動脈瘤指南解讀課件

最新動脈瘤指南解讀最新動脈瘤指南解讀1優(yōu)選最新動脈瘤指南解讀優(yōu)選最新動脈瘤指南解讀2背景ISAT、ISUIA、UCAS研究發(fā)布神經(jīng)介入治療顱內(nèi)動脈瘤療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可背景ISAT、ISUIA、UCAS研究發(fā)布3HotTip國際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤研究（ISAT）HotTip國際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤研究（ISAT）4ISAT隨訪了英國22個神經(jīng)外科中心1644接受開顱夾閉（835）和介入栓塞（809）治療的病人隨訪時長約10年至18.5年術(shù)后死亡率（OR1.35,95%CI1.06-1.73）生存依賴率（OR1.34,95%CI1.07-1.67）生活質(zhì)量（OR1.25,95%CI0.92-1.71）ISAT隨訪了英國22個神經(jīng)外科中心5背景動脈瘤治療理念進(jìn)一步豐富動脈瘤治療仍有部分爭議及困惑

背景動脈瘤治療理念進(jìn)一步豐富6HotTip2014年韓國發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南》HotTip2014年韓國發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南》7HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識》HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動脈瘤8HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下9動脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級B類）動脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級B類）CTA可指導(dǎo)動脈瘤的治療方式，但結(jié)果不明確，建議行DSA（IIb級C類）SAH后3d即可出現(xiàn)，持續(xù)2-4周一旦破裂盡早手術(shù)治療開顱夾閉與血管介入治療支架治療aSAH增加殘死率，應(yīng)慎重（III級C類）復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)時間與動脈瘤性質(zhì)、大小、形態(tài)、即刻致密栓塞等因素有關(guān)2002年ISAT結(jié)果發(fā)布巨大血腫建議行手術(shù)治療高?；颊邿o創(chuàng)篩查是合理的（CTA、MRA）63mm,<7mm的動脈瘤占70.2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》基本適用于所有的臨床分級患者（III級C類）10%-15%直接猝死HotTip2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》動脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級B類）HotT102013年長海醫(yī)院發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識》2013年長海醫(yī)院發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共11背景顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部異常膨出總的人群發(fā)病率2%-7%地域及種族差異40-60歲常見

背景顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部異常膨出12背景aSAH致死、致殘率高10%-15%直接猝死首次出血死亡率35%再出血死亡率60%-80%，遺留功能殘疾對于具備手術(shù)指證的aSAH進(jìn)行治療得到認(rèn)可背景aSAH致死、致殘率高13背景開顱夾閉與血管介入治療2002年ISAT結(jié)果發(fā)布證實(shí)了血管介入治療的有效性背景開顱夾閉與血管介入治療14顱內(nèi)動脈瘤診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)頭痛眼瞼下垂高危患者無創(chuàng)篩查是合理的（CTA、MRA）吸煙、酗酒、高血壓、性別因素家族性顱內(nèi)動脈瘤病史遺傳疾病：多囊腎、I型神經(jīng)纖維瘤、馬凡綜合癥未破裂動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)未破裂動脈瘤15顱內(nèi)動脈瘤診斷臨床表現(xiàn)典型劇烈爆炸樣頭痛頭痛不明顯（少數(shù)不典型）懷疑aSAH頭顱CT、MRI、腰椎穿刺確診頭顱CTA、MRA、DSA破裂動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤診斷臨床表現(xiàn)典型破裂動脈瘤16環(huán)中腦出血環(huán)中腦出血是一種良性SAH頭顱CTA和DSA可明確診斷2.5%-5%的環(huán)中腦出血由后循環(huán)動脈瘤所致DSA明確診斷環(huán)中腦出血17顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部異常膨出動脈瘤術(shù)后建議即時行DSA識別動脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（I級B類）aSAH的診斷基本一致非?？漆t(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）證實(shí)了血管介入治療的有效性再出血死亡率60%-80%，遺留功能殘疾口服尼莫地平60mg/4h能夠預(yù)防DCI事件發(fā)生（I級A類）動脈瘤術(shù)后建議即時行DSA識別動脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（I級B類）日本SUAVe表明<5mm與5-10mm無統(tǒng)計學(xué)意義非?？漆t(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）頭痛不明顯（少數(shù)不典型）手術(shù)方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級C類）2002年ISAT結(jié)果發(fā)布血管痙攣建議行介入治療破裂動脈瘤的治療一旦破裂盡早手術(shù)治療

后循環(huán)動脈瘤行介入治療大腦中動脈動脈瘤爭議較多巨大血腫建議行手術(shù)治療血管痙攣建議行介入治療Hunt-hess分級高、高齡患者建議行介入治療技術(shù)上推薦行介入治療顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部異常膨出破裂動脈瘤的治療一旦破18未破裂動脈瘤的治療癥狀性動脈瘤都應(yīng)積極治療

動脈瘤體積增大——動眼神經(jīng)麻痹少量滲血——前哨性頭痛（10%-43%）動脈瘤的大小與破裂出血充滿爭議

ISUIA表明動脈瘤越大出血風(fēng)險越高（>7mm）日本SUAVe表明<5mm與5-10mm無統(tǒng)計學(xué)意義長海醫(yī)院破裂動脈瘤直徑中位數(shù)為5.63mm,<7mm的動脈瘤占70.3%韓國研究表明破裂動脈瘤直徑中位數(shù)為6.28mm，71.8%<7mm未破裂動脈瘤的治療癥狀性動脈瘤都應(yīng)積極治療19未破裂動脈瘤的治療<5mm的顱內(nèi)動脈瘤動脈瘤的形態(tài)（不規(guī)則、子囊）位置（前、后交通，后循環(huán)）（海綿竇段）顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤家族性動脈瘤長期口服抗血小板藥物心理壓力（焦慮、抑郁等）未破裂動脈瘤的治療<5mm的顱內(nèi)動脈瘤20未破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療開顱夾閉與血管內(nèi)治療ISAT結(jié)果發(fā)布技術(shù)允許優(yōu)先選擇血管內(nèi)治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療開顱夾閉與血管內(nèi)治療21血管內(nèi)介入治療策略氣管插管全身麻醉是首選麻醉措施常規(guī)全身肝素化，加壓滴注沖洗微導(dǎo)管未破裂動脈瘤（支架）術(shù)前服用抗血小板藥物破裂動脈瘤抗血小板藥物無統(tǒng)一規(guī)范術(shù)前3h或術(shù)中負(fù)荷劑量抗血小板藥物不會增加動脈瘤破裂風(fēng)險血管內(nèi)介入治療策略氣管插管全身麻醉是首選麻醉措施22血管內(nèi)介入治療策略重建性治療單純彈簧圈栓塞安全有效、復(fù)發(fā)率高（ISAT）支架輔助降低復(fù)發(fā)率，增加缺血風(fēng)險術(shù)后復(fù)發(fā)與再出血率與瘤體大小、即刻栓塞程度、動脈瘤部位（后循環(huán)）有關(guān)以即刻致密栓塞動脈瘤為目標(biāo)非重建性治療載瘤動脈原位閉塞和近端載瘤動脈閉塞術(shù)前交通、基底動脈頂端動脈瘤（BOT）4%-15%缺血難治性動脈瘤如末梢、假性、夾層動脈瘤等血管內(nèi)介入治療策略重建性治療23動脈瘤的復(fù)發(fā)大復(fù)發(fā)（瘤體顯影、彈簧圈壓縮）再次治療小復(fù)發(fā)（瘤頸少量復(fù)發(fā)）間隔3-6個月再次隨訪再治療的風(fēng)險低于首次治療的風(fēng)險兩次介入風(fēng)險之和仍低于開顱手術(shù)動脈瘤的復(fù)發(fā)大復(fù)發(fā)（瘤體顯影、彈簧圈壓縮）24SAH后CVSCVS嚴(yán)重影響aSAH預(yù)后

SAH后3d即可出現(xiàn)，持續(xù)2-4周DSA是診斷CVS金標(biāo)準(zhǔn)腰穿、腦室、腰大池外引流，尼莫地平CVS藥物無效及CVS繼發(fā)神經(jīng)障礙球囊成型術(shù)或抗CVS藥物灌注SAH后CVSCVS嚴(yán)重影響aSAH預(yù)后25術(shù)后隨訪顱內(nèi)動脈瘤患者危險因素多

遺傳、血流動力學(xué)、高血壓、煙酒等動脈瘤術(shù)后患者終身隨訪動脈瘤隨訪策略個體化復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)時間與動脈瘤性質(zhì)、大小、形態(tài)、即刻致密栓塞等因素有關(guān)影像檢查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA術(shù)后隨訪顱內(nèi)動脈瘤患者危險因素多26HotTip2014年韓國發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南》HotTip2014年韓國發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南》27開顱夾閉與血管介入治療未破裂動脈瘤（支架）術(shù)前服用抗血小板藥物顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）證實(shí)了血管介入治療的有效性基本適用于所有的臨床分級患者（III級C類）前交通、后交通、后循環(huán)動脈瘤無癥狀動脈瘤治療指征再治療的風(fēng)險低于首次治療的風(fēng)險CT、MRI、腰穿、CTA、DSACVS嚴(yán)重影響aSAH預(yù)后支架輔助降低復(fù)發(fā)率，增加缺血風(fēng)險手術(shù)方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級C類）10%-15%直接猝死aSAH后晚期（超過24h）停止腦室外引流并不能減少行腦室分流術(shù)的患者（III級B類）血管痙攣建議行介入治療顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）aSAH的診斷基本一致

CT、MRI、腰穿、CTA、DSA顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療盡早手術(shù)（開顱或夾閉）動脈瘤的完整夾閉和完全栓塞為目標(biāo)治療方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師和介入醫(yī)師共同評估技術(shù)可行的情況下優(yōu)選血管內(nèi)治療開顱夾閉與血管介入治療顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）aSAH28顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）開顱夾閉優(yōu)先指征

患者年紀(jì)較輕顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)大腦中、胼周動脈的動脈瘤動脈瘤復(fù)雜：寬頸、囊壁有分支、血管條件差、形態(tài)不規(guī)則不適合介入栓塞介入栓塞優(yōu)先指征

患者年紀(jì)大顱內(nèi)血腫無占位效應(yīng)后循環(huán)動脈瘤窄頸、形態(tài)規(guī)則等顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）開顱夾閉優(yōu)先指征29顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）未破裂動脈瘤的篩查

家族性動脈瘤病史多囊腎等未破裂動脈瘤的治療

無癥狀的未破裂患者需隨訪，控制危險因素癥狀性動脈瘤應(yīng)予積極治療顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）未破裂動脈瘤的篩查30顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）無癥狀動脈瘤治療指征動脈瘤直徑超過5mm合并危險因素，5mm以下破裂風(fēng)險高癥狀性顱內(nèi)動脈瘤前交通、后交通、后循環(huán)動脈瘤既往有SAH病史隨訪動脈瘤瘤體增大或形態(tài)變化多發(fā)動脈瘤，年紀(jì)50歲以下合并高血壓等危險因素動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、瘤體瘤頸比較大因診斷動脈瘤導(dǎo)致抑郁、焦慮顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）無癥狀動脈瘤治療指征31顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）治療方案結(jié)合多種因素綜合考慮動脈瘤術(shù)后的患者應(yīng)長期隨訪，尤其是介入栓塞治療的患者，推薦行腦血管造影檢查顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）治療方案結(jié)合多種因素綜合考慮32HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識》HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動脈瘤33未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識2014未破裂動脈瘤自然病史未知，預(yù)防行動脈瘤治療仍有爭議

非?？漆t(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）小動脈瘤常常是導(dǎo)致SAH常見的原因，評估出血風(fēng)險需進(jìn)一步考慮其他因素未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識2014未破裂動脈瘤自然病史未知34未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識2014已確定的主要因素

患者的年齡、預(yù)期壽命合并的相關(guān)慢性疾?。ㄌ悄虿?、冠心病）危險因素（家族aSAH史、遺傳病史、使用尼古?。﹦用}瘤的位置、大小、形態(tài)（不規(guī)則、分葉）動脈瘤的生長速度、變化（非線性生長，可能是插曲式生長，比如突然增大，繼而穩(wěn)定）合并臨床癥狀（神經(jīng)癥狀、占位癥狀等）手術(shù)風(fēng)險相關(guān)因素未破裂動脈瘤的治療術(shù)前需充分評估未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識2014已確定的主要因素35HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下36動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）發(fā)病率、危險因素預(yù)防、診斷自然病史轉(zhuǎn)歸手術(shù)和介入治療術(shù)中麻醉術(shù)后并發(fā)癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）發(fā)病率、危險因素37動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）動脈瘤危險因素及預(yù)防控制血壓能夠降低SAH風(fēng)險（I級B類）避免吸煙、飲酒降低SAH風(fēng)險（I級B類）討論動脈瘤破裂風(fēng)險，除大小、位置、年齡等，還需要考慮形態(tài)及動力學(xué)（IIb級B類）食用蔬菜可降低SAH風(fēng)險（IIb級B類）對SAH家族史或既往SAH患者進(jìn)行無創(chuàng)篩查時，篩查的風(fēng)險和益處需進(jìn)一步評估（IIb級B類）動脈瘤術(shù)后建議即時行DSA識別動脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（I級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）動脈瘤危險因素及預(yù)防38動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸

推薦簡單有效量表（Hunt-hess,WFNS分級量表）評估SAH患者臨床嚴(yán)重程度（I級B類）aSAH再出血發(fā)生率高，對懷疑aSAH患者應(yīng)緊急評估和治療（I級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸39巨大血腫建議行手術(shù)治療非?？漆t(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）兩次介入風(fēng)險之和仍低于開顱手術(shù)合并危險因素，5mm以下破裂風(fēng)險高非?？漆t(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）頭顱CTA和DSA可明確診斷多發(fā)動脈瘤，年紀(jì)50歲以下合并高血壓等危險因素aSAH發(fā)病后到手術(shù)治療前，建議靜脈滴注藥物控制血壓平穩(wěn)，權(quán)衡腦灌注與再出血風(fēng)險（I級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH的一般內(nèi)科治療2002年ISAT結(jié)果發(fā)布支架輔助降低復(fù)發(fā)率，增加缺血風(fēng)險非專科醫(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）術(shù)后預(yù)防DVT的患者，低分子肝素應(yīng)在動脈瘤夾閉后12h應(yīng)用，而介入治療后應(yīng)立刻使用（II級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的臨床表現(xiàn)及診斷突發(fā)劇烈頭痛高度懷疑aSAH（I級B類）早期診斷包括頭顱CT，陰性則進(jìn)一步行腰穿（I級B類）CTA可指導(dǎo)動脈瘤的治療方式，但結(jié)果不明確，建議行DSA（IIb級C類）對CT或MRI都為陰性的SAH患者，建議行腦脊液分析（IIb級C類）除CTA非常明確的手術(shù)治療方案，建議行DSA確定治療方案（I級B類）巨大血腫建議行手術(shù)治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aS40動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH再出血的內(nèi)科治療aSAH發(fā)病后到手術(shù)治療前，建議靜脈滴注藥物控制血壓平穩(wěn)，權(quán)衡腦灌注與再出血風(fēng)險（I級B類）具體血壓控制幅度不明確，建議控制在160mmHg以下（IIa級C類）對于無法早期行手術(shù)治療的aSAH,再出血幾率很高且無禁忌癥的患者可給予短期（72h內(nèi)）止血藥物降低再出血風(fēng)險（IIa級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH再出血的內(nèi)科治療41動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)治療盡早行開顱夾閉或血管內(nèi)治療（I級B類）盡可能完全閉塞動脈瘤（I級B類）手術(shù)方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級C類）技術(shù)允許，優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療（I級B類）術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，強(qiáng)烈建議再次行血管內(nèi)栓塞或外科夾閉處理（I級B類）對于合并腦內(nèi)血腫（＞50ml）或大腦中動脈瘤建議行開顱夾閉，高齡、預(yù)后差、基底動脈頂動脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療（IIb級C類）支架治療aSAH增加殘死率，應(yīng)慎重（III級C類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)42動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）動脈瘤術(shù)中的麻醉管理

術(shù)中可能需要降低低血壓的幅度，縮短低血壓持續(xù)時間（IIa級B類）動脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級B類）動脈瘤手術(shù)需預(yù)防術(shù)中高血糖（IIa級B類）aSAH血管內(nèi)治療推薦全麻（IIa級C類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）動脈瘤術(shù)中的麻醉管理43HotTipaSAH后CVS和DCI

所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級A類）推薦維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，預(yù)防DCI

（I級B類）在發(fā)生影像學(xué)CVS前，不推薦預(yù)防擴(kuò)容或球囊成型術(shù)（III級B類）建議TCD監(jiān)測CVS發(fā)生（IIa級B類）對癥狀性CVS，控制血壓不能起效的患者，行腦血管成形術(shù)或選擇動脈內(nèi)灌注血管活性藥是合理的（IIa級B類）HotTipaSAH后CVS和DCI44動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH后腦積水

aSAH后急性腦積水推薦行腰大池引流或腦室外引流（I級B類）對aSAH后慢性癥狀性腦積水應(yīng)考慮行永久性腦脊液分流術(shù)（I級C類）aSAH后晚期（超過24h）停止腦室外引流并不能減少行腦室分流術(shù)的患者（III級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH后腦積水45動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH后癲癇充分權(quán)衡抗癲癇藥的益處和風(fēng)險，對SAH急性期可考慮預(yù)防給予抗驚厥藥（IIb級B類）不推薦長期服用抗驚厥藥（III級B類），除非有已知的危險因素如癲癇病史、腦實(shí)質(zhì)血腫、腦梗塞等（IIb級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH后癲癇46動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的處理SAH急性期積極控制體溫正常是合理的（IIa級B類）積極控制血糖，避免低血糖可作為重癥監(jiān)護(hù)管理的一部分（IIb級B類）對存在腦缺血風(fēng)險的SAH患者，輸注紅懸糾正貧血是有益的，但Hb具體目標(biāo)尚不明確（IIb級B類）SAH肝素誘導(dǎo)血小板減少和合并深靜脈血脈血栓并不少見，應(yīng)早期識別并針對性治療（I級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的47HotTip2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》HotTip2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)48顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）危險因素

吸煙是動脈瘤形成、增長和破裂的最重要可干預(yù)危險因素，應(yīng)戒煙（III級C類）酗酒，特別是攝入大量酒精是動脈瘤破裂的危險因素，應(yīng)制止（III級C類）1名親屬受累不建議篩查動脈瘤（III級C類）2名及2名以上親屬受累則建議進(jìn)一步篩查（III級C類）顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）危險因素49顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH的診斷

aSAH的一般內(nèi)科治療對SAH患者為顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，應(yīng)臥床；在動脈瘤處理之前給予止吐、止痛藥物治療SAH后血糖大于10mmol/L建議治療（III級C類）血壓控制在180mmHg以下，平均動脈壓至少維持在90mmHg以上術(shù)后預(yù)防DVT的患者，低分子肝素應(yīng)在動脈瘤夾閉后12h應(yīng)用，而介入治療后應(yīng)立刻使用（II級B類）顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH的診斷50顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH后再出血應(yīng)盡早處理動脈瘤，降低再出血風(fēng)險（條件允許應(yīng)控制在72h以內(nèi)）基本適用于所有的臨床分級患者（III級C類）aSAH后手術(shù)治療方案顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH后再出血51顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH后腦積水腰穿、腦室外引流、腦室腹腔分流

aSAH后DCI口服尼莫地平60mg/4h能夠預(yù)防DCI事件發(fā)生（I級A類）無法口服患者可采用靜脈給予尼莫地平泵入不推薦硫酸鎂預(yù)防DCI（I級A類）顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH后腦積水52顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）未破裂動脈瘤

動脈瘤越大，破裂風(fēng)險越高（II級B類）

是否手術(shù)需綜合評估風(fēng)險和利益，結(jié)合自身因素（年齡、吸煙、高血壓、家族史）、動脈瘤因素（體積、部位、形態(tài)）及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，多學(xué)科決策顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）未破裂動脈瘤53最新動脈瘤指南解讀最新動脈瘤指南解讀54優(yōu)選最新動脈瘤指南解讀優(yōu)選最新動脈瘤指南解讀55背景ISAT、ISUIA、UCAS研究發(fā)布神經(jīng)介入治療顱內(nèi)動脈瘤療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可背景ISAT、ISUIA、UCAS研究發(fā)布56HotTip國際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤研究（ISAT）HotTip國際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤研究（ISAT）57ISAT隨訪了英國22個神經(jīng)外科中心1644接受開顱夾閉（835）和介入栓塞（809）治療的病人隨訪時長約10年至18.5年術(shù)后死亡率（OR1.35,95%CI1.06-1.73）生存依賴率（OR1.34,95%CI1.07-1.67）生活質(zhì)量（OR1.25,95%CI0.92-1.71）ISAT隨訪了英國22個神經(jīng)外科中心58背景動脈瘤治療理念進(jìn)一步豐富動脈瘤治療仍有部分爭議及困惑

背景動脈瘤治療理念進(jìn)一步豐富59HotTip2014年韓國發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南》HotTip2014年韓國發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南》60HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識》HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動脈瘤61HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下62動脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級B類）動脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級B類）CTA可指導(dǎo)動脈瘤的治療方式，但結(jié)果不明確，建議行DSA（IIb級C類）SAH后3d即可出現(xiàn)，持續(xù)2-4周一旦破裂盡早手術(shù)治療開顱夾閉與血管介入治療支架治療aSAH增加殘死率，應(yīng)慎重（III級C類）復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)時間與動脈瘤性質(zhì)、大小、形態(tài)、即刻致密栓塞等因素有關(guān)2002年ISAT結(jié)果發(fā)布巨大血腫建議行手術(shù)治療高?；颊邿o創(chuàng)篩查是合理的（CTA、MRA）63mm,<7mm的動脈瘤占70.2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》基本適用于所有的臨床分級患者（III級C類）10%-15%直接猝死HotTip2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》動脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級B類）HotT632013年長海醫(yī)院發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識》2013年長海醫(yī)院發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共64背景顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部異常膨出總的人群發(fā)病率2%-7%地域及種族差異40-60歲常見

背景顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部異常膨出65背景aSAH致死、致殘率高10%-15%直接猝死首次出血死亡率35%再出血死亡率60%-80%，遺留功能殘疾對于具備手術(shù)指證的aSAH進(jìn)行治療得到認(rèn)可背景aSAH致死、致殘率高66背景開顱夾閉與血管介入治療2002年ISAT結(jié)果發(fā)布證實(shí)了血管介入治療的有效性背景開顱夾閉與血管介入治療67顱內(nèi)動脈瘤診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)頭痛眼瞼下垂高?；颊邿o創(chuàng)篩查是合理的（CTA、MRA）吸煙、酗酒、高血壓、性別因素家族性顱內(nèi)動脈瘤病史遺傳疾病：多囊腎、I型神經(jīng)纖維瘤、馬凡綜合癥未破裂動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)未破裂動脈瘤68顱內(nèi)動脈瘤診斷臨床表現(xiàn)典型劇烈爆炸樣頭痛頭痛不明顯（少數(shù)不典型）懷疑aSAH頭顱CT、MRI、腰椎穿刺確診頭顱CTA、MRA、DSA破裂動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤診斷臨床表現(xiàn)典型破裂動脈瘤69環(huán)中腦出血環(huán)中腦出血是一種良性SAH頭顱CTA和DSA可明確診斷2.5%-5%的環(huán)中腦出血由后循環(huán)動脈瘤所致DSA明確診斷環(huán)中腦出血70顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部異常膨出動脈瘤術(shù)后建議即時行DSA識別動脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（I級B類）aSAH的診斷基本一致非?？漆t(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）證實(shí)了血管介入治療的有效性再出血死亡率60%-80%，遺留功能殘疾口服尼莫地平60mg/4h能夠預(yù)防DCI事件發(fā)生（I級A類）動脈瘤術(shù)后建議即時行DSA識別動脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（I級B類）日本SUAVe表明<5mm與5-10mm無統(tǒng)計學(xué)意義非?？漆t(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）頭痛不明顯（少數(shù)不典型）手術(shù)方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級C類）2002年ISAT結(jié)果發(fā)布血管痙攣建議行介入治療破裂動脈瘤的治療一旦破裂盡早手術(shù)治療

后循環(huán)動脈瘤行介入治療大腦中動脈動脈瘤爭議較多巨大血腫建議行手術(shù)治療血管痙攣建議行介入治療Hunt-hess分級高、高齡患者建議行介入治療技術(shù)上推薦行介入治療顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部異常膨出破裂動脈瘤的治療一旦破71未破裂動脈瘤的治療癥狀性動脈瘤都應(yīng)積極治療

動脈瘤體積增大——動眼神經(jīng)麻痹少量滲血——前哨性頭痛（10%-43%）動脈瘤的大小與破裂出血充滿爭議

ISUIA表明動脈瘤越大出血風(fēng)險越高（>7mm）日本SUAVe表明<5mm與5-10mm無統(tǒng)計學(xué)意義長海醫(yī)院破裂動脈瘤直徑中位數(shù)為5.63mm,<7mm的動脈瘤占70.3%韓國研究表明破裂動脈瘤直徑中位數(shù)為6.28mm，71.8%<7mm未破裂動脈瘤的治療癥狀性動脈瘤都應(yīng)積極治療72未破裂動脈瘤的治療<5mm的顱內(nèi)動脈瘤動脈瘤的形態(tài)（不規(guī)則、子囊）位置（前、后交通，后循環(huán)）（海綿竇段）顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤家族性動脈瘤長期口服抗血小板藥物心理壓力（焦慮、抑郁等）未破裂動脈瘤的治療<5mm的顱內(nèi)動脈瘤73未破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療開顱夾閉與血管內(nèi)治療ISAT結(jié)果發(fā)布技術(shù)允許優(yōu)先選擇血管內(nèi)治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療開顱夾閉與血管內(nèi)治療74血管內(nèi)介入治療策略氣管插管全身麻醉是首選麻醉措施常規(guī)全身肝素化，加壓滴注沖洗微導(dǎo)管未破裂動脈瘤（支架）術(shù)前服用抗血小板藥物破裂動脈瘤抗血小板藥物無統(tǒng)一規(guī)范術(shù)前3h或術(shù)中負(fù)荷劑量抗血小板藥物不會增加動脈瘤破裂風(fēng)險血管內(nèi)介入治療策略氣管插管全身麻醉是首選麻醉措施75血管內(nèi)介入治療策略重建性治療單純彈簧圈栓塞安全有效、復(fù)發(fā)率高（ISAT）支架輔助降低復(fù)發(fā)率，增加缺血風(fēng)險術(shù)后復(fù)發(fā)與再出血率與瘤體大小、即刻栓塞程度、動脈瘤部位（后循環(huán)）有關(guān)以即刻致密栓塞動脈瘤為目標(biāo)非重建性治療載瘤動脈原位閉塞和近端載瘤動脈閉塞術(shù)前交通、基底動脈頂端動脈瘤（BOT）4%-15%缺血難治性動脈瘤如末梢、假性、夾層動脈瘤等血管內(nèi)介入治療策略重建性治療76動脈瘤的復(fù)發(fā)大復(fù)發(fā)（瘤體顯影、彈簧圈壓縮）再次治療小復(fù)發(fā)（瘤頸少量復(fù)發(fā)）間隔3-6個月再次隨訪再治療的風(fēng)險低于首次治療的風(fēng)險兩次介入風(fēng)險之和仍低于開顱手術(shù)動脈瘤的復(fù)發(fā)大復(fù)發(fā)（瘤體顯影、彈簧圈壓縮）77SAH后CVSCVS嚴(yán)重影響aSAH預(yù)后

SAH后3d即可出現(xiàn)，持續(xù)2-4周DSA是診斷CVS金標(biāo)準(zhǔn)腰穿、腦室、腰大池外引流，尼莫地平CVS藥物無效及CVS繼發(fā)神經(jīng)障礙球囊成型術(shù)或抗CVS藥物灌注SAH后CVSCVS嚴(yán)重影響aSAH預(yù)后78術(shù)后隨訪顱內(nèi)動脈瘤患者危險因素多

遺傳、血流動力學(xué)、高血壓、煙酒等動脈瘤術(shù)后患者終身隨訪動脈瘤隨訪策略個體化復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)時間與動脈瘤性質(zhì)、大小、形態(tài)、即刻致密栓塞等因素有關(guān)影像檢查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA術(shù)后隨訪顱內(nèi)動脈瘤患者危險因素多79HotTip2014年韓國發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南》HotTip2014年韓國發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南》80開顱夾閉與血管介入治療未破裂動脈瘤（支架）術(shù)前服用抗血小板藥物顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）證實(shí)了血管介入治療的有效性基本適用于所有的臨床分級患者（III級C類）前交通、后交通、后循環(huán)動脈瘤無癥狀動脈瘤治療指征再治療的風(fēng)險低于首次治療的風(fēng)險CT、MRI、腰穿、CTA、DSACVS嚴(yán)重影響aSAH預(yù)后支架輔助降低復(fù)發(fā)率，增加缺血風(fēng)險手術(shù)方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級C類）10%-15%直接猝死aSAH后晚期（超過24h）停止腦室外引流并不能減少行腦室分流術(shù)的患者（III級B類）血管痙攣建議行介入治療顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）aSAH的診斷基本一致

CT、MRI、腰穿、CTA、DSA顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療盡早手術(shù)（開顱或夾閉）動脈瘤的完整夾閉和完全栓塞為目標(biāo)治療方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師和介入醫(yī)師共同評估技術(shù)可行的情況下優(yōu)選血管內(nèi)治療開顱夾閉與血管介入治療顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）aSAH81顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）開顱夾閉優(yōu)先指征

患者年紀(jì)較輕顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)大腦中、胼周動脈的動脈瘤動脈瘤復(fù)雜：寬頸、囊壁有分支、血管條件差、形態(tài)不規(guī)則不適合介入栓塞介入栓塞優(yōu)先指征

患者年紀(jì)大顱內(nèi)血腫無占位效應(yīng)后循環(huán)動脈瘤窄頸、形態(tài)規(guī)則等顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）開顱夾閉優(yōu)先指征82顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）未破裂動脈瘤的篩查

家族性動脈瘤病史多囊腎等未破裂動脈瘤的治療

無癥狀的未破裂患者需隨訪，控制危險因素癥狀性動脈瘤應(yīng)予積極治療顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）未破裂動脈瘤的篩查83顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）無癥狀動脈瘤治療指征動脈瘤直徑超過5mm合并危險因素，5mm以下破裂風(fēng)險高癥狀性顱內(nèi)動脈瘤前交通、后交通、后循環(huán)動脈瘤既往有SAH病史隨訪動脈瘤瘤體增大或形態(tài)變化多發(fā)動脈瘤，年紀(jì)50歲以下合并高血壓等危險因素動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、瘤體瘤頸比較大因診斷動脈瘤導(dǎo)致抑郁、焦慮顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）無癥狀動脈瘤治療指征84顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）治療方案結(jié)合多種因素綜合考慮動脈瘤術(shù)后的患者應(yīng)長期隨訪，尤其是介入栓塞治療的患者，推薦行腦血管造影檢查顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）治療方案結(jié)合多種因素綜合考慮85HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識》HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動脈瘤86未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識2014未破裂動脈瘤自然病史未知，預(yù)防行動脈瘤治療仍有爭議

非?？漆t(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）小動脈瘤常常是導(dǎo)致SAH常見的原因，評估出血風(fēng)險需進(jìn)一步考慮其他因素未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識2014未破裂動脈瘤自然病史未知87未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識2014已確定的主要因素

患者的年齡、預(yù)期壽命合并的相關(guān)慢性疾?。ㄌ悄虿?、冠心?。┪ｋU因素（家族aSAH史、遺傳病史、使用尼古?。﹦用}瘤的位置、大小、形態(tài)（不規(guī)則、分葉）動脈瘤的生長速度、變化（非線性生長，可能是插曲式生長，比如突然增大，繼而穩(wěn)定）合并臨床癥狀（神經(jīng)癥狀、占位癥狀等）手術(shù)風(fēng)險相關(guān)因素未破裂動脈瘤的治療術(shù)前需充分評估未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學(xué)科共識2014已確定的主要因素88HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下89動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）發(fā)病率、危險因素預(yù)防、診斷自然病史轉(zhuǎn)歸手術(shù)和介入治療術(shù)中麻醉術(shù)后并發(fā)癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）發(fā)病率、危險因素90動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）動脈瘤危險因素及預(yù)防控制血壓能夠降低SAH風(fēng)險（I級B類）避免吸煙、飲酒降低SAH風(fēng)險（I級B類）討論動脈瘤破裂風(fēng)險，除大小、位置、年齡等，還需要考慮形態(tài)及動力學(xué)（IIb級B類）食用蔬菜可降低SAH風(fēng)險（IIb級B類）對SAH家族史或既往SAH患者進(jìn)行無創(chuàng)篩查時，篩查的風(fēng)險和益處需進(jìn)一步評估（IIb級B類）動脈瘤術(shù)后建議即時行DSA識別動脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（I級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）動脈瘤危險因素及預(yù)防91動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸

推薦簡單有效量表（Hunt-hess,WFNS分級量表）評估SAH患者臨床嚴(yán)重程度（I級B類）aSAH再出血發(fā)生率高，對懷疑aSAH患者應(yīng)緊急評估和治療（I級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸92巨大血腫建議行手術(shù)治療非?？漆t(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）兩次介入風(fēng)險之和仍低于開顱手術(shù)合并危險因素，5mm以下破裂風(fēng)險高非專科醫(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）頭顱CTA和DSA可明確診斷多發(fā)動脈瘤，年紀(jì)50歲以下合并高血壓等危險因素aSAH發(fā)病后到手術(shù)治療前，建議靜脈滴注藥物控制血壓平穩(wěn)，權(quán)衡腦灌注與再出血風(fēng)險（I級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH的一般內(nèi)科治療2002年ISAT結(jié)果發(fā)布支架輔助降低復(fù)發(fā)率，增加缺血風(fēng)險非專科醫(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）術(shù)后預(yù)防DVT的患者，低分子肝素應(yīng)在動脈瘤夾閉后12h應(yīng)用，而介入治療后應(yīng)立刻使用（II級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的臨床表現(xiàn)及診斷突發(fā)劇烈頭痛高度懷疑aSAH（I級B類）早期診斷包括頭顱CT，陰性則進(jìn)一步行腰穿（I級B類）CTA可指導(dǎo)動脈瘤的治療方式，但結(jié)果不明確，建議行DSA（IIb級C類）對CT或MRI都為陰性的SAH患者，建議行腦脊液分析（IIb級C類）除CTA非常明確的手術(shù)治療方案，建議行DSA確定治療方案（I級B類）巨大血腫建議行手術(shù)治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aS93動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH再出血的內(nèi)科治療aSAH發(fā)病后到手術(shù)治療前，建議靜脈滴注藥物控制血壓平穩(wěn)，權(quán)衡腦灌注與再出血風(fēng)險（I級B類）具體血壓控制幅度不明確，建議控制在160mmHg以下（IIa級C類）對于無法早期行手術(shù)治療的aSAH,再出血幾率很高且無禁忌癥的患者可給予短期（72h內(nèi)）止血藥物降低再出血風(fēng)險（IIa級B類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH再出血的內(nèi)科治療94動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)治療盡早行開顱夾閉或血管內(nèi)治療（I級B類）盡可能完全閉塞動脈瘤（I級B類）手術(shù)方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級C類）技術(shù)允許，優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療（I級B類）術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，強(qiáng)烈建議再次行血管內(nèi)栓塞或外科夾閉處理（I級B類）對于合并腦內(nèi)血腫（＞50ml）或大腦中動脈瘤建議行開顱夾閉，高齡、預(yù)后差、基底動脈頂動脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療（IIb級C類）支架治療aSAH增加殘死率，應(yīng)慎重（III級C類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)95動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）動脈瘤術(shù)中的麻醉管理

術(shù)中可能需要降低低血壓的幅度，縮短低血壓持續(xù)時間（IIa級B類）動脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級B類）動脈瘤手術(shù)需預(yù)防術(shù)中高血糖（IIa級B類）aSAH血管內(nèi)治療推薦全麻（IIa級C類）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）動脈瘤術(shù)中的麻醉管理96HotTipaSAH后CVS和DCI

所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級A類）推薦維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，預(yù)防DCI

（I級B類）在發(fā)生影像學(xué)CVS前，不推薦