急性心力衰竭實(shí)用版課件

急性心力衰竭急性心力衰竭1（優(yōu)選）急性心力衰竭（優(yōu)選）急性心力衰竭2急性心力衰竭的分類(lèi)急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克.而急性右心衰竭較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。急性心力衰竭的分類(lèi)急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭3急性左心衰竭

（acuteleftventricularheartfailure）病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療急性左心衰竭

（acuteleftventricula4病因急性原發(fā)性心肌損害：見(jiàn)于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。病因急性原發(fā)性心肌損害：5病因急性左心室后負(fù)荷過(guò)重:多見(jiàn)于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負(fù)荷過(guò)重：多見(jiàn)于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。病因急性左心室后負(fù)荷過(guò)重:多見(jiàn)于高血壓危象、惡性高血壓等。6誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快、體力及精神負(fù)荷突然增加（如排便用力、情緒激動(dòng)）等。誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快、體力及精7

發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱左室瓣膜急性反流心排血量急劇減少左室舒張末壓（LEVDP）升高

發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱8

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

9臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫1.癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。2.體征：兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音，心臟聽(tīng)診可有奔馬律、心率增快，早期動(dòng)脈血壓常升高。臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主10臨床表現(xiàn)---心源性休克SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少。臨床表現(xiàn)---心源性休克SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)11輔助檢查心電圖心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線(xiàn)

心影大小及外形，肺淤血：直接反映心功能狀況肺水腫：蝶形肺門(mén)，嚴(yán)重肺水腫時(shí)為彌漫滿(mǎn)肺的大片陰影輔助檢查心電圖12急性心力衰竭實(shí)用版課件13輔助檢查超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)和檢測(cè)心房、心室、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能;診斷AMI的機(jī)械性并發(fā)癥及心包疾病;測(cè)定主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈血流速率評(píng)價(jià)心功能；評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓和檢測(cè)左心室前負(fù)荷;

超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)價(jià)AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的

輔助檢查超聲心動(dòng)圖14輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴(yán)重AHF患者水平均有一定下降；血漿B型鈉酸肽(BNP)：心力衰竭診斷的血漿標(biāo)志物作為心衰診斷的一種“排除性”檢查，可對(duì)呼吸困難進(jìn)行鑒別診斷

心衰危險(xiǎn)分層高危人群：有心衰表現(xiàn)，BNP水平有顯著增高者

評(píng)估心衰預(yù)后如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)15疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動(dòng)圖如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動(dòng)適宜治療對(duì)于疑似HF患者的診斷流程圖

疑似心衰急性起病非急性起病胸片胸片BNP/NTpr16注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動(dòng)適宜治療關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑停β阻滯劑（如有低灌注）；BNP/NTproBNP臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜用。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)壓增高、顱腦損失、慢性肺心病代償失調(diào)等禁用。心力衰竭診斷的血漿標(biāo)志物見(jiàn)于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。搶救措施：急性肺水腫的搶救急性左心室后負(fù)荷過(guò)重:多見(jiàn)于高血壓危象、惡性高血壓等。適用于快速心房顫動(dòng)、已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。臨床表現(xiàn)---心源性休克急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅評(píng)估心衰預(yù)后非侵入性正壓通氣和插管通氣肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血漿B型鈉酸肽(BNP)：要選擇利鈉肽排除切點(diǎn)以減少假陰性率，同時(shí)減少不必要地申請(qǐng)做超聲心動(dòng)圖檢查。在急性情況下，利鈉肽水平升高的其它原因有急性冠脈綜合征、房性或室性心律失常、肺動(dòng)脈栓塞和伴有右心壓力升高、腎衰、敗血癥和重度COPD。在非急性情況下，利鈉肽水平升高和其它原因有老年(>75歲)、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性腎病。

注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)17診斷及治療診斷：典型的癥狀及體征AHF的診斷和治療通常同時(shí)進(jìn)行，尤其是對(duì)感覺(jué)特別不適的患者，治療必須迅速啟動(dòng)關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療目標(biāo)：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)情況診斷及治療診斷：典型的癥狀及體征18急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來(lái)勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時(shí)到位急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難19治療搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療治療搶救措施：急性肺水腫的搶救20急性肺水腫搶救措施體位高流量吸氧嗎啡快速利尿血管擴(kuò)張劑正性肌力藥強(qiáng)心劑急性肺水腫搶救措施體位21搶救措施：密切監(jiān)測(cè)患者的生命指征

體位：坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：鼻導(dǎo)管6-8L/min，嚴(yán)重者無(wú)創(chuàng)通氣、侵入性通氣

搶救措施：密切監(jiān)測(cè)患者的生命指征22搶救措施：?jiǎn)岱龋?~5mg靜脈注射，必要時(shí)間隔15min1次，共2~3次。擴(kuò)張小血管、鎮(zhèn)靜。用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)壓增高、顱腦損失、慢性肺心病代償失調(diào)等禁用。老年患者減量。

搶救措施：?jiǎn)岱龋?~5mg靜脈注射，必要時(shí)間隔15min1次23搶救措施：快速利尿：速尿20-40mg靜注，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3~4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)1次。尚有擴(kuò)張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。搶救措施：快速利尿：24搶救措施：硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效。用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心源性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，直至達(dá)到所需效果。避光；每24小時(shí)更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時(shí)宜逐漸減量。搶救措施：硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效。用25搶救措施：硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。

注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時(shí)無(wú)硝酸酯期，以免產(chǎn)生耐藥性。搶救措施：硝酸甘油：26關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑見(jiàn)于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。無(wú)血管擴(kuò)張作用的正性肌力藥；癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效。NTproBNP＜125pg/ml如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。要選擇利鈉肽排除切點(diǎn)以減少假陰性率，同時(shí)減少不必要地申請(qǐng)做超聲心動(dòng)圖檢查。高流量吸氧：鼻導(dǎo)管6-8L/min，嚴(yán)重者無(wú)創(chuàng)通氣、侵入性通氣根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無(wú)變化，可根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.心影大小及外形，肺淤血：直接反映心功能狀況評(píng)估心衰預(yù)后搶救措施：急性肺水腫的搶救心律失常----及時(shí)糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律。SBP85—100mmHg搶救措施：正性肌力藥

多巴胺小劑量（小于2ug/kg.min,iv）可降低外周阻力擴(kuò)張腎、冠脈和腦血管；較大劑量（大于2ug/kg.min）可增強(qiáng)心肌收縮力和心輸出量。大劑量（大于5ug/kg.min）可興奮α受體而增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓而對(duì)患者有害。

關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑搶救措施：正性肌力藥多27搶救措施：正性肌力藥多巴酚丁胺：可增加心輸出量，在15ug/kg.min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無(wú)變化，可根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.min。過(guò)大劑量多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)特別注意。搶救措施：正性肌力藥多巴酚丁胺：可增加心輸出量，在15u28搶救措施：洋地黃類(lèi)藥物

適用于快速心房顫動(dòng)、已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。對(duì)于嚴(yán)重單純二尖瓣狹窄所致肺水腫者無(wú)效。急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜用。搶救措施：洋地黃類(lèi)藥物29搶救措施：機(jī)械輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

心室輔助裝置

搶救措施：機(jī)械輔助治療30搶救措施：

超濾單純靜脈超濾有時(shí)被用于除掉心衰患者的液體，但通常保留用于對(duì)利尿劑無(wú)效或抵抗的患者。搶救措施：超濾31去除誘因有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；心律失常----及時(shí)糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律。避免快速大量補(bǔ)液，避免體力及精神負(fù)荷。去除誘因有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；32基本病因的治療高血壓者迅速降壓；冠心病者擴(kuò)張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量。基本病因的治療高血壓者迅速降壓；33急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血癥給嗎啡給氧嚴(yán)重焦慮/呼吸困難是否是否是測(cè)收縮壓（SBP）SBP＜85mmHg或休克SBP85—100mmHgSBP＞100mmHg給予無(wú)血管擴(kuò)張作用的正性肌力藥給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油觀察對(duì)治療有良好反應(yīng)繼續(xù)上述治療是再次評(píng)估臨床情況否SPO2＜90%尿量＜20ml/hSBP＜85mmHg否否停用無(wú)血管擴(kuò)張劑；停β阻滯劑（如有低灌注）；無(wú)血管擴(kuò)張作用的正性肌力藥；右心導(dǎo)管術(shù)；機(jī)械輔助循環(huán)支持給氧非侵入性通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣插導(dǎo)尿管，記錄尿量利尿劑加量或合用小劑量多巴胺右心導(dǎo)管術(shù)超濾是是

急性肺水腫/充血處理流程

2012ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南

急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血癥給嗎啡給氧嚴(yán)重焦慮/呼吸34非侵入性正壓通氣和插管通氣心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等體位：坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。非侵入性正壓通氣和插管通氣注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。BNP≥35pg/ml臨床表現(xiàn)---心源性休克急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓和檢測(cè)左心室前負(fù)荷;有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽見(jiàn)于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。在急性情況下，利鈉肽水平升高的其它原因有急性冠脈綜合征、房性或室性心律失常、肺動(dòng)脈栓塞和伴有右心壓力升高、腎衰、敗血癥和重度COPD。SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少。癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。治療目標(biāo)：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)情況尚有擴(kuò)張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。尚有擴(kuò)張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。NTproBNP≥300pg/ml肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽肺水腫：蝶形肺門(mén)，嚴(yán)重肺水腫時(shí)為彌漫滿(mǎn)肺的大片陰影判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴(yán)重AHF患者水平均有一定下降；停β阻滯劑（如有低灌注）；速尿20-40mg靜注，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3~4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)1次。SBP＞100mmHgNTproBNP＜125pg/ml用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。而急性右心衰竭較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)價(jià)AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的BNP/NTproBNP如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無(wú)變化，可根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.診斷AMI的機(jī)械性并發(fā)癥及心包疾病;大劑量（大于5ug/kg.心衰危險(xiǎn)分層如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良過(guò)大劑量多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)特別注意。密切監(jiān)測(cè)患者的生命指征搶救措施：急性肺水腫的搶救根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；速尿20-40mg靜注，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3~4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)1次。高流量吸氧：鼻導(dǎo)管6-8L/min，嚴(yán)重者無(wú)創(chuàng)通氣、侵入性通氣心律失常----及時(shí)糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律。超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)價(jià)AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的單純靜脈超濾有時(shí)被用于除掉心衰患者的液體，但通常保留用于對(duì)利尿劑無(wú)效或抵抗的患者。NTproBNP＜300pg/mlBNP＜100pg/ml治療目標(biāo)：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)情況SBP＞100mmHgBNP≥35pg/ml單純靜脈超濾有時(shí)被用于除掉心衰患者的液體，但通常保留用于對(duì)利尿劑無(wú)效或抵抗的患者。急性肺水腫/充血處理流程

2012ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南適用于快速心房顫動(dòng)、已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克.尚有擴(kuò)張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑搶救措施：急性肺水腫的搶救對(duì)于疑似HF患者的診斷流程圖用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。急性左心衰竭

（acuteleftventricularheartfailure）NTproBNP≥300pg/ml關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑速尿20-40mg靜注，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3~4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)1次。超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)價(jià)AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無(wú)變化，可根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.血漿B型鈉酸肽(BNP)：血漿B型鈉酸肽(BNP)：治療目標(biāo)：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)情況根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；單純靜脈超濾有時(shí)被用于除掉心衰患者的液體，但通常保留用于對(duì)利尿劑無(wú)效或抵抗的患者。注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)壓增高、顱腦損失、慢性肺心病代償失調(diào)等禁用。急性心衰患者的治療推薦非侵入性正壓通氣和插管通氣急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性35急性心力衰竭急性心力衰竭36（優(yōu)選）急性心力衰竭（優(yōu)選）急性心力衰竭37急性心力衰竭的分類(lèi)急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克.而急性右心衰竭較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。急性心力衰竭的分類(lèi)急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭38急性左心衰竭

（acuteleftventricularheartfailure）病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療急性左心衰竭

（acuteleftventricula39病因急性原發(fā)性心肌損害：見(jiàn)于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。病因急性原發(fā)性心肌損害：40病因急性左心室后負(fù)荷過(guò)重:多見(jiàn)于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負(fù)荷過(guò)重：多見(jiàn)于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。病因急性左心室后負(fù)荷過(guò)重:多見(jiàn)于高血壓危象、惡性高血壓等。41誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快、體力及精神負(fù)荷突然增加（如排便用力、情緒激動(dòng)）等。誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快、體力及精42

發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱左室瓣膜急性反流心排血量急劇減少左室舒張末壓（LEVDP）升高

發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱43

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

44臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫1.癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。2.體征：兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音，心臟聽(tīng)診可有奔馬律、心率增快，早期動(dòng)脈血壓常升高。臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主45臨床表現(xiàn)---心源性休克SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少。臨床表現(xiàn)---心源性休克SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)46輔助檢查心電圖心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線(xiàn)

心影大小及外形，肺淤血：直接反映心功能狀況肺水腫：蝶形肺門(mén)，嚴(yán)重肺水腫時(shí)為彌漫滿(mǎn)肺的大片陰影輔助檢查心電圖47急性心力衰竭實(shí)用版課件48輔助檢查超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)和檢測(cè)心房、心室、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能;診斷AMI的機(jī)械性并發(fā)癥及心包疾病;測(cè)定主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈血流速率評(píng)價(jià)心功能；評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓和檢測(cè)左心室前負(fù)荷;

超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)價(jià)AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的

輔助檢查超聲心動(dòng)圖49輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴(yán)重AHF患者水平均有一定下降；血漿B型鈉酸肽(BNP)：心力衰竭診斷的血漿標(biāo)志物作為心衰診斷的一種“排除性”檢查，可對(duì)呼吸困難進(jìn)行鑒別診斷

心衰危險(xiǎn)分層高危人群：有心衰表現(xiàn)，BNP水平有顯著增高者

評(píng)估心衰預(yù)后如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)50疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動(dòng)圖如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動(dòng)適宜治療對(duì)于疑似HF患者的診斷流程圖

疑似心衰急性起病非急性起病胸片胸片BNP/NTpr51注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動(dòng)適宜治療關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑停β阻滯劑（如有低灌注）；BNP/NTproBNP臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜用。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)壓增高、顱腦損失、慢性肺心病代償失調(diào)等禁用。心力衰竭診斷的血漿標(biāo)志物見(jiàn)于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。搶救措施：急性肺水腫的搶救急性左心室后負(fù)荷過(guò)重:多見(jiàn)于高血壓危象、惡性高血壓等。適用于快速心房顫動(dòng)、已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。臨床表現(xiàn)---心源性休克急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅評(píng)估心衰預(yù)后非侵入性正壓通氣和插管通氣肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血漿B型鈉酸肽(BNP)：要選擇利鈉肽排除切點(diǎn)以減少假陰性率，同時(shí)減少不必要地申請(qǐng)做超聲心動(dòng)圖檢查。在急性情況下，利鈉肽水平升高的其它原因有急性冠脈綜合征、房性或室性心律失常、肺動(dòng)脈栓塞和伴有右心壓力升高、腎衰、敗血癥和重度COPD。在非急性情況下，利鈉肽水平升高和其它原因有老年(>75歲)、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性腎病。

注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)52診斷及治療診斷：典型的癥狀及體征AHF的診斷和治療通常同時(shí)進(jìn)行，尤其是對(duì)感覺(jué)特別不適的患者，治療必須迅速啟動(dòng)關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療目標(biāo)：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)情況診斷及治療診斷：典型的癥狀及體征53急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來(lái)勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時(shí)到位急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難54治療搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療治療搶救措施：急性肺水腫的搶救55急性肺水腫搶救措施體位高流量吸氧嗎啡快速利尿血管擴(kuò)張劑正性肌力藥強(qiáng)心劑急性肺水腫搶救措施體位56搶救措施：密切監(jiān)測(cè)患者的生命指征

體位：坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：鼻導(dǎo)管6-8L/min，嚴(yán)重者無(wú)創(chuàng)通氣、侵入性通氣

搶救措施：密切監(jiān)測(cè)患者的生命指征57搶救措施：?jiǎn)岱龋?~5mg靜脈注射，必要時(shí)間隔15min1次，共2~3次。擴(kuò)張小血管、鎮(zhèn)靜。用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)壓增高、顱腦損失、慢性肺心病代償失調(diào)等禁用。老年患者減量。

搶救措施：?jiǎn)岱龋?~5mg靜脈注射，必要時(shí)間隔15min1次58搶救措施：快速利尿：速尿20-40mg靜注，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3~4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)1次。尚有擴(kuò)張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。搶救措施：快速利尿：59搶救措施：硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效。用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心源性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，直至達(dá)到所需效果。避光；每24小時(shí)更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時(shí)宜逐漸減量。搶救措施：硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效。用60搶救措施：硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。

注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時(shí)無(wú)硝酸酯期，以免產(chǎn)生耐藥性。搶救措施：硝酸甘油：61關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑見(jiàn)于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。無(wú)血管擴(kuò)張作用的正性肌力藥；癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效。NTproBNP＜125pg/ml如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。要選擇利鈉肽排除切點(diǎn)以減少假陰性率，同時(shí)減少不必要地申請(qǐng)做超聲心動(dòng)圖檢查。高流量吸氧：鼻導(dǎo)管6-8L/min，嚴(yán)重者無(wú)創(chuàng)通氣、侵入性通氣根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無(wú)變化，可根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.心影大小及外形，肺淤血：直接反映心功能狀況評(píng)估心衰預(yù)后搶救措施：急性肺水腫的搶救心律失常----及時(shí)糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律。SBP85—100mmHg搶救措施：正性肌力藥

多巴胺小劑量（小于2ug/kg.min,iv）可降低外周阻力擴(kuò)張腎、冠脈和腦血管；較大劑量（大于2ug/kg.min）可增強(qiáng)心肌收縮力和心輸出量。大劑量（大于5ug/kg.min）可興奮α受體而增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓而對(duì)患者有害。

關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑搶救措施：正性肌力藥多62搶救措施：正性肌力藥多巴酚丁胺：可增加心輸出量，在15ug/kg.min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無(wú)變化，可根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.min。過(guò)大劑量多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)特別注意。搶救措施：正性肌力藥多巴酚丁胺：可增加心輸出量，在15u63搶救措施：洋地黃類(lèi)藥物

適用于快速心房顫動(dòng)、已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。對(duì)于嚴(yán)重單純二尖瓣狹窄所致肺水腫者無(wú)效。急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜用。搶救措施：洋地黃類(lèi)藥物64搶救措施：機(jī)械輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

心室輔助裝置

搶救措施：機(jī)械輔助治療65搶救措施：

超濾單純靜脈超濾有時(shí)被用于除掉心衰患者的液體，但通常保留用于對(duì)利尿劑無(wú)效或抵抗的患者。搶救措施：超濾66去除誘因有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；心律失常----及時(shí)糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律。避免快速大量補(bǔ)液，避免體力及精神負(fù)荷。去除誘因有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；67基本病因的治療高血壓者迅速降壓；冠心病者擴(kuò)張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量?；静∫虻闹委煾哐獕赫哐杆俳祲?；68急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血癥給嗎啡給氧嚴(yán)重焦慮/呼吸困難是否是否是測(cè)收縮壓（SBP）SBP＜85mmHg或休克SBP85—100mmHgSBP＞100mmHg給予無(wú)血管擴(kuò)張作用的正性肌力藥給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油觀察對(duì)治療有良好反應(yīng)繼續(xù)上述治療是再次評(píng)估臨床情況否SPO2＜90%尿量＜20ml/hSBP＜85mmHg否否停用無(wú)血管擴(kuò)張劑；停β阻滯劑（如有低灌注）；無(wú)血管擴(kuò)張作用的正性肌力藥；右心導(dǎo)管術(shù)；機(jī)械輔助循環(huán)支持給氧非侵入性通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣插導(dǎo)尿管，記錄尿量利尿劑加量或合用小劑量多巴胺右心導(dǎo)管術(shù)超濾是是

急性肺水腫/充血處理流程

2012ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南

急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血癥給嗎啡給氧嚴(yán)重焦慮/呼吸69非侵入性正壓通氣和插管通氣心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等體位：坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。非侵入性正壓通氣和插管通氣注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。BNP≥35pg/ml臨床表現(xiàn)---心源性休克急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓和檢測(cè)左心室前負(fù)荷;有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽見(jiàn)于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。在急性情況下，利鈉肽水平升高的其它原因有急性冠脈綜合征、房性或室性心律失常、肺動(dòng)脈栓塞和伴有右心壓力升高、腎衰、敗血癥和重度COPD。SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少。癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。治療目標(biāo)：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)情況尚有擴(kuò)張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。尚有擴(kuò)張靜脈作用，利于肺水腫的緩解