血液凈化SOP簡(jiǎn)版

血液凈化SOP簡(jiǎn)版CRRT-SOP簡(jiǎn)化版-不同疾病狀態(tài)CRRT規(guī)范一、CRRT指征：.液體過(guò)負(fù)荷一保持水平衡.代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)一清除代謝產(chǎn)物.嚴(yán)重的酸堿/電解質(zhì)失衡一恢復(fù)電解質(zhì)/酸堿失衡.容量治療受限一營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體.嚴(yán)重的組織器官水腫.炎癥反應(yīng)一清除或吸附炎癥介質(zhì).中毒一清除毒物或藥物.惡性高熱一降溫二、不同疾病時(shí)的CRRT：1.急、慢性腎功能不全合并循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或其他嚴(yán)重疾病時(shí)：1).模式：CVVHDF2),血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：150-200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h置換液速度：35mL/kg.h標(biāo)準(zhǔn)體重：男性=(身高cm-80)x70%；女性=(身高cm-70)x60%.前/后稀釋?zhuān)撼Ｒ?guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無(wú)抗凝RRT等情況時(shí)，為延長(zhǎng)濾器使用壽命可選用前稀釋。后稀釋時(shí)必須FF＜30%后稀釋FF=(置換流速+除水速度)/[血流速度x(1-HCT)x60].抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后。.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：根據(jù)合并疾病不同，監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況的同時(shí)應(yīng)著重監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)臟器功能情況。嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂應(yīng)進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)，并根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)用CRRT進(jìn)行第3級(jí)液體管理，每小時(shí)監(jiān)測(cè)、調(diào)整1次。液體分級(jí)管理及調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)后。.結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危焊鶕?jù)液體分級(jí)管理的第一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定脫水目標(biāo)，單次治療時(shí)間應(yīng)＞8h。是否進(jìn)行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評(píng)估兩次治療間期生命體征可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進(jìn)行。單次持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)＜72h。最終：患者最終停止CRRT治療的標(biāo)準(zhǔn)為：①病情好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)；②生命體征穩(wěn)定，能承受規(guī)律透析治療。2.單純急、慢性腎功能不全，不合并其他嚴(yán)重病理生理狀態(tài)：1).模式：CVVHD2),血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：由于為單純腎功不全，可只監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見(jiàn)后。.結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危阂后w出入量達(dá)平衡，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常范圍。最終：腎功能恢復(fù)或可開(kāi)始進(jìn)行規(guī)律透析。1/10血液凈化SOP簡(jiǎn)版3.感染性休克：1).模式：CVVH2),血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：150-200mL/h.劑量：置換液速度：35mL/kg.h標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算見(jiàn)前。.前/后稀釋?zhuān)撼Ｒ?guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無(wú)抗凝RRT等情況時(shí)，為延長(zhǎng)濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后。.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境，同時(shí)著重監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，應(yīng)行PiCCO監(jiān)測(cè)，根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)用CRRT進(jìn)行第3級(jí)液體管理，每小時(shí)監(jiān)測(cè)、調(diào)整1次。液體分級(jí)管理及調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)后。.結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危焊鶕?jù)液體分級(jí)管理的第1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定脫水目標(biāo)，單次治療時(shí)間應(yīng)＞8h。是否進(jìn)行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評(píng)估兩次治療間期生命體征及血流動(dòng)力學(xué)可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進(jìn)行。單次持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)＜72h。最終：感染控制，停用血管活性藥后循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主尿量＞0.5mL/kg?h。4.高容量性心功能不全(急性肺水腫)：1).模式：CVVH2),血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：150-200mL/h.劑量：置換液速度：35mL/kg.h標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算見(jiàn)前。.前/后稀釋?zhuān)撼Ｒ?guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無(wú)抗凝RRT等情況時(shí)，為延長(zhǎng)濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境，同時(shí)著重監(jiān)測(cè)心功能情況，每小時(shí)評(píng)估患者血壓、肺部啰音變化，每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血BNP水平，可聯(lián)合應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)，每周查胸片、UCG。.結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危盒墓Σ蝗Y狀緩解，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，每日液體總出量多于總?cè)肓恐辽?00mL。最終：應(yīng)用利尿劑可保證出入量平衡，心功能恢復(fù)至NYHA分級(jí)I-II級(jí)，胸片無(wú)明顯肺水腫表現(xiàn)。ARDS：.模式：CVVH2),血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：150-200mL/h.劑量：置換液速度：35mL/kg.h標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算見(jiàn)前。.前/后稀釋?zhuān)撼Ｒ?guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無(wú)抗凝RRT等情況時(shí)，為延長(zhǎng)濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境，著重監(jiān)測(cè)肺功能情況，每小時(shí)評(píng)估患者肺部體征變化，每2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓咳諒?fù)查胸片。2/10血液凈化SOP簡(jiǎn)版.結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危貉鹾匣謴?fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，每日液體總出量多于總?cè)肓恐辽?00mL。若同時(shí)應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)則血管外肺水指數(shù)下降至正常范圍。最終：自主呼吸可保持平穩(wěn)，氧合指數(shù)＞300，無(wú)明顯二氧化碳潴留，胸片無(wú)明顯肺水腫表現(xiàn)MODS：.模式：包含有腎功能損傷時(shí)應(yīng)用CVVHDF模式；無(wú)腎功能損傷時(shí)應(yīng)用CVVH模式。2),血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：150-200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h置換液速度：35mL/kg.h標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算見(jiàn)前。.前/后稀釋?zhuān)撼Ｒ?guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無(wú)抗凝RRT等情況時(shí)，為延長(zhǎng)濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：根據(jù)臟器功能受累數(shù)量及程度不同，監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況的同時(shí)應(yīng)著重監(jiān)測(cè)受累臟器功能情況。.結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危焊鶕?jù)液體分級(jí)管理的第一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定脫水目標(biāo)，單次治療時(shí)間應(yīng)＞8h。是否進(jìn)行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評(píng)估兩次治療間期生命體征可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進(jìn)行。單次持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)＜72h。最終：原發(fā)病得到控制，自主尿量恢復(fù)，各臟器功能穩(wěn)定。7.嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能情況，每2-4小時(shí)查血?dú)獗O(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境。詳見(jiàn)后。.結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危阂后w出入量達(dá)平衡，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常范圍。最終：原發(fā)病得到有效控制，內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定。8.尿毒癥性心包炎：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見(jiàn)后。.結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危喊Y狀好轉(zhuǎn)，液體出入平衡，內(nèi)環(huán)境無(wú)明顯紊亂。最終：癥狀緩解，UCG證實(shí)心包炎吸收.肝功能衰竭：模式：血漿置換(PE)、血液灌流(HP)、血漿吸附(PA),根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用。(各模式的詳細(xì)說(shuō)明見(jiàn)后)3/10血液凈化SOP簡(jiǎn)版伴有腦水腫或腎衰竭：可選用PE聯(lián)合CVVHDF伴有高膽紅素血癥時(shí)：可選用P^PE伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí)：可選用CVVHDF.藥物、毒物中毒：.模式：CVVHDF、PE、HP、PA，根據(jù)具體毒物情況選擇不同方法治療。(各模式的詳細(xì)說(shuō)明見(jiàn)后)分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低：CVVHDF分布容積小、分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高：HP分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高，或引起明顯肝損傷：PE血管內(nèi)溶血、高鐵血紅蛋白血癥、甲基血紅蛋白血癥，分布容積大、及組織親和力高：強(qiáng)調(diào)早期治療和持續(xù)性治療分子量很大、蛋白結(jié)合率很高、分布容積大，或合并明顯肝功能衰竭：MARS血漿置換.血泵速度：80?150ml/min。.治療劑量：?jiǎn)未沃脫Q劑量以患者血漿容量的1?1.5倍為宜，不建議超過(guò)2倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進(jìn)行計(jì)算和估計(jì)：①根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計(jì)算血漿容量=(1-血細(xì)胞比容)x[b+(cx體重)]其中：血漿容量的單位為ml,體重的單位為kg。b值：男性為1530,女性為864；c值：男性為41,女性為47.2。②血漿容量的估計(jì)可根據(jù)下述公式來(lái)計(jì)算血漿容量=0.065x體重x(1-血細(xì)胞比容)體重的單位為kg。.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見(jiàn)后。.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：治療前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、出凝血功能、血生化。治療開(kāi)始后每30分鐘觀察患者生命體征。.相關(guān)并發(fā)癥：過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)、低血壓、溶血、重癥感染、血行傳播病毒感染、出血傾向。.治療頻度：取決于原發(fā)病、病情的嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1?2天，一般5?7次為1個(gè)療程。血漿吸附.血泵速度：引血時(shí)50?80ml/min,正式開(kāi)始后100?150ml/min,分離的血漿以25?50ml/min的速度流經(jīng)吸附器后回輸血體內(nèi)。.治療劑量：治療劑量一般單次吸附治療的劑量為2?3倍血漿容量，治療持續(xù)時(shí)間為2?3小時(shí)。血漿容量計(jì)算見(jiàn)前。.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見(jiàn)后。.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：治療前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、出凝血功能、血生化。治療開(kāi)始后每30分鐘觀察患者生命體征。.相關(guān)并發(fā)癥：過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)、低血壓、溶血、出血、凝血、穿刺局部血腫、氣胸、腹膜后出血。.治療頻度：?jiǎn)未沃委煶掷m(xù)時(shí)間為2?3小時(shí)。必要可更換吸附器繼續(xù)治療，或定時(shí)、定期再進(jìn)行治療。4/10血液凈化SOP簡(jiǎn)版血液灌流.血泵速度：100?200ml/min。體外循環(huán)中血液流速及治療效果相關(guān)，速度過(guò)快治療時(shí)間較長(zhǎng)，速度較慢治療的時(shí)間較短，但速度過(guò)慢易凝血。.治療劑量：治療劑量一般單次吸附治療的劑量為2?3倍血漿容量血漿容量計(jì)算見(jiàn)前。.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見(jiàn)后。.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：生命體征，反跳現(xiàn)象。.相關(guān)并發(fā)癥：生物不相容性、吸附顆粒栓塞、出凝血功能紊亂、貧血、體溫下降、空氣栓塞。.治療頻度：吸附材料的吸附能力及飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2?3小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。可每間隔2小時(shí)更換一個(gè)灌流器，一次灌流治療時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)。部分脂溶性較高的藥物或毒物在一次治療結(jié)束后可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)釋放入血，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行治療。11.橫紋肌溶解癥：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見(jiàn)后。.結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危翰∏榉€(wěn)定，短期內(nèi)無(wú)進(jìn)展導(dǎo)致腎臟持續(xù)受損情況，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。最終：原發(fā)病控制，腎功能恢復(fù)。12.腫瘤溶解綜合征：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后.監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見(jiàn)后。.結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危翰∏榉€(wěn)定，短期內(nèi)無(wú)進(jìn)展導(dǎo)致腎臟持續(xù)受損情況，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。最終：腫瘤被去除，腎功能恢復(fù)。13.其他：根據(jù)患者情況進(jìn)行三、透析、置換液處方指南推薦碳酸氫鹽置換液成份及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135?145mmol/L鉀0-4mmol/L氯85~120mmol/L碳酸氫鹽30~40mmol/L鈣1.25?1.75mmol/L鎂0.2?50.75mmol/L(可力口MgSO4)糖100~200mg/dL(5.5?11.1mmol/L)5/10

血液凈化SOP簡(jiǎn)版我科碳酸氫鹽置換液配方總量約4200mL濃度調(diào)整生理鹽水3000mLNa+142.17-151.09mmol/LCl-118.38-120.38mmol/L低鈉通過(guò)口服或靜脈補(bǔ)充；高鈉時(shí)應(yīng)限制含鈉液體使用，并予以胃管注入白開(kāi)水，每日血鈉降低應(yīng)＜10mmol/L。注射用水500-1000mL5%葡萄糖0-500mL0-34.7mmol/L低血糖時(shí)立即靜脈推注葡萄糖，反復(fù)出現(xiàn)低血糖時(shí)可調(diào)整透析置換液中葡萄糖溶液含量；高血糖時(shí)應(yīng)用無(wú)糖透析置換液，并可應(yīng)用胰島素控制。5%碳酸氫鈉180-240mLHCO3-26.79-35.71mmol/LNa+已計(jì)入總鈉量出現(xiàn)異常應(yīng)先糾正原發(fā)病去除誘因，代謝性酸中毒可靜點(diǎn)碳酸氫鈉，若反出現(xiàn)則可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液量，代謝性堿中毒可補(bǔ)充精氨酸，若反復(fù)出現(xiàn)可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液量。25%硫酸鎂3.2mLMg2+1.67mmol/L15%氯化鉀6-10mLK+3-5mmol/LCl-已計(jì)入總氯量低鉀時(shí)可通過(guò)口服或靜脈補(bǔ)鉀治療調(diào)整，嚴(yán)重低鉀時(shí)可同時(shí)調(diào)整透析置換液中鉀含量，但不宜＞5mmol/L；高鉀血癥時(shí)可減少透析置換液中鉀含量，血鉀＞6mmol/L時(shí)透析置換液中不再加鉀。液體處方調(diào)整：根據(jù)患者情況調(diào)整，詳見(jiàn)CRRT相關(guān)監(jiān)測(cè)部分四、抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：.抗凝方式的選擇：.枸櫞酸抗凝：如無(wú)禁忌癥［嚴(yán)重肝功能障礙，低氧血癥(動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg)和/或組織灌注不足，代謝性堿中毒、高鈉血癥］時(shí)可首選枸櫞酸抗凝。.肝素或低分子肝素抗凝：患者存在血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)首選肝素或低分子肝素抗凝。.無(wú)抗凝：患者有活動(dòng)性出血或出血傾向時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)抗凝CRRT。.抗凝及監(jiān)測(cè)方案：.枸櫞酸抗凝：枸櫞酸泵速=(1.2-1.5)x血泵速；葡萄糖酸鈣泵速=6.1%x枸櫞酸泵速監(jiān)測(cè)方案：第一天：①治療開(kāi)始前進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，結(jié)果設(shè)定為基礎(chǔ)值；②治療開(kāi)始后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次共4次；③治療開(kāi)始8小時(shí)后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次共4次。6/10血液凈化SOP簡(jiǎn)版第二天：每6-8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果的調(diào)整方法：靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈端ACD-A輸注速度調(diào)整<0,20mmol/L降低5ml/hr0.20-0.40mmol/L維持不變0.41-0.50mmol/L增加5ml/hr>0,50mmol/L增加10ml/hr動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21-1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00-1.20mmol/L維持不變0.90-1.00mmol/L增加口3.1ml/hr<0,90mmol/L推注3.1ml/kg后，增力口6.1ml/hr.肝素抗凝：采用前稀釋的患者，一般首劑量15?20mg,追加劑量5?10mg/h,靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20?30mg,追加劑量8?15mg/h,靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30?60min停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。監(jiān)測(cè)及調(diào)整：監(jiān)測(cè)方案：同枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)方案。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果的調(diào)整方法：個(gè)性化調(diào)整。ACT維持于治療前的1.5?2.5倍，治療結(jié)束后基本恢復(fù)治療前水平。肝.低分子肝素：一般給予60?80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無(wú)需追加劑量；CRRT患者可每4?6小時(shí)給予30?40IU/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。監(jiān)測(cè)方案：可監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，但不能即時(shí)檢測(cè)。五、CRRT相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：.病情相關(guān)：一般情況：主訴（癥狀）、體征（體溫、皮膚粘膜情況等）.各器官功能：.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志狀態(tài)、有無(wú)抽搐、神經(jīng)系統(tǒng)體征.呼吸系統(tǒng):呼吸頻率、脈氧飽和度，每2-4小時(shí)查血?dú)饬私庋醴謮骸⒍趸挤謮?、A-aDO2,病情嚴(yán)重時(shí)每日行胸片檢查.循環(huán)系統(tǒng)：血壓、心率、心律，每2-4小時(shí)查血BNP水平，根據(jù)病情應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)，每周查UCG.消化系統(tǒng)：每周1-2次腹部B超胃腸道：消化道潛血情況，有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等肝功能：有無(wú)皮膚粘膜黃染，肝功相關(guān)化驗(yàn).腎功能：尿量、尿常規(guī)，血肌酐尿素氮變化7/10血液凈化SOP簡(jiǎn)版.血液系統(tǒng)：血常規(guī)、出凝血功能3.內(nèi)環(huán)境：.電解質(zhì)：鉀：在抗凝監(jiān)測(cè)中可同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，低鉀時(shí)可通過(guò)口服或靜脈補(bǔ)鉀治療調(diào)整，嚴(yán)重低鉀時(shí)可同時(shí)調(diào)整透析置換液中鉀含量，但不宜＞5mmol/L；高鉀血癥時(shí)可減少透析置換液中鉀含量，血鉀＞6mmol/L時(shí)透析置換液中不再加鉀。鈉：在抗凝監(jiān)測(cè)中可同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，低鈉通過(guò)口服或靜脈補(bǔ)充；高鈉時(shí)應(yīng)限制含鈉液體使用，并予以胃管注入白開(kāi)水，每日血鈉降低應(yīng)＜10mmol/L。鈣：枸櫞酸抗凝時(shí)按抗凝監(jiān)測(cè)及調(diào)整方案進(jìn)行。非枸櫞酸抗凝時(shí)，低鈣可通過(guò)靜脈補(bǔ)充；高鈣時(shí)暫停透析置換液中葡萄糖酸鈣。.血糖：在抗凝監(jiān)測(cè)中可同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，低血糖時(shí)立即靜脈推注葡萄糖，反復(fù)出現(xiàn)低血糖時(shí)可調(diào)整透析置換液中葡萄糖溶液含量；高血糖時(shí)應(yīng)用無(wú)糖透析置換液，并可應(yīng)用胰島素控制。.酸堿平衡(HCO3-)：每2-4小時(shí)查血?dú)膺M(jìn)行監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)先糾正原發(fā)病以去除誘因，代謝性酸中毒可靜點(diǎn)碳酸氫鈉，若反出現(xiàn)則可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液量，代謝性堿中毒可補(bǔ)充精氨酸，若反復(fù)出現(xiàn)可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液量。六、CRRT的液體管理：1.CRRT的液體管理分級(jí)：液體管理原則：通過(guò)1級(jí)管理制定每日需要的除水目標(biāo)；通過(guò)2級(jí)管理根據(jù)每小時(shí)的液體入量及時(shí)調(diào)整除水量，以達(dá)精確平衡；通過(guò)3級(jí)管理進(jìn)行容量平衡精確調(diào)節(jié)，以保證循環(huán)動(dòng)力學(xué)達(dá)標(biāo)。要求達(dá)到3級(jí)管理目標(biāo)。1級(jí)2級(jí)3級(jí)項(xiàng)目超濾量限定＞入量＞入量置換量最低限度調(diào)整以達(dá)到液體平衡調(diào)整以達(dá)到液體平衡液體平衡8小時(shí)每小時(shí)每小時(shí)，目標(biāo)性超濾泵是是/否是/否優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便性+++++液體平衡++-++-+調(diào)節(jié)容量++++-+CRRT支持++++-+缺點(diǎn)護(hù)理難度++++++液體平衡誤差++-+++血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定++++-+液體超負(fù)荷++++1級(jí)：使超濾量達(dá)到液體平衡的預(yù)期值，需要預(yù)先估計(jì)8-24小時(shí)之內(nèi)需除水的量，再計(jì)算超濾率。適用于常規(guī)間斷血透，但除水時(shí)間為24小時(shí)而非3-4小時(shí)的患者。由于先預(yù)估除水量再計(jì)算超濾率，故每小時(shí)除水量是恒定的，不能根據(jù)入液量變化進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，故對(duì)液體平衡的控制較差。2級(jí)：設(shè)定每小時(shí)的超濾量大于每小時(shí)液體入量，液體凈平衡通過(guò)每小時(shí)置換液的輸注進(jìn)行調(diào)整。這種方法可以對(duì)液體平衡進(jìn)行有效地控制，但須保證超濾率始終大于預(yù)期液體入量，達(dá)到液體平衡所需要的置換液量可以通過(guò)液體平衡量表進(jìn)行計(jì)算。3級(jí)：是對(duì)2級(jí)方法的擴(kuò)展，通過(guò)調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈液體平衡，以達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，如CVP、PAWP或MAP?？梢詫?duì)液體平衡進(jìn)行更高水平的控制，從而改變患者預(yù)后。8/10血液凈化SOP簡(jiǎn)版2.液體平衡量表:中午12時(shí)下午4時(shí)晚間9時(shí)1A超濾出量B透析液入量C實(shí)際超濾出量2總超濾出量3額外出量4除置換液外的總?cè)肓?每小時(shí)液體平衡6所需出量7置換液計(jì)算量8實(shí)際凈平衡量七、營(yíng)養(yǎng)支持：1.CRRT對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝的影響.熱量：血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)管路后溫度會(huì)衰減，根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，可導(dǎo)致體溫下降。故CRRT時(shí)熱量供應(yīng)為正常值的130%左右，即125-146kJ/(kgd)，以彌補(bǔ)血濾帶來(lái)的額外喪失。.糖：應(yīng)用無(wú)糖置換液時(shí)，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間。.氨基酸：在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時(shí)，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克。為了補(bǔ)償CRRT治療時(shí)氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。.多肽及短鏈蛋白質(zhì)：小分子蛋白，如多肽類(lèi)激素(胰島素、兒茶酚氨)以及細(xì)胞因子可被超濾清除。但CRRT并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度及機(jī)體對(duì)糖的耐受能力，也不增加機(jī)體對(duì)外源胰島素