最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件

靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用阜外醫(yī)院HFCU簡介成立于2002年9月，共18張監(jiān)護(hù)病床。收治各種心臟疾患終末階段病人，累計收治病人達(dá)1300例。其中30％為嚴(yán)重冠心病患者。承擔(dān)多項(xiàng)重要科研與臨床任務(wù)：

BNP二期臨床試驗(yàn)中國重癥心力衰竭病人使用安酰心安與達(dá)力全對預(yù)后影響的研究心臟移植前準(zhǔn)備經(jīng)導(dǎo)管細(xì)胞移植治療心肌梗死后心力衰竭的研究

阜外醫(yī)院HFCU簡介成立于2002年9月，共18張監(jiān)護(hù)病床。2最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件3最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件4最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件5最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件6最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件7最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件8靜脈硝酸酯類藥物的選擇ISMN：起效慢、常需彈丸注射、調(diào)整血藥濃度困難，靜脈使用價值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性發(fā)作心絞痛、心力衰竭。ISDN:起效溫和，停用后能維持40－50分鐘藥效。對于正在發(fā)作的心絞痛、心衰可用含服或靜脈GTN。同時加用ISDN幫助渡過危險期。靜脈硝酸酯類藥物的選擇ISMN：起效慢、常需彈丸注射、調(diào)整血9為什么長期用藥ISDN比

GTN優(yōu)越？與肝素?zé)o交互作用Brack

et

al.（1994）

適于有溶栓治療或介入治療的病人低耐藥性及低血壓發(fā)生率低耐藥性和低血壓對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人可能危險達(dá)到穩(wěn)定的血流動力學(xué)作用,較少地調(diào)整劑量為什么長期用藥ISDN比GTN優(yōu)越？與肝素?zé)o交互作用B10長期靜脈應(yīng)用硝酸酯類的耐藥性問題長期靜脈應(yīng)用硝酸酯類的耐藥性問題11

SH基耗竭體內(nèi)分泌的反向調(diào)節(jié)（RAAS）NO被氧自由基滅活 “血管緊張素II是重要的氧自由基生產(chǎn)者”

傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機(jī)理傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機(jī)理12最新硝酸酯耐藥機(jī)理血管緊張素IIAT-1受體拮抗劑ACE抑制劑增加內(nèi)皮和平滑肌過氧化物抗氧化劑,SODNO降解作用增加鳥苷酸環(huán)化酶的刺激減少AT-1受體拮抗劑ACE抑制劑血管中膜內(nèi)皮素表達(dá)增強(qiáng)內(nèi)皮素受體阻斷劑蛋白激酶C的激活血管收縮劑敏感性的增強(qiáng)蛋白激酶C拮抗劑硝酸酯療法硝酸酯耐藥最新硝酸酯耐藥機(jī)理血管緊張素IIAT-1受體拮抗劑13硝酸酯類耐藥的處理對策硝酸酯類使用空白間隔（8－12小時）SH基團(tuán)的供給（N－乙酰半胱氨酸和L－甲硫氨酸）ACE或ARBHydralazine（抑制氧化酶的合成）其它：抗氧化劑(probucol,vitC)及PKC拮抗劑硝酸酯類耐藥的處理對策硝酸酯類使用空白間隔（8－12小時）14正確認(rèn)識臨床中硝酸酯類耐藥的問題盡量按原則使用硝酸酯類，避免耐藥。硝酸酯類耐藥影響臨床療效的病例罕見。

可能機(jī)制：

ARB及ACEI靜脈ISDN逐步替代靜脈GTN減少

直接、間接抗氧化或減少氧自由基作用藥物(vitC、BETA－blocker、carvidilol,etal)正確認(rèn)識臨床中硝酸酯類耐藥的問題盡量按原則使用硝酸酯類，避免15異舒吉臨床應(yīng)用體會異舒吉臨床應(yīng)用體會16

既往情況：44歲男性，反復(fù)胸痛7個月加重2周。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行PTCA及支架植入（LAD近端1枚，RCA近端1枚），入院2周前出現(xiàn)嚴(yán)重的勞力及自發(fā)心絞痛，當(dāng)?shù)谻AG證實(shí)支架內(nèi)再狹窄（均為95％左右）就診。入院情況：入院當(dāng)天予強(qiáng)力抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、BETABLOCKER、抗冠脈痙攣藥物及50ug/minISOKET。病人夜間反復(fù)胸痛，含NTG迅速緩解，30分鐘左右再發(fā)，ECG提示V1-6ST壓低4－5mv。

CASE1既往情況：CASE117處理情況：

急性發(fā)作時含服NTG，逐步加ISOKET到200ug/min。血壓在110/70mmHg，病人無心絞痛再發(fā)。48小時后，因考慮硝酸酯耐藥問題，開始逐步下調(diào)ISOKET用量。ISOKET減至75ug/min后，病人再發(fā)劇烈胸痛，含GTN不緩解，血壓降至70/40mmHg左右，行急診PCI，開通LAD后癥狀消失。

病人1周后行CABG。處理情況：18CASE2

既往情況：48歲男性，反復(fù)胸痛2個月。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性前壁心肌梗死。入院情況：

LVEF45%LVDd57mm。入院當(dāng)天予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、BETABLOCKER、抗冠脈痙攣藥物。入院后CAG提示LM85%,LAD、LCX、RCA均有80－90％狹窄。術(shù)后予ISOKET50ug/min擴(kuò)冠，血壓維持于120/70mmHg左右。

CASE2既往情況：19處理情況：

病人造影后夜間突發(fā)劇烈胸痛，血壓140/90mmHg，ECG檢查過程中，病人不能平臥，雙肺底出現(xiàn)濕羅音。給予GTN含服，靜脈嗎啡、速尿，同時在監(jiān)測血壓情況下，將ISOKET上調(diào)至250ug/min，血壓維持于120/70mmHg，病人15分鐘內(nèi)緩解。夜間可平臥，無癥狀。

次日清晨，病人5分鐘內(nèi)飲豆?jié){約400毫升，30分鐘后突發(fā)急性左心衰，咯泡沫樣痰，血壓170/110mmHg，合并加用SNP并調(diào)劑量至75ug/min，血壓控制于120/70mmHg，并予強(qiáng)力利尿，40分鐘左右癥狀方緩解。病人病情穩(wěn)定后行CABG。處理情況：20小結(jié)一般病人盡量遵循空白間隔和偏心給藥的原則。重癥病人不應(yīng)過分顧忌耐藥問題，盡量在高劑量硝酸酯的保護(hù)下完成TVR。心絞痛急性發(fā)作首選GTN含服，同時加用適當(dāng)劑量的ISDN能預(yù)防再發(fā)。缺血導(dǎo)致的心力衰竭若能快速識別，可通過迅速增加ISDN劑量改善供血、控制血壓而緩解癥狀。嚴(yán)重的急性左心衰仍首選SNP。小結(jié)一般病人盡量遵循空白間隔和偏心給藥的原則。21謝謝大家！謝謝大家！22最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件23靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用阜外醫(yī)院HFCU簡介成立于2002年9月，共18張監(jiān)護(hù)病床。收治各種心臟疾患終末階段病人，累計收治病人達(dá)1300例。其中30％為嚴(yán)重冠心病患者。承擔(dān)多項(xiàng)重要科研與臨床任務(wù)：

BNP二期臨床試驗(yàn)中國重癥心力衰竭病人使用安酰心安與達(dá)力全對預(yù)后影響的研究心臟移植前準(zhǔn)備經(jīng)導(dǎo)管細(xì)胞移植治療心肌梗死后心力衰竭的研究

阜外醫(yī)院HFCU簡介成立于2002年9月，共18張監(jiān)護(hù)病床。25最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件26最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件27最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件28最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件29最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件30最新靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用課件31靜脈硝酸酯類藥物的選擇ISMN：起效慢、常需彈丸注射、調(diào)整血藥濃度困難，靜脈使用價值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性發(fā)作心絞痛、心力衰竭。ISDN:起效溫和，停用后能維持40－50分鐘藥效。對于正在發(fā)作的心絞痛、心衰可用含服或靜脈GTN。同時加用ISDN幫助渡過危險期。靜脈硝酸酯類藥物的選擇ISMN：起效慢、常需彈丸注射、調(diào)整血32為什么長期用藥ISDN比

GTN優(yōu)越？與肝素?zé)o交互作用Brack

et

al.（1994）

適于有溶栓治療或介入治療的病人低耐藥性及低血壓發(fā)生率低耐藥性和低血壓對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人可能危險達(dá)到穩(wěn)定的血流動力學(xué)作用,較少地調(diào)整劑量為什么長期用藥ISDN比GTN優(yōu)越？與肝素?zé)o交互作用B33長期靜脈應(yīng)用硝酸酯類的耐藥性問題長期靜脈應(yīng)用硝酸酯類的耐藥性問題34

SH基耗竭體內(nèi)分泌的反向調(diào)節(jié)（RAAS）NO被氧自由基滅活 “血管緊張素II是重要的氧自由基生產(chǎn)者”

傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機(jī)理傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機(jī)理35最新硝酸酯耐藥機(jī)理血管緊張素IIAT-1受體拮抗劑ACE抑制劑增加內(nèi)皮和平滑肌過氧化物抗氧化劑,SODNO降解作用增加鳥苷酸環(huán)化酶的刺激減少AT-1受體拮抗劑ACE抑制劑血管中膜內(nèi)皮素表達(dá)增強(qiáng)內(nèi)皮素受體阻斷劑蛋白激酶C的激活血管收縮劑敏感性的增強(qiáng)蛋白激酶C拮抗劑硝酸酯療法硝酸酯耐藥最新硝酸酯耐藥機(jī)理血管緊張素IIAT-1受體拮抗劑36硝酸酯類耐藥的處理對策硝酸酯類使用空白間隔（8－12小時）SH基團(tuán)的供給（N－乙酰半胱氨酸和L－甲硫氨酸）ACE或ARBHydralazine（抑制氧化酶的合成）其它：抗氧化劑(probucol,vitC)及PKC拮抗劑硝酸酯類耐藥的處理對策硝酸酯類使用空白間隔（8－12小時）37正確認(rèn)識臨床中硝酸酯類耐藥的問題盡量按原則使用硝酸酯類，避免耐藥。硝酸酯類耐藥影響臨床療效的病例罕見。

可能機(jī)制：

ARB及ACEI靜脈ISDN逐步替代靜脈GTN減少

直接、間接抗氧化或減少氧自由基作用藥物(vitC、BETA－blocker、carvidilol,etal)正確認(rèn)識臨床中硝酸酯類耐藥的問題盡量按原則使用硝酸酯類，避免38異舒吉臨床應(yīng)用體會異舒吉臨床應(yīng)用體會39

既往情況：44歲男性，反復(fù)胸痛7個月加重2周。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行PTCA及支架植入（LAD近端1枚，RCA近端1枚），入院2周前出現(xiàn)嚴(yán)重的勞力及自發(fā)心絞痛，當(dāng)?shù)谻AG證實(shí)支架內(nèi)再狹窄（均為95％左右）就診。入院情況：入院當(dāng)天予強(qiáng)力抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、BETABLOCKER、抗冠脈痙攣藥物及50ug/minISOKET。病人夜間反復(fù)胸痛，含NTG迅速緩解，30分鐘左右再發(fā)，ECG提示V1-6ST壓低4－5mv。

CASE1既往情況：CASE140處理情況：

急性發(fā)作時含服NTG，逐步加ISOKET到200ug/min。血壓在110/70mmHg，病人無心絞痛再發(fā)。48小時后，因考慮硝酸酯耐藥問題，開始逐步下調(diào)ISOKET用量。ISOKET減至75ug/min后，病人再發(fā)劇烈胸痛，含GTN不緩解，血壓降至70/40mmHg左右，行急診PCI，開通LAD后癥狀消失。

病人1周后行CABG。處理情況：41CASE2

既往情況：48歲男性，反復(fù)胸痛2個月。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性前壁心肌梗死。入院情況：

LVEF45%LVDd57mm。入院當(dāng)天予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、BETABLOCKER、抗冠脈痙攣藥物。入院后CAG提示LM85%,LAD、LCX、RCA均有80－90％狹窄。術(shù)后予ISOKET50ug/min擴(kuò)冠，血壓維持于120/70mmHg左右。

CASE2既往情況：42處理情況：

病人造影后夜間突發(fā)劇烈胸痛，血壓140/90mmHg，ECG檢查過程中，病人不能平臥，雙肺底出現(xiàn)濕羅音。給予GTN含服，靜脈嗎啡、速尿，同時在監(jiān)測血壓情況下，將ISOKET上調(diào)至250ug/min，血壓維持于120/70mmHg，病人15分鐘內(nèi)緩解。夜間可平臥，無癥狀。

次日清晨，病人5分鐘內(nèi)飲豆?jié){約400毫升，30分鐘后突發(fā)急性左心衰，咯泡沫樣痰，血壓170/110mmHg，合并加用SNP并調(diào)劑量至75ug/min，血壓控制于120/70mmHg，