子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)知情同意書(shū)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)知情同意書(shū)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)知情同意書(shū)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)知情同意書(shū)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)知情同意書(shū)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:廣州現(xiàn)代醫(yī)院子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡科室/床號(hào)放射科號(hào)病歷號(hào)/門(mén)診號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行□子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)□其他：手術(shù)。（1）血管介入檢查/治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的導(dǎo)管等介入器材，經(jīng)血管送至病變部位，根據(jù)造影表現(xiàn)，了解病變區(qū)域的解剖及病理結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷或進(jìn)行病變血管成形、栓塞、注藥或異物取出等治療的微創(chuàng)技術(shù)。（2）非血管介入性檢查/治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況通過(guò)經(jīng)皮穿刺路徑或經(jīng)人體的非血管管腔送入特制的導(dǎo)管等介入器材，進(jìn)行腫瘤活檢、引流、管腔成形或異物取出等診斷和治療操作的微創(chuàng)技術(shù)。手術(shù)目的：1．通過(guò)血管、非血管造影或活檢，協(xié)助診斷腫瘤及血管病。2．通過(guò)血管內(nèi)注藥或化學(xué)、物理消融的方法，殺滅腫瘤，延長(zhǎng)患者的生存期，改善患者的生存質(zhì)量。3．進(jìn)行血管或非血管管腔成形，緩解梗阻癥狀，挽救、改善缺血或梗阻器官的功能。其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下放射科介入手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1．我理解任何手術(shù)及麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2．我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）出血（包括穿刺點(diǎn)局部和動(dòng)脈或靜脈的出血）、血腫、感染（包括穿刺點(diǎn)感染、全身感染、栓塞部位感染）、血栓形成；使用造影劑所發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起休克、死亡；導(dǎo)管、導(dǎo)絲在血管腔內(nèi)打結(jié)、斷裂，有些情況需外科手術(shù)取出；由于存在導(dǎo)管頭端不穩(wěn)定因素，術(shù)中栓塞物質(zhì)漂移發(fā)生非靶器官的栓塞；術(shù)后發(fā)生栓塞綜合征反應(yīng)：發(fā)燒、疼痛、惡心、嘔吐、感染；術(shù)中由于病變血管較細(xì)、扭曲，需要使用價(jià)格較貴的超微導(dǎo)管；陰道排出分泌物：如血性分泌物等。其他罕見(jiàn)情況的發(fā)生及不能完成本次介入手術(shù)治療。動(dòng)脈粥樣斑塊脫落、血栓形成導(dǎo)致正常組織供血?jiǎng)用}栓塞；12）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：___________________________________________________________________________________________________________。4．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5．我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整，風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻灻掌谀暝氯諘r(shí)分身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名簽名日期年月日時(shí)分與患者關(guān)系身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址