深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷課件

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

TheDiagnosisofDeepInfiltratingEndometriosis，DIE

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制

Inductionofundifferentiatedmesenchymabyunidentifiedendometrialsubstancesisalsotheorized.(a)retrogrademenstruation(b)lymphaticspread(c)hematogenousspread

(d)coelomicmetaplasia深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥

(deep-infiltrationendometriosis，DIE)是指子宮內(nèi)膜異位癥病灶浸潤(rùn)深度達(dá)5mm。DIE可以導(dǎo)致疼痛和不孕，癥狀的嚴(yán)重程度和病灶侵犯的部位及深度相關(guān)。DIE最常侵犯的部位

---子宮骶韌帶

---子宮直腸陷窩

---直腸陰道隔

---直腸

---輸尿管

---膀胱Drawingillustratescommonsitesofendometriosis.DIE的診斷周期性，月經(jīng)相關(guān)性?。?！要依靠病史、婦檢、標(biāo)志物、影像學(xué)，必要時(shí)可做腸鏡，最后確診還需手術(shù)及組織病理學(xué)證實(shí)。應(yīng)特別注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)：

性交痛尿頻、尿急、尿痛甚至血尿排便痛，里急后重感，經(jīng)期腹瀉大便變細(xì)以及便血等癥狀。DIE診斷方法PETVSRESMRPhysicalExamination

由于絕大部分DIE都位于后盆腔，仔細(xì)的婦科檢查特別是三合診對(duì)其診斷有重要意義。

----子宮位置固定不活動(dòng)

----骶子宮韌帶增厚及觸痛結(jié)節(jié)

----子宮直腸陷窩或者直腸陰道隔痛性結(jié)節(jié)

----陰道后穹窿紫藍(lán)色結(jié)節(jié)都是DIE的陽(yáng)性體征ItsaccuracyappearstobehigherduringmenstruationAllthephysicalexaminationswereperformedbythehighlyexperiencedgynecologist.TransvaginalSonographyDIE病灶共性特征：1．病灶回聲:深部子宮內(nèi)膜異位癥病灶在超聲聲像圖上呈實(shí)性病變，多表現(xiàn)為低回聲區(qū)，多不均勻，其內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)小無(wú)回聲區(qū)。2．病灶形態(tài):多呈長(zhǎng)條形、結(jié)節(jié)狀、片狀或不規(guī)則形，DIE病灶累及腸壁時(shí)，病變常使腸壁一側(cè)呈結(jié)節(jié)或紡錘形腫大，而累及其他區(qū)域時(shí)病變可呈小圓形或長(zhǎng)條形的實(shí)性結(jié)節(jié)，并與宮頸后壁及盆腔韌帶等粘連。3．病灶邊界:多數(shù)病灶邊緣不規(guī)整、邊界不清。4．由于DIE病灶常導(dǎo)致盆腔臟器間的粘連，對(duì)腸蠕動(dòng)的仔細(xì)觀察往往有助于發(fā)現(xiàn)病灶。經(jīng)陰道超聲檢查前通過(guò)灌腸法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可以有效提高經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)DIE病灶觀察的準(zhǔn)確性。MagneticResonanceImaging患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，禁食至少3個(gè)小時(shí)，并接受10毫克的tiemoniummethylsulfate以減少腸蠕動(dòng)。MRI診斷DIE的標(biāo)準(zhǔn):DIE深部病灶因含大量纖維組織及被纖維組織包繞的出血灶，在T1W1上常表現(xiàn)為稍低的中等強(qiáng)度信號(hào)，內(nèi)部散在小斑點(diǎn)狀高信號(hào)(壓脂T1W1上較明顯)；T2WI可呈均勻一致的低信號(hào)，異位于子宮骶韌帶、陰道后穹隆、子宮直腸陷凹的病灶可含有較多的腺體成分及較少的纖維成分，在T2W1

上表現(xiàn)為高信號(hào)，這些腺體成分在增強(qiáng)后可強(qiáng)化。DIE各種診斷方法優(yōu)劣Diagnosticaccuracyofphysicalexamination,transvaginalsonography,rectalendoscopicsonography,andmagneticresonanceimagingtodiagnosedeepinfiltratingendometriosisDiagnosticaccuracyofphysicalexamination,transvaginalsonography,rectalendoscopicsonography,andmagneticresonanceimagingtodiagnosedeepinfiltratingendometriosisDIE各種診斷方法優(yōu)劣DIE的診斷是比較困難的，特別是早期診斷，客觀詳盡的檢查可以為臨床提供有利的信息，指導(dǎo)下一步診治，避免過(guò)度手術(shù)，提高生活質(zhì)量，指導(dǎo)并促進(jìn)妊娠。研究表明，婦檢和陰道彩超會(huì)漏診一些部位的DIE，而MRI有較高的術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。影像學(xué)VS術(shù)中情況手術(shù)中影像學(xué)朦朧美粘連、邊界結(jié)構(gòu)不清、滲出、出血手術(shù)困難重重BladderEndometriosis泌尿系的DIE大約占20%的病例中，膀胱是最常發(fā)生的器官。大多數(shù)病例是無(wú)癥狀的，部分患者可能會(huì)在月經(jīng)期間出現(xiàn)尿頻、尿急和血尿。膀胱DIE:常位于膀胱后壁，呈低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則且邊界不清，病變可浸潤(rùn)肌層并向膀胱腔內(nèi)突出，膀胱黏膜層完整。月經(jīng)期后的經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)膀胱DIE的診斷幫助較大BladderEndometriosisandEndocervicosis:Presentationof2CaseswithEndoscopicManagementandReviewofLiterature(d)Laparoscopicviewobtainedafterresectionshowsthesiteofthenoduleinthebladderwall(dashedoval).Acatheterballoon(*)canbeseenthroughtheopenedbladderdome.Bladderendometriosisina30-year-oldwomanwithdysuria.(a)SagittalT2-weightedMR低信號(hào)強(qiáng)度的膀胱壁結(jié)節(jié)(blackarrow)投射到腔內(nèi)。也可以看到子宮前壁增厚(b)AxialT1-weightedMR膀胱出血性病灶(whitearrows)(c)Laparoscopicviewshowsretractionanddistortionintheanteriorcompartmentofthepelvisbecauseofadhesionsbetweentheanterioruterineserosaandthevesicouterineperitoneum(dashedoval).UreteralEndometriosis輸尿管DIE不常見(jiàn)，缺乏特定的癥狀和腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)高，所以很?chē)?yán)重.除非相關(guān)的輸尿管梗阻或腎積水發(fā)生，否則術(shù)前診斷是很困難的。臨床表現(xiàn)通常是非特異性的，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)和性交痛。UreteralEndometriosis右側(cè)輸尿管旁周?chē)≡?/p>

符合內(nèi)膜異位癥EndometriosisoftheRetrocervicalRegion√DIE常累及宮頸后方，通常會(huì)引起嚴(yán)重和疼痛的癥狀。

√骨盆結(jié)構(gòu)的粘連可導(dǎo)致冷凍骨盆。

√雖然在大多數(shù)患者中，子宮增厚的子宮骶韌帶或結(jié)節(jié)可被觸及，但對(duì)于診斷和評(píng)估疾病的程度而言，體格檢查是不夠的。(b)Laparoscopicviewshowsendometriotictissuethathasinfiltratedtheposterioruterinewall(arrows)andadherestotheanteriorrectalwall.Extensiveendometriosisoftheposteriorpelviccompartmentina27-year-oldwoman.(a)SagittaltransvaginalUS：低回聲的(箭頭)，其邊緣的邊緣覆蓋和浸潤(rùn)后子宮壁。(b)Laparoscopicviewshowstheendometrioticlesion(dashedoval)withassociatedrectalwallretraction(arrow).Retrocervicalendometriosisina31-year-oldwomanwithinfertility.(a)SagittalT2-weightedMR：子宮內(nèi)膜異位病灶(虛線內(nèi)的區(qū)域)，包含多個(gè)小的囊性病灶。病變已經(jīng)滲透到子宮后壁肌層和漿膜層，并導(dǎo)致子宮攣縮.EndometriosisoftheRectovaginalSpace直腸陰道部位是:位于陰道后壁和直腸前壁之間的區(qū)域。這區(qū)域的三分之二被稱(chēng)為陰道直腸隔，此部位DIE罕見(jiàn)。在陰道檢查時(shí)，可以觸及硬結(jié)節(jié)。這種紫色的結(jié)節(jié)陰道窺診容易看到。確定這個(gè)部位的病變是否已經(jīng)滲透到直腸前壁是至關(guān)重要的。EndometriosisoftheRectosigmoidColon最常見(jiàn)于直腸、乙狀結(jié)腸，其次為闌尾、末段回腸，其他腸管少見(jiàn)。大多數(shù)BE的病灶是多發(fā)的，只有少部分是單發(fā)的、孤立的。典型的癥狀是周期性的，包括排便、脹氣和排便的疼痛，而且通過(guò)排氣、排便來(lái)緩解。經(jīng)常被誤診為腸易激綜合癥，并且可能會(huì)被錯(cuò)誤地治療。根據(jù)腫瘤的大小、浸潤(rùn)程度和腸周的影響，外科醫(yī)生可能會(huì)選擇做其他的手術(shù)，如剃須或盤(pán)狀或節(jié)段切除。(a)在腸道準(zhǔn)備后，在乙狀結(jié)腸的壁上顯示一個(gè)低回聲的結(jié)節(jié)(箭頭)，并穿透肌層間質(zhì)。

(b)Laparoscopicimage顯示腸壁變形(虛線橢圓)的區(qū)域，由于子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)和纖維性反應(yīng)，導(dǎo)致中央凹陷。Intestinalendometriosisina36-year-oldwoman.(c)手術(shù)切除腸管的標(biāo)本，顯示子宮內(nèi)膜異位病灶(*)，其中包含幾個(gè)小的外周囊腫(箭頭)。VaginalEndometriosis陰道DIE可無(wú)癥狀的患者偶然發(fā)現(xiàn)，但更多的是與痛經(jīng)和性交后的意外發(fā)現(xiàn)有關(guān)。陰道DIE的準(zhǔn)確診斷尤其重要,手術(shù)治療時(shí)直腸陰道的造瘺風(fēng)險(xiǎn)升高。在檢查前插入陰道凝膠對(duì)于磁共振成像對(duì)區(qū)分后穹窿和宮頸后唇和陰道壁之間的界面是很有用的。陰道子宮內(nèi)膜結(jié)節(jié)是在經(jīng)陰道的圖像上的低回聲,在T2加權(quán)的圖像上顯示低信號(hào)強(qiáng)度，可以看到出血性斑點(diǎn)信號(hào)。Vaginalendometriosisina37-year-oldwomanwithpelvicpainanddyspareunia.(b)Imagefromavaginalexaminationshowsthattheendometrioticlesionoccupiestheposteriorvaginalfornix(arrows).(a)SagittalT2-weightedMR宮頸陰道后穹窿下有一個(gè)大的混合(囊實(shí)性)病灶(arrow)。凝膠來(lái)擴(kuò)張陰道(*)有助于識(shí)別損傷。DIE的診斷給我們帶來(lái)的思考性交痛提示子宮直腸陷凹病灶血尿提示內(nèi)異癥浸潤(rùn)膀胱輸尿管周期性腹瀉便血注意腸道病灶DIE檢索病例？重視內(nèi)異癥的公眾教育認(rèn)識(shí)，比如要重視痛經(jīng)、性交痛的及時(shí)診治術(shù)前的準(zhǔn)備