胃十二指腸外科疾病課件

第三十章胃、十二指腸潰瘍的外科治療第三十章胃、十二指腸潰瘍的外科治療一、目的1．了解胃、十二指腸的解剖生理。2．熟悉胃、十二指腸潰瘍的手術適應征。3．掌握胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診治原則，熟悉急性大出血、瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。4．了解手術方式和手術后并發(fā)癥。5．了解胃癌的病因、病理。6．熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷(特別是早期診斷)、鑒別診斷和治療原則。一、目的1．了解胃、十二指腸的解剖生理。順序調整（1）手術治療消化性潰瘍的理論基礎（2）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證（3）主要手術目的、方法及術后并發(fā)癥（4）急性穿孔的診斷、治療、手術指征（5）大出血的診斷、手術指征——綱無材有，要求。（6）瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療順序調整（1）手術治療消化性潰瘍的理論基礎胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證外科治療適應證胃潰瘍A.經短期（4～6周）內科治療無效或愈合后復發(fā)；B.較大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍；C.不能排除或已證實有惡變者；D.以往有一次急性穿孔或大出血者十二指腸潰瘍A.至少經一次嚴格內科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復發(fā)，以致影響身體營養(yǎng)狀況，不能維持工作與正常生活；B.潰瘍有較大龕影、球部嚴重變形、穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者；C.有過穿孔史或反復多次大出血，而潰瘍仍呈活動性胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證外科治療適應證胃潰瘍A.經手術治療消化性潰瘍的理論基礎手術目的：永久減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。1.胃大部切除術2.迷走神經切斷術手術治療消化性潰瘍的理論基礎手術目的：永久減少胃分泌胃酸和用于治療消化性潰瘍的理論基礎胃大部切除術A.切除了整個胃竇部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；B.切除了大部胃體（胃遠端2/3～3/4），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經性胃酸分泌也有所減少；C.切除了潰瘍的好發(fā)部位；D.切除了潰瘍本身。其中主要是前三項起作用用于治療消化性潰瘍的理論基礎胃大部切除術A.切除了整個胃竇為什么切斷迷走神經——治療消化性潰瘍？迷走神經興奮——促進胃酸分泌；交感神經興奮——抑制胃酸分泌。為什么切斷迷走神經——治療消化性潰瘍？迷走神經興奮——促進胃迷走神經切斷術A.消除了神經性胃酸分泌；B.消除了迷走神經引起的促胃液素分泌，進而減少體液性胃酸分泌迷走神經切斷術A.消除了神經性胃酸分泌；（1）胃大部切除術

我國最常用。切除范圍：胃遠側2/3～3/4，包括胃體大部、胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口：要求3cm左右。（1）胃大部切除術我國最常用。①Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；①Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；②Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。②Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端那么，問題來了！畢Ⅰ、畢Ⅱ，誰好？那么，問題來了！畢Ⅰ、畢Ⅱ，誰好？【胃迷走神經切斷術】①迷走神經干切斷術②選擇性迷走神經切斷術③高選擇性迷走神經切斷術【胃迷走神經切斷術】①迷走神經干切斷術左迷走神經：在賁門前分出肝支和胃前支；右迷走神經：在賁門背側分出腹腔支和胃后支。左迷走神經：在賁門前分出肝支和胃前支；迷走神經干切斷術：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經干切斷。迷走神經干切斷術：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經干切斷選擇性迷走神經切斷術：將胃左迷走神經分出肝支以后、胃右迷走神經分出腹腔支以后加以切斷。選擇性迷走神經切斷術：將胃左迷走神經分出肝支以后、胃右迷走神高選擇性迷走神經切斷術：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的迷走神經，而保留胃竇部的迷走神經（“鴉爪支”）。高選擇性迷走神經切斷術：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的知識點匯總：消化性潰瘍手術方式切除范圍分類（1）胃大部切除術（我國最常用）胃的遠側2/3～3/4。吻合口要求3cm左右1）畢Ｉ式：將殘留胃直接和十二指腸吻合；2）畢Ⅱ式：將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合（2）胃迷走神經切斷術1）迷走神經干切斷術2）選擇性3）高選擇性知識點匯總：消化性潰瘍手術方式切除范圍分類（1）胃大部切除術主要手術目的、方法及術后并發(fā)癥1.手術目的：治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復發(fā)。2.手術方法（見前述）主要手術目的、方法及術后并發(fā)癥1.手術目的：治愈潰瘍、消滅3.術后并發(fā)癥（1）胃大部切除后并發(fā)癥1）胃出血術后正常出血為＜300ml/第一個24小時，通常僅密切觀察，而不做診斷。

如果出血量大，或超過24小時，即診斷為術后出血。1）術后胃出血主要為吻合口出血。

A.術后24小時內——術中止血不確切；

B.術后4～6天——吻合口黏膜壞死；

C.術后10～20天——縫線處感染、腐蝕血管A.絕大多數(shù)：非手術療法；B.保守療法無效的猛烈大出血：再次手術止血3.術后并發(fā)癥（1）胃大部切除后并發(fā)癥主要為吻合口出血。A.2）十二指腸殘端破裂表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔立即手術3）胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生于術后5～7天A.吻合口破裂：立即手術修補；B.外瘺形成：引流、胃腸減壓，必要時手術2）十二指腸殘端破裂表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔立即手術3）胃腸吻合口破4）術后梗阻A.輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻：病情嚴重，屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔手術長期不能自行緩解可手術慢性不完全性輸入段梗阻B.吻合口梗阻機械性梗阻手術,重做較大的吻合口胃吻合口排空障礙：較多見保守治療，切忌再次手術C.輸出段梗阻X線鋇餐確診如不能自行緩解，立即手術A.輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻：病情嚴重，屬急性閉袢式補充——關于術后梗阻的表現(xiàn)①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐食物，不含膽汁②慢性不完全性輸入段梗阻：嘔吐物含大量膽汁，嘔吐后癥狀立即消失。③輸出段梗阻：嘔吐食物和膽汁。補充——關于術后梗阻的表現(xiàn)①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐食物，5）傾倒綜合征A.早期：由于高滲性食物過快進入空腸，將大量細胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉；2年以上治療仍未改善癥狀，應手術治療B.晚期（低血糖綜合征）：由于食物過快進入空腸，血糖一時性增高，致胰島素分泌增多，而發(fā)生反應性低血糖A.早期：由于高滲性食物過快進入空腸，將大量細胞外液吸入到腸怎么徹底記??？——理解。怎么徹底記??？——理解。6）堿性反流性胃炎三聯(lián)征：

A.劍突下持續(xù)燒灼痛B.膽汁性嘔吐C.體重減輕嚴重時應手術6）堿性反流性胃炎三聯(lián)征：嚴重時應手術7）吻合口潰瘍術后2年內發(fā)病，癥狀與原來潰瘍相似，疼痛更劇，易出血手術8）殘胃癌至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌；最常發(fā)生于手術后10年以上再次手術根治切除7）吻合口潰瘍術后2年內發(fā)病，癥狀與原來潰瘍相似，疼痛更劇9）營養(yǎng)性并發(fā)癥A.營養(yǎng)不足，體重減輕選擇營養(yǎng)食物B.貧血：壁細胞減少胃酸不足——缺鐵性貧血鐵劑內因子缺乏——巨幼紅細胞性貧血維生素B12、葉酸等，嚴重：輸血C.腹瀉與脂肪瀉進少渣易消化高蛋白飲食；應用考來烯胺和抗生素D.骨?。盒g后5～10年，女性補充鈣和維生素DA.營養(yǎng)不足，體重減輕選擇營養(yǎng)食物B.貧血：壁細胞減少胃酸不小結！——胃大部切除術后9大并發(fā)癥1.術后胃出血——時間不同，原因不同。2.十二指腸殘端破裂——畢Ⅱ。3.吻合口瘺——畢Ⅰ。4.術后梗阻——輸入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手術）、輸出段。5.傾倒綜合征（早、晚）。6.堿性反流性胃炎——畢Ⅱ——三聯(lián)征。7.吻合口潰瘍。8.營養(yǎng)性并發(fā)癥。9.殘胃癌：5年。小結！——胃大部切除術后9大并發(fā)癥1.術后（2）迷走神經切斷術后并發(fā)癥：包括：傾倒綜合征、潰瘍復發(fā)、腹瀉、消化不良、嘔吐膽汁。此外還有：

A.胃潴留：不必再次手術。禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補鉀、肌注新斯的明等有效；

B.吞咽困難：1～4個月內自行消失，長期不緩解，可手術治療；C.胃小彎壞死穿孔：需立即手術修補。（2）迷走神經切斷術后并發(fā)癥：包括：傾倒綜合征、潰瘍復發(fā)、腹急性穿孔的診斷、治療、手術指征1.診斷A.病史：較長的潰瘍病史，近期加重，發(fā)作前有暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度勞累等誘因。B.主要癥狀：突然發(fā)生劇烈腹痛,呈刀割樣，從上腹部開始，很快擴散到全腹；與原有的癥狀不同使患者非常清楚地記得此次發(fā)病的明確時間；伴惡心、嘔吐。C.體格檢查：腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。D.輔助檢查——立位X線檢查：膈下游離氣體；腹腔穿刺：穿出氣體或食物殘渣。此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細胞計數(shù)增高等。急性穿孔的診斷、治療、手術指征1.診斷治療及手術指征適應證具體治療（1）非手術治療癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹、較小穿孔胃腸減壓和禁食為主，配合輸液和抗感染（2）手術治療A.飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔B.伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者C.非手術治療6～8小時后，癥狀、體征不見好轉，或反而加重者，應及早進行手術治療A.單純穿孔縫合術B.徹底的潰瘍手術治療治療及手術指征適應證具體治療（1）非手術治療癥狀輕、一般情況大出血的診斷、手術指征1.診斷——根據(jù)典型癥狀體征：急性大嘔血或黑便，但多數(shù)患者僅有柏油樣黑便；嘔血前患者常有惡心，便血前突感有便意，便血時患者感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時或排便后發(fā)生暈厥。①短期內＞400ml——面色蒼白、口渴、脈搏快速有力等循環(huán)代償現(xiàn)象；②＞800ml——明顯休克現(xiàn)象。血紅蛋白值、紅細胞計數(shù)和紅細胞比容均進行性下降。大出血的診斷、手術指征1.診斷——根據(jù)典型癥狀體征：2.手術指征（1）出血甚劇，短期內即出現(xiàn)休克。（2）經短期（6～8小時）輸血（600～900ml）后,血壓、脈搏及一般情況仍未好轉；或雖一度好轉，但停止輸血或輸血速度減慢后，癥狀又迅速惡化；或在24小時內需要輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細胞比容。（3）不久前曾發(fā)生過類似大出血。（4）正在進行藥物治療的患者。（5）年齡＞60歲,或伴有動脈硬化癥。（6）同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔者。2.手術指征（1）出血甚劇，短期內即出現(xiàn)休克。怎么記？消化性潰瘍大出血手術指征記憶簡化版①內科無效②重癥③復發(fā)④并發(fā)癥⑤＞60歲,或伴有動脈硬化癥⑥難以糾正的休克注意！消化性潰瘍合并上消化道大出血首選內科治療，而非手術（詳見“消化道大出血”）。怎么記？消化性潰瘍大出血手術指征記憶簡化版瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1.臨床表現(xiàn)①突出癥狀：嘔吐。常定時發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大（1000～2000ml），多為宿食，不含膽汁，嘔吐后自覺胃部舒適。②查體：上腹部膨隆，有時有胃蠕動波，可聞“振水音”，梗阻嚴重者可出現(xiàn)脫水征及嚴重營養(yǎng)不良、低血鉀、低氯堿中毒。③輔助檢查：X線鋇餐——24小時后仍有鋇劑存留。內鏡——可見到梗阻部位，嚴重時內鏡不能通過。瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1.臨床表現(xiàn)2.診斷①長期潰瘍病史②典型胃潴留嘔吐癥狀③X線鋇餐2.診斷①長期潰瘍病史治療——手術的絕對適應證目的：解除梗阻。

A.胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕患者——迷走神經切斷+胃竇切除術，或胃大部切除術；B.胃酸低、全身情況差的老年患者——胃空腸吻合術（姑息）。治療——手術的絕對適應證目的：解除梗阻。1.消化性潰瘍最主要的癥狀是A.噯氣反酸B.惡心嘔吐C.節(jié)律性上腹痛D.無規(guī)律性上腹痛E.糞便黑色1.消化性潰瘍最主要的癥狀是A.噯氣反酸2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻最有價值的臨床表現(xiàn)是A.進餐后上腹部飽脹不適B.嘔吐物量大C.嘔吐物內含大量宿食D.嘔吐物內無膽汁E.嘔吐后癥狀可暫時緩解2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻最有價值的臨床表現(xiàn)是3.上消化道出血最常見的原因是A.胃癌B.消化性潰瘍C.胃黏膜脫垂D.急性糜爛出血性胃炎E.肝硬化食管胃底靜脈曲張3.上消化道出血最常見的原因是A.胃癌4.男性，23歲，上腹痛2年，?？崭辜耙归g發(fā)生，進食后可緩解。半小時前餐后突感上腹部持續(xù)性劇痛。查體：腹式呼吸消失，上腹肌緊張，有壓痛反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失。考慮最可能的診斷是A.急性腸梗阻B.急性膽囊炎C.急性胰腺炎D.十二指腸潰瘍穿孔E.胃潰瘍穿孔4.男性，23歲，上腹痛2年，常空腹及夜間發(fā)生，進食后可緩解5.女性，45歲，反復上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物為宿食，不含膽汁。查體：可見胃型，振水音陽性。最可能的診斷是A.十二指腸憩室B.幽門梗阻C.十二指腸梗阻D.小腸梗阻E.食管裂孔疝5.女性，45歲，反復上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔6.胃潰瘍最常見的發(fā)病部位是A.胃前壁B.胃后壁C.胃大彎及胃底D.胃小彎近賁門處E.胃竇小彎側6.胃潰瘍最常見的發(fā)病部位是A.胃前壁7.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，幽門螺桿菌陽性。其治療方案首選A.H2受體拮抗劑治療B.黏膜保護劑治療，6周復查胃鏡C.質子泵抑制劑+黏膜保護劑治療，4周復查胃鏡D.抗幽門螺桿菌治療+質子泵抑制劑治療，6周復查胃鏡E.抗幽門螺桿菌治療，2周復查胃鏡7.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)8.男性，35歲，周期性空腹及夜間上腹疼痛3年，加重伴腹脹2周，反酸、嘔吐宿食1周，最可能的診斷是A.胃淋巴瘤B.胃潰瘍癌變合并幽門梗阻C.十二指腸潰瘍合并幽門梗阻D.胃食管反流病E.慢性萎縮性胃炎8.男性，35歲，周期性空腹及夜間上腹疼痛3年，加重伴腹脹29.對十二指腸潰瘍急性穿孔的描述，錯誤的是A.部分患者既往無潰瘍病癥狀B.男性發(fā)生率高于女性C.穿孔部位多見于十二指腸前壁D.明確診斷后，均應行急癥手術治療E.大部分立位腹部X線平片可見膈下游離氣體9.對十二指腸潰瘍急性穿孔的描述，錯誤的是A.部分患者10.男，30歲。饑餓性上腹痛2年，進食后可緩解。胃鏡檢查：十二指腸潰瘍愈合期，快速尿素酶試驗陽性。最有效的治療方案是A.奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+克拉霉素B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星D.奧美拉唑+硫糖鋁E.奧美拉唑+阿莫西林+替硝唑10.男，30歲。饑餓性上腹痛2年，進食后可緩解。胃鏡檢查：11.男，53歲。上腹脹痛10余年，多于飯后約30分鐘加重。半年來上腹痛加重，伴反酸，間斷嘔吐胃內容物。吸煙15年，飲白酒10年，每日約半斤。患者的病變最可能位于A.十二指腸球部B.胃竇C.胃體D.賁門E.胃底11.男，53歲。上腹脹痛10余年，多于飯后約30分鐘加重。12.男性，48歲，肥胖，餐后陣發(fā)性右上腹痛，每次發(fā)作持續(xù)約1～4小時，伴有惡心和腹脹。首選的檢查方法是A.B超B.CTC.胃鏡D.口服法膽囊造影E.上消化道鋇餐透視12.男性，48歲，肥胖，餐后陣發(fā)性右上腹痛，每次發(fā)作持續(xù)約男性，65歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術。1.該病人術后4天出現(xiàn)黑便，最可能的原因是A.小彎側關閉止血不確切B.吻合口出血C.吻合口部分黏膜壞死脫落D.應激性潰瘍E.術后胃內殘余血男性，65歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術。2.術后9天，已進流質飲食，突然出現(xiàn)嘔吐，禁食后癥狀好轉。鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗。該病人可選擇的治療措施不包括A.胃腸減壓B.輸血C.應用皮質激素D.肌肉注射新斯的明E.即刻手術2.術后9天，已進流質飲食，突然出現(xiàn)嘔吐，禁食后癥狀好轉。鋇3.該病人術后可能出現(xiàn)的營養(yǎng)性并發(fā)癥不包括A.體重減輕B.溶血性貧血C.腹瀉D.脂肪瀉E.骨病3.該病人術后可能出現(xiàn)的營養(yǎng)性并發(fā)癥不包括4.胃大部切除術后出現(xiàn)貧血主要是由于減少了A.主細胞B.壁細胞C.黏液細胞D.G細胞E.嗜銀細胞4.胃大部切除術后出現(xiàn)貧血主要是由于減少了5.殘胃癌發(fā)生在胃良性病變施行胃大部切除術后至少A.1年B.2年C.3年D.4年E.5年5.殘胃癌發(fā)生在胃良性病變施行胃大部切除術后至少(1~3題共用題干)男性，26歲，反復上腹痛4年，常于秋冬換季時加重，饑餓時加重，餐后可緩解。1.該患者最可能的診斷是A.胃癌B.十二指腸潰瘍C.慢性淺表性胃炎D.慢性萎縮性胃炎E.胃潰瘍(1~3題共用題干)男性，26歲，反復上腹痛4年，常于秋冬換2.患者2小時前突發(fā)上腹劇烈疼痛，難以忍受，最可能發(fā)生了A.消化道穿孔B.消化道出血C.消化道梗阻D.膽石癥E.急性胰腺炎2.患者2小時前突發(fā)上腹劇烈疼痛，難以忍受，最可能發(fā)生了3.為明確診斷應首選的檢查是A.上消化道鋇劑造影B.腹部超聲C.立位腹部平片D.臥位腹部X線平片E.胃鏡3.為明確診斷應首選的檢查是結束！結束！第三十章胃、十二指腸潰瘍的外科治療第三十章胃、十二指腸潰瘍的外科治療一、目的1．了解胃、十二指腸的解剖生理。2．熟悉胃、十二指腸潰瘍的手術適應征。3．掌握胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診治原則，熟悉急性大出血、瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。4．了解手術方式和手術后并發(fā)癥。5．了解胃癌的病因、病理。6．熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷(特別是早期診斷)、鑒別診斷和治療原則。一、目的1．了解胃、十二指腸的解剖生理。順序調整（1）手術治療消化性潰瘍的理論基礎（2）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證（3）主要手術目的、方法及術后并發(fā)癥（4）急性穿孔的診斷、治療、手術指征（5）大出血的診斷、手術指征——綱無材有，要求。（6）瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療順序調整（1）手術治療消化性潰瘍的理論基礎胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證外科治療適應證胃潰瘍A.經短期（4～6周）內科治療無效或愈合后復發(fā)；B.較大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍；C.不能排除或已證實有惡變者；D.以往有一次急性穿孔或大出血者十二指腸潰瘍A.至少經一次嚴格內科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復發(fā)，以致影響身體營養(yǎng)狀況，不能維持工作與正常生活；B.潰瘍有較大龕影、球部嚴重變形、穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者；C.有過穿孔史或反復多次大出血，而潰瘍仍呈活動性胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證外科治療適應證胃潰瘍A.經手術治療消化性潰瘍的理論基礎手術目的：永久減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。1.胃大部切除術2.迷走神經切斷術手術治療消化性潰瘍的理論基礎手術目的：永久減少胃分泌胃酸和用于治療消化性潰瘍的理論基礎胃大部切除術A.切除了整個胃竇部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；B.切除了大部胃體（胃遠端2/3～3/4），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經性胃酸分泌也有所減少；C.切除了潰瘍的好發(fā)部位；D.切除了潰瘍本身。其中主要是前三項起作用用于治療消化性潰瘍的理論基礎胃大部切除術A.切除了整個胃竇為什么切斷迷走神經——治療消化性潰瘍？迷走神經興奮——促進胃酸分泌；交感神經興奮——抑制胃酸分泌。為什么切斷迷走神經——治療消化性潰瘍？迷走神經興奮——促進胃迷走神經切斷術A.消除了神經性胃酸分泌；B.消除了迷走神經引起的促胃液素分泌，進而減少體液性胃酸分泌迷走神經切斷術A.消除了神經性胃酸分泌；（1）胃大部切除術

我國最常用。切除范圍：胃遠側2/3～3/4，包括胃體大部、胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口：要求3cm左右。（1）胃大部切除術我國最常用。①Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；①Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；②Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。②Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端那么，問題來了！畢Ⅰ、畢Ⅱ，誰好？那么，問題來了！畢Ⅰ、畢Ⅱ，誰好？【胃迷走神經切斷術】①迷走神經干切斷術②選擇性迷走神經切斷術③高選擇性迷走神經切斷術【胃迷走神經切斷術】①迷走神經干切斷術左迷走神經：在賁門前分出肝支和胃前支；右迷走神經：在賁門背側分出腹腔支和胃后支。左迷走神經：在賁門前分出肝支和胃前支；迷走神經干切斷術：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經干切斷。迷走神經干切斷術：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經干切斷選擇性迷走神經切斷術：將胃左迷走神經分出肝支以后、胃右迷走神經分出腹腔支以后加以切斷。選擇性迷走神經切斷術：將胃左迷走神經分出肝支以后、胃右迷走神高選擇性迷走神經切斷術：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的迷走神經，而保留胃竇部的迷走神經（“鴉爪支”）。高選擇性迷走神經切斷術：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的知識點匯總：消化性潰瘍手術方式切除范圍分類（1）胃大部切除術（我國最常用）胃的遠側2/3～3/4。吻合口要求3cm左右1）畢Ｉ式：將殘留胃直接和十二指腸吻合；2）畢Ⅱ式：將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合（2）胃迷走神經切斷術1）迷走神經干切斷術2）選擇性3）高選擇性知識點匯總：消化性潰瘍手術方式切除范圍分類（1）胃大部切除術主要手術目的、方法及術后并發(fā)癥1.手術目的：治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復發(fā)。2.手術方法（見前述）主要手術目的、方法及術后并發(fā)癥1.手術目的：治愈潰瘍、消滅3.術后并發(fā)癥（1）胃大部切除后并發(fā)癥1）胃出血術后正常出血為＜300ml/第一個24小時，通常僅密切觀察，而不做診斷。

如果出血量大，或超過24小時，即診斷為術后出血。1）術后胃出血主要為吻合口出血。

A.術后24小時內——術中止血不確切；

B.術后4～6天——吻合口黏膜壞死；

C.術后10～20天——縫線處感染、腐蝕血管A.絕大多數(shù)：非手術療法；B.保守療法無效的猛烈大出血：再次手術止血3.術后并發(fā)癥（1）胃大部切除后并發(fā)癥主要為吻合口出血。A.2）十二指腸殘端破裂表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔立即手術3）胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生于術后5～7天A.吻合口破裂：立即手術修補；B.外瘺形成：引流、胃腸減壓，必要時手術2）十二指腸殘端破裂表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔立即手術3）胃腸吻合口破4）術后梗阻A.輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻：病情嚴重，屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔手術長期不能自行緩解可手術慢性不完全性輸入段梗阻B.吻合口梗阻機械性梗阻手術,重做較大的吻合口胃吻合口排空障礙：較多見保守治療，切忌再次手術C.輸出段梗阻X線鋇餐確診如不能自行緩解，立即手術A.輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻：病情嚴重，屬急性閉袢式補充——關于術后梗阻的表現(xiàn)①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐食物，不含膽汁②慢性不完全性輸入段梗阻：嘔吐物含大量膽汁，嘔吐后癥狀立即消失。③輸出段梗阻：嘔吐食物和膽汁。補充——關于術后梗阻的表現(xiàn)①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐食物，5）傾倒綜合征A.早期：由于高滲性食物過快進入空腸，將大量細胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉；2年以上治療仍未改善癥狀，應手術治療B.晚期（低血糖綜合征）：由于食物過快進入空腸，血糖一時性增高，致胰島素分泌增多，而發(fā)生反應性低血糖A.早期：由于高滲性食物過快進入空腸，將大量細胞外液吸入到腸怎么徹底記住？——理解。怎么徹底記??？——理解。6）堿性反流性胃炎三聯(lián)征：

A.劍突下持續(xù)燒灼痛B.膽汁性嘔吐C.體重減輕嚴重時應手術6）堿性反流性胃炎三聯(lián)征：嚴重時應手術7）吻合口潰瘍術后2年內發(fā)病，癥狀與原來潰瘍相似，疼痛更劇，易出血手術8）殘胃癌至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌；最常發(fā)生于手術后10年以上再次手術根治切除7）吻合口潰瘍術后2年內發(fā)病，癥狀與原來潰瘍相似，疼痛更劇9）營養(yǎng)性并發(fā)癥A.營養(yǎng)不足，體重減輕選擇營養(yǎng)食物B.貧血：壁細胞減少胃酸不足——缺鐵性貧血鐵劑內因子缺乏——巨幼紅細胞性貧血維生素B12、葉酸等，嚴重：輸血C.腹瀉與脂肪瀉進少渣易消化高蛋白飲食；應用考來烯胺和抗生素D.骨?。盒g后5～10年，女性補充鈣和維生素DA.營養(yǎng)不足，體重減輕選擇營養(yǎng)食物B.貧血：壁細胞減少胃酸不小結！——胃大部切除術后9大并發(fā)癥1.術后胃出血——時間不同，原因不同。2.十二指腸殘端破裂——畢Ⅱ。3.吻合口瘺——畢Ⅰ。4.術后梗阻——輸入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手術）、輸出段。5.傾倒綜合征（早、晚）。6.堿性反流性胃炎——畢Ⅱ——三聯(lián)征。7.吻合口潰瘍。8.營養(yǎng)性并發(fā)癥。9.殘胃癌：5年。小結！——胃大部切除術后9大并發(fā)癥1.術后（2）迷走神經切斷術后并發(fā)癥：包括：傾倒綜合征、潰瘍復發(fā)、腹瀉、消化不良、嘔吐膽汁。此外還有：

A.胃潴留：不必再次手術。禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補鉀、肌注新斯的明等有效；

B.吞咽困難：1～4個月內自行消失，長期不緩解，可手術治療；C.胃小彎壞死穿孔：需立即手術修補。（2）迷走神經切斷術后并發(fā)癥：包括：傾倒綜合征、潰瘍復發(fā)、腹急性穿孔的診斷、治療、手術指征1.診斷A.病史：較長的潰瘍病史，近期加重，發(fā)作前有暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度勞累等誘因。B.主要癥狀：突然發(fā)生劇烈腹痛,呈刀割樣，從上腹部開始，很快擴散到全腹；與原有的癥狀不同使患者非常清楚地記得此次發(fā)病的明確時間；伴惡心、嘔吐。C.體格檢查：腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。D.輔助檢查——立位X線檢查：膈下游離氣體；腹腔穿刺：穿出氣體或食物殘渣。此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細胞計數(shù)增高等。急性穿孔的診斷、治療、手術指征1.診斷治療及手術指征適應證具體治療（1）非手術治療癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹、較小穿孔胃腸減壓和禁食為主，配合輸液和抗感染（2）手術治療A.飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔B.伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者C.非手術治療6～8小時后，癥狀、體征不見好轉，或反而加重者，應及早進行手術治療A.單純穿孔縫合術B.徹底的潰瘍手術治療治療及手術指征適應證具體治療（1）非手術治療癥狀輕、一般情況大出血的診斷、手術指征1.診斷——根據(jù)典型癥狀體征：急性大嘔血或黑便，但多數(shù)患者僅有柏油樣黑便；嘔血前患者常有惡心，便血前突感有便意，便血時患者感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時或排便后發(fā)生暈厥。①短期內＞400ml——面色蒼白、口渴、脈搏快速有力等循環(huán)代償現(xiàn)象；②＞800ml——明顯休克現(xiàn)象。血紅蛋白值、紅細胞計數(shù)和紅細胞比容均進行性下降。大出血的診斷、手術指征1.診斷——根據(jù)典型癥狀體征：2.手術指征（1）出血甚劇，短期內即出現(xiàn)休克。（2）經短期（6～8小時）輸血（600～900ml）后,血壓、脈搏及一般情況仍未好轉；或雖一度好轉，但停止輸血或輸血速度減慢后，癥狀又迅速惡化；或在24小時內需要輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細胞比容。（3）不久前曾發(fā)生過類似大出血。（4）正在進行藥物治療的患者。（5）年齡＞60歲,或伴有動脈硬化癥。（6）同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔者。2.手術指征（1）出血甚劇，短期內即出現(xiàn)休克。怎么記？消化性潰瘍大出血手術指征記憶簡化版①內科無效②重癥③復發(fā)④并發(fā)癥⑤＞60歲,或伴有動脈硬化癥⑥難以糾正的休克注意！消化性潰瘍合并上消化道大出血首選內科治療，而非手術（詳見“消化道大出血”）。怎么記？消化性潰瘍大出血手術指征記憶簡化版瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1.臨床表現(xiàn)①突出癥狀：嘔吐。常定時發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大（1000～2000ml），多為宿食，不含膽汁，嘔吐后自覺胃部舒適。②查體：上腹部膨隆，有時有胃蠕動波，可聞“振水音”，梗阻嚴重者可出現(xiàn)脫水征及嚴重營養(yǎng)不良、低血鉀、低氯堿中毒。③輔助檢查：X線鋇餐——24小時后仍有鋇劑存留。內鏡——可見到梗阻部位，嚴重時內鏡不能通過。瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1.臨床表現(xiàn)2.診斷①長期潰瘍病史②典型胃潴留嘔吐癥狀③X線鋇餐2.診斷①長期潰瘍病史治療——手術的絕對適應證目的：解除梗阻。

A.胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕患者——迷走神經切斷+胃竇切除術，或胃大部切除術；B.胃酸低、全身情況差的老年患者——胃空腸吻合術（姑息）。治療——手術的絕對適應證目的：解除梗阻。1.消化性潰瘍最主要的癥狀是A.噯氣反酸B.惡心嘔吐C.節(jié)律性上腹痛D.無規(guī)律性上腹痛E.糞便黑色1.消化性潰瘍最主要的癥狀是A.噯氣反酸2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻最有價值的臨床表現(xiàn)是A.進餐后上腹部飽脹不適B.嘔吐物量大C.嘔吐物內含大量宿食D.嘔吐物內無膽汁E.嘔吐后癥狀可暫時緩解2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻最有價值的臨床表現(xiàn)是3.上消化道出血最常見的原因是A.胃癌B.消化性潰瘍C.胃黏膜脫垂D.急性糜爛出血性胃炎E.肝硬化食管胃底靜脈曲張3.上消化道出血最常見的原因是A.胃癌4.男性，23歲，上腹痛2年，?？崭辜耙归g發(fā)生，進食后可緩解。半小時前餐后突感上腹部持續(xù)性劇痛。查體：腹式呼吸消失，上腹肌緊張，有壓痛反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失?？紤]最可能的診斷是A.急性腸梗阻B.急性膽囊炎C.急性胰腺炎D.十二指腸潰瘍穿孔E.胃潰瘍穿孔4.男性，23歲，上腹痛2年，?？崭辜耙归g發(fā)生，進食后可緩解5.女性，45歲，反復上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物為宿食，不含膽汁。查體：可見胃型，振水音陽性。最可能的診斷是A.十二指腸憩室B.幽門梗阻C.十二指腸梗阻D.小腸梗阻E.食管裂孔疝5.女性，45歲，反復上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔6.胃潰瘍最常見的發(fā)病部位是A.胃前壁B.胃后壁C.胃大彎及胃底D.胃小彎近賁門處E.胃竇小彎側6.胃潰瘍最常見的發(fā)病部位是A.胃前壁7.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，幽門螺桿菌陽性。其治療方案首選A.H2受體拮抗劑治療B.黏膜保護劑治療，6周復查胃鏡C.質子泵抑制劑+黏膜保護劑治療，4周復查胃鏡D.抗幽門螺桿菌治療+質子泵抑制劑治療，6周復查胃鏡E.抗幽門螺桿菌治療，2周復查胃鏡7.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)8.男性，35歲，周期性空腹及夜