制達最大效應(yīng)，此時心搏量，甚至，即為心室功能曲線的和其后的下降。當心臟指數(shù)為L/mim?m2時，即出現(xiàn)低心排血量的癥狀和體征。左心室舒張末期壓繼續(xù)增高將引起、和的升高。

2.運動耐量試驗，能在一定程度上反映，即指，但運動耐量更多取決于而非變化。在正常，無時，動脈血氧差恒定，因而運動峰耗氧量可反映，是目前較好的反映心臟儲備功能的無創(chuàng)性指標。

3.治療心衰的最終目標：、、、、及。

4.高血脂是的獨立危險因素，膽固醇增高主要選擇類藥物，甘油三酯增高主要選擇類藥物。

5.引起病毒性心肌炎最常見的的病毒為、、、、及。

二、名詞解釋

1.動脈粥樣硬化

2.Heartratevariability

3.缺血性心臟病

4.高血壓危象

5.VVI起搏綜合征

三、選擇題

A型題

1.對急性肺水腫診斷最特異的是

A.氣促、發(fā)紺、煩躁不安

B.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進

C.心尖區(qū)有奔馬律，心率增快

D.粉紅色泡沫痰

E.肺部有哮鳴音

2.診斷主動脈瓣關(guān)閉不全最重要的體征是

A.周圍血管征

B.主動脈瓣區(qū)嘆氣樣舒張期雜音向心尖傳導(dǎo)

C.主動脈瓣區(qū)第二心音減弱

D.心尖抬舉樣搏動

E.心動脈瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音向頸部傳導(dǎo)

B型題

1.心包積液

A.心尖部可觸及有力的抬舉感

B.心前搏動彌散

C.心濁音界向兩側(cè)擴大，坐位呈“燒瓶樣”

D.心界呈梨形

E.心界不大

C型題

1.隱匿型冠心病

A.胸骨后壓榨性疼痛發(fā)作

B.心電圖ST段壓低

C.兩者均有

D.兩者均無

K型題

1.急性心肌梗塞的先兆是①心絞痛發(fā)作比過去劇烈而頻繁，持續(xù)時間較久

②心絞痛發(fā)作時用硝酸甘油不能緩解

③心絞痛發(fā)作時伴有較大的血壓波動和嚴重心律失常

④心電圖ST段一過性抬高或降低，T波倒置或高聳

四、問答題

1.心絞痛發(fā)作時可有哪些體征

2.深部靜脈血栓形成的主要危險是什么怎樣預(yù)防深部靜脈血栓形成

3.心尖部聽到3/6級收縮期雜音應(yīng)與哪些疾病鑒別診斷

4.高血壓藥物治療進展。

5.試述二尖瓣狹窄的病理生理。

答案與題解

一、填空題

1.增高心搏量上升2.0～2.4不再增加反而降低平臺期2.2左房壓肺靜脈壓肺毛細血管楔嵌壓

2.心臟儲備功能心排血量能隨機體代謝需要而增加的能力外周循環(huán)的變化中心血液動力學(xué)血紅蛋白器質(zhì)性肺部疾患運動時最大心排血量。

3.糾正血液動力學(xué)異常緩解癥狀提高運動耐量改善生活質(zhì)量防止心肌損害進一步加重降低死亡率

4.冠心病他丁貝特

5.CoxsackieA病毒CoxsackieB病毒ECHO病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒流感病毒皰疹病毒

二、名詞解釋

1.動脈粥樣硬化(atherosclerosis)：受累動脈從內(nèi)膜開始，先后可出現(xiàn)局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，出血和血栓形成，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層和逐漸退化的鈣化，從而導(dǎo)致壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。由于動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)，外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。

2.Heartratevariability：指24小時內(nèi)每個心動周期間差值的變異度。正常情況下心率變異指標應(yīng)有較大的變化，心率變異度減少或消失，反映了機體自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力減退，容易發(fā)生惡性心律失常，甚至猝死等意外事件。

3.缺血性心臟?。杭垂跔顒用}性心臟病，簡稱冠心病。包括冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，以及冠狀動脈功能性改變(痙攣)，兩者統(tǒng)稱為缺血性心臟病。

4.高血壓危象：指高血壓患者在短期內(nèi)，血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。高血壓危象發(fā)生的機制是交感神經(jīng)活性亢進和循環(huán)兒茶酚胺增加。收縮壓可高達33.8kPa(260mmHg),舒張壓15.6kPa(120mmHg)以上。

5.VVI起搏綜合征：心室起搏后，由于失去房室正常的收縮順序，心排血量下降，導(dǎo)致一系列癥狀，如血壓下降、頭暈、眼黑或心衰癥狀，稱為VVI起搏綜合征。

三、選擇題

A型題

1.D2.B

B型題

1.C

C型題

1.B

K型題

1.E

四、問答題

1.心絞痛發(fā)作時可有哪些體征

心絞痛發(fā)作時可有：

(1)心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗。

(2)有時出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。

(3)可有暫時性心尖部收縮期雜音。

(4)第二心音可有逆分裂。

(5)可出現(xiàn)交替脈。

2.深部靜脈血栓形成的主要危險什么怎樣預(yù)防深部靜脈血栓形成

深部靜脈血栓形成的主要危險是肺栓塞。

(1)創(chuàng)傷、術(shù)后、心肌梗塞等病人要早期下床活動。

(2)對久病臥床者，鼓勵其在床上多作下肢的主動運動，必要時可穿彈力加壓長統(tǒng)襪。

(3)急性心肌梗塞患者用小劑量肝素(每12小時皮下注射5000U)直至起床活動，有預(yù)防靜脈血栓形成和肺栓塞的作用，且一般無出血傾向。創(chuàng)傷、骨折等長期臥床者亦可應(yīng)用。

3.心尖部聽到3/6級收縮期雜音應(yīng)與哪些疾病鑒別診斷

心尖部聽到3/6級收縮期雜音應(yīng)與以下疾病鑒別：

(1)心尖部可以出現(xiàn)的生理性雜音或功能性收縮期雜音的病況，如高熱、貧血等。

(2)相對性二尖瓣關(guān)閉不全。

(3)三尖瓣關(guān)閉不全。

(4)二尖瓣脫垂。

(5)老年性退行鈣化瓣膜病。

(6)乳頭肌功能不全。

(7)感染性心內(nèi)膜炎等。

4.高血壓藥物治療進展。

(1)利尿劑：利尿劑作為70年代WHO提出階梯療法的一線藥，由于大劑量使用，發(fā)現(xiàn)引起糖、血脂、尿酸及降低胰島素敏感性等代謝副作用。最近一些小劑量長期試驗發(fā)現(xiàn)，小劑量比大劑量的利尿劑更明顯防止心腦血管意外、逆轉(zhuǎn)LVH及降低冠脈事件的發(fā)生?？傊?，小劑量利尿劑價廉的噻嗪類又東山再起，成為輕中度高血壓的基本用藥。其他利尿劑，如保鉀利尿劑，常與噻嗪類同用，尤其對缺血性心腦疾病有利。吲達帕胺兼有利尿及鈣拮抗作用，它可從腎外膽汁排出，腎衰病人也適用，對糖、血脂無影響，被認為是優(yōu)選的第一線藥物。

(2)β腎上腺受體阻滯劑：常與利尿劑，鈣拮抗劑合用，有良好降壓作用，高血壓病人常伴心率增快，β受體阻滯劑有減緩心率作用。但應(yīng)注意老年人對β受體阻滯劑反應(yīng)強，對于老年高血壓患者誘發(fā)心衰，常由于心肌僵硬度增加，充盈差，而不是心肌收縮力減弱。心臟高選擇性β受體阻滯劑使舒張期延長，從而改善充盈，增加心肌收縮期容量，并且增加冠脈供血，對心臟有益，此外α與β受體聯(lián)合阻滯劑如柳胺芐心定及卡維地洛，其中對β受體為非選擇性阻滯作用，不影響血脂、心率和血糖。

(3)鈣率子拮抗劑(CCB)

Ⅰ類：異搏定為代表，主要是心率作用。

Ⅱ類：二氫吡啶類，主要是血管特異性強。

Ⅲ類：地爾硫卓，對心率和血管都有作用。

目前CCB降壓新趨勢為：

Ⅰ.第三代二氫吡啶類，如氨氯地平，降壓有效而半衰期長。

Ⅱ.非二氫吡啶類異搏定緩釋制劑，雖然對心臟選擇性強，但能降低血漿去甲腎上腺素水平，因此對應(yīng)激