護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改課件

護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改1（優(yōu)選）護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改（優(yōu)選）護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改2用藥錯誤用藥錯誤（MedicationError,ME）是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件，導致用藥不當或患者受損。其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導、監(jiān)測及應用等過程中[1]。[1]AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.AmJHospPharm.1993;50:305–14.用藥錯誤用藥錯誤（MedicationError,ME）3拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全

拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全4用藥錯誤發(fā)生的環(huán)節(jié)48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有2%被阻止用藥錯誤發(fā)生的環(huán)節(jié)48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有25護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改課件6錯誤類型：錯誤的患者風險因素：昏迷患者、轉床患者等防范措施：推薦使用條形碼技術，確保藥品、患者、藥物治療執(zhí)行者的一一對應；給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤類型：錯誤的患者給藥環(huán)節(jié)差錯防范7錯誤類型：錯誤的藥物風險因素：形似聲似的藥品防范措施：醒目標簽給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤類型：錯誤的藥物給藥環(huán)節(jié)差錯防范8高危藥品管理高危藥品管理9A級高危藥品

A級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高的高危藥品。必須重點管理和監(jiān)護，具體包含以下幾類：高滲葡萄糖注射液（20%或以上）胰島素（皮下或靜脈用）濃氯化鉀注射液100ml以上的滅菌注射用水硝普鈉注射液磷酸鉀注射液靜脈用強心藥（如地高辛、米力農）靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）濃氯化鈉注射液阿片酊高危藥品管理A級高危藥品高危藥品管理10A級高危藥品管理措施應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品必須在發(fā)藥單上注明高危標識，藥品核發(fā)人、領用人須在專用領單上簽字。護理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時應注明高危，雙人核對后給藥。A級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應有明顯的警示信息。高危藥品管理A級高危藥品管理措施高危藥品管理11B級高危藥品

B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低，具體有以下幾類：抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）靜脈用腎上腺素能受體激動藥（如腎上腺素）靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾）硬膜外或鞘內注射藥放射性靜脈造影劑吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）注射用化療藥靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥（如咪達唑侖）小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥（如水合氯醛）注射用阿片類鎮(zhèn)痛藥凝血酶凍干粉高危藥品管理B級高危藥品高危藥品管理12B級高危藥品管理措施藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標識。護理人員執(zhí)行B級高危藥品醫(yī)囑時應注明高危，雙人核對后給藥。B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。高危藥品管理B級高危藥品管理措施高危藥品管理13C級高危藥品C級高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風險等級較B級低，具體有以下幾類：口服降糖藥阿片類鎮(zhèn)痛藥脂質體藥物肌肉松弛劑（如維庫溴銨）心臟停搏液口服化療藥腹膜和血液透析液中藥注射劑高危藥品管理C級高危藥品高危藥品管理14C級高危藥品管理措施醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應有明顯的警示信息。門診藥房藥師和治療班護士核發(fā)C級高危藥品應進行專門的用藥交代。高危藥品管理C級高危藥品管理措施高危藥品管理15錯誤的給藥技術：劑型、劑量、給藥途徑、給藥速度。風險因素：口頭醫(yī)囑，急診忙亂中，藥品知識缺乏防范措施：對所有醫(yī)囑及用藥過程進行規(guī)范記錄，針對醫(yī)囑下達與執(zhí)行制定標準化操作流程。對患者使用的用藥相關設備與裝置（如，靜脈泵、中央靜脈置管等）進行定期評估、檢修、校正與更換、并留存記錄；規(guī)范藥品知識的學習與培訓給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤的給藥技術：劑型、劑量、給藥途徑、給藥速度。給藥環(huán)節(jié)差錯16應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）處罰犯錯誤的人，如點名批評、教育、罰款、甚至起訴威脅等，以提醒當事人和其他人更加小心，減少個人非正常行為的發(fā)生。護理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時應注明高危，雙人核對后給藥。這樣，就會導致同樣或是近似的錯誤反復發(fā)生。⑥護士乙礙于情面未堅持要求查對門診病歷及醫(yī)囑，按照家屬的交代及自己的主觀臆斷進行了給藥治療。給藥錯誤的風險因素及防范措施合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的，任何可以防范的用藥不當協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，并采取正確的行為干預。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導、監(jiān)測及應用等過程中[1]。臨床用藥錯誤報告體系的介紹風險因素：昏迷患者、轉床患者等1993;50:305–14.④加強核心制度的學習與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強護士的自我保護意識。應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定從組織機構的角度系統(tǒng)設計防御錯誤的機制，減少犯錯誤的環(huán)境和機會。結果：護理不良事件率下降！錯誤類型：使用過期或儲存不當?shù)乃幬镲L險因素：未及時檢查有效期及正確的儲存藥品防范措施：定期檢查藥品有效期；藥品儲存信息的培訓給藥環(huán)節(jié)差錯防范應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。錯誤類型：17錯誤類型：遺漏差錯、額外劑量風險因素：忙亂、交接班防范措施：建立雙核對流程，制定標準化交接班流程，確保溝通充分、有效；給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤類型：遺漏差錯、額外劑量給藥環(huán)節(jié)差錯防范18內容給藥錯誤的風險因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯誤報告體系的介紹運用RCA進行典型案例分析內容給藥錯誤的風險因素及防范措施19護士瑪麗發(fā)錯藥之后護士瑪麗發(fā)錯藥之后20差錯管理的2種觀點個人觀personalapproach系統(tǒng)觀systemapproach錯誤原因個人原因。人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。是人就會犯錯誤，即使最好機構內的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。當錯誤發(fā)生后，事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范對策處罰犯錯誤的人，如點名批評、教育、罰款、甚至起訴威脅等，以提醒當事人和其他人更加小心，減少個人非正常行為的發(fā)生。從組織機構的角度系統(tǒng)設計防御錯誤的機制，減少犯錯誤的環(huán)境和機會。英國心理學家Reason差錯管理的2種觀點個人觀系統(tǒng)觀錯誤原因個人原因。系統(tǒng)的問21觀念需要轉變傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：醫(yī)務工作者由于受到過良好的教育，具有較高知識水平的，不會出錯。事實：

醫(yī)院是知識密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個復雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個系統(tǒng)存在著諸多不安全的隱患

——瑞士奶酪模型很多錯誤來自系統(tǒng)本身！張曉樂.用藥安全和用藥錯誤報告系統(tǒng).中國處方藥2009.92:22-23觀念需要轉變傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：事實：張曉樂.用藥安全22懲罰性的制度和文化

因為害怕被懲罰，就習慣于掩蓋所發(fā)生的問題和尚未發(fā)生的差錯，用藥安全問題變得秘不可宣，形成了一個對用藥錯誤隱患保持沉默的風氣。這樣，就會導致同樣或是近似的錯誤反復發(fā)生。張曉樂.用藥安全和用藥錯誤報告系統(tǒng).中國處方藥2009.92:22-23懲罰性的制度和文化因為害怕被懲罰，就23無懲罰呈報——護理安全管理的成功經驗目的：經驗共享教訓共防提前預警方法：構建無懲罰安全文化氛圍，創(chuàng)建“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”結果：護理不良事件率下降！護理投訴率下降！患者安全性提高！徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,黃美珍.無懲罰呈報在護理安全管理中的應用.中國醫(yī)院.2010,14(4):65-67無懲罰呈報——護理安全管理的成功經驗目的：經驗共享結果：護理24內容給藥錯誤的風險因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯誤報告體系的介紹運用RCA進行典型案例分析內容給藥錯誤的風險因素及防范措施25

醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011[11]號衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部

第二十一條醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度。國家政策

合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的，任何可以防范的用藥不當醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)26這樣，就會導致同樣或是近似的錯誤反復發(fā)生。B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低，具體有以下幾類：系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。1993;50:305–14.用藥錯誤（MedicationError,ME）錯誤類型：遺漏差錯、額外劑量分析著眼于整個系統(tǒng)和過程，而非個人執(zhí)行上的咎責1993;50:305–14.患者安全性提高！英國心理學家Reason吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）給藥錯誤的風險因素及防范措施根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。很多錯誤來自系統(tǒng)本身！經查證11月6日確實是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。⑤護士乙礙于情面接受熟人存放藥品，為后面的差錯埋下了隱患；吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）患者安全性提高！11月6日護士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進行了給藥治療。美國安全用藥規(guī)范協(xié)會（ISMP）網(wǎng)站

快訊報告教育咨詢常見問題(18個）工具網(wǎng)絡會議這樣，就會導致同樣或是近似的錯誤反復發(fā)生。美國安全用藥規(guī)范協(xié)27護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改課件28NCCMERP關于ME的分類方法NCCMERP關于ME的分類方法29用藥錯誤報告用藥錯誤報告電話：69543901-3294用藥錯誤報告表用藥錯誤報告用藥錯誤報告電話：69543901-3294用藥30內容給藥錯誤的風險因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯誤報告體系的介紹運用RCA進行典型案例分析內容給藥錯誤的風險因素及防范措施31根本原因分析法根本原因分析法（RootCauseAnalysis,RCA)是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個人問題。根本原因分析法根本原因分析法（RootCauseAnal32進行RCA的主要目標問題：發(fā)生什么事？原因：事情為什么會進行到此地步？措施：如何預防再次發(fā)生類似事件？進行RCA的主要目標問題：發(fā)生什么事？33案例***女，52歲，患慢性粒細胞白血病行骨髓非清除性異基因半匹配干細胞移植４年余。2010年11月5日病人在其家屬及熟人陪同下行小劑量抗排異治療：５％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤10mg靜脈輸注（甲氨蝶呤劑量為每支100mg），每天1次，連續(xù)２ｄ。當天護士甲按照熟人的口頭醫(yī)囑書寫了輸液卡進行配藥及輸液。案例***女，52歲，患慢性粒細胞白血病行骨髓非清除性異基因34輸完液后熟人將次日輸液的藥物交給護士乙保存在科室。11月6日護士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進行了給藥治療。當晚病人感渾身乏力，精神疲憊，皮膚灼痛。于11月7日來醫(yī)院就診，醫(yī)生懷疑為甲氨蝶呤藥物過量所致。經查證11月6日確實是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。案例輸完液后熟人將次日輸液的藥物交給護士乙保存在科室。11月6日35近端原因①病人未出示門診病歷；②病人身份較特殊③醫(yī)生礙于情面，沒有堅持要門診病歷書寫醫(yī)囑；④護士甲礙于情面未查對門診病歷的醫(yī)囑，在非緊急狀況下執(zhí)行了熟人的口頭醫(yī)囑，沒有把好第一關；⑤護士乙礙于情面接受熟人存放藥品，為后面的差錯埋下了隱患；⑥護士乙礙于情面未堅持要求查對門診病歷及醫(yī)囑，按照家屬的交代及自己的主觀臆斷進行了給藥治療。近端原因①病人未出示門診病歷；36④加強核心制度的學習與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強護士的自我保護意識。醫(yī)院是知識密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個復雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個系統(tǒng)存在著諸多不安全的隱患C級高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風險等級較B級低，具體有以下幾類：靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全給藥錯誤的風險因素及防范措施④加強核心制度的學習與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強護士的自我保護意識。應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。運用RCA進行典型案例分析傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品必須在發(fā)藥單上注明高危標識，藥品核發(fā)人、領用人須在專用領單上簽字。醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）11月6日護士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進行了給藥治療。很多錯誤來自系統(tǒng)本身！提前預警避免未來類似事件再發(fā)生是人就會犯錯誤，即使最好機構內的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。①病人未出示門診病歷；靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）根本原因分析門診化療給藥錯誤人設備制度環(huán)境文化礙于情面人情觀點接受熟人存放藥品無防范措施未落實核對制度病人無門診病歷醫(yī)護人員病人醫(yī)生未寫病歷未配合護士的核對護士未堅持查對病例缺乏嚴謹?shù)乃季S方式④加強核心制度的學習與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不37防范措施①建立化療給藥雙人核對，雙人簽字的安全管理制度。②培訓醫(yī)護人員樹立新的人情觀與服務理念。③加強給藥安全的宣傳與領悟，營造安全給藥的文化氛圍。④加強核心制度的學習與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強護士的自我保護意識。防范措施①建立化療給藥雙人核對，雙人簽字的安全管理制度。38RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，并采取正確的行為干預。經驗分享，使分析后得到的咨詢，經驗及認識得以被同業(yè)間參考，可先做實現(xiàn)的防范，預防不良事件發(fā)生。建立完整的資料庫。RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。3911月6日護士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進行了給藥治療。靜脈用腎上腺素能受體激動藥（如腎上腺素）患者安全性提高！美國安全用藥規(guī)范協(xié)會（ISMP）網(wǎng)站——瑞士奶酪模型最終成果要產出可行性的行動計劃運用RCA進行典型案例分析這樣，就會導致同樣或是近似的錯誤反復發(fā)生?？寡ㄋ帲鼓齽?，如華法林）靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）1993;50:305–14.高滲葡萄糖注射液（20%或以上）1993;50:305–14.抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）A級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高的高危藥品。③加強給藥安全的宣傳與領悟，營造安全給藥的文化氛圍。B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。經驗分享，使分析后得到的咨詢，經驗及認識得以被同業(yè)間參考，可先做實現(xiàn)的防范，預防不良事件發(fā)生。徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,黃美珍.100ml以上的滅菌注射用水風險因素：昏迷患者、轉床患者等靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾）NCCMERP關于ME的分類方法胰島素（皮下或靜脈用）其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導、監(jiān)測及應用等過程中[1]。經查證11月6日確實是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。11月6日護士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進行了給藥治療。門診藥房藥師和治療班護士核發(fā)C級高危藥品應進行專門的用藥交代。ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.臨床用藥錯誤報告體系的介紹B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低，具體有以下幾類：醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應有明顯的警示信息。是人就會犯錯誤，即使最好機構內的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。無懲罰呈報在護理安全管理中的應用.護理投訴率下降！于11月7日來醫(yī)院就診，醫(yī)生懷疑為甲氨蝶呤藥物過量所致。錯誤類型：使用過期或儲存不當?shù)乃幬锝洸樽C11月6日確實是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,黃美珍.必須重點管理和監(jiān)護，具體包含以下幾類：靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾）AmJHospPharm.最終成果要產出可行性的行動計劃協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，并采取正確的行為干預。高滲葡萄糖注射液（20%或以上）傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：措施：如何預防再次發(fā)生類似事件？對所有醫(yī)囑及用藥過程進行規(guī)范記錄，針對醫(yī)囑下達與執(zhí)行制定標準化操作流程。①病人未出示門診病歷；用藥錯誤（MedicationError,ME）A級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。美國安全用藥規(guī)范協(xié)會（ISMP）網(wǎng)站從組織機構的角度系統(tǒng)設計防御錯誤的機制，減少犯錯誤的環(huán)境和機會。用藥錯誤（MedicationError,ME）避免未來類似事件再發(fā)生RCA的核心價值分析著眼于整個系統(tǒng)和過程，而非個人執(zhí)行上的咎責找出預防措施的工具避免未來類似事件再發(fā)生最終成果要產出可行性的行動計劃營造安全文化的過程之一11月6日護士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會40護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改41（優(yōu)選）護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改（優(yōu)選）護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改42用藥錯誤用藥錯誤（MedicationError,ME）是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件，導致用藥不當或患者受損。其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導、監(jiān)測及應用等過程中[1]。[1]AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.AmJHospPharm.1993;50:305–14.用藥錯誤用藥錯誤（MedicationError,ME）43拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全

拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全44用藥錯誤發(fā)生的環(huán)節(jié)48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有2%被阻止用藥錯誤發(fā)生的環(huán)節(jié)48%被阻止33%被阻止34%被阻止只有245護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改課件46錯誤類型：錯誤的患者風險因素：昏迷患者、轉床患者等防范措施：推薦使用條形碼技術，確保藥品、患者、藥物治療執(zhí)行者的一一對應；給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤類型：錯誤的患者給藥環(huán)節(jié)差錯防范47錯誤類型：錯誤的藥物風險因素：形似聲似的藥品防范措施：醒目標簽給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤類型：錯誤的藥物給藥環(huán)節(jié)差錯防范48高危藥品管理高危藥品管理49A級高危藥品

A級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高的高危藥品。必須重點管理和監(jiān)護，具體包含以下幾類：高滲葡萄糖注射液（20%或以上）胰島素（皮下或靜脈用）濃氯化鉀注射液100ml以上的滅菌注射用水硝普鈉注射液磷酸鉀注射液靜脈用強心藥（如地高辛、米力農）靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）濃氯化鈉注射液阿片酊高危藥品管理A級高危藥品高危藥品管理50A級高危藥品管理措施應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品必須在發(fā)藥單上注明高危標識，藥品核發(fā)人、領用人須在專用領單上簽字。護理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時應注明高危，雙人核對后給藥。A級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應有明顯的警示信息。高危藥品管理A級高危藥品管理措施高危藥品管理51B級高危藥品

B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低，具體有以下幾類：抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）靜脈用腎上腺素能受體激動藥（如腎上腺素）靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾）硬膜外或鞘內注射藥放射性靜脈造影劑吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）注射用化療藥靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥（如咪達唑侖）小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥（如水合氯醛）注射用阿片類鎮(zhèn)痛藥凝血酶凍干粉高危藥品管理B級高危藥品高危藥品管理52B級高危藥品管理措施藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標識。護理人員執(zhí)行B級高危藥品醫(yī)囑時應注明高危，雙人核對后給藥。B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。高危藥品管理B級高危藥品管理措施高危藥品管理53C級高危藥品C級高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風險等級較B級低，具體有以下幾類：口服降糖藥阿片類鎮(zhèn)痛藥脂質體藥物肌肉松弛劑（如維庫溴銨）心臟停搏液口服化療藥腹膜和血液透析液中藥注射劑高危藥品管理C級高危藥品高危藥品管理54C級高危藥品管理措施醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應有明顯的警示信息。門診藥房藥師和治療班護士核發(fā)C級高危藥品應進行專門的用藥交代。高危藥品管理C級高危藥品管理措施高危藥品管理55錯誤的給藥技術：劑型、劑量、給藥途徑、給藥速度。風險因素：口頭醫(yī)囑，急診忙亂中，藥品知識缺乏防范措施：對所有醫(yī)囑及用藥過程進行規(guī)范記錄，針對醫(yī)囑下達與執(zhí)行制定標準化操作流程。對患者使用的用藥相關設備與裝置（如，靜脈泵、中央靜脈置管等）進行定期評估、檢修、校正與更換、并留存記錄；規(guī)范藥品知識的學習與培訓給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤的給藥技術：劑型、劑量、給藥途徑、給藥速度。給藥環(huán)節(jié)差錯56應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorsinhospitals.靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）處罰犯錯誤的人，如點名批評、教育、罰款、甚至起訴威脅等，以提醒當事人和其他人更加小心，減少個人非正常行為的發(fā)生。護理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時應注明高危，雙人核對后給藥。這樣，就會導致同樣或是近似的錯誤反復發(fā)生。⑥護士乙礙于情面未堅持要求查對門診病歷及醫(yī)囑，按照家屬的交代及自己的主觀臆斷進行了給藥治療。給藥錯誤的風險因素及防范措施合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的，任何可以防范的用藥不當協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，并采取正確的行為干預。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。其可以出現(xiàn)在處方、醫(yī)囑、藥物標簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導、監(jiān)測及應用等過程中[1]。臨床用藥錯誤報告體系的介紹風險因素：昏迷患者、轉床患者等1993;50:305–14.④加強核心制度的學習與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強護士的自我保護意識。應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定從組織機構的角度系統(tǒng)設計防御錯誤的機制，減少犯錯誤的環(huán)境和機會。結果：護理不良事件率下降！錯誤類型：使用過期或儲存不當?shù)乃幬镲L險因素：未及時檢查有效期及正確的儲存藥品防范措施：定期檢查藥品有效期；藥品儲存信息的培訓給藥環(huán)節(jié)差錯防范應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。錯誤類型：57錯誤類型：遺漏差錯、額外劑量風險因素：忙亂、交接班防范措施：建立雙核對流程，制定標準化交接班流程，確保溝通充分、有效；給藥環(huán)節(jié)差錯防范錯誤類型：遺漏差錯、額外劑量給藥環(huán)節(jié)差錯防范58內容給藥錯誤的風險因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯誤報告體系的介紹運用RCA進行典型案例分析內容給藥錯誤的風險因素及防范措施59護士瑪麗發(fā)錯藥之后護士瑪麗發(fā)錯藥之后60差錯管理的2種觀點個人觀personalapproach系統(tǒng)觀systemapproach錯誤原因個人原因。人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。是人就會犯錯誤，即使最好機構內的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。當錯誤發(fā)生后，事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范對策處罰犯錯誤的人，如點名批評、教育、罰款、甚至起訴威脅等，以提醒當事人和其他人更加小心，減少個人非正常行為的發(fā)生。從組織機構的角度系統(tǒng)設計防御錯誤的機制，減少犯錯誤的環(huán)境和機會。英國心理學家Reason差錯管理的2種觀點個人觀系統(tǒng)觀錯誤原因個人原因。系統(tǒng)的問61觀念需要轉變傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：醫(yī)務工作者由于受到過良好的教育，具有較高知識水平的，不會出錯。事實：

醫(yī)院是知識密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個復雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個系統(tǒng)存在著諸多不安全的隱患

——瑞士奶酪模型很多錯誤來自系統(tǒng)本身！張曉樂.用藥安全和用藥錯誤報告系統(tǒng).中國處方藥2009.92:22-23觀念需要轉變傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：事實：張曉樂.用藥安全62懲罰性的制度和文化

因為害怕被懲罰，就習慣于掩蓋所發(fā)生的問題和尚未發(fā)生的差錯，用藥安全問題變得秘不可宣，形成了一個對用藥錯誤隱患保持沉默的風氣。這樣，就會導致同樣或是近似的錯誤反復發(fā)生。張曉樂.用藥安全和用藥錯誤報告系統(tǒng).中國處方藥2009.92:22-23懲罰性的制度和文化因為害怕被懲罰，就63無懲罰呈報——護理安全管理的成功經驗目的：經驗共享教訓共防提前預警方法：構建無懲罰安全文化氛圍，創(chuàng)建“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”結果：護理不良事件率下降！護理投訴率下降！患者安全性提高！徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,黃美珍.無懲罰呈報在護理安全管理中的應用.中國醫(yī)院.2010,14(4):65-67無懲罰呈報——護理安全管理的成功經驗目的：經驗共享結果：護理64內容給藥錯誤的風險因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯誤報告體系的介紹運用RCA進行典型案例分析內容給藥錯誤的風險因素及防范措施65

醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011[11]號衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部

第二十一條醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度。國家政策

合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的，任何可以防范的用藥不當醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)66這樣，就會導致同樣或是近似的錯誤反復發(fā)生。B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低，具體有以下幾類：系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。1993;50:305–14.用藥錯誤（MedicationError,ME）錯誤類型：遺漏差錯、額外劑量分析著眼于整個系統(tǒng)和過程，而非個人執(zhí)行上的咎責1993;50:305–14.患者安全性提高！英國心理學家Reason吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）給藥錯誤的風險因素及防范措施根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。很多錯誤來自系統(tǒng)本身！經查證11月6日確實是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。⑤護士乙礙于情面接受熟人存放藥品，為后面的差錯埋下了隱患；吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）患者安全性提高！11月6日護士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進行了給藥治療。美國安全用藥規(guī)范協(xié)會（ISMP）網(wǎng)站

快訊報告教育咨詢常見問題(18個）工具網(wǎng)絡會議這樣，就會導致同樣或是近似的錯誤反復發(fā)生。美國安全用藥規(guī)范協(xié)67護士給藥環(huán)節(jié)差錯防范改課件68NCCMERP關于ME的分類方法NCCMERP關于ME的分類方法69用藥錯誤報告用藥錯誤報告電話：69543901-3294用藥錯誤報告表用藥錯誤報告用藥錯誤報告電話：69543901-3294用藥70內容給藥錯誤的風險因素及防范措施安全用藥無懲罰文化臨床用藥錯誤報告體系的介紹運用RCA進行典型案例分析內容給藥錯誤的風險因素及防范措施71根本原因分析法根本原因分析法（RootCauseAnalysis,RCA)是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個人問題。根本原因分析法根本原因分析法（RootCauseAnal72進行RCA的主要目標問題：發(fā)生什么事？原因：事情為什么會進行到此地步？措施：如何預防再次發(fā)生類似事件？進行RCA的主要目標問題：發(fā)生什么事？73案例***女，52歲，患慢性粒細胞白血病行骨髓非清除性異基因半匹配干細胞移植４年余。2010年11月5日病人在其家屬及熟人陪同下行小劑量抗排異治療：５％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤10mg靜脈輸注（甲氨蝶呤劑量為每支100mg），每天1次，連續(xù)２ｄ。當天護士甲按照熟人的口頭醫(yī)囑書寫了輸液卡進行配藥及輸液。案例***女，52歲，患慢性粒細胞白血病行骨髓非清除性異基因74輸完液后熟人將次日輸液的藥物交給護士乙保存在科室。11月6日護士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進行了給藥治療。當晚病人感渾身乏力，精神疲憊，皮膚灼痛。于11月7日來醫(yī)院就診，醫(yī)生懷疑為甲氨蝶呤藥物過量所致。經查證11月6日確實是將甲氨蝶呤10mg的劑量誤用為100mg。案例輸完液后熟人將次日輸液的藥物交給護士乙保存在科室。11月6日75近端原因①病人未出示門診病歷；②病人身份較特殊③醫(yī)生礙于情面，沒有堅持要門診病歷書寫醫(yī)囑；④護士甲礙于情面未查對門診病歷的醫(yī)囑，在非緊急狀況下執(zhí)行了熟人的口頭醫(yī)囑，沒有把好第一關；⑤護士乙礙于情面接受熟人存放藥品，為后面的差錯埋下了隱患；⑥護士乙礙于情面未堅持要求查對門診病歷及醫(yī)囑，按照家屬的交代及自己的主觀臆斷進行了給藥治療。近端原因①病人未出示門診病歷；76④加強核心制度的學習與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強護士的自我保護意識。醫(yī)院是知識密集型的組織，醫(yī)療系統(tǒng)是一個復雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個系統(tǒng)存在著諸多不安全的隱患C級高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風險等級較B級低，具體有以下幾類：靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全給藥錯誤的風險因素及防范措施④加強核心制度的學習與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強護士的自我保護意識。應有專用藥柜或專區(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標識。運用RCA進行典型案例分析傳統(tǒng)的用藥安全理念和文化：病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品必須在發(fā)藥單上注明高危標識，藥品核發(fā)人、領用人須在專用領單上簽字。醫(yī)生、護士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應有明顯的警示信息。吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）11月6日護士乙按照病人家屬“把昨日給你的藥配好就行了”意會為5％葡萄糖250ｍＬ＋甲氨蝶呤100ｍｇ，于是就配好藥物并為該病人進行了給藥治療。很多錯誤來自系統(tǒng)本身！提前預警避免未來類似事件再發(fā)生是人就會犯錯誤，即使最好機構內的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。①病人未出示門診病歷；靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）根本原因分析門診化療給藥錯誤人設備制度環(huán)境文化礙于情面人情觀點接受熟人存放藥品無防范措施未落實核對制度病人無門診病歷醫(yī)護人員病人醫(yī)生未寫病歷未配合護士的核對護士未堅持查對病例缺乏嚴謹?shù)乃季S方式④加強核心制度的學習與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不77防范措施①建立化療給藥雙人核對，雙人簽字的安全管理制度。②培訓醫(yī)護人員樹立新的人情觀與服務理念。③加強給藥安全的宣傳與領悟，營造安全給藥的文化氛圍。④加強核心制度的學習與執(zhí)行，門診病歷無醫(yī)囑不執(zhí)行、問題醫(yī)囑不執(zhí)行、非搶救緊急狀況口頭醫(yī)囑不執(zhí)行，增強護士的自我保護意識。防范措施①建立化療給藥雙人核對，雙人簽字的安全管理制度。78RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設