胰腺癌診治指南示范課件

胰腺癌診治指南精品胰腺癌診治指南精品1優(yōu)選胰腺癌診治指南版精品優(yōu)選胰腺癌診治指南版精品2胰腺癌發(fā)病狀況胰腺癌發(fā)病狀況3胰腺癌診治指南示范課件4一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰二.病理類型、分5一.概述一.概述6

“胰腺癌診治指南”規(guī)范胰腺癌診斷和治療方式，提高胰腺癌病人的療效，便于交流和總結(jié)。本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來(lái)源的惡性腫瘤(胰腺癌)一.概述“胰腺癌診治指南”規(guī)范胰腺癌診斷和治療方式，提高胰7NCCN指南推薦等級(jí)

Category1：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category2A：有較低級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category2B：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category3：任何級(jí)別證據(jù)支持，存在較大爭(zhēng)議。除有特別標(biāo)識(shí)外，本指南均為Category2A級(jí)別推薦。一.概述NCCN指南推薦等級(jí)Category1：有高級(jí)別證8流行病學(xué)多發(fā)生在胰頭部好發(fā)于40歲以上男性比女性多見發(fā)病率明顯增高一.概述流行病學(xué)多發(fā)生在胰頭部一.概述9發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速；生物學(xué)特性：早期轉(zhuǎn)移（約60%確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

早期診斷困難，早期發(fā)現(xiàn)率≤3%，手術(shù)切除率僅為15%（中位生存期15個(gè)月，術(shù)后5年生存率5%）治療效果及預(yù)后極差，平均中位生存時(shí)間僅6個(gè)月，

5年生存率為1%～3%。一.概述發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速；一.概述10胰腺癌肥胖吸煙酗酒其它糖尿病慢性胰腺炎危險(xiǎn)因素胰腺癌肥胖吸煙酗酒其它糖尿病慢性胰腺炎危險(xiǎn)因素11胰腺癌具有遺傳易感性，約10%病人具有遺傳背景；患有遺傳性胰腺炎、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的病人，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。危險(xiǎn)因素胰腺癌具有遺傳易感性，約10%病人具有遺傳背景；危險(xiǎn)因素12一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰二.病理類型、分131.起源于胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤導(dǎo)管腺癌腺磷癌膠樣癌（粘液性非囊性癌）肝樣腺癌髓樣癌印戒細(xì)胞癌未分化癌未分化癌伴破骨巨細(xì)胞樣反應(yīng)組織學(xué)類型1.起源于胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤組織學(xué)類型142.起源于非胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤腺泡細(xì)胞癌腺泡細(xì)胞囊腺癌導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌混合性腺泡導(dǎo)管癌混合性腺泡神經(jīng)內(nèi)分泌癌粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌漿液性囊腺癌實(shí)性假乳頭狀腫瘤其他類型組織學(xué)類型2.起源于非胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤組織學(xué)類型15放化療者必須有病理：對(duì)于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學(xué)診斷。粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對(duì)不同范圍的胰腺切除術(shù)式做出相應(yīng)界定，以利于學(xué)術(shù)交流和總結(jié)；疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。④主動(dòng)脈或下腔靜脈浸潤(rùn)或包裹。⑤FOLFIRINOX方案等。8)、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查通過(guò)擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療未分化癌伴破骨巨細(xì)胞樣反應(yīng)8)、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.可能切除（borderlineresectable）診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)Category2B：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；8)、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關(guān)系，大多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；病理分期

TNM及病理分期系統(tǒng)(AJCC第七版)放化療者必須有病理：對(duì)于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化16一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰二.病理類型、分17疼痛1上腹部或腰背部疼痛

（常見的首發(fā)癥狀）可呈束帶狀分布少數(shù)病人可無(wú)疼痛臨床表現(xiàn)疼痛1上腹部或腰背部疼痛（常見的首發(fā)癥狀）臨床表現(xiàn)18黃疸2梗阻性黃疸

（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）黃疸呈進(jìn)行性加重（伴皮膚瘙癢）臨床表現(xiàn)黃疸2梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)19體重下降3納差、乏力體重減輕晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)體重下降3納差、乏力臨床表現(xiàn)20消化道癥狀4食欲不振腹脹、消化不良腹瀉或便秘等臨床表現(xiàn)消化道癥狀4食欲不振臨床表現(xiàn)212.膽囊腫大1.肝臟增大4.腹水征陽(yáng)性3.上腹部腫塊5.其他臨床表現(xiàn)：體征2.膽囊腫大1.肝臟增大4.腹水征陽(yáng)性3.上腹部腫塊5.22

影像學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢查血清生化學(xué)檢查免疫學(xué)檢查

(腫瘤相關(guān)抗原CEA、CA199等)腹部超聲CTMRI內(nèi)鏡超聲PET-CTERCP等“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢查血清23血清生化學(xué)檢查早期無(wú)特異性血生化指標(biāo)改變血清膽紅素和結(jié)合膽紅素升高堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高尿膽紅素陽(yáng)性等檢查技術(shù)血清生化學(xué)檢查早期無(wú)特異性血生24

免疫學(xué)檢查CA19-9

目前最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后隨訪；是判斷術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、評(píng)估放化療效果的重要手段；診斷胰腺癌的敏感性為79%～81%；特異性為82%～90%其他腫瘤標(biāo)記物：CEA、CA50、CA24-2等聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷的敏感性及特異性。檢查技術(shù)免疫學(xué)檢查CA19-9目前最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后25腹部超聲

初篩檢查：梗阻部位，病變性質(zhì)等作出初步評(píng)估；可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰頭部占位病變等。敏感性及特異性不高，診斷價(jià)值有限。CT疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。平掃＋增強(qiáng)（胰腺動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描及三維重建）能準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系等。MRI與CT同等重要，參數(shù)要求同CT。在排除及檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于CT。檢查技術(shù)腹部初篩檢查：梗阻部位，病變性質(zhì)等作出初步評(píng)估；疑有26內(nèi)鏡超聲優(yōu)于普通超聲，可發(fā)現(xiàn)＜1cm腫瘤，對(duì)評(píng)估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前對(duì)胰頭癌TN分期最敏感檢查手段；可作為評(píng)估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)；準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平影響較大。PET-CT不可替代胰腺CT或MRI；作為補(bǔ)充，對(duì)排除及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢(shì)；對(duì)原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及CA19-9顯著增高者，推薦應(yīng)用。MRCPERCPPTCDMRCP重點(diǎn)了解膽道系統(tǒng)全貌；ERCP/PTCD多用于術(shù)前減黃。檢查技術(shù)優(yōu)于普通超聲，可發(fā)現(xiàn)＜1cm腫瘤，對(duì)評(píng)估大血管不可替代胰腺C27確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標(biāo)準(zhǔn)”影像診斷明確無(wú)需病理：對(duì)于影像學(xué)診斷明確、具有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無(wú)需病理學(xué)診斷；亦不應(yīng)因等待病理學(xué)診斷而延誤手術(shù)。放化療者必須有病理：對(duì)于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學(xué)診斷。檢查技術(shù):病理確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查技術(shù):病理28粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌生物學(xué)特性：早期轉(zhuǎn)移（約60%確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪境界清晰。不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任一器官切除：提倡行聯(lián)合靜脈切除的胰腺切除手術(shù)，不建議聯(lián)合動(dòng)脈切除堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入。梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；建議術(shù)后輔助放療對(duì)延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭(zhēng)議，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌胰腺癌不同切除術(shù)式的范圍及定義胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍通過(guò)擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；Category1：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；合并有十二指腸梗阻無(wú)法內(nèi)鏡置入支架的病人，約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸。部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；不可切除的胰腺癌的治療堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材

手術(shù)

脫落細(xì)胞學(xué)檢查

穿刺活檢術(shù)

直視下活檢獲取診斷可靠方法

胰管細(xì)胞刷檢胰液收集檢查腹腔積液化驗(yàn)等

超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率可達(dá)80%

腹腔鏡探查不建議常規(guī)應(yīng)用檢查技術(shù)：病理粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材29一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰二.病理類型、分30多學(xué)科綜合診療模式（MDT）外科治療姑息治療術(shù)后輔助治療不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療治療多學(xué)科綜合診療模式（MDT）治療31內(nèi)科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護(hù)理等多學(xué)科綜合治療模式MDT治療內(nèi)科多學(xué)科綜合治療模式MDT治療32在MDT模式下，完成診斷及鑒別診斷，評(píng)估病灶的可切除性。肝臟腫大胰腺癌可切除性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1

可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治療肝臟腫大胰腺癌可切除性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1治療331可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪境界清晰。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動(dòng)脈或肝動(dòng)脈局限性包裹，但未浸潤(rùn)至腹腔動(dòng)脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈，但未超過(guò)半周180?。治療1可切除（resectable）2可能切除（borderli343不可切除（resectable）胰頭癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動(dòng)脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動(dòng)脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動(dòng)脈或下腔靜脈浸潤(rùn)或包裹。胰體尾癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動(dòng)脈受浸潤(rùn)。

手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)視為不可切除

腹主動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈干周圍及腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為M1）治療3不可切除（resectable）胰頭癌：胰體尾癌：手術(shù)35術(shù)前膽道引流2術(shù)前通過(guò)膽道引流可緩解梗阻性黃疸；在改善病人肝功能、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面，其有效性及必要性存在爭(zhēng)議；不建議術(shù)前常規(guī)行膽道引流。內(nèi)鏡支架PTCD治療術(shù)前膽道引流2術(shù)前通過(guò)膽道引流可緩解梗阻性黃疸；內(nèi)鏡支架PT36胰腺癌不同切除術(shù)式的范圍及定義3根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對(duì)不同范圍的胰腺切除術(shù)式做出相應(yīng)界定，以利于學(xué)術(shù)交流和總結(jié)；胰腺癌切除范圍有別于淋巴結(jié)清掃范圍，兩者宜分別予以描述及定義。治療胰腺癌不同切除術(shù)式的范圍及定義3根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對(duì)不37標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌不同切除術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)擴(kuò)大的全胰腺切除術(shù)123456治療標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌不同切除術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)381標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，淋巴結(jié)清掃；可包括胃竇及幽門，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。2擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠(yuǎn)側(cè)1/2；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干或腸系膜上動(dòng)脈切除；部分下腔靜脈切除；右腎上腺切除；右腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療1標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段39前瞻性研究表明：擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，前者雖導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍ERCP/PTCD多用于Category1：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命時(shí)限。Category2B：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；作為補(bǔ)充，對(duì)排除及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢(shì)；影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療通過(guò)擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；腫瘤包裹胃十二指腸動(dòng)脈或肝動(dòng)脈局限性包裹，但未浸潤(rùn)至腹腔動(dòng)脈干。診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對(duì)不同范圍的胰腺切除術(shù)式做出相應(yīng)界定，以利于學(xué)術(shù)交流和總結(jié)；TNM及病理分期系統(tǒng)(AJCC第七版)粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌3標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)清掃；可包括Gerota筋膜，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。4擴(kuò)大的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任一器官切除：任何范圍的胃切除；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；任何范圍的小腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干或腸系膜上動(dòng)脈切除切除；部分下腔靜脈切除；左腎上腺切除；左腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療前瞻性研究表明：擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，前者雖3標(biāo)準(zhǔn)405標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)清掃；可包括胃竇及幽門，Gerota筋膜，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。6擴(kuò)大的全胰腺切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠(yuǎn)側(cè)1/2；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干或腸系膜上動(dòng)脈切除；部分下腔靜脈切除；右或左腎上腺切除；腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療5標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及41因標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式亦包括其他臟器切除，不建議再應(yīng)用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂。上述擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)式，標(biāo)本應(yīng)整塊切除(en-bloc)通過(guò)擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴(kuò)大切除術(shù)式的應(yīng)用指征目前尚缺乏高級(jí)別證據(jù)支持治療治療42胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍4胰周淋巴結(jié)分組(日本胰腺協(xié)會(huì))

治療胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍4胰周淋巴結(jié)分組(43前瞻性研究表明：擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，前者雖未顯著增加病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但未能改善病人預(yù)后；因此，不建議常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。除臨床研究外，建議行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。治療前瞻性研究表明：擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，前者雖治441胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍(灰色表示)

完整切除鉤突，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°做到骨骼化；上述(左側(cè)灰色)淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除；不建議常規(guī)清掃肝動(dòng)脈后方(No.8p)及腹主動(dòng)脈旁(No.16b1)淋巴結(jié)；不建議清掃腹腔動(dòng)脈干(No.9)、胃左動(dòng)脈(No.7)及脾動(dòng)脈周圍(No.11)淋巴結(jié)不建議全周清掃腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.14d-c)治療1胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍胰十二指腸452胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃No.8p、No.9、No.12a、No.12p、No.14a-d、No.16a2,16b1淋巴結(jié)。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，完成該區(qū)域內(nèi)淋巴及神經(jīng)、結(jié)蹄組織等的清掃。治療2胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍463胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍(灰色表示)

診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)治療3胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的474胰體尾癌切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.8)、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.9)、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.14a-d)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(No.16a2,16b1)。治療4胰體尾癌切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清48可能切除的胰腺癌的治療5

建議采用NCCN指南的定義標(biāo)準(zhǔn)判斷依據(jù)為術(shù)前胰腺CT或MRI，主要依據(jù)為是否有腸系膜上靜脈、門靜脈受累及是否可切除重建

如聯(lián)合靜脈切除后可保障有陰性切緣及可安全重建，為可能切除，否則為不可切除。

提倡行聯(lián)合靜脈切除的胰腺切除手術(shù)，不建議聯(lián)合動(dòng)脈切除治療可能切除的胰腺癌的治療5建議采用NCCN指南的定義標(biāo)495淋巴結(jié)清掃數(shù)量陽(yáng)性淋巴結(jié)/總淋巴結(jié)數(shù)比值與預(yù)后的相關(guān)性存在爭(zhēng)議，但送檢標(biāo)本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于準(zhǔn)確的N分期，并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療。在上述標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍下，應(yīng)獲取15枚以上淋巴結(jié)新輔助治療后的病人，獲取淋巴結(jié)數(shù)目可少于15枚治療5淋巴結(jié)清掃數(shù)量陽(yáng)性淋巴結(jié)/總淋巴結(jié)數(shù)比值與預(yù)后的相50

建議以距切緣1mm內(nèi)有無(wú)腫瘤浸潤(rùn)為判斷RO或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)。距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為R1切除；如無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預(yù)后之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關(guān)系，大多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽(yáng)性，為R2切除；姑息性切除特指R2切除。R2切除不建議常規(guī)開展和應(yīng)用治療建議以距切緣1mm內(nèi)有無(wú)腫瘤浸潤(rùn)為判斷RO或R1切除51

為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命時(shí)限。目的治療不可切除的胰腺癌的治療6為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命52約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸。對(duì)于不可切除、合并梗阻性黃疸的胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸。合并有十二指腸梗阻無(wú)法內(nèi)鏡置入支架的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流(PTCD)。膽道梗阻金屬支架塑料支架

對(duì)于開腹探查、術(shù)中診斷為不可切除的病人，可切除膽囊并行膽管空腸Roux-en-Y吻合；不建議行膽囊空腸吻合。治療約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸。膽道梗阻金屬支架塑料支架53消化道梗阻腫瘤局部浸潤(rùn)可合并十二指腸梗阻；如腫瘤不可切除，預(yù)計(jì)生存期3～

6個(gè)月以上，建議開腹或腹腔鏡下行胃空腸吻合術(shù)，可同時(shí)行空腸造口，以行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入。

對(duì)于開腹探查、術(shù)中診斷為不可切除的病人，是否行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)，尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持。治療消化道梗阻腫瘤局部浸潤(rùn)可合并十二指腸梗阻；對(duì)于開54胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面，效果確切，與對(duì)照組比較，可顯著改善病人預(yù)后，應(yīng)予積極開展實(shí)施。術(shù)后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱單藥治療，亦可考慮聯(lián)合方案化療(體能狀態(tài)良好)。輔助治療宜盡早開始，建議化療6周期。輔助化療輔助放療建議術(shù)后輔助放療對(duì)延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭(zhēng)議，尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。治療胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面，效果確切，與對(duì)照55不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療對(duì)于不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，積極的化學(xué)治療有助于緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期及改善生活質(zhì)量?？蛇x擇的方案：①吉西他濱單藥；②氟尿嘧啶單藥；③吉西他濱+氟尿嘧啶藥物；④吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇；⑤FOLFIRINOX方案等。治療不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療對(duì)于不可切除的局部進(jìn)56對(duì)于全身狀況良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的同步放化療或誘導(dǎo)化療后放療可有效緩解癥狀及改善病人預(yù)后。同步放化療中放療劑量為50-54Gy，每次分割劑量為1.8-2.0Gy。其他治療包括：①射頻消融；②冷凍；③高能聚集超聲；④γ-刀；⑤放射性離子植入等。

目前尚無(wú)明確證據(jù)顯示其能延長(zhǎng)病人生存期治療不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療對(duì)于全身狀況良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他濱57術(shù)后病人隨訪切除術(shù)后的病人，術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每3～6個(gè)月隨診1次；實(shí)驗(yàn)室檢查包括：腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)及生化等；影像學(xué)檢查包括：超聲、X線及腹部CT等。治療術(shù)后病人隨訪切除術(shù)后的病人，術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每3～6個(gè)月隨診58一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰二.病理類型、分59胰腺癌診治指南精品胰腺癌診治指南精品60優(yōu)選胰腺癌診治指南版精品優(yōu)選胰腺癌診治指南版精品61胰腺癌發(fā)病狀況胰腺癌發(fā)病狀況62胰腺癌診治指南示范課件63一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰二.病理類型、分64一.概述一.概述65

“胰腺癌診治指南”規(guī)范胰腺癌診斷和治療方式，提高胰腺癌病人的療效，便于交流和總結(jié)。本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來(lái)源的惡性腫瘤(胰腺癌)一.概述“胰腺癌診治指南”規(guī)范胰腺癌診斷和治療方式，提高胰66NCCN指南推薦等級(jí)

Category1：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category2A：有較低級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category2B：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category3：任何級(jí)別證據(jù)支持，存在較大爭(zhēng)議。除有特別標(biāo)識(shí)外，本指南均為Category2A級(jí)別推薦。一.概述NCCN指南推薦等級(jí)Category1：有高級(jí)別證67流行病學(xué)多發(fā)生在胰頭部好發(fā)于40歲以上男性比女性多見發(fā)病率明顯增高一.概述流行病學(xué)多發(fā)生在胰頭部一.概述68發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速；生物學(xué)特性：早期轉(zhuǎn)移（約60%確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

早期診斷困難，早期發(fā)現(xiàn)率≤3%，手術(shù)切除率僅為15%（中位生存期15個(gè)月，術(shù)后5年生存率5%）治療效果及預(yù)后極差，平均中位生存時(shí)間僅6個(gè)月，

5年生存率為1%～3%。一.概述發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速；一.概述69胰腺癌肥胖吸煙酗酒其它糖尿病慢性胰腺炎危險(xiǎn)因素胰腺癌肥胖吸煙酗酒其它糖尿病慢性胰腺炎危險(xiǎn)因素70胰腺癌具有遺傳易感性，約10%病人具有遺傳背景；患有遺傳性胰腺炎、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的病人，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。危險(xiǎn)因素胰腺癌具有遺傳易感性，約10%病人具有遺傳背景；危險(xiǎn)因素71一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰二.病理類型、分721.起源于胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤導(dǎo)管腺癌腺磷癌膠樣癌（粘液性非囊性癌）肝樣腺癌髓樣癌印戒細(xì)胞癌未分化癌未分化癌伴破骨巨細(xì)胞樣反應(yīng)組織學(xué)類型1.起源于胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤組織學(xué)類型732.起源于非胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤腺泡細(xì)胞癌腺泡細(xì)胞囊腺癌導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌混合性腺泡導(dǎo)管癌混合性腺泡神經(jīng)內(nèi)分泌癌粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌漿液性囊腺癌實(shí)性假乳頭狀腫瘤其他類型組織學(xué)類型2.起源于非胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤組織學(xué)類型74放化療者必須有病理：對(duì)于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學(xué)診斷。粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對(duì)不同范圍的胰腺切除術(shù)式做出相應(yīng)界定，以利于學(xué)術(shù)交流和總結(jié)；疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。④主動(dòng)脈或下腔靜脈浸潤(rùn)或包裹。⑤FOLFIRINOX方案等。8)、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查通過(guò)擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療未分化癌伴破骨巨細(xì)胞樣反應(yīng)8)、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.可能切除（borderlineresectable）診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)Category2B：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；8)、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關(guān)系，大多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；病理分期

TNM及病理分期系統(tǒng)(AJCC第七版)放化療者必須有病理：對(duì)于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化75一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰二.病理類型、分76疼痛1上腹部或腰背部疼痛

（常見的首發(fā)癥狀）可呈束帶狀分布少數(shù)病人可無(wú)疼痛臨床表現(xiàn)疼痛1上腹部或腰背部疼痛（常見的首發(fā)癥狀）臨床表現(xiàn)77黃疸2梗阻性黃疸

（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）黃疸呈進(jìn)行性加重（伴皮膚瘙癢）臨床表現(xiàn)黃疸2梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)78體重下降3納差、乏力體重減輕晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)體重下降3納差、乏力臨床表現(xiàn)79消化道癥狀4食欲不振腹脹、消化不良腹瀉或便秘等臨床表現(xiàn)消化道癥狀4食欲不振臨床表現(xiàn)802.膽囊腫大1.肝臟增大4.腹水征陽(yáng)性3.上腹部腫塊5.其他臨床表現(xiàn)：體征2.膽囊腫大1.肝臟增大4.腹水征陽(yáng)性3.上腹部腫塊5.81

影像學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢查血清生化學(xué)檢查免疫學(xué)檢查

(腫瘤相關(guān)抗原CEA、CA199等)腹部超聲CTMRI內(nèi)鏡超聲PET-CTERCP等“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢查血清82血清生化學(xué)檢查早期無(wú)特異性血生化指標(biāo)改變血清膽紅素和結(jié)合膽紅素升高堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高尿膽紅素陽(yáng)性等檢查技術(shù)血清生化學(xué)檢查早期無(wú)特異性血生83

免疫學(xué)檢查CA19-9

目前最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后隨訪；是判斷術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、評(píng)估放化療效果的重要手段；診斷胰腺癌的敏感性為79%～81%；特異性為82%～90%其他腫瘤標(biāo)記物：CEA、CA50、CA24-2等聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷的敏感性及特異性。檢查技術(shù)免疫學(xué)檢查CA19-9目前最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后84腹部超聲

初篩檢查：梗阻部位，病變性質(zhì)等作出初步評(píng)估；可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰頭部占位病變等。敏感性及特異性不高，診斷價(jià)值有限。CT疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。平掃＋增強(qiáng)（胰腺動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描及三維重建）能準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系等。MRI與CT同等重要，參數(shù)要求同CT。在排除及檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于CT。檢查技術(shù)腹部初篩檢查：梗阻部位，病變性質(zhì)等作出初步評(píng)估；疑有85內(nèi)鏡超聲優(yōu)于普通超聲，可發(fā)現(xiàn)＜1cm腫瘤，對(duì)評(píng)估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前對(duì)胰頭癌TN分期最敏感檢查手段；可作為評(píng)估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)；準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平影響較大。PET-CT不可替代胰腺CT或MRI；作為補(bǔ)充，對(duì)排除及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢(shì)；對(duì)原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及CA19-9顯著增高者，推薦應(yīng)用。MRCPERCPPTCDMRCP重點(diǎn)了解膽道系統(tǒng)全貌；ERCP/PTCD多用于術(shù)前減黃。檢查技術(shù)優(yōu)于普通超聲，可發(fā)現(xiàn)＜1cm腫瘤，對(duì)評(píng)估大血管不可替代胰腺C86確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標(biāo)準(zhǔn)”影像診斷明確無(wú)需病理：對(duì)于影像學(xué)診斷明確、具有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無(wú)需病理學(xué)診斷；亦不應(yīng)因等待病理學(xué)診斷而延誤手術(shù)。放化療者必須有病理：對(duì)于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學(xué)診斷。檢查技術(shù):病理確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查技術(shù):病理87粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌生物學(xué)特性：早期轉(zhuǎn)移（約60%確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪境界清晰。不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任一器官切除：提倡行聯(lián)合靜脈切除的胰腺切除手術(shù)，不建議聯(lián)合動(dòng)脈切除堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入。梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；建議術(shù)后輔助放療對(duì)延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭(zhēng)議，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌胰腺癌不同切除術(shù)式的范圍及定義胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍通過(guò)擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；Category1：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；合并有十二指腸梗阻無(wú)法內(nèi)鏡置入支架的病人，約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸。部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；不可切除的胰腺癌的治療堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材

手術(shù)

脫落細(xì)胞學(xué)檢查

穿刺活檢術(shù)

直視下活檢獲取診斷可靠方法

胰管細(xì)胞刷檢胰液收集檢查腹腔積液化驗(yàn)等

超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率可達(dá)80%

腹腔鏡探查不建議常規(guī)應(yīng)用檢查技術(shù)：病理粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材88一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰腺癌二.病理類型、分期四.治療提綱一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五.診療流程胰二.病理類型、分89多學(xué)科綜合診療模式（MDT）外科治療姑息治療術(shù)后輔助治療不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療治療多學(xué)科綜合診療模式（MDT）治療90內(nèi)科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護(hù)理等多學(xué)科綜合治療模式MDT治療內(nèi)科多學(xué)科綜合治療模式MDT治療91在MDT模式下，完成診斷及鑒別診斷，評(píng)估病灶的可切除性。肝臟腫大胰腺癌可切除性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1

可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治療肝臟腫大胰腺癌可切除性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1治療921可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪境界清晰。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動(dòng)脈或肝動(dòng)脈局限性包裹，但未浸潤(rùn)至腹腔動(dòng)脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈，但未超過(guò)半周180?。治療1可切除（resectable）2可能切除（borderli933不可切除（resectable）胰頭癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動(dòng)脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動(dòng)脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動(dòng)脈或下腔靜脈浸潤(rùn)或包裹。胰體尾癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動(dòng)脈受浸潤(rùn)。

手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)視為不可切除

腹主動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈干周圍及腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為M1）治療3不可切除（resectable）胰頭癌：胰體尾癌：手術(shù)94術(shù)前膽道引流2術(shù)前通過(guò)膽道引流可緩解梗阻性黃疸；在改善病人肝功能、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面，其有效性及必要性存在爭(zhēng)議；不建議術(shù)前常規(guī)行膽道引流。內(nèi)鏡支架PTCD治療術(shù)前膽道引流2術(shù)前通過(guò)膽道引流可緩解梗阻性黃疸；內(nèi)鏡支架PT95胰腺癌不同切除術(shù)式的范圍及定義3根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對(duì)不同范圍的胰腺切除術(shù)式做出相應(yīng)界定，以利于學(xué)術(shù)交流和總結(jié)；胰腺癌切除范圍有別于淋巴結(jié)清掃范圍，兩者宜分別予以描述及定義。治療胰腺癌不同切除術(shù)式的范圍及定義3根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對(duì)不96標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌不同切除術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)擴(kuò)大的全胰腺切除術(shù)123456治療標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌不同切除術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)971標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，淋巴結(jié)清掃；可包括胃竇及幽門，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。2擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠(yuǎn)側(cè)1/2；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干或腸系膜上動(dòng)脈切除；部分下腔靜脈切除；右腎上腺切除；右腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療1標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段98前瞻性研究表明：擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，前者雖導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍ERCP/PTCD多用于Category1：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命時(shí)限。Category2B：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；作為補(bǔ)充，對(duì)排除及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢(shì)；影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療通過(guò)擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；腫瘤包裹胃十二指腸動(dòng)脈或肝動(dòng)脈局限性包裹，但未浸潤(rùn)至腹腔動(dòng)脈干。診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對(duì)不同范圍的胰腺切除術(shù)式做出相應(yīng)界定，以利于學(xué)術(shù)交流和總結(jié)；TNM及病理分期系統(tǒng)(AJCC第七版)粘液性囊性腫瘤伴浸潤(rùn)性癌3標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)清掃；可包括Gerota筋膜，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。4擴(kuò)大的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任一器官切除：任何范圍的胃切除；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；任何范圍的小腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干或腸系膜上動(dòng)脈切除切除；部分下腔靜脈切除；左腎上腺切除；左腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療前瞻性研究表明：擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，前者雖3標(biāo)準(zhǔn)995標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)清掃；可包括胃竇及幽門，Gerota筋膜，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。6擴(kuò)大的全胰腺切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠(yuǎn)側(cè)1/2；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干或腸系膜上動(dòng)脈切除；部分下腔靜脈切除；右或左腎上腺切除；腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治療5標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及100因標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式亦包括其他臟器切除，不建議再應(yīng)用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂。上述擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)式，標(biāo)本應(yīng)整塊切除(en-bloc)通過(guò)擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴(kuò)大切除術(shù)式的應(yīng)用指征目前尚缺乏高級(jí)別證據(jù)支持治療治療101胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍4胰周淋巴結(jié)分組(日本胰腺協(xié)會(huì))

治療胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍4胰周淋巴結(jié)分組(102前瞻性研究表明：擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，前者雖未顯著增加病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但未能改善病人預(yù)后；因此，不建議常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。除臨床研究外，建議行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。治療前瞻性研究表明：擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，前者雖治1031胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍(灰色表示)

完整切除鉤突，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°做到骨骼化；上述(左側(cè)灰色)淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除；不建議常規(guī)清掃肝動(dòng)脈后方(No.8p)及腹主動(dòng)脈旁(No.16b1)淋巴結(jié)；不建議清掃腹腔動(dòng)脈干(No.9)、胃左動(dòng)脈(No.7)及脾動(dòng)脈周圍(No.11)淋巴結(jié)不建議全周清掃腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.14d-c)治療1胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍胰十二指腸1042胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃No.8p、No.9、No.12a、No.12p、No.14a-d、No.16a2,16b1淋巴結(jié)。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，完成該區(qū)域內(nèi)淋巴及神經(jīng)、結(jié)蹄組織等的清掃。治療2胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍1053胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍(灰色表示)

診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)治療3胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的1064胰體尾癌切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.8)、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.9)、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.14a-d)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(No.16a2,16b1)。治療4胰體尾癌切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清107可能切除的胰腺癌的治療5

建議采用NCCN指南的定義標(biāo)準(zhǔn)判斷依據(jù)為術(shù)前胰腺CT或MRI，主要依據(jù)為是否有腸系膜上靜脈、門靜脈受累及是否可切除重建

如聯(lián)合靜脈切除后可保障有陰性切緣及可安全重建，為可能切除，