多發(fā)性骨髓瘤MM講訴課件

多發(fā)性骨髓瘤（MM）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）

1一.多發(fā)性骨髓瘤的概念、病因及發(fā)病機制

項目內(nèi)容

概念

MM是漿細胞的惡性腫瘤。骨髓瘤細胞在骨髓內(nèi)克隆性增殖引起溶骨性骨骼破壞；骨髓瘤細胞分泌單株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑制，本周蛋白隨尿排出；常伴有貧血，腎功能衰竭和骨髓瘤細胞髓外浸潤所致的各種損害。

病因（1）遺傳：不同的人種，其發(fā)病率不同；發(fā)病率由高到低依次為黑人、白人、黃種人。（2）理化因素：長期接觸離子放射、化學毒物（殺蟲劑、除草劑、石棉、染發(fā)劑等）與MM的發(fā)生有關(guān)。（3）慢性炎癥（長期抗原刺激）：淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)長期的化學、細菌、病毒等刺激的聯(lián)合作用可能會導致本病的發(fā)生。一.多發(fā)性骨髓瘤的概念、病因及發(fā)病機制項目2

項目內(nèi)容病因（4）病毒感染：EB病毒與MM的發(fā)生可能有關(guān)。（5）染色體與腫瘤基因:部分病人有染色體異常和腫瘤基因突變。發(fā)病機制①將激活的H-ras基因轉(zhuǎn)入EB病毒感染的人

B淋巴細胞，可導致其轉(zhuǎn)化為惡性漿細胞。②骨髓新生血管形成機制與骨髓瘤的進展可能有關(guān)。LAF-1（淋巴細胞活化因子）、VLA-4（粘附分子極遲活化抗原）、CD44等與血管形成有關(guān)的因子在骨髓瘤細胞中高表達。③

IL-6是骨髓瘤細胞最主要的生長因子，骨髓瘤細胞可分泌IL-6，也表達IL-6受體；因此

IL-6的異常分泌可能與骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。④骨髓瘤可產(chǎn)生IL-1、IFN（干擾素）等因子能夠激活破骨細胞，導致骨質(zhì)破壞和疏松。項目3二.多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)1.漿細胞侵潤引起的癥狀：（1）骨髓改變：骨骼疼痛、溶骨性損害或全身骨質(zhì)疏松、病理性骨折以及骨骼腫塊等；（2）貧血：是多發(fā)性骨髓瘤常見的臨床癥狀。原因：①骨髓瘤惡性增生排擠正常造血組織；②腎功能衰竭、慢性病貧血、營養(yǎng)等原因引起。二.多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)1.漿細胞侵潤引起的癥狀：42.骨髓瘤分泌單株Ig引起的癥狀（1）高粘滯血癥：臨床出現(xiàn)頭痛、頭暈、視力障礙、手足麻木、腎功能損害、昏迷、昏睡等癥狀；（2）發(fā)熱與感染：與正常Ig合成受抑制有關(guān)。常見呼吸道、皮膚、泌尿系和腸道感染，以革蘭陰性細菌肺炎最多見。易有帶狀皰疹反復發(fā)作；（3）高鈣血癥：可引起惡心、嘔吐、多尿、頭痛、嗜睡、心率紊亂，甚至昏迷；（4）腎臟損害：因輕鏈損害腎小管以及高鈣血癥、高尿酸血癥、淀粉樣變等引起腎衰竭；2.骨髓瘤分泌單株Ig引起的癥狀5（5）出血傾向：血小板數(shù)量減少、異常Ig引起血小板、凝血因子功能異常導致出血；（6）淀粉樣變：淀粉樣物質(zhì)沉積在多個臟器引起相應的癥狀，如腮腺腫大、舌腫大、心臟擴大、腎功能不全；（7）肝、脾腫大：淀粉樣變導致肝、脾腫大，多為輕度腫大；（8）關(guān)節(jié)癥狀：部分患者關(guān)節(jié)腫痛、輕重不一，甚至類風濕樣結(jié)節(jié)。（5）出血傾向：血小板數(shù)量減少、異常Ig引起血小板、凝血因子63.其他（1）神經(jīng)系統(tǒng)損害：脊髓與神經(jīng)根壓迫所致的神經(jīng)根痛、肢體麻木、知覺減退、運動障礙、大小便失禁與截癱、骨髓瘤性腦膜炎、腦神經(jīng)癱瘓、多發(fā)性神經(jīng)病變等；（2）髓外浸潤：包括肝、脾、淋巴結(jié)、腎上腺、甲狀腺、胸腺等多器官引起相應癥狀，可表現(xiàn)為孤立性漿細胞瘤、髓外漿細胞瘤，部分患者可合并淋巴瘤、風濕性關(guān)節(jié)炎。3.其他7三.多發(fā)性骨髓瘤的實驗室檢查及意義檢查項目臨床意義血象①多為正細胞、正色素性貧血；②紅細胞呈緡錢狀；③白細胞、血小板可正?；驕p低；④血沉加快；骨髓象漿細胞>10%伴形態(tài)異常，可為分化良好或呈原、幼漿細胞，核內(nèi)可見核仁1~2個、雙核或多核漿細胞；三.多發(fā)性骨髓瘤的實驗室檢查及意義檢查項目臨床意8檢查項目臨床意義血清、尿①高球蛋白血癥、白蛋白正?；虻鞍讬z測減低。②血清蛋白電泳可見異常單株Ig，即M帶（輕鏈型及不排泌型患者例外）；免疫電泳可進一步鑒定M蛋白類型及亞型（免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE、IgD以及輕鏈亞型）。③尿中可查出輕鏈（本-周蛋白）。檢查項目臨床意義9檢查項目臨床意義放射學檢①溶骨性改變：骨骼有穿鑿樣溶查骨改變；②彌漫性骨質(zhì)疏松；③在骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)上發(fā)生病理性骨折；④骨質(zhì)硬化，多為局限性改變，較少見。以上病變可見于顱骨、椎骨、肋骨、骨盆骨、鎖骨及長骨近端等部位。高尿酸血大量瘤細胞溶解所致，可引起腎功癥能損害。檢查項目臨床意義10檢查項目臨床意義其他①高鈣血癥、高鈣尿癥；②血液粘滯度等增高；③可有血清β2-微球蛋白、乳酸脫氫酶、尿素氮、肌酐、

CRP（C-反應蛋白）、IL-6增高，但血清堿性磷酸酶正?；蜉p度升高。檢查項目臨床意義11四.多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準1.國內(nèi)診斷標準（1）骨髓中漿細胞>10%，并有異常漿細胞（骨髓瘤細胞）或組織活檢證實為漿細胞瘤；（2）血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG>35g/L、IgA>20g/L、IgD>2g/L、IgE>2g/L、IgM>15g/L，或尿中單克隆免疫球蛋白輕鏈（本-周蛋白）>1g/24h；少數(shù)病例出現(xiàn)雙、三克隆性增高。四.多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準1.國內(nèi)診斷標準12（3）無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松只有（1）和（3）項者屬不分泌型多發(fā)性骨髓瘤；只有（1）和（2）項者經(jīng)除外反應性漿細胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥后可診斷多發(fā)性骨髓瘤診斷IgM型MM除符合（1）、（2）項外，須有典型的多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)和多發(fā)部位溶骨性病變。（3）無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松13多發(fā)性骨髓瘤MM講訴課件14分期分期15七.多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期分期標準骨髓瘤細胞數(shù)

/㎡體表面積Ⅰ

符合下列各項：①血紅蛋白>100g/L；②血鈣正常；③X線正?；蛑挥泄铝⒌娜芄切圆?；④<0.6×1012M成分合成率低：IgG<50g/L,IgA<30g/L,尿本-

周蛋白<4g/24hⅡ

介于Ⅰ期和Ⅲ期兩者之間0.6~1.2×1012Ⅲ

符合下列至少任何一項：①血紅蛋白<85g/L;②血鈣>2.75mmol/L;③X線多處進行性溶骨性>1.2×1012

損害;④M成分合成率高：IgG>70g/L,IgA>50g/L,尿本-周蛋白>12g/24h。七.多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期分期16分期標準骨髓瘤細胞數(shù)

/㎡體表面積A組：血肌酐濃度<173umol/L,；B組：血肌酐濃度≥

173umol/L。分期標準17八.多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷1.反應性漿細胞增多癥①有原發(fā)病或病因（如病毒感染、結(jié)締組織、惡性腫瘤等）；②骨髓中漿細胞多<10%，且為成熟型；③無骨骼損害；④M成分含量低，且多為多克隆性。2.轉(zhuǎn)移癌①有原發(fā)病灶；②血清、尿中無M成分；③骨髓中可找到轉(zhuǎn)移癌細胞，病理可以證實。八.多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷1.反應性漿細胞增多癥183.甲狀旁腺功能亢進癥①本病可有骨損害及腎功能障礙，但常有骨質(zhì)反應性增生；②血、尿中無M成分，骨髓無異常漿細胞；③血清堿性磷酸酶增高。4.原發(fā)性巨球蛋白血癥①本病M成分為IgM，多>10g/L；②骨髓中主要為淋巴樣漿細胞；③多無骨損害。5.意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）①無MM典型的臨床表現(xiàn)；②無骨質(zhì)破壞；③骨髓中漿細胞<10%；④血清中M蛋白輕度增高，且3年基本不變；⑤骨髓漿細胞標記指數(shù)<1%；⑥要注意約10%的患者數(shù)年后可能發(fā)展為MM或其他惡性腫瘤。3.甲狀旁腺功能亢進癥19九.多發(fā)性骨髓瘤與原發(fā)性漿細胞白血病的鑒別鑒別項目多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性漿細胞白血病年齡多見于老年較年輕病程進展緩慢發(fā)展快，預后不佳臨床表現(xiàn)骨痛，腎損害，高粘滯貧血，出血，發(fā)熱，肝脾腫綜合征大，骨痛較輕X線檢查骨損害無明顯骨質(zhì)破壞血象白細胞數(shù)不高，可見少白細胞數(shù)增高,漿細胞>20%

量骨髓瘤細胞或決對值高于2×109/L骨髓漿細胞>10%漿細胞明顯增生，原始、幼稚漿細胞>20%,伴形態(tài)異常單克隆成增高明顯，有IgG、IgA、較低或正常分

IgD、IgE、輕鏈型等治療

MP、M2方案（表542）同急性白血病九.多發(fā)性骨髓瘤與原發(fā)性漿細胞白血病的鑒別鑒別項目多20十.多發(fā)性骨髓瘤的治療1.治療原則①無癥狀、病情穩(wěn)定的MM患者及冒煙型骨髓瘤暫不治療，定期隨訪；當病情進展（臨床和實驗室指標）、出現(xiàn)癥狀時即行治療。②癥狀性MM無論分期均應立即治療。③緩解后可行干擾素維持治療。2.支持治療①除非發(fā)生脊椎壓縮骨折外，應適當活動、多飲水、預防感染。②血制品輸注：貧血嚴重時應與予以輸血；低蛋白血癥時輸白蛋白等。③改善患者一般狀況，緩解臨床癥狀，提高化療耐受性。十.多發(fā)性骨髓瘤的治療1.治療原則213.化療化療為現(xiàn)階段的主要治療手段。常用方案有MP、M2、VAD等（詳見多發(fā)性骨髓瘤常用的化療方案）4.放療放療對孤立性骨髓瘤和髓外漿細胞瘤目前仍是最好的辦法。局部放療可緩解局限性骨痛癥狀，總劑量15~20Gy分次照射；半身和全身照射僅適合于常規(guī)治療無效的難治與復發(fā)的MM。5.并發(fā)癥的治療（1）高鈣血癥：①水化：每日補液2000ml以上，增加鈣的排泄；②利尿：大劑量速尿，80mg，靜注，同時補充液體和電解質(zhì)；③激素：波泥松40~60mg/d；④降鈣素：4U/㎏，肌注，1次/12h。3.化療22（2）高尿酸血癥：①水化，補液，利尿；②堿化尿液：碳酸氫鈉，口服或靜脈注射；③別嘌呤醇：100mg，口服，3次/日。（3）高粘滯綜合征：血漿分離術(shù)。（4）腎損害的治療：①預防腎炎、高鈣血癥、高尿酸血癥等誘發(fā)腎衰的因素；②避免使用腎毒性藥物；③腎衰時行腹膜透析或血液透析。6.造血干細胞移植（1）異基因造血干細胞移植：適用于45歲以下者，可使部分患者達到治愈；但相關(guān)病死率高并受到供者來源的限制。（2）自體造血干細胞移植：適用于70歲以下老年患者，不受供者配型的限制，可提高療效；但復發(fā)率高，不宜根治。（2）高尿酸血癥：①水化，補液，利尿；②堿化尿液：碳酸氫鈉，237.生物制劑（1）干擾素：α-干擾素具有抗腫瘤活性和下調(diào)IL-6R的作用，20%有效；300萬U，皮下或肌注，3次/周，應用0.5~1年。（2）IL-6單抗：能降低患者血中IL-6濃度；糖皮質(zhì)激素也可抑制IL-6基因轉(zhuǎn)錄；維甲酸也可下調(diào)IL-6R。8.雙膦酸鹽類可抑制破骨細胞活性，阻止骨質(zhì)破壞，緩解疼痛。如博寧60~90mg，靜滴，1~2次/月。9.反應?？梢种乒撬枇鲅艿男纬伞Ｓ昧浚好咳?00mg，每2周增加200mg，逐漸增至每日800mg。7.生物制劑24化療方案化療方案25十一.多發(fā)性骨髓瘤常用的化療方案化療藥物劑量用法時間（天）周期方案MP

馬法蘭（Melph)0.25mg/(Kg·d)口服第1~4天或4~6周或6~8mg/d第1~7天潑尼松（Pred）100mg/d或口服第1~4天或

60~80mg/d第1~7天M2改良環(huán)磷酰胺（CTX）600mg/㎡靜滴第1天4周長春新堿（VCR）1.4mg/㎡靜滴（注）第1天卡氮芥（BCNL）0.5~1mg/㎏

靜滴第1天馬法蘭（Melph）0.1mg/(Kg·d)口服第1~7天強的松（Pred）40~60mg/㎡

口服第1~7天逐漸減量至14天CP方案環(huán)磷酰胺（CTX）1000mg/㎡

靜滴第1天間歇3~4周波泥松（Pred）100mg/d口服第1~4天十一.多發(fā)性骨髓瘤常用的化療方案化療藥物26化療藥物劑量用法時間（天）周期方案VAD

長春新堿（VCR）0.4mg/d靜滴（注）第1~4天4周重復1次阿霉素（ADM）10mg/d靜滴第1~4天地塞米松（Dex）20~40mg/d靜滴第1~4天ABCM

阿霉素（ADM）30mg/㎡

靜注第1天每6周重復1次卡氮芥（BCNU）30mg/㎡

靜注第1天環(huán)磷酰胺（CTX）100mg/㎡

口服第21~24天馬法蘭（Melph）6mg/㎡

口服第21~24天VAMP

長春新堿（VCR）0.4mg靜滴（注）第1~4天3~4周重復1次阿霉素（ADM）9mg/㎡

靜滴第1~4天甲基波泥松龍（MP1000mg/d靜滴第1~5天C-VAMP

環(huán)磷酰胺（CTX）500mg/㎡靜滴第1、8、15天長春新堿（VCR）0.4mg/㎡靜滴（注）第1~4天3~4周重復1次阿霉素（ADM）9mg/(㎡·d)靜滴第1~4天甲基波泥松龍（MP）1000mg靜滴或口服第1~5天化療藥物劑量27化療藥物劑量用法時間（天）周期方案VMCP

長春新堿(VCR)1mg/㎡靜注第1天每3周重復1次馬法蘭（Melph）6mg/㎡口服第1~4天環(huán)磷酰胺（CTX）100mg/㎡口服第1~4天波泥松（Pred）60mg/㎡口服第1~4天VBAP

長春新堿(VCR)1mg/㎡靜注第1天每3周重復1次卡氮芥（BCNU）30mg/㎡靜注第1天阿霉素（ADM）30mg/㎡靜滴第1天波泥松（Pred）60mg/㎡口服第1~4天二線化療方案：PEDA

足葉已甙（VP-16）100mg/(㎡·d)靜注第1~4天每3~4周重復1次地塞米松（Dex）40mg/(㎡·d)靜注或口服第1~5天阿糖胞苷1000mg/㎡靜注第5天順鉑20mg/㎡靜注第1~4天CE

環(huán)磷酰胺（CTX）600mg/㎡靜注第1~5天每3~4周重復1次足葉已甙（VP-16）180mg/㎡靜注第1~5天化療藥物劑量28化療藥物劑量用法時間（天）周期方案HDMP

馬法蘭（Melph）140mg/㎡靜注第1天每3~4周重復1次甲基波泥松龍（Pred）1000mg/d靜滴或口服第1~4天VAMP

見上VAD

見上化療藥物劑量29十二.多發(fā)性骨髓瘤的療效判定指標及標準1.直接指標①血清或尿中M蛋白比治療前減少50%以上；②漿細胞腫瘤兩個最大直徑之積縮小50%；③溶骨性損害再鈣化。2.間接指標①骨髓中漿細胞減少80%以上或降至<5%；②血紅蛋白上升20g/L或紅細胞壓積上升0.06（不輸血情況下）持續(xù)1個月以上；③高血鈣（>2.982mmol/L）降至正常；④血尿素氮（≥10.71mmol/L)降至正常；⑤日常生活自理狀況（performancestatus)改善兩級以上。十二.多發(fā)性骨髓瘤的療效判定指標及標準1.直接指標303.療效標準

(1)部分緩解：具有如下1和2個條件：①直接指標至少有一項達到要求；②間接指標至少有兩項達到要求。（2）進步：下列各項中至少有一項合乎要求：①只有一項直接指標達到要求；②血清或尿中M蛋白減少20%~50%；③漿細胞腫瘤縮小20%~50%；④至少有兩項間接指標達到要求。（3）無效：符合以下兩個條件者：①異常值均未達到進步要求；②只有一項間接指標達到要求。3.療效標準31十三.影響多發(fā)性骨髓瘤預后的不良因素1.反映漿細胞惡性克隆增生能力高的指標①漿細胞標記指數(shù)（PCL1）較高；②血清胸腺嘧啶核苷激酶（STK）增高；③漿細胞形態(tài)較幼稚；④出現(xiàn)多藥耐藥（MDR1）2.反映腫瘤的負荷量增高①β2-微球蛋白升高；②分期。3.反映腎功能受損的指標①血清肌酐升高；②β2-微球蛋白升高。十三.影響多發(fā)性骨髓瘤預后的不良因素1.反映漿細胞惡性克隆增324.反映腫瘤與機體的相互作用①C-反映蛋白（CRP）升高；②IL-6及SIL-6R水平；③CD38陽性細胞；④IL-2水平。以上能較好反應高危和低危組的是：β2-MG、CRP、PCLI、骨髓中漿細胞增多的程度和漿細胞形態(tài)。

4.反映腫瘤與機體的相互作用33謝謝謝謝34人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。人有了知識，就會具備各種分析能力，35多發(fā)性骨髓瘤MM講訴課件36

多發(fā)性骨髓瘤（MM）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）

37一.多發(fā)性骨髓瘤的概念、病因及發(fā)病機制

項目內(nèi)容

概念

MM是漿細胞的惡性腫瘤。骨髓瘤細胞在骨髓內(nèi)克隆性增殖引起溶骨性骨骼破壞；骨髓瘤細胞分泌單株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑制，本周蛋白隨尿排出；常伴有貧血，腎功能衰竭和骨髓瘤細胞髓外浸潤所致的各種損害。

病因（1）遺傳：不同的人種，其發(fā)病率不同；發(fā)病率由高到低依次為黑人、白人、黃種人。（2）理化因素：長期接觸離子放射、化學毒物（殺蟲劑、除草劑、石棉、染發(fā)劑等）與MM的發(fā)生有關(guān)。（3）慢性炎癥（長期抗原刺激）：淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)長期的化學、細菌、病毒等刺激的聯(lián)合作用可能會導致本病的發(fā)生。一.多發(fā)性骨髓瘤的概念、病因及發(fā)病機制項目38

項目內(nèi)容病因（4）病毒感染：EB病毒與MM的發(fā)生可能有關(guān)。（5）染色體與腫瘤基因:部分病人有染色體異常和腫瘤基因突變。發(fā)病機制①將激活的H-ras基因轉(zhuǎn)入EB病毒感染的人

B淋巴細胞，可導致其轉(zhuǎn)化為惡性漿細胞。②骨髓新生血管形成機制與骨髓瘤的進展可能有關(guān)。LAF-1（淋巴細胞活化因子）、VLA-4（粘附分子極遲活化抗原）、CD44等與血管形成有關(guān)的因子在骨髓瘤細胞中高表達。③

IL-6是骨髓瘤細胞最主要的生長因子，骨髓瘤細胞可分泌IL-6，也表達IL-6受體；因此

IL-6的異常分泌可能與骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。④骨髓瘤可產(chǎn)生IL-1、IFN（干擾素）等因子能夠激活破骨細胞，導致骨質(zhì)破壞和疏松。項目39二.多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)1.漿細胞侵潤引起的癥狀：（1）骨髓改變：骨骼疼痛、溶骨性損害或全身骨質(zhì)疏松、病理性骨折以及骨骼腫塊等；（2）貧血：是多發(fā)性骨髓瘤常見的臨床癥狀。原因：①骨髓瘤惡性增生排擠正常造血組織；②腎功能衰竭、慢性病貧血、營養(yǎng)等原因引起。二.多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)1.漿細胞侵潤引起的癥狀：402.骨髓瘤分泌單株Ig引起的癥狀（1）高粘滯血癥：臨床出現(xiàn)頭痛、頭暈、視力障礙、手足麻木、腎功能損害、昏迷、昏睡等癥狀；（2）發(fā)熱與感染：與正常Ig合成受抑制有關(guān)。常見呼吸道、皮膚、泌尿系和腸道感染，以革蘭陰性細菌肺炎最多見。易有帶狀皰疹反復發(fā)作；（3）高鈣血癥：可引起惡心、嘔吐、多尿、頭痛、嗜睡、心率紊亂，甚至昏迷；（4）腎臟損害：因輕鏈損害腎小管以及高鈣血癥、高尿酸血癥、淀粉樣變等引起腎衰竭；2.骨髓瘤分泌單株Ig引起的癥狀41（5）出血傾向：血小板數(shù)量減少、異常Ig引起血小板、凝血因子功能異常導致出血；（6）淀粉樣變：淀粉樣物質(zhì)沉積在多個臟器引起相應的癥狀，如腮腺腫大、舌腫大、心臟擴大、腎功能不全；（7）肝、脾腫大：淀粉樣變導致肝、脾腫大，多為輕度腫大；（8）關(guān)節(jié)癥狀：部分患者關(guān)節(jié)腫痛、輕重不一，甚至類風濕樣結(jié)節(jié)。（5）出血傾向：血小板數(shù)量減少、異常Ig引起血小板、凝血因子423.其他（1）神經(jīng)系統(tǒng)損害：脊髓與神經(jīng)根壓迫所致的神經(jīng)根痛、肢體麻木、知覺減退、運動障礙、大小便失禁與截癱、骨髓瘤性腦膜炎、腦神經(jīng)癱瘓、多發(fā)性神經(jīng)病變等；（2）髓外浸潤：包括肝、脾、淋巴結(jié)、腎上腺、甲狀腺、胸腺等多器官引起相應癥狀，可表現(xiàn)為孤立性漿細胞瘤、髓外漿細胞瘤，部分患者可合并淋巴瘤、風濕性關(guān)節(jié)炎。3.其他43三.多發(fā)性骨髓瘤的實驗室檢查及意義檢查項目臨床意義血象①多為正細胞、正色素性貧血；②紅細胞呈緡錢狀；③白細胞、血小板可正?；驕p低；④血沉加快；骨髓象漿細胞>10%伴形態(tài)異常，可為分化良好或呈原、幼漿細胞，核內(nèi)可見核仁1~2個、雙核或多核漿細胞；三.多發(fā)性骨髓瘤的實驗室檢查及意義檢查項目臨床意44檢查項目臨床意義血清、尿①高球蛋白血癥、白蛋白正?；虻鞍讬z測減低。②血清蛋白電泳可見異常單株Ig，即M帶（輕鏈型及不排泌型患者例外）；免疫電泳可進一步鑒定M蛋白類型及亞型（免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE、IgD以及輕鏈亞型）。③尿中可查出輕鏈（本-周蛋白）。檢查項目臨床意義45檢查項目臨床意義放射學檢①溶骨性改變：骨骼有穿鑿樣溶查骨改變；②彌漫性骨質(zhì)疏松；③在骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)上發(fā)生病理性骨折；④骨質(zhì)硬化，多為局限性改變，較少見。以上病變可見于顱骨、椎骨、肋骨、骨盆骨、鎖骨及長骨近端等部位。高尿酸血大量瘤細胞溶解所致，可引起腎功癥能損害。檢查項目臨床意義46檢查項目臨床意義其他①高鈣血癥、高鈣尿癥；②血液粘滯度等增高；③可有血清β2-微球蛋白、乳酸脫氫酶、尿素氮、肌酐、

CRP（C-反應蛋白）、IL-6增高，但血清堿性磷酸酶正?；蜉p度升高。檢查項目臨床意義47四.多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準1.國內(nèi)診斷標準（1）骨髓中漿細胞>10%，并有異常漿細胞（骨髓瘤細胞）或組織活檢證實為漿細胞瘤；（2）血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG>35g/L、IgA>20g/L、IgD>2g/L、IgE>2g/L、IgM>15g/L，或尿中單克隆免疫球蛋白輕鏈（本-周蛋白）>1g/24h；少數(shù)病例出現(xiàn)雙、三克隆性增高。四.多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準1.國內(nèi)診斷標準48（3）無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松只有（1）和（3）項者屬不分泌型多發(fā)性骨髓瘤；只有（1）和（2）項者經(jīng)除外反應性漿細胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥后可診斷多發(fā)性骨髓瘤診斷IgM型MM除符合（1）、（2）項外，須有典型的多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)和多發(fā)部位溶骨性病變。（3）無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松49多發(fā)性骨髓瘤MM講訴課件50分期分期51七.多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期分期標準骨髓瘤細胞數(shù)

/㎡體表面積Ⅰ

符合下列各項：①血紅蛋白>100g/L；②血鈣正常；③X線正?；蛑挥泄铝⒌娜芄切圆?；④<0.6×1012M成分合成率低：IgG<50g/L,IgA<30g/L,尿本-

周蛋白<4g/24hⅡ

介于Ⅰ期和Ⅲ期兩者之間0.6~1.2×1012Ⅲ

符合下列至少任何一項：①血紅蛋白<85g/L;②血鈣>2.75mmol/L;③X線多處進行性溶骨性>1.2×1012

損害;④M成分合成率高：IgG>70g/L,IgA>50g/L,尿本-周蛋白>12g/24h。七.多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期分期52分期標準骨髓瘤細胞數(shù)

/㎡體表面積A組：血肌酐濃度<173umol/L,；B組：血肌酐濃度≥

173umol/L。分期標準53八.多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷1.反應性漿細胞增多癥①有原發(fā)病或病因（如病毒感染、結(jié)締組織、惡性腫瘤等）；②骨髓中漿細胞多<10%，且為成熟型；③無骨骼損害；④M成分含量低，且多為多克隆性。2.轉(zhuǎn)移癌①有原發(fā)病灶；②血清、尿中無M成分；③骨髓中可找到轉(zhuǎn)移癌細胞，病理可以證實。八.多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷1.反應性漿細胞增多癥543.甲狀旁腺功能亢進癥①本病可有骨損害及腎功能障礙，但常有骨質(zhì)反應性增生；②血、尿中無M成分，骨髓無異常漿細胞；③血清堿性磷酸酶增高。4.原發(fā)性巨球蛋白血癥①本病M成分為IgM，多>10g/L；②骨髓中主要為淋巴樣漿細胞；③多無骨損害。5.意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）①無MM典型的臨床表現(xiàn)；②無骨質(zhì)破壞；③骨髓中漿細胞<10%；④血清中M蛋白輕度增高，且3年基本不變；⑤骨髓漿細胞標記指數(shù)<1%；⑥要注意約10%的患者數(shù)年后可能發(fā)展為MM或其他惡性腫瘤。3.甲狀旁腺功能亢進癥55九.多發(fā)性骨髓瘤與原發(fā)性漿細胞白血病的鑒別鑒別項目多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性漿細胞白血病年齡多見于老年較年輕病程進展緩慢發(fā)展快，預后不佳臨床表現(xiàn)骨痛，腎損害，高粘滯貧血，出血，發(fā)熱，肝脾腫綜合征大，骨痛較輕X線檢查骨損害無明顯骨質(zhì)破壞血象白細胞數(shù)不高，可見少白細胞數(shù)增高,漿細胞>20%

量骨髓瘤細胞或決對值高于2×109/L骨髓漿細胞>10%漿細胞明顯增生，原始、幼稚漿細胞>20%,伴形態(tài)異常單克隆成增高明顯，有IgG、IgA、較低或正常分

IgD、IgE、輕鏈型等治療

MP、M2方案（表542）同急性白血病九.多發(fā)性骨髓瘤與原發(fā)性漿細胞白血病的鑒別鑒別項目多56十.多發(fā)性骨髓瘤的治療1.治療原則①無癥狀、病情穩(wěn)定的MM患者及冒煙型骨髓瘤暫不治療，定期隨訪；當病情進展（臨床和實驗室指標）、出現(xiàn)癥狀時即行治療。②癥狀性MM無論分期均應立即治療。③緩解后可行干擾素維持治療。2.支持治療①除非發(fā)生脊椎壓縮骨折外，應適當活動、多飲水、預防感染。②血制品輸注：貧血嚴重時應與予以輸血；低蛋白血癥時輸白蛋白等。③改善患者一般狀況，緩解臨床癥狀，提高化療耐受性。十.多發(fā)性骨髓瘤的治療1.治療原則573.化療化療為現(xiàn)階段的主要治療手段。常用方案有MP、M2、VAD等（詳見多發(fā)性骨髓瘤常用的化療方案）4.放療放療對孤立性骨髓瘤和髓外漿細胞瘤目前仍是最好的辦法。局部放療可緩解局限性骨痛癥狀，總劑量15~20Gy分次照射；半身和全身照射僅適合于常規(guī)治療無效的難治與復發(fā)的MM。5.并發(fā)癥的治療（1）高鈣血癥：①水化：每日補液2000ml以上，增加鈣的排泄；②利尿：大劑量速尿，80mg，靜注，同時補充液體和電解質(zhì)；③激素：波泥松40~60mg/d；④降鈣素：4U/㎏，肌注，1次/12h。3.化療58（2）高尿酸血癥：①水化，補液，利尿；②堿化尿液：碳酸氫鈉，口服或靜脈注射；③別嘌呤醇：100mg，口服，3次/日。（3）高粘滯綜合征：血漿分離術(shù)。（4）腎損害的治療：①預防腎炎、高鈣血癥、高尿酸血癥等誘發(fā)腎衰的因素；②避免使用腎毒性藥物；③腎衰時行腹膜透析或血液透析。6.造血干細胞移植（1）異基因造血干細胞移植：適用于45歲以下者，可使部分患者達到治愈；但相關(guān)病死率高并受到供者來源的限制。（2）自體造血干細胞移植：適用于70歲以下老年患者，不受供者配型的限制，可提高療效；但復發(fā)率高，不宜根治。（2）高尿酸血癥：①水化，補液，利尿；②堿化尿液：碳酸氫鈉，597.生物制劑（1）干擾素：α-干擾素具有抗腫瘤活性和下調(diào)IL-6R的作用，20%有效；300萬U，皮下或肌注，3次/周，應用0.5~1年。（2）IL-6單抗：能降低患者血中IL-6濃度；糖皮質(zhì)激素也可抑制IL-6基因轉(zhuǎn)錄；維甲酸也可下調(diào)IL-6R。8.雙膦酸鹽類可抑制破骨細胞活性，阻止骨質(zhì)破壞，緩解疼痛。如博寧60~90mg，靜滴，1~2次/月。9.反應?？梢种乒撬枇鲅艿男纬伞Ｓ昧浚好咳?00mg，每2周增加200mg，逐漸增至每日800mg。7.生物制劑60化療方案化療方案61十一.多發(fā)性骨髓瘤常用的化療方案化療藥物劑量用法時間（天）周期方案MP

馬法蘭（Melph)0.25mg/(Kg·d)口服第1~4天或4~6周或6~8mg/d第1~7天潑尼松（Pred）100mg/d或口服第1~4天或

60~80mg/d第1~7天M2改良環(huán)磷酰胺（CTX）600mg/㎡靜滴第1天4周長春新堿（VCR）1.4mg/㎡靜滴（注）第1天卡氮芥（BCNL）0.5~1mg/㎏

靜滴第1天馬法蘭（Melph）0.1mg/(Kg·d)口服第1~7天強的松（Pred）40~60mg/㎡

口服第1~7天逐漸減量至14天CP方案環(huán)磷酰胺（CTX）1000mg/㎡

靜滴第1天間歇3~4周波泥松（Pred）100mg/d口服第1~4天十一.多發(fā)性骨髓瘤常用的化療方案化療藥物62化療藥物劑量用法時間（天）周期方案VAD

長春新堿（VCR）0.4mg/d靜滴（注）第1~4天4周重復1次阿霉素（ADM）10mg/d靜滴第1~4天地塞米松（Dex）20~40mg/d靜滴第1~4天ABCM

阿霉素（ADM）30mg/㎡

靜注第1天每6周重復1次卡氮芥（BCNU）30mg/㎡

靜注第1天環(huán)磷酰胺（CTX）100mg/㎡

口服第21~24天馬法蘭（Melph）6mg/㎡

口服第21~24天VAMP

長春新堿（VCR）0.4mg靜滴（注）第1~4天3~4周重復1次阿霉素（ADM）9mg/㎡

靜滴第1~4天甲基波泥松龍（MP1000mg/d靜滴第1~5天C-VAMP

環(huán)磷酰胺（CTX）500mg/㎡靜滴第1、8、15天長春新堿（VCR）0.4mg/㎡靜滴（注）第1~4天3~4周重復1次阿霉素（ADM）9mg/(㎡·d)靜滴第1~4天甲基波泥松龍（MP）1000mg靜滴或口服第1~5天化療藥物劑量63化療藥物劑量用法時間（天）周期方案VMCP

長春新堿(VCR)1mg/㎡靜注第1天每3周重復1次馬法