胃十二指腸外科疾病課件

第三十章胃、十二指腸潰瘍的外科治療第三十章胃、十二指腸潰瘍的外科治療一、目的1．了解胃、十二指腸的解剖生理。2．熟悉胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)征。3．掌握胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診治原則，熟悉急性大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。4．了解手術(shù)方式和手術(shù)后并發(fā)癥。5．了解胃癌的病因、病理。6．熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷(特別是早期診斷)、鑒別診斷和治療原則。一、目的1．了解胃、十二指腸的解剖生理。順序調(diào)整（1）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)（2）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證（3）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥（4）急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征（5）大出血的診斷、手術(shù)指征——綱無(wú)材有，要求。（6）瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療順序調(diào)整（1）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證外科治療適應(yīng)證胃潰瘍A.經(jīng)短期（4～6周）內(nèi)科治療無(wú)效或愈合后復(fù)發(fā)；B.較大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍；C.不能排除或已證實(shí)有惡變者；D.以往有一次急性穿孔或大出血者十二指腸潰瘍A.至少經(jīng)一次嚴(yán)格內(nèi)科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復(fù)發(fā)，以致影響身體營(yíng)養(yǎng)狀況，不能維持工作與正常生活；B.潰瘍有較大龕影、球部嚴(yán)重變形、穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者；C.有過(guò)穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證外科治療適應(yīng)證胃潰瘍A.經(jīng)手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)手術(shù)目的：永久減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。1.胃大部切除術(shù)2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)手術(shù)目的：永久減少胃分泌胃酸和用于治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)胃大部切除術(shù)A.切除了整個(gè)胃竇部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；B.切除了大部胃體（胃遠(yuǎn)端2/3～3/4），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；C.切除了潰瘍的好發(fā)部位；D.切除了潰瘍本身。其中主要是前三項(xiàng)起作用用于治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)胃大部切除術(shù)A.切除了整個(gè)胃竇為什么切斷迷走神經(jīng)——治療消化性潰瘍？迷走神經(jīng)興奮——促進(jìn)胃酸分泌；交感神經(jīng)興奮——抑制胃酸分泌。為什么切斷迷走神經(jīng)——治療消化性潰瘍？迷走神經(jīng)興奮——促進(jìn)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)A.消除了神經(jīng)性胃酸分泌；B.消除了迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，進(jìn)而減少體液性胃酸分泌迷走神經(jīng)切斷術(shù)A.消除了神經(jīng)性胃酸分泌；（1）胃大部切除術(shù)

我國(guó)最常用。切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體大部、胃竇部、幽門(mén)和部分十二指腸球部。吻合口：要求3cm左右。（1）胃大部切除術(shù)我國(guó)最常用。①Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；①Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；②Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。②Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端那么，問(wèn)題來(lái)了！畢Ⅰ、畢Ⅱ，誰(shuí)好？那么，問(wèn)題來(lái)了！畢Ⅰ、畢Ⅱ，誰(shuí)好？【胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)】①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)【胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)】①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)左迷走神經(jīng)：在賁門(mén)前分出肝支和胃前支；右迷走神經(jīng)：在賁門(mén)背側(cè)分出腹腔支和胃后支。左迷走神經(jīng)：在賁門(mén)前分出肝支和胃前支；迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經(jīng)干切斷。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經(jīng)干切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后加以切斷。選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后、胃右迷走神高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)（“鴉爪支”）。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的知識(shí)點(diǎn)匯總：消化性潰瘍手術(shù)方式切除范圍分類（1）胃大部切除術(shù)（我國(guó)最常用）胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4。吻合口要求3cm左右1）畢Ｉ式：將殘留胃直接和十二指腸吻合；2）畢Ⅱ式：將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)2）選擇性3）高選擇性知識(shí)點(diǎn)匯總：消化性潰瘍手術(shù)方式切除范圍分類（1）胃大部切除術(shù)主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥1.手術(shù)目的：治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復(fù)發(fā)。2.手術(shù)方法（見(jiàn)前述）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥1.手術(shù)目的：治愈潰瘍、消滅3.術(shù)后并發(fā)癥（1）胃大部切除后并發(fā)癥1）胃出血術(shù)后正常出血為＜300ml/第一個(gè)24小時(shí)，通常僅密切觀察，而不做診斷。

如果出血量大，或超過(guò)24小時(shí)，即診斷為術(shù)后出血。1）術(shù)后胃出血主要為吻合口出血。

A.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)——術(shù)中止血不確切；

B.術(shù)后4～6天——吻合口黏膜壞死；

C.術(shù)后10～20天——縫線處感染、腐蝕血管A.絕大多數(shù)：非手術(shù)療法；B.保守療法無(wú)效的猛烈大出血：再次手術(shù)止血3.術(shù)后并發(fā)癥（1）胃大部切除后并發(fā)癥主要為吻合口出血。A.2）十二指腸殘端破裂表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔立即手術(shù)3）胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生于術(shù)后5～7天A.吻合口破裂：立即手術(shù)修補(bǔ)；B.外瘺形成：引流、胃腸減壓，必要時(shí)手術(shù)2）十二指腸殘端破裂表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔立即手術(shù)3）胃腸吻合口破4）術(shù)后梗阻A.輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻：病情嚴(yán)重，屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔手術(shù)長(zhǎng)期不能自行緩解可手術(shù)慢性不完全性輸入段梗阻B.吻合口梗阻機(jī)械性梗阻手術(shù),重做較大的吻合口胃吻合口排空障礙：較多見(jiàn)保守治療，切忌再次手術(shù)C.輸出段梗阻X線鋇餐確診如不能自行緩解，立即手術(shù)A.輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻：病情嚴(yán)重，屬急性閉袢式補(bǔ)充——關(guān)于術(shù)后梗阻的表現(xiàn)①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐食物，不含膽汁②慢性不完全性輸入段梗阻：嘔吐物含大量膽汁，嘔吐后癥狀立即消失。③輸出段梗阻：嘔吐食物和膽汁。補(bǔ)充——關(guān)于術(shù)后梗阻的表現(xiàn)①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐食物，5）傾倒綜合征A.早期：由于高滲性食物過(guò)快進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉；2年以上治療仍未改善癥狀，應(yīng)手術(shù)治療B.晚期（低血糖綜合征）：由于食物過(guò)快進(jìn)入空腸，血糖一時(shí)性增高，致胰島素分泌增多，而發(fā)生反應(yīng)性低血糖A.早期：由于高滲性食物過(guò)快進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸入到腸怎么徹底記?。俊斫?。怎么徹底記??？——理解。6）堿性反流性胃炎三聯(lián)征：

A.劍突下持續(xù)燒灼痛B.膽汁性嘔吐C.體重減輕嚴(yán)重時(shí)應(yīng)手術(shù)6）堿性反流性胃炎三聯(lián)征：嚴(yán)重時(shí)應(yīng)手術(shù)7）吻合口潰瘍術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥狀與原來(lái)潰瘍相似，疼痛更劇，易出血手術(shù)8）殘胃癌至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌；最常發(fā)生于手術(shù)后10年以上再次手術(shù)根治切除7）吻合口潰瘍術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥狀與原來(lái)潰瘍相似，疼痛更劇9）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥A.營(yíng)養(yǎng)不足，體重減輕選擇營(yíng)養(yǎng)食物B.貧血：壁細(xì)胞減少胃酸不足——缺鐵性貧血鐵劑內(nèi)因子缺乏——巨幼紅細(xì)胞性貧血維生素B12、葉酸等，嚴(yán)重：輸血C.腹瀉與脂肪瀉進(jìn)少渣易消化高蛋白飲食；應(yīng)用考來(lái)烯胺和抗生素D.骨?。盒g(shù)后5～10年，女性補(bǔ)充鈣和維生素DA.營(yíng)養(yǎng)不足，體重減輕選擇營(yíng)養(yǎng)食物B.貧血：壁細(xì)胞減少胃酸不小結(jié)！——胃大部切除術(shù)后9大并發(fā)癥1.術(shù)后胃出血——時(shí)間不同，原因不同。2.十二指腸殘端破裂——畢Ⅱ。3.吻合口瘺——畢Ⅰ。4.術(shù)后梗阻——輸入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手術(shù)）、輸出段。5.傾倒綜合征（早、晚）。6.堿性反流性胃炎——畢Ⅱ——三聯(lián)征。7.吻合口潰瘍。8.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥。9.殘胃癌：5年。小結(jié)！——胃大部切除術(shù)后9大并發(fā)癥1.術(shù)后（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：包括：傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、消化不良、嘔吐膽汁。此外還有：

A.胃潴留：不必再次手術(shù)。禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補(bǔ)鉀、肌注新斯的明等有效；

B.吞咽困難：1～4個(gè)月內(nèi)自行消失，長(zhǎng)期不緩解，可手術(shù)治療；C.胃小彎壞死穿孔：需立即手術(shù)修補(bǔ)。（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：包括：傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、腹急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征1.診斷A.病史：較長(zhǎng)的潰瘍病史，近期加重，發(fā)作前有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等誘因。B.主要癥狀：突然發(fā)生劇烈腹痛,呈刀割樣，從上腹部開(kāi)始，很快擴(kuò)散到全腹；與原有的癥狀不同使患者非常清楚地記得此次發(fā)病的明確時(shí)間；伴惡心、嘔吐。C.體格檢查：腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。D.輔助檢查——立位X線檢查：膈下游離氣體；腹腔穿刺：穿出氣體或食物殘?jiān)?。此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征1.診斷治療及手術(shù)指征適應(yīng)證具體治療（1）非手術(shù)治療癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹、較小穿孔胃腸減壓和禁食為主，配合輸液和抗感染（2）手術(shù)治療A.飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔B.伴有幽門(mén)梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者C.非手術(shù)治療6～8小時(shí)后，癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或反而加重者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療A.單純穿孔縫合術(shù)B.徹底的潰瘍手術(shù)治療治療及手術(shù)指征適應(yīng)證具體治療（1）非手術(shù)治療癥狀輕、一般情況大出血的診斷、手術(shù)指征1.診斷——根據(jù)典型癥狀體征：急性大嘔血或黑便，但多數(shù)患者僅有柏油樣黑便；嘔血前患者常有惡心，便血前突感有便意，便血時(shí)患者感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時(shí)或排便后發(fā)生暈厥。①短期內(nèi)＞400ml——面色蒼白、口渴、脈搏快速有力等循環(huán)代償現(xiàn)象；②＞800ml——明顯休克現(xiàn)象。血紅蛋白值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容均進(jìn)行性下降。大出血的診斷、手術(shù)指征1.診斷——根據(jù)典型癥狀體征：2.手術(shù)指征（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。（2）經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（600～900ml）后,血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或輸血速度減慢后，癥狀又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)需要輸血量超過(guò)1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。（3）不久前曾發(fā)生過(guò)類似大出血。（4）正在進(jìn)行藥物治療的患者。（5）年齡＞60歲,或伴有動(dòng)脈硬化癥。（6）同時(shí)存在瘢痕性幽門(mén)梗阻或并發(fā)急性穿孔者。2.手術(shù)指征（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。怎么記？消化性潰瘍大出血手術(shù)指征記憶簡(jiǎn)化版①內(nèi)科無(wú)效②重癥③復(fù)發(fā)④并發(fā)癥⑤＞60歲,或伴有動(dòng)脈硬化癥⑥難以糾正的休克注意！消化性潰瘍合并上消化道大出血首選內(nèi)科治療，而非手術(shù)（詳見(jiàn)“消化道大出血”）。怎么記？消化性潰瘍大出血手術(shù)指征記憶簡(jiǎn)化版瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1.臨床表現(xiàn)①突出癥狀：嘔吐。常定時(shí)發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大（1000～2000ml），多為宿食，不含膽汁，嘔吐后自覺(jué)胃部舒適。②查體：上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低血鉀、低氯堿中毒。③輔助檢查：X線鋇餐——24小時(shí)后仍有鋇劑存留。內(nèi)鏡——可見(jiàn)到梗阻部位，嚴(yán)重時(shí)內(nèi)鏡不能通過(guò)。瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1.臨床表現(xiàn)2.診斷①長(zhǎng)期潰瘍病史②典型胃潴留嘔吐癥狀③X線鋇餐2.診斷①長(zhǎng)期潰瘍病史治療——手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證目的：解除梗阻。

A.胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕患者——迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)，或胃大部切除術(shù)；B.胃酸低、全身情況差的老年患者——胃空腸吻合術(shù)（姑息）。治療——手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證目的：解除梗阻。1.消化性潰瘍最主要的癥狀是A.噯氣反酸B.惡心嘔吐C.節(jié)律性上腹痛D.無(wú)規(guī)律性上腹痛E.糞便黑色1.消化性潰瘍最主要的癥狀是A.噯氣反酸2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門(mén)梗阻最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)是A.進(jìn)餐后上腹部飽脹不適B.嘔吐物量大C.嘔吐物內(nèi)含大量宿食D.嘔吐物內(nèi)無(wú)膽汁E.嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門(mén)梗阻最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)是3.上消化道出血最常見(jiàn)的原因是A.胃癌B.消化性潰瘍C.胃黏膜脫垂D.急性糜爛出血性胃炎E.肝硬化食管胃底靜脈曲張3.上消化道出血最常見(jiàn)的原因是A.胃癌4.男性，23歲，上腹痛2年，?？崭辜耙归g發(fā)生，進(jìn)食后可緩解。半小時(shí)前餐后突感上腹部持續(xù)性劇痛。查體：腹式呼吸消失，上腹肌緊張，有壓痛反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失?？紤]最可能的診斷是A.急性腸梗阻B.急性膽囊炎C.急性胰腺炎D.十二指腸潰瘍穿孔E.胃潰瘍穿孔4.男性，23歲，上腹痛2年，常空腹及夜間發(fā)生，進(jìn)食后可緩解5.女性，45歲，反復(fù)上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物為宿食，不含膽汁。查體：可見(jiàn)胃型，振水音陽(yáng)性。最可能的診斷是A.十二指腸憩室B.幽門(mén)梗阻C.十二指腸梗阻D.小腸梗阻E.食管裂孔疝5.女性，45歲，反復(fù)上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔6.胃潰瘍最常見(jiàn)的發(fā)病部位是A.胃前壁B.胃后壁C.胃大彎及胃底D.胃小彎近賁門(mén)處E.胃竇小彎側(cè)6.胃潰瘍最常見(jiàn)的發(fā)病部位是A.胃前壁7.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個(gè)月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。其治療方案首選A.H2受體拮抗劑治療B.黏膜保護(hù)劑治療，6周復(fù)查胃鏡C.質(zhì)子泵抑制劑+黏膜保護(hù)劑治療，4周復(fù)查胃鏡D.抗幽門(mén)螺桿菌治療+質(zhì)子泵抑制劑治療，6周復(fù)查胃鏡E.抗幽門(mén)螺桿菌治療，2周復(fù)查胃鏡7.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個(gè)月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)8.男性，35歲，周期性空腹及夜間上腹疼痛3年，加重伴腹脹2周，反酸、嘔吐宿食1周，最可能的診斷是A.胃淋巴瘤B.胃潰瘍癌變合并幽門(mén)梗阻C.十二指腸潰瘍合并幽門(mén)梗阻D.胃食管反流病E.慢性萎縮性胃炎8.男性，35歲，周期性空腹及夜間上腹疼痛3年，加重伴腹脹29.對(duì)十二指腸潰瘍急性穿孔的描述，錯(cuò)誤的是A.部分患者既往無(wú)潰瘍病癥狀B.男性發(fā)生率高于女性C.穿孔部位多見(jiàn)于十二指腸前壁D.明確診斷后，均應(yīng)行急癥手術(shù)治療E.大部分立位腹部X線平片可見(jiàn)膈下游離氣體9.對(duì)十二指腸潰瘍急性穿孔的描述，錯(cuò)誤的是A.部分患者10.男，30歲。饑餓性上腹痛2年，進(jìn)食后可緩解。胃鏡檢查：十二指腸潰瘍愈合期，快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性。最有效的治療方案是A.奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+克拉霉素B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星D.奧美拉唑+硫糖鋁E.奧美拉唑+阿莫西林+替硝唑10.男，30歲。饑餓性上腹痛2年，進(jìn)食后可緩解。胃鏡檢查：11.男，53歲。上腹脹痛10余年，多于飯后約30分鐘加重。半年來(lái)上腹痛加重，伴反酸，間斷嘔吐胃內(nèi)容物。吸煙15年，飲白酒10年，每日約半斤?；颊叩牟∽冏羁赡芪挥贏.十二指腸球部B.胃竇C.胃體D.賁門(mén)E.胃底11.男，53歲。上腹脹痛10余年，多于飯后約30分鐘加重。12.男性，48歲，肥胖，餐后陣發(fā)性右上腹痛，每次發(fā)作持續(xù)約1～4小時(shí)，伴有惡心和腹脹。首選的檢查方法是A.B超B.CTC.胃鏡D.口服法膽囊造影E.上消化道鋇餐透視12.男性，48歲，肥胖，餐后陣發(fā)性右上腹痛，每次發(fā)作持續(xù)約男性，65歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術(shù)。1.該病人術(shù)后4天出現(xiàn)黑便，最可能的原因是A.小彎側(cè)關(guān)閉止血不確切B.吻合口出血C.吻合口部分黏膜壞死脫落D.應(yīng)激性潰瘍E.術(shù)后胃內(nèi)殘余血男性，65歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術(shù)。2.術(shù)后9天，已進(jìn)流質(zhì)飲食，突然出現(xiàn)嘔吐，禁食后癥狀好轉(zhuǎn)。鋇餐檢查見(jiàn)輸出段有較長(zhǎng)狹窄，形似漏斗。該病人可選擇的治療措施不包括A.胃腸減壓B.輸血C.應(yīng)用皮質(zhì)激素D.肌肉注射新斯的明E.即刻手術(shù)2.術(shù)后9天，已進(jìn)流質(zhì)飲食，突然出現(xiàn)嘔吐，禁食后癥狀好轉(zhuǎn)。鋇3.該病人術(shù)后可能出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥不包括A.體重減輕B.溶血性貧血C.腹瀉D.脂肪瀉E.骨病3.該病人術(shù)后可能出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥不包括4.胃大部切除術(shù)后出現(xiàn)貧血主要是由于減少了A.主細(xì)胞B.壁細(xì)胞C.黏液細(xì)胞D.G細(xì)胞E.嗜銀細(xì)胞4.胃大部切除術(shù)后出現(xiàn)貧血主要是由于減少了5.殘胃癌發(fā)生在胃良性病變施行胃大部切除術(shù)后至少A.1年B.2年C.3年D.4年E.5年5.殘胃癌發(fā)生在胃良性病變施行胃大部切除術(shù)后至少(1~3題共用題干)男性，26歲，反復(fù)上腹痛4年，常于秋冬換季時(shí)加重，饑餓時(shí)加重，餐后可緩解。1.該患者最可能的診斷是A.胃癌B.十二指腸潰瘍C.慢性淺表性胃炎D.慢性萎縮性胃炎E.胃潰瘍(1~3題共用題干)男性，26歲，反復(fù)上腹痛4年，常于秋冬換2.患者2小時(shí)前突發(fā)上腹劇烈疼痛，難以忍受，最可能發(fā)生了A.消化道穿孔B.消化道出血C.消化道梗阻D.膽石癥E.急性胰腺炎2.患者2小時(shí)前突發(fā)上腹劇烈疼痛，難以忍受，最可能發(fā)生了3.為明確診斷應(yīng)首選的檢查是A.上消化道鋇劑造影B.腹部超聲C.立位腹部平片D.臥位腹部X線平片E.胃鏡3.為明確診斷應(yīng)首選的檢查是結(jié)束！結(jié)束！第三十章胃、十二指腸潰瘍的外科治療第三十章胃、十二指腸潰瘍的外科治療一、目的1．了解胃、十二指腸的解剖生理。2．熟悉胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)征。3．掌握胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診治原則，熟悉急性大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。4．了解手術(shù)方式和手術(shù)后并發(fā)癥。5．了解胃癌的病因、病理。6．熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷(特別是早期診斷)、鑒別診斷和治療原則。一、目的1．了解胃、十二指腸的解剖生理。順序調(diào)整（1）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)（2）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證（3）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥（4）急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征（5）大出血的診斷、手術(shù)指征——綱無(wú)材有，要求。（6）瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療順序調(diào)整（1）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證外科治療適應(yīng)證胃潰瘍A.經(jīng)短期（4～6周）內(nèi)科治療無(wú)效或愈合后復(fù)發(fā)；B.較大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍；C.不能排除或已證實(shí)有惡變者；D.以往有一次急性穿孔或大出血者十二指腸潰瘍A.至少經(jīng)一次嚴(yán)格內(nèi)科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復(fù)發(fā)，以致影響身體營(yíng)養(yǎng)狀況，不能維持工作與正常生活；B.潰瘍有較大龕影、球部嚴(yán)重變形、穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者；C.有過(guò)穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證外科治療適應(yīng)證胃潰瘍A.經(jīng)手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)手術(shù)目的：永久減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。1.胃大部切除術(shù)2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)手術(shù)目的：永久減少胃分泌胃酸和用于治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)胃大部切除術(shù)A.切除了整個(gè)胃竇部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；B.切除了大部胃體（胃遠(yuǎn)端2/3～3/4），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；C.切除了潰瘍的好發(fā)部位；D.切除了潰瘍本身。其中主要是前三項(xiàng)起作用用于治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)胃大部切除術(shù)A.切除了整個(gè)胃竇為什么切斷迷走神經(jīng)——治療消化性潰瘍？迷走神經(jīng)興奮——促進(jìn)胃酸分泌；交感神經(jīng)興奮——抑制胃酸分泌。為什么切斷迷走神經(jīng)——治療消化性潰瘍？迷走神經(jīng)興奮——促進(jìn)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)A.消除了神經(jīng)性胃酸分泌；B.消除了迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，進(jìn)而減少體液性胃酸分泌迷走神經(jīng)切斷術(shù)A.消除了神經(jīng)性胃酸分泌；（1）胃大部切除術(shù)

我國(guó)最常用。切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體大部、胃竇部、幽門(mén)和部分十二指腸球部。吻合口：要求3cm左右。（1）胃大部切除術(shù)我國(guó)最常用。①Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；①Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；②Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。②Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端那么，問(wèn)題來(lái)了！畢Ⅰ、畢Ⅱ，誰(shuí)好？那么，問(wèn)題來(lái)了！畢Ⅰ、畢Ⅱ，誰(shuí)好？【胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)】①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)【胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)】①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)左迷走神經(jīng)：在賁門(mén)前分出肝支和胃前支；右迷走神經(jīng)：在賁門(mén)背側(cè)分出腹腔支和胃后支。左迷走神經(jīng)：在賁門(mén)前分出肝支和胃前支；迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經(jīng)干切斷。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經(jīng)干切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后加以切斷。選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后、胃右迷走神高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)（“鴉爪支”）。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的知識(shí)點(diǎn)匯總：消化性潰瘍手術(shù)方式切除范圍分類（1）胃大部切除術(shù)（我國(guó)最常用）胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4。吻合口要求3cm左右1）畢Ｉ式：將殘留胃直接和十二指腸吻合；2）畢Ⅱ式：將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)2）選擇性3）高選擇性知識(shí)點(diǎn)匯總：消化性潰瘍手術(shù)方式切除范圍分類（1）胃大部切除術(shù)主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥1.手術(shù)目的：治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復(fù)發(fā)。2.手術(shù)方法（見(jiàn)前述）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥1.手術(shù)目的：治愈潰瘍、消滅3.術(shù)后并發(fā)癥（1）胃大部切除后并發(fā)癥1）胃出血術(shù)后正常出血為＜300ml/第一個(gè)24小時(shí)，通常僅密切觀察，而不做診斷。

如果出血量大，或超過(guò)24小時(shí)，即診斷為術(shù)后出血。1）術(shù)后胃出血主要為吻合口出血。

A.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)——術(shù)中止血不確切；

B.術(shù)后4～6天——吻合口黏膜壞死；

C.術(shù)后10～20天——縫線處感染、腐蝕血管A.絕大多數(shù)：非手術(shù)療法；B.保守療法無(wú)效的猛烈大出血：再次手術(shù)止血3.術(shù)后并發(fā)癥（1）胃大部切除后并發(fā)癥主要為吻合口出血。A.2）十二指腸殘端破裂表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔立即手術(shù)3）胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生于術(shù)后5～7天A.吻合口破裂：立即手術(shù)修補(bǔ)；B.外瘺形成：引流、胃腸減壓，必要時(shí)手術(shù)2）十二指腸殘端破裂表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔立即手術(shù)3）胃腸吻合口破4）術(shù)后梗阻A.輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻：病情嚴(yán)重，屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔手術(shù)長(zhǎng)期不能自行緩解可手術(shù)慢性不完全性輸入段梗阻B.吻合口梗阻機(jī)械性梗阻手術(shù),重做較大的吻合口胃吻合口排空障礙：較多見(jiàn)保守治療，切忌再次手術(shù)C.輸出段梗阻X線鋇餐確診如不能自行緩解，立即手術(shù)A.輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻：病情嚴(yán)重，屬急性閉袢式補(bǔ)充——關(guān)于術(shù)后梗阻的表現(xiàn)①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐食物，不含膽汁②慢性不完全性輸入段梗阻：嘔吐物含大量膽汁，嘔吐后癥狀立即消失。③輸出段梗阻：嘔吐食物和膽汁。補(bǔ)充——關(guān)于術(shù)后梗阻的表現(xiàn)①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐食物，5）傾倒綜合征A.早期：由于高滲性食物過(guò)快進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉；2年以上治療仍未改善癥狀，應(yīng)手術(shù)治療B.晚期（低血糖綜合征）：由于食物過(guò)快進(jìn)入空腸，血糖一時(shí)性增高，致胰島素分泌增多，而發(fā)生反應(yīng)性低血糖A.早期：由于高滲性食物過(guò)快進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸入到腸怎么徹底記住？——理解。怎么徹底記住？——理解。6）堿性反流性胃炎三聯(lián)征：

A.劍突下持續(xù)燒灼痛B.膽汁性嘔吐C.體重減輕嚴(yán)重時(shí)應(yīng)手術(shù)6）堿性反流性胃炎三聯(lián)征：嚴(yán)重時(shí)應(yīng)手術(shù)7）吻合口潰瘍術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥狀與原來(lái)潰瘍相似，疼痛更劇，易出血手術(shù)8）殘胃癌至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌；最常發(fā)生于手術(shù)后10年以上再次手術(shù)根治切除7）吻合口潰瘍術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥狀與原來(lái)潰瘍相似，疼痛更劇9）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥A.營(yíng)養(yǎng)不足，體重減輕選擇營(yíng)養(yǎng)食物B.貧血：壁細(xì)胞減少胃酸不足——缺鐵性貧血鐵劑內(nèi)因子缺乏——巨幼紅細(xì)胞性貧血維生素B12、葉酸等，嚴(yán)重：輸血C.腹瀉與脂肪瀉進(jìn)少渣易消化高蛋白飲食；應(yīng)用考來(lái)烯胺和抗生素D.骨病：術(shù)后5～10年，女性補(bǔ)充鈣和維生素DA.營(yíng)養(yǎng)不足，體重減輕選擇營(yíng)養(yǎng)食物B.貧血：壁細(xì)胞減少胃酸不小結(jié)！——胃大部切除術(shù)后9大并發(fā)癥1.術(shù)后胃出血——時(shí)間不同，原因不同。2.十二指腸殘端破裂——畢Ⅱ。3.吻合口瘺——畢Ⅰ。4.術(shù)后梗阻——輸入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手術(shù)）、輸出段。5.傾倒綜合征（早、晚）。6.堿性反流性胃炎——畢Ⅱ——三聯(lián)征。7.吻合口潰瘍。8.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥。9.殘胃癌：5年。小結(jié)！——胃大部切除術(shù)后9大并發(fā)癥1.術(shù)后（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：包括：傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、消化不良、嘔吐膽汁。此外還有：

A.胃潴留：不必再次手術(shù)。禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補(bǔ)鉀、肌注新斯的明等有效；

B.吞咽困難：1～4個(gè)月內(nèi)自行消失，長(zhǎng)期不緩解，可手術(shù)治療；C.胃小彎壞死穿孔：需立即手術(shù)修補(bǔ)。（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：包括：傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、腹急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征1.診斷A.病史：較長(zhǎng)的潰瘍病史，近期加重，發(fā)作前有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等誘因。B.主要癥狀：突然發(fā)生劇烈腹痛,呈刀割樣，從上腹部開(kāi)始，很快擴(kuò)散到全腹；與原有的癥狀不同使患者非常清楚地記得此次發(fā)病的明確時(shí)間；伴惡心、嘔吐。C.體格檢查：腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。D.輔助檢查——立位X線檢查：膈下游離氣體；腹腔穿刺：穿出氣體或食物殘?jiān)?。此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征1.診斷治療及手術(shù)指征適應(yīng)證具體治療（1）非手術(shù)治療癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹、較小穿孔胃腸減壓和禁食為主，配合輸液和抗感染（2）手術(shù)治療A.飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔B.伴有幽門(mén)梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者C.非手術(shù)治療6～8小時(shí)后，癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或反而加重者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療A.單純穿孔縫合術(shù)B.徹底的潰瘍手術(shù)治療治療及手術(shù)指征適應(yīng)證具體治療（1）非手術(shù)治療癥狀輕、一般情況大出血的診斷、手術(shù)指征1.診斷——根據(jù)典型癥狀體征：急性大嘔血或黑便，但多數(shù)患者僅有柏油樣黑便；嘔血前患者常有惡心，便血前突感有便意，便血時(shí)患者感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時(shí)或排便后發(fā)生暈厥。①短期內(nèi)＞400ml——面色蒼白、口渴、脈搏快速有力等循環(huán)代償現(xiàn)象；②＞800ml——明顯休克現(xiàn)象。血紅蛋白值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容均進(jìn)行性下降。大出血的診斷、手術(shù)指征1.診斷——根據(jù)典型癥狀體征：2.手術(shù)指征（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。（2）經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（600～900ml）后,血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或輸血速度減慢后，癥狀又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)需要輸血量超過(guò)1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。（3）不久前曾發(fā)生過(guò)類似大出血。（4）正在進(jìn)行藥物治療的患者。（5）年齡＞60歲,或伴有動(dòng)脈硬化癥。（6）同時(shí)存在瘢痕性幽門(mén)梗阻或并發(fā)急性穿孔者。2.手術(shù)指征（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。怎么記？消化性潰瘍大出血手術(shù)指征記憶簡(jiǎn)化版①內(nèi)科無(wú)效②重癥③復(fù)發(fā)④并發(fā)癥⑤＞60歲,或伴有動(dòng)脈硬化癥⑥難以糾正的休克注意！消化性潰瘍合并上消化道大出血首選內(nèi)科治療，而非手術(shù)（詳見(jiàn)“消化道大出血”）。怎么記？消化性潰瘍大出血手術(shù)指征記憶簡(jiǎn)化版瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1.臨床表現(xiàn)①突出癥狀：嘔吐。常定時(shí)發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大（1000～2000ml），多為宿食，不含膽汁，嘔吐后自覺(jué)胃部舒適。②查體：上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低血鉀、低氯堿中毒。③輔助檢查：X線鋇餐——24小時(shí)后仍有鋇劑存留。內(nèi)鏡——可見(jiàn)到梗阻部位，嚴(yán)重時(shí)內(nèi)鏡不能通過(guò)。瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1.臨床表現(xiàn)2.診斷①長(zhǎng)期潰瘍病史②典型胃潴留嘔吐癥狀③X線鋇餐2.診斷①長(zhǎng)期潰瘍病史治療——手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證目的：解除梗阻。

A.胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕患者——迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)，或胃大部切除術(shù)；B.胃酸低、全身情況差的老年患者——胃空腸吻合術(shù)（姑息）。治療——手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證目的：解除梗阻。1.消化性潰瘍最主要的癥狀是A.噯氣反酸B.惡心嘔吐C.節(jié)律性上腹痛D.無(wú)規(guī)律性上腹痛E.糞便黑色1.消化性潰瘍最主要的癥狀是A.噯氣反酸2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門(mén)梗阻最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)是A.進(jìn)餐后上腹部飽脹不適B.嘔吐物量大C.嘔吐物內(nèi)含大量宿食D.嘔吐物內(nèi)無(wú)膽汁E.嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門(mén)梗阻最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)是3.上消化道出血最常見(jiàn)的原因是A.胃癌B.消化性潰瘍C.胃黏膜脫垂D.急性糜爛出血性胃炎E.肝硬化食管胃底靜脈曲張3.上消化道出血最常見(jiàn)的原因是A.胃癌4.男性，23歲，上腹痛2年，?？崭辜耙归g發(fā)生，進(jìn)食后可緩解。半小時(shí)前餐后突感上腹部持續(xù)性劇痛。查體：腹式呼吸消失，上腹肌緊張，有壓痛反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失。考慮最可能的診斷是A.急性腸梗阻B.急性膽囊炎C.急性胰腺炎D.十二指腸潰瘍穿孔E.胃潰瘍穿孔4.男性，23歲，上腹痛2年，?？崭辜耙归g發(fā)生，進(jìn)食后可緩解5.女性，45歲，反復(fù)上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物為宿食，不含膽汁。查體：可見(jiàn)胃型，振水音陽(yáng)性。最可能的診斷是A.十二指腸憩室B.幽門(mén)梗阻C.十二指腸梗阻D.小腸梗阻E.食管裂孔疝5.女性，45歲，反復(fù)上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔6.胃潰瘍最常見(jiàn)的發(fā)病部位是A.胃前壁B.胃后壁C.胃大彎及胃底D.胃小彎近賁門(mén)處E.胃竇小彎側(cè)6.胃潰瘍最常見(jiàn)的發(fā)病部位是A.胃前壁7.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個(gè)月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。其治療方案首選A.H2受體拮抗劑治療B.黏膜保護(hù)劑治療，6周復(fù)查胃鏡C.質(zhì)子泵抑制劑+黏膜保護(hù)劑治療，4周復(fù)查胃鏡D.抗幽門(mén)螺桿菌治療+質(zhì)子泵抑制劑治療，6周復(fù)查胃鏡E.抗幽門(mén)螺桿菌治療，2周復(fù)查胃鏡7.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個(gè)月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)8.男性，35歲，周期性空腹及夜