腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)

腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療1腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防主要內(nèi)容NS血栓的高發(fā)性和危害性靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動(dòng)脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT50%DVT有無(wú)癥狀PE靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓肺栓塞動(dòng)脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80NS血栓的發(fā)生率薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28NS血栓的發(fā)生率薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397—407NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS研究者NSRVT發(fā)生率（%）MNRVT發(fā)生率（%）欒曉晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吳兆龍（1995）601220.07228.6研究者NSPE發(fā)生率（%）MNPE發(fā)生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陳楠（2001）543259.3---NS并發(fā)血栓的國(guó)內(nèi)研究研究者NSRVT發(fā)生率（%）MNRVT發(fā)生率（%）欒曉晨（1最新研究膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D二聚體+94.4%血栓部位例數(shù)(%)腎靜脈33下腔靜脈19生殖靜脈5髂靜脈2腘靜脈2肺動(dòng)脈栓塞17李世軍等，CNDT,2012;21:29

平均每例2.2處血栓最新研究膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像Bennett（1975）Llach（1980）薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.16(4):354-359磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)

(間接X(jué)a因子抑制劑）大分支或廣泛小分支栓塞纖維蛋白原≥600mg/dl出現(xiàn)明確抗凝適應(yīng)證，如房顫等NS血栓的高發(fā)性和危害性固定劑量，不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)CT血管成像（CTA/CTV）肝素靜脈注射80U/Kg,或5000UIV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入腎病綜合征患者抗凝治療時(shí)機(jī)Bennett（1975）薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.一旦血栓形成，應(yīng)立即抗凝治療Chugh（1981）出現(xiàn)明確抗凝適應(yīng)證，如房顫等肺動(dòng)脈栓塞合并靜脈血栓靜脈血栓部位例數(shù)（%）N=17RVT+下腔靜脈11（64.7%）RVT4（23.5%）腘靜脈1（5.9%）未發(fā)現(xiàn)血栓1(5.9%)總數(shù)16（94.1%）李世軍等，CNDT,2012;21:29

Bennett（1975）肺動(dòng)脈栓塞合并靜脈血栓靜脈血栓部位不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并發(fā)血栓(n=43)FSGS并發(fā)血栓(n=11)腎靜脈19（44%）0腎動(dòng)脈01下腔靜脈100股靜脈22腘靜脈22

PE94其它12張慶燕等，CNDT,2010;19:413；張炯，CNDT,2010;19:401不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并發(fā)血栓FSGS并發(fā)血栓并發(fā)VTE的常見(jiàn)腎臟病原發(fā)性

膜性腎病（MN）局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS）微小病變（MCN）膜增殖性腎炎（MPGN）IgA腎?。↖gAN）繼發(fā)性抗磷酯抗體綜合征狼瘡性腎炎糖尿病腎臟腎臟淀粉樣變?nèi)苎蚨景Y綜合征壞死性血管炎并發(fā)VTE的常見(jiàn)腎臟病原發(fā)性繼發(fā)性主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防主要內(nèi)容NS血栓的高發(fā)性和危害性腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)預(yù)防血栓療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療張炯，CNDT,2010;19:401CT血管成像（CTA/CTV）急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR肺動(dòng)脈栓塞合并靜脈血栓VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療612m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對(duì)照薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.李世軍等，CNDT,2012;21:29手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L–呼吸困難、胸痛、咯血局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS）最新研究膜性腎病VTE發(fā)生率NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無(wú)溶栓禁忌中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,(12):3460-3462TherehavebeennoRCTsofprophylacticanticoagulationinIMNwithnephroticsyndromeRVT+下腔靜脈治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.預(yù)防血栓療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防主要內(nèi)容NS血栓的高發(fā)性和危害性NS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有癥狀5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血李世軍等，CNDT,2012;21:29

NS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者僅24.2%有臨床癥狀透析與腎臟病移植雜志.2007.16(4):354-359透析與腎臟病移植雜志.2007.16(4):354-359

重大栓塞(肺循環(huán)50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或廣泛小分支栓塞–

呼吸困難、胸痛、咯血

小分支無(wú)癥狀栓塞

–

右心室擴(kuò)張–

肺動(dòng)脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側(cè)肢體周徑不對(duì)稱(chēng)（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、休克、咯血等（PE）動(dòng)脈缺血癥狀D二聚體升高（>0.5mg/L）NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓NS血栓的確診影像學(xué)檢查血管彩色多譜勒檢查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通氣灌注顯像）血管造影NS血栓的確診影像學(xué)檢查血管彩色多譜勒檢查腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓CTA示肺動(dòng)脈栓塞（箭頭所示）CTA示肺動(dòng)脈栓塞（箭頭所示）主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防主要內(nèi)容NS血栓的高發(fā)性和危害性腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)27IMN預(yù)防性抗凝KIDIGO指南WesuggestthatpatientswithIMNandseverenephroticsyndromebeconsideredforprophylacticanticoagulanttherapy.(2C)TherehavebeennoRCTsofprophylacticanticoagulationinIMNwithnephroticsyndromeAlb<2.02.5g/dL、proteinuria>10g/d、BMI>35kg/m2，priorhistoryofthromboembolism、prolongedimmobilizationIMN預(yù)防性抗凝KIDIGO指南Wesuggesttha28VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療612m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對(duì)照sTM(ART-123)Wagoner（1983）NS血栓的高發(fā)性和危害性去除誘因及原發(fā)病的治療腎病綜合征患者抗凝治療時(shí)機(jī)長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INRNS血栓的高發(fā)性和危害性NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則（rivaroxaban)Chest2004;Hirshetal.Chugh（1981）纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.出現(xiàn)明確抗凝適應(yīng)證，如房顫等內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議AT-Ⅲ<20mg/dlIgA腎?。↖gAN）薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.腎病綜合征患者抗凝治療時(shí)機(jī)高志華,等.中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,(12):3460-3462有中心靜脈導(dǎo)管、血栓栓塞病史、長(zhǎng)期臥床或有血栓形成癥狀者出現(xiàn)明確抗凝適應(yīng)證，如房顫等腎病綜合征伴以下至少1項(xiàng)高危因素，考慮抗凝治療：血清白蛋白≤20g/L纖維蛋白原≥600mg/dl血紅蛋白>160g/L，血小板>300×109/LAT-Ⅲ<20mg/dl血漿Ｄ-二聚體>0.5mg/dl抗心磷脂抗體、狼瘡性抗凝物質(zhì)陽(yáng)性者一旦血栓形成，應(yīng)立即抗凝治療以下患者，若無(wú)抗凝禁忌證，應(yīng)考慮抗凝治療：VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療612m）后利伐沙班29腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)30NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素）推薦24h內(nèi)開(kāi)始口服華法林監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，確保抗凝有效足夠療程至少36m，直至NS緩解去除誘因及原發(fā)病的治療內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline(8thEd)NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例VTE溶栓指征和方法PE急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無(wú)溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經(jīng)導(dǎo)管給藥2h給藥法rtPA50mg；鏈激酶150萬(wàn)u持續(xù)靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀<14d,一般情況良好，預(yù)計(jì)生存期1y經(jīng)導(dǎo)管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓VTE溶栓指征和方法PE預(yù)防性抗凝指征膜性腎病伴嚴(yán)重NSNS＞8周不緩解，血清白蛋白≤20g/L，膽固醇>12ｍmol/L纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L

抗凝血酶III<20mg/dl抗磷脂抗體，或狼瘡抗凝物質(zhì)陽(yáng)性者有中心靜脈導(dǎo)管者有血栓栓塞病史長(zhǎng)期臥床吳燕，胡偉新等，CNDT，2010預(yù)防性抗凝指征膜性腎病伴嚴(yán)重NS吳燕，胡偉新等，CNDT，2腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素86U/Kgbid;或達(dá)肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子0.61.0IU/ml手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內(nèi)開(kāi)始口服華法令低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素86U/Kgbid;或達(dá)肝44例治療后血栓消失2m內(nèi)血栓消失比例：91%44例治療后血栓消失肝素抗凝方案肝素靜脈注射80U/Kg,或5000UIV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入APTT延長(zhǎng)1.52.5倍肝素抗凝方案肝素靜脈注射80U/Kg,或5000UIV,后肝素類(lèi)藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)NS時(shí)血ATIII明顯下降時(shí)，抗凝療效降低肝素類(lèi)藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國(guó)內(nèi)一般從3mg開(kāi)始，視INR值調(diào)整劑量治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個(gè)體差異大可以基因型為依據(jù)實(shí)現(xiàn)華法林的個(gè)體化治療華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國(guó)內(nèi)一般從3mg開(kāi)始一旦血栓形成，應(yīng)立即抗凝治療JThrombHaemost200580%的PE有DVT同位素（血管及肺通氣灌注顯像）膜性腎病（MN）薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.APC(drotrecoginalfa)薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.Chugh（1981）腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療李世軍等，CNDT,2012;21:29大分支或廣泛小分支栓塞Bennett（1975）NS血栓的高發(fā)性和危害性腎病綜合征患者抗凝治療時(shí)機(jī)如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR肝素靜脈注射80U/Kg,或5000UIV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入李世軍等，CNDT,2012;21:29華法林的局限性治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)易受藥物、食物干擾起效慢(5d)出血風(fēng)險(xiǎn)增加需頻繁監(jiān)測(cè)INR患者使依從性差華法林

血栓華法林

出血?jiǎng)┝垦ǔ鲅委煷罢瑼nselletal.Chest2004;Hirshetal.Chest2004一旦血栓形成，應(yīng)立即抗凝治療華法林的局限性治療窗窄華法林血華法林治療凝血功能監(jiān)測(cè)INR未達(dá)標(biāo)前應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR，連續(xù)2天INR穩(wěn)定在2～3后，每周監(jiān)測(cè)23次持續(xù)12周如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測(cè)次數(shù)INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)次數(shù)可減少到1次/4周。如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR華法林治療凝血功能監(jiān)測(cè)INR未達(dá)標(biāo)前應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR，連續(xù)2新型抗凝藥物的作用靶點(diǎn)TFPI(tifacogin)磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)

(間接X(jué)a因子抑制劑）利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban

達(dá)比加群(dabigatran

)口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889新型抗凝藥物的作用靶點(diǎn)TFPI(tifacogin)磺達(dá)肝利伐沙班治療VTE的臨床應(yīng)用利伐沙班治療急性DVT早晚各15mg，連續(xù)3周后減為每天20mg，療程3,6,12m，療效不劣于傳統(tǒng)抗凝治療低分子肝素華法令療法固定劑量，不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療612m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對(duì)照利伐沙班治療VTE的臨床應(yīng)用利伐沙班治療急性DVT早晚各15利伐沙班治療急性DVT的對(duì)照研究立伐沙班與傳統(tǒng)抗凝療效和安全性相似TheEINSTEINInvestigatorsNEJM2010;363:2499-510利伐沙班治療急性DVT的對(duì)照研究立伐沙班與傳統(tǒng)抗凝療效和安全利伐沙班繼續(xù)治療預(yù)防VTE雙盲對(duì)照研究病人先經(jīng)過(guò)6-12m抗凝治療利伐沙班有效防止血栓再發(fā)（1.3%vs7.1%,P<0.001）利伐沙班繼續(xù)治療預(yù)防VTE雙盲對(duì)照研究病人先經(jīng)過(guò)6-12m抗利伐沙班治療PE的對(duì)照研究NEnglJMed2012;366:1287-97利伐沙班

預(yù)防血栓療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療減少大出血并發(fā)癥（1.1%vs2.2%)Cumulativeeventrate(%)利伐沙班治療PE的對(duì)照研究NEnglJMed2012腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療47腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防主要內(nèi)容NS血栓的高發(fā)性和危害性靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動(dòng)脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT50%DVT有無(wú)癥狀PE靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓肺栓塞動(dòng)脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80NS血栓的發(fā)生率薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28NS血栓的發(fā)生率薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397—407NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS研究者NSRVT發(fā)生率（%）MNRVT發(fā)生率（%）欒曉晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吳兆龍（1995）601220.07228.6研究者NSPE發(fā)生率（%）MNPE發(fā)生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陳楠（2001）543259.3---NS并發(fā)血栓的國(guó)內(nèi)研究研究者NSRVT發(fā)生率（%）MNRVT發(fā)生率（%）欒曉晨（1最新研究膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D二聚體+94.4%血栓部位例數(shù)(%)腎靜脈33下腔靜脈19生殖靜脈5髂靜脈2腘靜脈2肺動(dòng)脈栓塞17李世軍等，CNDT,2012;21:29

平均每例2.2處血栓最新研究膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像Bennett（1975）Llach（1980）薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.16(4):354-359磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)

(間接X(jué)a因子抑制劑）大分支或廣泛小分支栓塞纖維蛋白原≥600mg/dl出現(xiàn)明確抗凝適應(yīng)證，如房顫等NS血栓的高發(fā)性和危害性固定劑量，不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)CT血管成像（CTA/CTV）肝素靜脈注射80U/Kg,或5000UIV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入腎病綜合征患者抗凝治療時(shí)機(jī)Bennett（1975）薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.一旦血栓形成，應(yīng)立即抗凝治療Chugh（1981）出現(xiàn)明確抗凝適應(yīng)證，如房顫等肺動(dòng)脈栓塞合并靜脈血栓靜脈血栓部位例數(shù)（%）N=17RVT+下腔靜脈11（64.7%）RVT4（23.5%）腘靜脈1（5.9%）未發(fā)現(xiàn)血栓1(5.9%)總數(shù)16（94.1%）李世軍等，CNDT,2012;21:29

Bennett（1975）肺動(dòng)脈栓塞合并靜脈血栓靜脈血栓部位不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并發(fā)血栓(n=43)FSGS并發(fā)血栓(n=11)腎靜脈19（44%）0腎動(dòng)脈01下腔靜脈100股靜脈22腘靜脈22

PE94其它12張慶燕等，CNDT,2010;19:413；張炯，CNDT,2010;19:401不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并發(fā)血栓FSGS并發(fā)血栓并發(fā)VTE的常見(jiàn)腎臟病原發(fā)性

膜性腎病（MN）局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS）微小病變（MCN）膜增殖性腎炎（MPGN）IgA腎病（IgAN）繼發(fā)性抗磷酯抗體綜合征狼瘡性腎炎糖尿病腎臟腎臟淀粉樣變?nèi)苎蚨景Y綜合征壞死性血管炎并發(fā)VTE的常見(jiàn)腎臟病原發(fā)性繼發(fā)性主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防主要內(nèi)容NS血栓的高發(fā)性和危害性腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)預(yù)防血栓療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療張炯，CNDT,2010;19:401CT血管成像（CTA/CTV）急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR肺動(dòng)脈栓塞合并靜脈血栓VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療612m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對(duì)照薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.李世軍等，CNDT,2012;21:29手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L–呼吸困難、胸痛、咯血局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS）最新研究膜性腎病VTE發(fā)生率NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無(wú)溶栓禁忌中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,(12):3460-3462TherehavebeennoRCTsofprophylacticanticoagulationinIMNwithnephroticsyndromeRVT+下腔靜脈治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.預(yù)防血栓療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防主要內(nèi)容NS血栓的高發(fā)性和危害性NS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有癥狀5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血李世軍等，CNDT,2012;21:29

NS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者僅24.2%有臨床癥狀透析與腎臟病移植雜志.2007.16(4):354-359透析與腎臟病移植雜志.2007.16(4):354-359

重大栓塞(肺循環(huán)50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或廣泛小分支栓塞–

呼吸困難、胸痛、咯血

小分支無(wú)癥狀栓塞

–

右心室擴(kuò)張–

肺動(dòng)脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側(cè)肢體周徑不對(duì)稱(chēng)（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、休克、咯血等（PE）動(dòng)脈缺血癥狀D二聚體升高（>0.5mg/L）NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓NS血栓的確診影像學(xué)檢查血管彩色多譜勒檢查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通氣灌注顯像）血管造影NS血栓的確診影像學(xué)檢查血管彩色多譜勒檢查腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓CTA示肺動(dòng)脈栓塞（箭頭所示）CTA示肺動(dòng)脈栓塞（箭頭所示）主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的機(jī)制NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防主要內(nèi)容NS血栓的高發(fā)性和危害性腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)73IMN預(yù)防性抗凝KIDIGO指南WesuggestthatpatientswithIMNandseverenephroticsyndromebeconsideredforprophylacticanticoagulanttherapy.(2C)TherehavebeennoRCTsofprophylacticanticoagulationinIMNwithnephroticsyndromeAlb<2.02.5g/dL、proteinuria>10g/d、BMI>35kg/m2，priorhistoryofthromboembolism、prolongedimmobilizationIMN預(yù)防性抗凝KIDIGO指南Wesuggesttha74VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療612m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對(duì)照sTM(ART-123)Wagoner（1983）NS血栓的高發(fā)性和危害性去除誘因及原發(fā)病的治療腎病綜合征患者抗凝治療時(shí)機(jī)長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INRNS血栓的高發(fā)性和危害性NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則（rivaroxaban)Chest2004;Hirshetal.Chugh（1981）纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.出現(xiàn)明確抗凝適應(yīng)證，如房顫等內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議AT-Ⅲ<20mg/dlIgA腎?。↖gAN）薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.腎病綜合征患者抗凝治療時(shí)機(jī)高志華,等.中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,(12):3460-3462有中心靜脈導(dǎo)管、血栓栓塞病史、長(zhǎng)期臥床或有血栓形成癥狀者出現(xiàn)明確抗凝適應(yīng)證，如房顫等腎病綜合征伴以下至少1項(xiàng)高危因素，考慮抗凝治療：血清白蛋白≤20g/L纖維蛋白原≥600mg/dl血紅蛋白>160g/L，血小板>300×109/LAT-Ⅲ<20mg/dl血漿Ｄ-二聚體>0.5mg/dl抗心磷脂抗體、狼瘡性抗凝物質(zhì)陽(yáng)性者一旦血栓形成，應(yīng)立即抗凝治療以下患者，若無(wú)抗凝禁忌證，應(yīng)考慮抗凝治療：VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療612m）后利伐沙班75腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)76NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素）推薦24h內(nèi)開(kāi)始口服華法林監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，確?？鼓行ё銐虔煶讨辽?6m，直至NS緩解去除誘因及原發(fā)病的治療內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline(8thEd)NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例VTE溶栓指征和方法PE急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無(wú)溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經(jīng)導(dǎo)管給藥2h給藥法rtPA50mg；鏈激酶150萬(wàn)u持續(xù)靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀<14d,一般情況良好，預(yù)計(jì)生存期1y經(jīng)導(dǎo)管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓VTE溶栓指征和方法PE預(yù)防性抗凝指征膜性腎病伴嚴(yán)重NSNS＞8周不緩解，血清白蛋白≤20g/L，膽固醇>12ｍmol/L纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L

抗凝血酶III<20mg/dl抗磷脂抗體，或狼瘡抗凝物質(zhì)陽(yáng)性者有中心靜脈導(dǎo)管者有血栓栓塞病史長(zhǎng)期臥床吳燕，胡偉新等，CNDT，2010預(yù)防性抗凝指征膜性腎病伴嚴(yán)重NS吳燕，胡偉新等，CNDT，2腎病綜合征高凝機(jī)制及抗凝治療課件(同名116)低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素86U/Kgbid;或達(dá)肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子0.61.0IU/ml手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內(nèi)開(kāi)始口服華法令低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素86U/Kgbid;或達(dá)肝44例治療后血栓消失2m內(nèi)血栓消失比例：91%44例治療后血栓消失肝素抗凝方案肝素靜脈注射80U/Kg,或5000UIV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入APTT延長(zhǎng)1.52.5倍肝素抗凝方案肝素靜脈注射80U/Kg,或5000UIV,后肝素類(lèi)藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)NS時(shí)血ATIII明顯下降時(shí)，抗凝療效降低肝素類(lèi)藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國(guó)內(nèi)一般從3mg開(kāi)始，視INR值調(diào)整劑量治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個(gè)體差異大可以基因型為依據(jù)實(shí)現(xiàn)華法林的個(gè)體化治療華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國(guó)內(nèi)一般從3mg開(kāi)始一旦血栓形成，應(yīng)立即抗凝治療JThrombHaemost200580%的PE有DVT同位素