膽道感染合并院內(nèi)腹腔感染的抗感染治療課件

膽道感染合并院內(nèi)腹腔感染的抗感染治療基本信息性別女年齡59歲入院時(shí)間2011-04-21出院時(shí)間2011-05-18入院診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石慢性膽管炎急性發(fā)作膽囊切除術(shù)后入院后治療總結(jié)入院后醫(yī)生考慮該患者是否有手術(shù)指證，同時(shí)完善術(shù)前相關(guān)檢查。于2011-04-29在全麻+持續(xù)硬膜外麻醉下行肝左外葉切除+膽道探查取石十T管引流。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。術(shù)畢病人安返病房，予以抗感染，止血，保肝以及支持等治療。患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)于2011-05-18出院?？垢腥局委熯^(guò)程2011-04-29患者今日下午行左肝外葉切除+膽道探查取石+T管引流術(shù)。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用頭孢地秦鈉和甲磺酸帕珠沙星氯化鈉，應(yīng)用至05-03。2011-05-04患者術(shù)后第5天，體溫最高38.4度，切口愈合可，腸鳴音2-3次/分。今日行腹部超聲檢查。2011-05-07患者術(shù)后第8天，一般情況尚可，體溫36.5度，切口周?chē)弁疵黠@。查體見(jiàn)T管引流管口及切口上半部分有紅腫表現(xiàn)，擠壓后可見(jiàn)膿液流出，T管周?chē)つw有局部壞死。繼續(xù)加強(qiáng)感染聯(lián)合應(yīng)用頭孢地秦鈉和莫西沙星，支持保肝治療。2011-05-10患者術(shù)后第11天，生命體征平穩(wěn)，體溫最高37.3度，24小時(shí)尿量1980毫升。訴右上腹仍時(shí)有疼痛。今晨換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)原拔除腹腔雙套管口有膿液滲出，考慮為腹腔內(nèi)感染。繼續(xù)給予頭孢地秦鈉治療，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等，病情繼續(xù)觀察。05-11～05-13聯(lián)用頭孢地秦鈉和甲硝唑。

2011-05-13患者術(shù)后第14天，一般情況尚可，體溫36.8℃，查體見(jiàn)切口上方靠近T管處皮膚有壞死，腹腔單套管引流液減少，換藥時(shí)予以拔管。今日起停用靜脈用抗生素，改口服左氧氟沙星片治療。2011-05-16患者一般情況尚可，無(wú)腹痛腹脹查體：鞏膜無(wú)明顯黃染，腹軟、無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，切口愈合可，目前已基本恢復(fù)正常，腹腔引流管處無(wú)腹液流出，腸鳴音2-3次/分。停用口服左氧氟沙星片，當(dāng)天單獨(dú)應(yīng)用一次莫西沙星。2011-05-18現(xiàn)病人一般狀況可,切口愈合已基本正常,予以出院。出院后繼續(xù)服用左氧氟沙星片抗感染治療?？咕帒?yīng)用名稱(chēng)頭孢地秦鈉帕珠沙星莫西沙星甲硝唑左氧氟沙星片單次劑量2g0.3g0.4g0.5g200mg給藥途徑靜滴靜滴靜滴靜滴口服給藥頻次2/日2/日1/日1/日2/日4月29日√√

4月30日√√

5月1日√√

5月2日√√

5月3日√√

5月4日

5月5日√√

5月6日√√

體溫變化討論：評(píng)價(jià)入院后抗感染過(guò)程患者青霉素和先鋒霉素皮試（—），手術(shù)前后共應(yīng)用了5種抗菌藥。根據(jù)《09第38號(hào)文衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，肝膽系統(tǒng)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。該病例圍手術(shù)期預(yù)防性同時(shí)應(yīng)用頭孢地秦鈉和甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液，后者屬于喹諾酮類(lèi)抗菌藥，不建議使用。頭孢地秦鈉在膽汁中的濃度偏低，而頭孢曲松和頭孢哌酮在膽汁中的濃度分別可達(dá)到血藥濃度的10倍以上。該患者有膽囊炎和膽管炎感染史建議單獨(dú)應(yīng)用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。該患者建議應(yīng)用頭孢哌酮鈉或頭孢曲松鈉，兩者在膽汁中的濃度分別可達(dá)到血藥濃度10倍以上，還可以選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉可同時(shí)兼顧厭氧菌的感染。醫(yī)囑選擇頭孢地秦鈉和莫西沙星聯(lián)合抗感染，抗菌譜重復(fù)。經(jīng)驗(yàn)性治療開(kāi)始前，應(yīng)及時(shí)收集標(biāo)本（膽汁、膿液、鼻膽管引流液）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，盡早從經(jīng)驗(yàn)治療過(guò)渡到針對(duì)性治療。該病例醫(yī)生一直未做細(xì)菌培養(yǎng)。至患者術(shù)后第14天，查體見(jiàn)切口上方靠近T管處皮膚有壞死，腹腔單套管引流液減少，換藥時(shí)予以拔管。停用靜脈用抗生素,改口服左氧氟沙星片治療。在治療腹腔感染過(guò)程中，醫(yī)囑頻繁更換抗菌藥，聯(lián)用頭孢地秦鈉和兩種喹諾