腦癱定義與分型的討論及物理治療方案與策略的選擇分析

腦癱定義與分型的討論及物理治療方案與策略的選擇分析

DiscussionsoftheDefinitionandClassificationofCPinChinaTheChoicesofthePTTherapyinSpasticandDyskineticCPChildren

RehabilitationCenterforCPChildren,RehabilitationMedicalCollegeofJiamusiUniversityNo419,DexiangStreet,Jiamusi154003

關(guān)于腦癱定義與分型的討論DiscussionsoftheDefinitionandClassificationofCPinChina

腦性癱瘓簡稱腦癱（cerebralpalsy，CP），是以中樞性運(yùn)動功能障礙為主的致殘性疾病。迄今為止，國際上尚無被一致公認(rèn)和引用的腦性癱瘓定義與分型[1]。中國對于腦癱定義與分型的討論是在對腦癱的認(rèn)識不斷深入的情況下進(jìn)行的。

1.第一屆全國小兒腦癱座談會提出的定義（1988年）：

first

腦性癱瘓是出生前到出生后1個月內(nèi)發(fā)育時期非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動障礙及姿勢異常[2]。此定義是我國首次提出的定義，近20年來被我國學(xué)者廣為引用，在特定的歷史時期產(chǎn)生了重要的學(xué)術(shù)價值。一、我國對腦性癱瘓的定義Definition

2.《中華兒科雜志》編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組提出的定義（2004年）：

second

出生前到生后1個月內(nèi)各種原因所引起的腦損傷或發(fā)育缺陷所致的運(yùn)動障礙及姿勢異常[3]。此定義強(qiáng)調(diào)腦癱的發(fā)生可以由腦損傷所致，也可以由腦發(fā)育缺陷所致。

3.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會、中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會提出的定義（2006年）：thethird

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙及姿勢異常[4]。此定義既強(qiáng)調(diào)了腦損傷和發(fā)育缺陷可導(dǎo)致腦癱，也強(qiáng)調(diào)了腦損傷和發(fā)育缺陷的發(fā)生時間可在嬰兒期內(nèi)。

RosenhaumP等于2007年在《TheDefinitionandClassificationofCerebralPalsy》一書中，提出了腦性癱瘓的最新定義：

腦性癱瘓是由于發(fā)育中胎兒或嬰兒腦的非進(jìn)行性損傷所致持續(xù)性運(yùn)動和姿勢發(fā)育異常、活動受限的一組綜合征（失調(diào)）。腦性癱瘓的運(yùn)動障礙常并發(fā)感覺、知覺、認(rèn)知、交流、行為紊亂，癲癎，繼發(fā)性肌與骨骼問題[5]。二、國際上的最新定義及對定義的討論

Cerebralpalsy(CP)describesagroupofpermanentdisordersofthedevelopmentofmovementandposture,causingactivitylimitation,thatareattributedtononprogressivedisturbancesthatoccurredinthedevelopingfetalorinfantbrain.Themotordisordersofcerebralpalsyareoftenaccompaniedbydisturbancesofsensation,perception,cognition,communication,andbehaviour,byepilepsy,andbysecondarymusculoskeletalproblems.DrPeterBaxter.TheDefinitionandClassificationofCerebralPalsy[C].London:

MacKeithPress.2007:8-14.

目前對于定義的討論，主要圍繞在如何表述腦發(fā)育早期的損傷和發(fā)育缺陷時間界限上，即應(yīng)界定為新生兒期內(nèi)或嬰兒期內(nèi)。由于種族及個體差異，很難嚴(yán)格而統(tǒng)一界定腦發(fā)育早期的時間界限[6]。occurredinthedevelopingbrain-earlybraindevelopment

When?

三、我國對腦性癱瘓的分型

Classification根據(jù)臨床表現(xiàn)(1988)8型①痙攣型（spastic）②手足徐動型（athetoid）

③強(qiáng)直型(rigid)。④共濟(jì)失調(diào)型(ataxia)。⑤震顫型（tremor）⑥肌張力低下型(hypotonic)。⑦混合型（mixedtypes）。⑧不可分類型（unclassifiable）

根據(jù)癱瘓部位(1988)7型

①單癱（monoplegia）

②偏癱（hemiplegia）

③雙癱（diplegia）

④三肢癱（triplegia）

⑤四肢癱（quadriplegia）

⑥截癱（paraplegia）

⑦重復(fù)偏癱（doublehemiplegia）1.第一屆全國小兒腦癱座談會提出的分型（1988年）[2]first2.《中華兒科雜志》編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組提出的分型（2004年）[3]根據(jù)臨床表現(xiàn)(2004)

5型①痙攣型（spastic）②不隨意運(yùn)動型（dyskinetic）③共濟(jì)失調(diào)型(ataxia)④肌張力低下型(hypotonic)⑤混合型（mixedtypes）根據(jù)癱瘓部位(2004)

5型①單癱（monoplegia）②偏癱（hemiplegia）

③雙癱（diplegia）

④三肢癱（triplegia）

⑤四肢癱（quadriplegia）

second3.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會、中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會提出的分型（2006年）[4]根據(jù)臨床表現(xiàn)(2006)6型①痙攣型（spastic）②不隨意運(yùn)動型（dyskinetic）③強(qiáng)直型(rigid)④共濟(jì)失調(diào)型(ataxia)⑤肌張力低下型(hypotonic)⑥混合型（mixedtypes）根據(jù)癱瘓部位(2006)

5型①單癱（monoplegia）②偏癱（hemiplegia）

③雙癱（diplegia）

④三肢癱（triplegia）

⑤四肢癱（quadriplegia）

痙攣型與不隨意運(yùn)動型仍列我國小兒腦癱發(fā)病率前兩位thethird

根據(jù)偏癱部位分類取消取消a.單癱b.偏癱c.三肢癱c.四肢癱e.雙癱

①簡化了分型，不再將“震顫型”和“不可分類型”單獨(dú)分類，保留了臨床最多見的“雙癱”，取消了難以見到的“截癱”；本著簡易、實(shí)用的原則，取消了“重復(fù)偏癱”，統(tǒng)稱為“四肢癱”；上述后兩種分型（第2、第3）的共同之處：

②在新的分型中，“不隨意運(yùn)動型”（dyskinetic）包括手足徐動（athetic）、舞蹈樣動作（choreic）、肌張力失調(diào)（dystonic）和震顫（tremor）等；

③后兩種分型的唯一差別是，2006年的分型中保留了“強(qiáng)直型”(rigid)

，以強(qiáng)調(diào)正確區(qū)別錐體外系損傷與錐體系損傷所致痙攣的不同，利于臨床治療策略的選擇。

參考文獻(xiàn)[1]李樹春，李曉捷．兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：197-209．[2]林慶．小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型．中華兒科雜志，1989，27：162-163．[3]《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組．小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型.中華兒科雜志，2005，43：261-262．[4]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會，中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會．小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29：309．[5]PeterRosenbaum,NigelPaneth,AlanLeviton,etal.TheDefinitionandClassificationofCerebralPalsy[C].London:

MacKeithPress.2007:8-14.[6]李曉捷.我國小兒腦癱康復(fù)的現(xiàn)狀與對策.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008，：30：353-355.

物理治療方案與策略的選擇分析

（臨床資料分析）

TheClinicChoicesofthePTTherapyinSpasticandDyskineticCP

如何針對腦癱患兒的不同臨床特征和需求，正確選擇應(yīng)用不同康復(fù)治療技術(shù)，已經(jīng)成為解決實(shí)際問題，提高康復(fù)治療質(zhì)量的要素之一。

為此，根據(jù)我院對腦癱患兒進(jìn)行的常規(guī)評定以及康復(fù)治療內(nèi)容，隨機(jī)選取2007年在我院治療的痙攣型雙癱和不隨意運(yùn)動型腦癱患兒153例，進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查和討論。1、一般資料

隨機(jī)選取2007年1月～12月收治的痙攣型雙癱與不隨意運(yùn)動型腦癱患兒153例如下表。臨床資料組別

性別

年齡

類型亞組男女0～1歲＞1≤3歲＞3≤6歲痙攣型不隨意運(yùn)動型例數(shù)916250742910548比例59.5%40.5%32.7%48.4%19.0%68.6%31.4%兩種類型患兒各年齡段人數(shù)比例均衡

3、統(tǒng)計學(xué)分析：全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，對數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，Ｐ＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。2、治療效果：

按治療前評定所制定目標(biāo)顯效：優(yōu)于目標(biāo)；有效：實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；無效：未改善。

◆vojta、Rood、引導(dǎo)式教育22項(xiàng)

①vojta:反射性翻身（R-U）;反射性腹爬（R-K）一、調(diào)查內(nèi)容與結(jié)果

②Rood：

A.促進(jìn)方法：快速刷擦刺激，輕觸摸，溫度刺激，輕叩，牽伸，擠壓，特殊感覺刺激(視、聽覺等)；

B.抑制方法：壓關(guān)節(jié)以緩解痙攣，在肌腱附著點(diǎn)加壓，持續(xù)的牽張，用較輕的壓力從頭部開始沿脊柱直至骶尾部按壓。

③引導(dǎo)式教育：坐位至站起課題，步行課題，起床課題，排泄課題，更衣課題，飲水課題，游戲的課題，抓握及向中線發(fā)育課題，課堂與幼兒園的課題。

1、調(diào)查內(nèi)容：②運(yùn)動再學(xué)習(xí)：從仰臥到床邊坐起，平衡，站起和坐下，行走，取物和操作?！?/p>

PNF、運(yùn)動再學(xué)習(xí)12項(xiàng)①PNF：牽伸，牽引和擠壓，言語刺激(指令)，視覺，主動肌定向技術(shù)，拮抗肌反轉(zhuǎn)技術(shù)，放松技術(shù)?！?/p>

Bobath

32項(xiàng)①頭控訓(xùn)練，肘支撐訓(xùn)練，翻身訓(xùn)練，手支撐訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，腰腹肌力量訓(xùn)練；②髖關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練，骨盆分離運(yùn)動訓(xùn)練，四點(diǎn)位訓(xùn)練，三點(diǎn)位訓(xùn)練，跪立位訓(xùn)練，跪立位平衡訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，體干回旋訓(xùn)練；③立位負(fù)荷體重訓(xùn)練，單肢負(fù)荷體重訓(xùn)練，立位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練，姿勢對稱性訓(xùn)練，抑制頭背屈訓(xùn)練，抑制肩胛帶內(nèi)收訓(xùn)練，降低肌張力訓(xùn)練；④抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋訓(xùn)練，抑制膝關(guān)節(jié)過伸展訓(xùn)練，抑制尖足訓(xùn)練，抑制足內(nèi)、外翻訓(xùn)練，叩擊。水療、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、痙攣肌治療、可視音樂治療、多感官刺激、藥浴、關(guān)節(jié)壓縮術(shù)。踝足矯形器、助行器、主被動訓(xùn)練器、秋千、立位促通板、平衡板◆治療效果◆其它治療：◆矯形器及輔助器具：2、結(jié)果項(xiàng)目表圖vojta和Rood促進(jìn)方法1.11.1Rood抑制方法和引導(dǎo)式教育1.21.2PNF及運(yùn)動再學(xué)習(xí)1.31.3Bobath1.4、1.51.6、1.71.4，1.51.6、1.7其他治療1.81.8矯形器及輔助器具1.91.9治療效果1.101.10表1.1物理治療方法1（vojta和Rood促進(jìn)方法）型別（例數(shù)）

R-U

R-K

快速刷擦刺激輕觸摸

輕叩

牽伸

擠壓特殊感覺刺激（視、聽覺等）例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）例數(shù)（%）

痙攣型（105）

16（15.2）21（20）56（53.3）20（19）43（41）63（60）

35（33.5）

13（12.40）不隨意（48）

2（4.2）3（6）35（72.9）

22（45.8）

23（48）

1（2.1）20（41.7）

21（43.8）

運(yùn)動型

X23.894.7095.24211.8670.65145.4110.99418.754P0.049*0.03*0.022*0.001**0.420.000**0.3190.000**注：*P＜0.05；**P＜0.01

圖1.1物理治療方法1痙攣型采用Vojta技術(shù)、牽伸；不隨意運(yùn)動型快速刷擦刺激、輕觸摸、特殊感覺刺激(視、聽覺等)（Rood促進(jìn)方法為主）表1.2物理治療方法2（Rood抑制方法和引導(dǎo)式教育）型別（例數(shù)）

壓縮關(guān)節(jié)以

在肌腱附持續(xù)的牽張更衣課題游戲的課題抓握及向中課堂與幼兒園緩解痙攣

著點(diǎn)加壓

線發(fā)育課題的課題例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

痙攣型（105）

61（2.1）6（6）62（59）58（55.2）

89（80.8）

23（22）

21（20）

不隨意（48）

7（6）0（0）0（0）

12（25）

9（18.8）

48（100）5（10.4）

運(yùn)動型

X246.722.85547.65312.13562.34280.7792.145P0.000**0.1910.000**0.000**0.000**0.000**0.143注：*P＜0.05；**P＜0.01

圖1.2物理治療方法2痙攣型多采用持續(xù)牽張等課題（Rood抑制方法為主）兩組應(yīng)用Pet?方法，側(cè)重點(diǎn)不同,不隨意運(yùn)動型抓握及向中線等課題表1.3物理治療方法3（PNF及運(yùn)動再學(xué)習(xí)）型別（例數(shù)）

牽伸

言語刺激

視覺

拮抗肌

放松技術(shù)

從仰臥到平衡

站起和坐下

行走

取物和操作（指令）

反轉(zhuǎn)技術(shù)

床邊坐起

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

痙攣型（105）64（61）29（27.6）71（67.6）2（1.9）

60（57.1）

5（4.8）

19（18.1）

8（7.6）10（9.5）18（17.1）隨意（48）

1（2.1）13（27.1）19（39.6）0（0）

34（70.8）

0（0）

2（4.2）

3（6.3）3（6.3）3（6.3）運(yùn)動型

X246.720.00510.690.9262.6062.3635.3970.0930.4543.301P0.000**0.9450.001**0.3360.1060.1240.02*0.7610.50.069注：*P＜0.05；**P＜0.01圖1.3物理治療方法3痙攣型更多選擇牽伸、視覺誘導(dǎo)平衡訓(xùn)練;其他各項(xiàng)兩組均采用，無顯著性差異。表1.4物理治療方法4（Bobath）型別（例數(shù)）

頭控訓(xùn)練

肘支撐訓(xùn)練

翻身訓(xùn)練

手支撐訓(xùn)練

坐位訓(xùn)練

坐位平衡訓(xùn)練

腰腹肌力量訓(xùn)練

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）例數(shù)（%）

痙攣型（105）

31（29.5）32（30.5）16（15.2）

27（25.7）

21（20）

21（20）

64（61）不隨意（48）

36（75）29（60.4）

20（41.7）

22（45.80）14（29.5）1（2.1）

29（60.4）運(yùn)動型

X2

27.67712.31712.7876.1251.5698.5890.004P0.000**0.000**0.000**0.013*0.210.003**0.95注：*P＜0.05；**P＜0.01

圖1.4物理治療方法4①腦癱患兒大多選擇Bobath治療技術(shù)；②不隨意運(yùn)動型多選擇頭控制、肘支撐、翻身、手支撐訓(xùn)練、姿勢對稱訓(xùn)練、抑制頭背屈訓(xùn)練、抑制肩胛帶內(nèi)收訓(xùn)練等；③痙攣型多選擇坐位平衡訓(xùn)練表1.5物理治療方法5（Bobath）型別（例數(shù)）

髖關(guān)節(jié)

骨盆分離

四點(diǎn)位訓(xùn)練

三點(diǎn)位訓(xùn)練

跪立位訓(xùn)練

跪立位平

體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練

體干回旋訓(xùn)練伸展訓(xùn)練

運(yùn)動訓(xùn)練

衡訓(xùn)練例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）例數(shù)（%）

痙攣型（105）72（68.6）44（41.9）33（31.4）15（14.3）

26（24.8）

23（21.9）

41（39）

35（33.3）不隨意（48）

3（6.3）1（2.1）6（12.5）

2（4.2）

13（27.1）

10（20.8）3（6.3）

3（6.3）運(yùn)動型

X2

51.19725.1616.2144.6460.1130.41117.29512.943P0.000**0.000**0.013*0.031*0.7370.5220.000**0.000**注：*P＜0.05；**P＜0.01

圖1.5物理治療方法5痙攣型多選擇髖關(guān)節(jié)伸展、骨盆分離、四點(diǎn)位、三點(diǎn)位、體位轉(zhuǎn)換、體干回旋、立位平衡、降低肌張力訓(xùn)練、抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋訓(xùn)練、抑制膝關(guān)節(jié)過伸展訓(xùn)練、抑制尖足訓(xùn)練等。表1.6物理治療方法6（Bobath）型別（例數(shù)）

立位負(fù)荷

單肢負(fù)荷體

立位平衡

步行訓(xùn)練

姿勢對稱

抑制頭背

抑制肩胛帶

降低肌張力訓(xùn)練

體重訓(xùn)練

重訓(xùn)練

訓(xùn)練

性訓(xùn)練

屈訓(xùn)練

內(nèi)收訓(xùn)練

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）例數(shù)（%）

痙攣型（105）

16（15.2）15（14.3）24（22.9）14（13.3）

7（6.7）

3（2.90）6（5.7）

68（64.8）不隨意（48）

3（6.3）3（6.3）3（6.3）

3（6.3）

28（58.3）

19（39.6）25（52.102（10.2）運(yùn)動型

X2

2.4472.0496.2511.67349.84236.08943.83948.733P0.1180.1520.012*0.1960.000**

0.000**

0.000**0.000**注：*P＜0.05；**P＜0.01圖1.6物理治療方法6不隨意運(yùn)動型多選擇姿勢對稱、抑制頭背屈、抑制肩胛帶內(nèi)收等表1.7物理治療方法7（Bobath）型別（例數(shù)）

抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)

抑制膝關(guān)節(jié)

抑制尖足

抑制足內(nèi)、外

叩擊

收內(nèi)旋訓(xùn)練

過伸展訓(xùn)練

訓(xùn)練

翻訓(xùn)練

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

痙攣型（105）

64（61）21（20）62（59）6（5.7）

10（9.5）

不隨意（48）

1（2.1）2（4.2）2（4.2）

0（0）

7（14.6）

運(yùn)動型

X2

46.726.46540.7752.8550.854P0．000**0.011*0．000**0.0910.355注：*P＜0.05；**P＜0.01圖1.7物理治療方法7痙攣型多選擇抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、抑制膝反張、尖足等兩組均選用腰腹肌力量訓(xùn)練、跪立位、立位負(fù)荷體重訓(xùn)練、單側(cè)負(fù)荷體重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、抑制足內(nèi)外翻訓(xùn)練、關(guān)節(jié)壓縮術(shù)、叩擊、壓迫等。表1.8其他治療型別（例數(shù)）

水療

導(dǎo)平治療儀

痙攣肌治療儀

可視音樂治療

多感官刺激

藥浴

關(guān)節(jié)壓縮術(shù)

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

痙攣型（105）

49（46.7）

44（41.9）

32（30.5）

23（21.9）

4（3.8）

1

（1）35（33.3）不隨意（48）

9（18.8）

10（20.8）

0（0）0（0）

0（0）

10（20.8）19（39.6）運(yùn)動型

X2

10.9076.40418.49712.3751.87819.5130.563P0.001**0.011*0.000**0.000**0.1710.000**0.453注：*P＜0.05；**P＜0.01圖1.8其他治療痙攣型選擇水療、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、痙攣肌治療儀治療、可視音樂治療等多不隨意運(yùn)動型選擇藥浴較多表1.9矯形器及輔助器具型別（例數(shù)）

踝足矯形器

助行器

主被動秋千

立位促通板平衡板例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

例數(shù)（%）例數(shù)（%）

例數(shù)（%）

痙攣型（105）

38

（36.2）56（53.3）11（10.5）45（42.9）

21（20）

87（82.9）不隨意（48）

4（8.3）3（6）0（0）

42（87.5）3（6）

29（60）運(yùn)動型

X212.836

32.8235.41845.1244.7099.047

P0.000**0.000**0.02*0.000**0.03*0.003*注：*P＜0.05；**P＜0.01圖1.9矯形器及輔助器具①痙攣型多選擇包括踝足矯形器、助行器、主被動運(yùn)動訓(xùn)練器、立位促通板、平衡板等；②不隨意運(yùn)動型選擇秋千訓(xùn)練明顯多于痙攣型。表1.10PT治療效果

型別（例數(shù)）

顯效

有效

無