合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維

關(guān)于合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維第一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日提要止咳祛痰藥治療的臨床思維：包括：(1)病情：病因和咳嗽、咳痰的特點。(2)藥物：作用機理、藥動學/藥效學、療效、ADR和藥物相互作用等。(3)病人：生理和病理情況等。藥物治療臨床思維的要點：(1)藥物的選擇；(2)劑量、給藥途徑及療程；(3)觀察療效和不良反應；(4)治療無效的原因。第二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日咳嗽是一種保護性反射。當呼吸道或其他有關(guān)器官感受到刺激(如炎癥、異物)時，沖動傳至延髓咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)指揮效應器(吸氣肌、咽肌等)，引起咳嗽，以排出呼吸道分泌物或異物，保持呼吸道的清潔和通暢。第三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日無痰的劇烈干咳或有痰而過于頻繁的咳嗽便成為一種癥狀，引起病人不適和痛苦，并且影響學習、生活、工作和睡眠，應當使用止咳祛痰藥，以減輕咳嗽或使咳痰順暢。止咳祛痰藥治療的臨床思維包括思維基礎(chǔ)和思維要點兩部分。第四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認識咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無效費用高：無效的治療，無益于病人作為一個臨床難題長期困惑著呼吸科醫(yī)師第五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日有關(guān)咳嗽的新的認識涉及不同解剖部位：鼻、氣管、肺、胃、食道分屬不同?？疲汉粑⒏腥?、變態(tài)反應科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染,炎癥,過敏,反流治療：多方面(途徑)各科專家均難于有足夠的經(jīng)驗來完整的評估治療咳嗽，需要一個科學規(guī)范的診治指導第六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日咳嗽咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病的常癥狀．止咳祛痰藥是臨床醫(yī)師常用的藥物。如何正確選擇，合理使用，以達到最好的治療效果，是每一位臨床醫(yī)生必須思考的問題。第七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日止咳祛痰藥治療的臨床思維的基礎(chǔ)是了解患者咳嗽的基本情況(了解病情)，了解患者的情況(了解病人)，了解止咳祛痰藥(了解藥物)：而止咳祛痰藥物治療的思維包括：藥物的選擇、劑量、用法、適應證、禁忌癥，療效的觀察和不良反應等。第八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日合理使用

止咳祛痰藥治療的臨床思維基礎(chǔ)第九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（一）咳嗽與咳痰1.定義及發(fā)病機制咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道的異物?？人钥梢苑譃楦煽群吞悼?。第十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日干咳：急性干咳經(jīng)常發(fā)生在近期內(nèi)病毒感染并且累及下呼吸道，可兇刺激性氣體、粉塵異物、腫瘤、炎癥、出血等刺激；也可以是心血管疾病的早期癥狀；也是胸膜疾病如胸膜炎、胸膜間皮瘤、外傷性氣胸的癥狀之一。第十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日咳痰：當咽喉、氣管、支氣管和肺因各種因素如生物、物理、化學、過敏使黏膜或肺泡充血、水腫，毛細血管通透性增高和腺體杯狀細胞分泌增加漏出物、滲出物及黏液漿液、吸入的塵埃及組織壞死產(chǎn)物一起混合成痰因此，在治療多種咳嗽時常以祛痰為主。第十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。第十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日急性咳嗽最常見的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘第十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細菌性鼻竇炎支氣管哮喘等第十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多，可分為二類：初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）第十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復呼吸道感染疾病史第十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%第十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應性咳嗽（AC）心理性咳嗽等第十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日2.臨床表現(xiàn)及意義（1）咳嗽的時間和節(jié)律長期慢性咳嗽多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病；突然發(fā)作性咳嗽，常見于吸入刺激性氣體所致；早晨咳痰的病人多見于慢性支氣管炎或支擴病人；第二十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日支氣管哮喘和心衰引起的痙攣性咳嗽經(jīng)常發(fā)生在清晨或夜間體位變動時；因深呼吸激發(fā)的咳嗽，可能發(fā)生在肺纖維化或哮喘病人之中。第二十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（2）咳嗽的音色咳嗽伴聲音嘶啞，多見于聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹等；伴有金屬音調(diào)，多見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管瘤；第二十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日連續(xù)劇烈咳嗽伴有高調(diào)吸氣回聲(雞嗚樣咳嗽)常見于百日咳和氣管受壓等；咳嗽伴有局限性哮嗚，多見于肺癌。伴有咯血，有肺癌、肺結(jié)核、支擴的可能。第二十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（3）痰的性狀和量急性呼吸道炎癥時痰量較少，咳出物澄清，呈黏液樣；支擴、肺膿腫、支氣管炎時，痰量較多有時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象；慢支病人每天咳出的痰量較少，常為黏液樣，但感染時則變成黃色或綠色；第二十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日大葉性肺炎咳出的痰呈膠凍狀鐵銹色；膿痰有惡臭氣味者，多見于梭狀菌、螺旋體及厭氧菌感染的患者；日咳數(shù)百毫升漿液泡沫樣痰，應考慮支氣管肺泡癌；長期服用抗生素患者，出現(xiàn)痰白黏稠，難以咳出者提示有白色念珠菌感染可能。第二十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（一）治療原則咳嗽的治療分為病因性和非病因性治療。病因性治療主要采用針對引起咳嗽的病因或發(fā)病機制進行治療；非病因性治療，即對癥治療，使用止咳祛痰藥等方法對病人的癥狀進行治療。治療過程中需了解掌握下列情況：第二十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日在使用止咳祛痰藥之前，必須全面掌握病情、藥物和病人的有關(guān)情況，才能制定合理的方案。病情病情是指疾病的病因、發(fā)病機制、病理解剖、病理生理、診斷及分期分度、并發(fā)癥等，在使用止咳祛痰藥物時，尤其要重視引起咳嗽的病因和咳嗽、咳痰的性質(zhì)。第二十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日1.患者的情況了解。不同的咳嗽患者選擇的藥物是不同的，通過對病史的仔細詢問可以為多數(shù)的患者診斷提供可靠依據(jù)。(1)患者的一般情況。吸煙史，工作與生活環(huán)境，了解患者的職業(yè)接觸史，患者的年齡、生理特征、過敏史、以及其他既往史。第二十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(2)咳嗽發(fā)生時間的長短節(jié)律。痰咳患者的咳痰情況，痰的顏色，性狀，量，有何特殊氣味，痰中是否帶血，痰液是否分層，了解咳痰與體位的關(guān)系等都能為臨床提供診斷依據(jù)。第二十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(3)患者的用藥情況。長期服用廣譜抗生素，能為二重感染的診斷提供依據(jù)。服用腎上腺素拮抗劑，能引起氣道高反應疾病而發(fā)生咳嗽。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利能引起咳嗽，這些情況的了解能為疾病的診斷提供幫助。第三十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日2.引起咳嗽的原因臨床上常見的引起咳嗽原因有以下幾種，必須認真鑒別診斷：(1)呼吸系統(tǒng)疾?。喝绺忻啊⒀屎硌?、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張癥、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺間質(zhì)纖維化、矽肺等。第三十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(2)心血管疾?。喝绶勿鲅⒎嗡[、肺栓塞、心包炎等。(3)胸膜疾?。喝鐨庑亍⑿厮?、胸膜間皮瘤、胸部外傷等。(4)其他：如胃食管反流癥、后鼻孔子滴流綜合征、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑所致咳嗽等。第三十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日3咳嗽、咳痰的性質(zhì)

了解咳嗽、咳痰的性質(zhì)對于合理使用止咳祛痰藥十分必要。要了解是干咳還是有痰的咳嗽，痰是否容易咳出。需要觀察：第三十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(1)痰液的性狀：如黏液性痰、黏液膿性痰、膿性痰、漿液性痰或泡沫狀痰、血性痰；(2)痰液的顏色：如無色透明或白色、黃色或綠色痰、粉紅色或血性泡沫痰等；(3)要觀察痰量的多少等。第三十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日4.對藥物的了解掌握藥物的作用機制。止咳祛痰藥的分類及作用機制止咳祛痰藥是止咳藥和祛痰藥的統(tǒng)稱。當然也有些藥物兼有止咳和祛痰作用，如復方甘草合劑(棕色合劑)。第三十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日止咳藥：止咳藥能抑制咳嗽反射的四個環(huán)節(jié)而分類。按其作用部位分為中樞性止咳藥、末梢性止咳藥和兼性止咳藥。中樞鎮(zhèn)咳藥，是通過直接抑制延腦咳嗽中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，此類藥物又可分為成癮性(麻醉性)和非成癮性兩類。如可待因、右美沙芬等。第三十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日末梢性（外周）鎮(zhèn)咳藥，是通過抑制咳嗽反射中的感受器傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)如感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應器而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如甘草流浸膏、那可丁等。第三十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日兼性止咳藥具有中樞鎮(zhèn)咳和末梢性（外周）鎮(zhèn)咳的藥品。如苯丙哌林、噴托維林等。近年來發(fā)現(xiàn)以咳嗽癥狀為主的支氣管哮喘應用支氣管擴張藥亦收到鎮(zhèn)咳的效果。第三十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日祛痰藥：也稱黏痰促動藥，能使痰液變稀，易于咳出，根據(jù)作用機制可分為5類：(1)惡心祛痰藥：如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚、桔梗、遠志等口服后刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性地促進呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋，易于咳出。第三十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(2)刺激性祛痰藥：是一些揮發(fā)性物質(zhì)，如吸入桉葉油、安息香酊等，其蒸氣刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出，主要用于痰液黏稠的病人。(3)黏液溶解劑：如乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分，使痰液稀化，黏滯性降低而易于咳出。第四十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(4)黏液調(diào)節(jié)劑：主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復正常，痰液由黏變稀，易于咳出，如溴己新(必嗽平)、羧甲司坦(強利痰靈片)、鹽酸氨溴索(沐舒坦)以及桃金娘油(稀化黏素)。第四十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(5)黏液促排劑：促進支氣管黏膜上皮的黏液纖毛運轉(zhuǎn)，促使分泌物排出體外，如鹽酸氨溴索和桃金娘油。其實，一種藥物可以通過幾個機制來達到祛痰作用，如鹽酸氨溴索和桃金娘油，兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用。第四十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（6）來源于中草藥的祛痰鎮(zhèn)咳藥：此類藥物多為復方制劑，主要通過保護局部黏膜免受刺激，減少局部感覺神經(jīng)末梢所受刺激，從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如復方甘草合劑、半夏露、急支糖漿等。第四十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日掌握止咳祛痰藥的成分、作用、副作用、成癮性、藥物的相互作用、注意事項等，為合理使用止咳祛痰藥提供依據(jù)。止咳祛痰藥的劑型：片劑、膠囊劑、合劑、沖劑、溶液劑、糖漿劑等，不同的劑型，藥效學不同，藥代動力學不同，服用方法不同，適用范圍不同。第四十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日藥動學

不同藥物、相同藥物的不同劑型或不同給藥途徑其藥動學不同，即吸收、分布、代謝和排泄不同。必須掌握藥物的半衰期、藥一時曲線下面積、血藥峰濃度和谷濃度等藥動學參數(shù)，以指導臨床用藥。從藥效學上看，要了解藥物的起效時間、達峰時間和作用維持時間。第四十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日不良反應

如可待因可抑制咳嗽，不利痰液引流，且長期服用易耐受和成癮。而右美沙芬作用與可待因相似或稍強，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，也無成癮性，故多種非處方性鎮(zhèn)咳藥含有本品。中樞性鎮(zhèn)咳藥大多有胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐、食欲不振、便秘等。第四十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日藥物相互作用

藥物相互作用指止咳祛痰藥與其他藥物聯(lián)用的相互作用，當然也包括多種止咳祛痰藥聯(lián)合應用時產(chǎn)生的相互作用，可使療效協(xié)同、相加或拮抗，也可使不良反應增強或減輕。如第四十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日可待因與中樞抑制劑聯(lián)用可使中樞抑制作用加重。臨床上經(jīng)常使用復方止咳祛痰藥，其成分不僅有止咳藥和祛痰藥，也適當加上支氣管擴張劑或抗組胺藥等，表1、2、3是常用的復方止咳祛痰藥的組成，各組分的注意事項以及主要不良反應。第四十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日表1常用復方止咳祛痰藥的組成第四十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第五十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第五十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（三）病人的情況

不同的咳嗽病人選擇的藥物有所不同，故應注意病人特征。1.一般情況病人的年齡、性別、身高、體重及妊娠和哺乳等生理情況與藥物治療有關(guān)，應加以重視。老年人肝、腎功能減退，應避免使用對肝、腎有毒性的藥物。第五十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日妊娠期孕婦應避免使用能通過胎盤并可致畸或?qū)μ河卸拘宰饔玫乃幬?。哺乳期應避免使用能進入乳汁并能被嬰兒消化道吸收的藥物，尤其是不良反應較大的藥物。對高空作業(yè)者或機動車駕駛員，應避免使用有嗜睡不良反應的藥物。第五十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日2.伴發(fā)癥

咳嗽咳痰病人除前述的病因外可能還伴有其他疾病，這與藥物治療方案的關(guān)系十分密切。如第五十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日潰瘍病病人禁用氯化銨，甲狀腺功能亢進和高血壓、心臟病病人，在應用復方可待因口服溶液(新泰洛其)、復方磷酸可待因溶液(聯(lián)邦止咳露、奧亭止咳露)或美敏偽麻溶液(惠菲寧)等含有擬腎上腺素能藥的復方止咳祛痰藥時應慎重，以免誘使心血管病加重。第五十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日3.伴隨用藥

病人可能長期使用某種或某幾種藥物，加用止咳祛痰藥物可能會影響上述藥物的吸收、分布、代謝或排泄，影響其療效或增加毒性。此外，肝、腎功能障礙的病人不宜用對肝、腎功能有損害的藥物，以免加重病情。第五十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日4.病史

有無藥物過敏史是十分重要的，應避免應用有過敏反應的藥物。藥物治療史也很重要。藥物可能是咳嗽發(fā)作的誘因，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可能引起咳嗽，干咳劇烈者應當停用。職業(yè)接觸某些物質(zhì)可能是某些人咳嗽的誘發(fā)因素，應仔細判斷并加以預防。第五十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日止咳祛痰藥治療的臨床思維要點第五十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（一）藥物的選擇1.治療引起咳嗽的基本病因病因性治療首先明確導致咳嗽的病因和發(fā)病機制，控制咳嗽原發(fā)疾病?？人酝刹煌膊』蛞蛩匾?，只有去除病因，咳嗽才能真正治愈，所以首先應針對病因治療。如第五十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日因為過敏引起的咳嗽病人，應選用抗過敏藥，如馬來酸氯苯那敏(撲爾敏)、苯海拉明等治療。因使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑而引起的咳嗽，應及時停用此類藥物。因支氣管哮喘所致者，應采用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療；因呼吸系統(tǒng)感染引起者應使用抗生素治療；第六十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日肺結(jié)核病人應用抗結(jié)核藥治療；胃食管反流癥所致的咳嗽，應使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑和胃動力藥治療，并選用高蛋白、低脂肪的防反流飲食，每日三餐，不吃零食，睡前2～3h除服藥外不吃任何食物和飲料，抬高床頭等；心功能衰竭引起咳嗽者應使用強心利尿劑治療。第六十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日對癥治療以減輕癥狀為目的。對無痰咳嗽患者弄清病因的前提下治療主要目的是鎮(zhèn)咳。對咳嗽伴有咳痰的患者則首先應使用祛痰劑。幫助分泌物的排出，既而達到緩解咳嗽的作用。第六十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日2.止咳祛痰藥物的選擇首先要明確用藥目的，選擇有針對性的藥物。然后選擇聯(lián)合用藥應根據(jù)病情變化，及時調(diào)整治療方案。第六十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日根據(jù)病因選擇不同的止咳祛痰藥

普通感冒、咽喉炎引起的咳嗽應使用止咳藥治療。對因慢性咽炎引起的咳嗽，則以選用保護呼吸道黏膜的清咽喉，滋肺陰的中草藥止咳祛痰藥如蛇膽川I貝枇杷膏、祛痰靈等；第六十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日對感冒引起的咳嗽，應選擇復方甘草合劑、半夏露、聯(lián)邦止咳露等；慢性支氣管炎引起的咳嗽，患者咳痰者較多，長期伴咳痰不暢，故宜選擇黏痰溶解藥，如必嗽平、氨溴索等藥物治療。支氣管擴張、肺膿腫、慢性阻塞性肺部疾病并感染應用祛痰藥治療。第六十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日劇烈干咳，尤其是胸膜炎患者，在咳嗽同時伴有胸痛的病人，則可選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可卡因、咳快好、二氫可待因或羥甲嗎啡等藥物，但對痰黏稠的病人不宜應用。肺癌引起的刺激性咳嗽一般應用止咳藥，但肺癌合并感染時應使用抗生素和祛痰藥。第六十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日根據(jù)咳嗽咳痰特點選用止咳祛痰藥應根據(jù)咳嗽性質(zhì)和咳嗽的不同程度，正確選用止咳祛痰藥。(1)輕度干咳、痰量很少的病人，可選用復方甘草合劑等止咳藥物。這類藥經(jīng)口服后，覆蓋在咽喉黏膜上，可減輕炎癥對黏膜的刺激。緩解咳嗽。第六十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(2)劇烈干咳，咳嗽頻繁，夜間加重，甚至影響睡眠的病人，可用中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因、美沙芬。(3)咳嗽伴黏稠性痰，且痰量特別多，可選用祛痰藥。第六十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日根據(jù)年齡及生理特性選擇藥物

老年人由于心、肝、腎臟功能較年輕人差，故應選擇對肝腎功能無損害的止咳祛痰藥。孕婦及哺乳期婦女則宜選擇不透過胎盤屏障的止咳祛痰藥，含碘制劑、可待因等止咳祛痰藥應禁用或慎用。對于兒童最好選擇小兒專用制劑或適宜服用作用溫和的中草藥類止咳祛痰藥。第六十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日根據(jù)病人特點選用止咳祛痰藥

對某種止咳祛痰藥或其中某一種成分過敏者，應禁用該藥物。還應根據(jù)病人特點用藥：(1)根據(jù)生理特征用藥妊娠3個月內(nèi)婦女忌用右美沙芬?？纱蚩赏高^胎盤，使胎兒成癮，引起新生兒的戒斷癥狀，因此妊娠期應慎用。磷酸可待因可自乳汁排出，哺乳期婦女應慎用。第七十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(2)根據(jù)伴發(fā)癥用藥鹽酸溴己新對胃黏膜可有刺激反應，因此胃炎或胃潰瘍病人慎用。肝功能不全時，因肝臟不能將銨離子轉(zhuǎn)化為尿素而發(fā)生氨中毒，因此應禁用氯化銨。腎功能不全者也應禁用氯化銨。噴托維林有微弱的阿托品樣作用，因此青光眼病人應慎用。磷酸可待因易引起尿潴留，前列腺肥大病人應慎用。第七十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(3)根據(jù)職業(yè)用藥機動車駕駛員及機械操作者應避免使用含有氯苯那敏的復方止咳祛痰藥。(4)根據(jù)伴隨用藥選用止咳祛痰藥氯化銨可使氯磺丙脲的降糖作用明顯增強，而引起低血糖，應避免聯(lián)合用藥或?qū)⒙然潜鍦p量。第七十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日根據(jù)藥物的相互作用選擇藥物

咳嗽患者常需要聯(lián)合用藥，在選擇藥物時，應選擇有利于疾病治療的藥物。溴己新，沐舒坦等藥物可增加四環(huán)素，紅霉素，阿莫西林等抗菌藥物在肺部的分布濃度，故在與這些藥物聯(lián)合使用治療肺部感染時可提高其抗菌活性。愈創(chuàng)木酚甘油醚與鎮(zhèn)咳平喘藥合用時可增加療效有利于疾病的治療。第七十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（二）選擇藥物時應注意事項注意聯(lián)合用藥的副作用

用羧甲司坦時避免與強鎮(zhèn)咳藥一起使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。對呼吸困難和多痰患者禁用可待因等強鎮(zhèn)咳作用的鎮(zhèn)咳藥物，以防抑制咳嗽反射使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染而加重病情。第七十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日有胃腸道潰瘍或炎癥的患者，應慎用抗組胺類鎮(zhèn)咳藥、惡心祛痰藥及溴己新，以免藥物刺激胃腸道黏膜，引起疾病復發(fā)。從事駕駛，高空作業(yè)及機器操作者避免使用含抗組胺類鎮(zhèn)咳藥，如鹽酸苯海拉明等藥物。第七十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日注意年齡與用藥的劑量變化

用藥劑量應按患者的年齡，有關(guān)的藥代動力學及藥效學變化確定。很多不良反應與老年人組織器官功能降低有關(guān)，所以除急救治療外，應使用最小的有效劑量或必要時延長給藥間隔及減少藥物的聯(lián)合應用。小兒的劑量應根據(jù)年齡、體重或體表面積調(diào)整。第七十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日新生兒及嬰幼兒的肝臟對藥物的轉(zhuǎn)化能力較差，且腎組織結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，腎小球濾過率低，以及腎小管分泌功能低下等因素，使藥物的半衰期延長，因此用藥時宜減量。小兒劑量應根據(jù)年齡、體重或體表面積調(diào)整。第七十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日老年人胃腸道主動轉(zhuǎn)運能力減退，肝藥物代謝酶的數(shù)量和活性降低，腎單位數(shù)減少等，因此多數(shù)藥物在老年人體內(nèi)代謝和消除均減慢，半衰期延長，血藥濃度高，須減少劑量或延長給藥間隔。第七十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日肝腎功能衰退者用藥劑量的調(diào)整肝臟疾病可損害藥物的代謝能力，改變藥物的體內(nèi)過程。對某些藥物的滅活能力降低，半衰期延長，故用藥時要觀察不良反應和血藥濃度防止藥物在體內(nèi)蓄積，用藥時應慎重，故應延長用藥的間隔并減少用藥劑量。第七十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日腎功能減退者腎臟濾過功能降低，應測定肌酐清除率。根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥，藥物的半衰期延長，應延長用藥間隔相應減少用藥劑量。如使用可待因時中等腎功能衰竭者(GFR10～15mL／min)的病人劑量減至正常劑量的75％。嚴重腎功能衰竭者(GFR<10mL／min)的病人劑量減至正常劑量的50％。第八十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日選擇合理的給藥途徑止咳祛痰藥有口服、吸入和靜脈給藥等多種途徑。霧化吸入有超聲吸入和射流霧化等不同方法給藥?？诜衅瑒⒛z囊和糖漿等不同制劑?？诜苿┪蛰^慢，起效也較慢，但使用和攜帶方便，常用于病情相對較輕的門診病人。第八十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日靜脈給藥能迅速達到血藥峰濃度，起效快，為危重病人或不能口服給藥者首選。霧化吸入藥物到氣道和肺泡，有局部血藥濃度高、總劑量小、起效快和不良反應輕等優(yōu)點。第八十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日選擇合適的劑型

如嬰幼兒和老年患者吞咽困難，不能服用大片劑和膠囊劑，最好采用口感好，易吞咽的糖漿劑便于患者服藥。而糖尿病患者則不宜選用糖漿劑。第八十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日選擇合理的給藥時間

例如采用糜蛋白酶超聲霧化治療時，由于蛋白酶在超聲霧化效價下降明顯：5min下降29.0l％；10min下降69.1％；15min下降75.24％；20min下降89.31％故采用糜蛋白酶超聲霧化吸入液化痰液的治療時間宜控制在霧化后5min為佳。第八十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日選擇合理的給藥療程療程長短應根據(jù)疾病來決定。如上呼吸道感染一般在7d內(nèi)治愈，而肺部感染在癥狀和體征消失后即可停藥。第八十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日選擇合理的服法以減少不良反應

如服用咳快好給藥時宜吞服，切勿在口中嚼碎，以免引起口腔麻木：服用復方甘草合劑等糖漿劑時，由于藥物可覆蓋在發(fā)炎的咽喉部黏膜表面，保護局部黏膜受刺激，緩解局部炎癥不適感(起安撫作用)。第八十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（三）觀察療效和不良反應服用止咳祛痰藥后應注意咳嗽、痰液的性狀、黏稠度以及痰量的變化等。各種止咳祛痰藥都可能出現(xiàn)不良反應，應提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)并作出相應處理。一旦出現(xiàn)變態(tài)反應，應及時停藥。不良反應視反應輕重和治療效果權(quán)衡利弊，停藥或減量處理，并給予對癥治療。第八十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（四）治療無效的原因

止咳祛痰治療是對癥治療，而不是病因治療，療效不佳的原因很多，應仔細尋找，并及時糾正，主要有以下4個原因：(1)病因未控制在使用止咳祛痰藥治療時未控制病因，如肺部感染未控制，有害粉塵和煙霧刺激引起的咳嗽，如不改變環(huán)境或脫離接觸。止咳祛痰效果不理想。第八十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(2)病人因素如病人年老體弱，營養(yǎng)不良造成無力咳痰，由于病情不能翻身、體位引流不暢或脫水引起痰液干結(jié)等均能造成止咳祛痰的效果不理想。第八十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(3)治療因素如支氣管哮喘僅使用止咳祛痰藥治療而不使用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素；慢性阻塞性肺部疾病合并感染時，不使用抗感染治療；或由于嚴重藥物不良反應使治療方案不能繼續(xù)。此外，劑量不足、療程不夠等都可能影響療效。第九十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(4)誤診慢性咳嗽容易誤診為慢性支氣管炎，給予抗生素和止咳祛痰藥，療效不佳。心功能不全、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、咳嗽變異性哮喘和胃食管反流癥引起的干咳。如按慢性支氣管炎治療，療效肯定欠佳。第九十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日咳嗽變異性哮喘—定義和診斷標準咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無喘息、氣促等癥狀，氣道高反應性診斷標準：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽第九十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日鼻后滴流綜合征--定義和表現(xiàn)多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏有時主訴聲音嘶啞，講話誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦返诰攀摚惨话偃捻?，2022年，8月28日鼻后滴流綜合征-診斷標準發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解第九十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日鼻后滴流綜合征鼻后滴流綜合征涉及多種基礎(chǔ)疾病診斷主要根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷診斷前應排除引起慢性咳嗽的其它原因近年來有的學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用鼻后滴流綜合征的術(shù)語第九十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日鼻后滴流綜合征--治療：依據(jù)導致鼻后滴流綜合征的基礎(chǔ)疾病而定由非變應性鼻炎,普通感冒等病因引起鼻后滴流綜合征首選第一代抗組胺劑和減充血劑第九十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日鼻后滴流綜合征--治療：各種抗組胺藥對變應性鼻炎治療均有效果：首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑；鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應性鼻炎首選藥物變應性鼻炎：改善環(huán)境、避免變應原刺激第九十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日鼻后滴流綜合征--治療抗菌藥物是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：第九十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日鼻后滴流綜合征--治療應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周鼻用減充血劑1周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)第九十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日嗜酸細胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感第一百頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日嗜酸細胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn)無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無氣道高反應性（AHR）的證據(jù)第一百零一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日嗜酸細胞性支氣管炎-診斷診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查診斷標準如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；第一百零二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日嗜酸細胞性支氣管炎-診斷肺通氣功能正常，氣道高反應性(AHR)陰性，峰流速(PEF)變異率正常痰細胞學檢查嗜酸細胞比例≥3%；排除其它嗜酸細胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。第一百零三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽--定義胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見原因典型反流癥狀表現(xiàn)：第一百零四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽--定義胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀臨床上可無反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位第一百零五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽-診斷標準慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療：有明顯進食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽伴胃食管反流癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等第一百零六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽-診斷標準排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎、變應性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷胃食管反流性咳嗽。第一百零七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽-治療：調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動力藥：如多潘立酮等第一百零八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽-治療：如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療內(nèi)科治療時間要求3個月以上少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。第一百零九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日變應性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應性咳嗽第一百一十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日變應性咳嗽其與變應性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸細胞比例不高第一百一十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日變應性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性，具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史變應原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高第一百一十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日變應性咳嗽排除咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對抗組胺藥物，必要時加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素第一百一十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日感冒后咳嗽當感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽?？梢猿掷m(xù)3～8周時間，甚至更長時間,但常為自限性，通常能自行緩解第一百一十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日感冒后咳嗽X線胸片檢查無異?？咕幬镏委煙o效對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等第一百一十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄第一百一十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日支氣管內(nèi)膜結(jié)核對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段第一百一十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反應發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。第一百一十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs。第一百一十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日藥物引起咳嗽

胺碘酮（抗心律失常藥）：可直接損傷肺實質(zhì)細胞并引起纖維化和炎性細胞浸潤（胺碘酮肺炎）。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、劇烈干咳、體重減輕、低熱、纖維性肺泡炎、成人呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、死亡。處理措施是停藥。如確實不能停藥，可用腎上腺皮質(zhì)