橋本氏腦病精課件

橋本腦病

（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）

橋本腦病

（Hashimoto’sEncephalopat1提綱病例報道文獻復習提綱2田某，女性，40歲，燃機廠職員，主因睡眠增多2月余、記憶力減退50天于2008-11-26收入神內(nèi)六區(qū)田某，女性，40歲，燃機廠職員，主因睡眠增多2月余、記憶力減3現(xiàn)病史（1）患者于2月前（2008年9月中旬）出現(xiàn)頭暈，惡心，間斷非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐多發(fā)生于乘車后。患者同時出現(xiàn)睡眠增多，難以抑制，每日約睡十余個小時，有疲乏無力感，未診治。50天前（2008年10月8日）出現(xiàn)記憶力減退，不知道自己的名字和年齡，不認識家人，答非所問，不能與人正常交流。同時家人發(fā)現(xiàn)其走路慢、不穩(wěn)；惡心、嘔吐較前加重；病情進行性加重?，F(xiàn)病史（1）患者于2月前（2008年9月中旬）出現(xiàn)頭暈，惡心4現(xiàn)病史（2）于2008年10月10日到當?shù)蒯t(yī)院檢查CT未發(fā)現(xiàn)異常；腦電圖中度異常。于2008年10月13日轉(zhuǎn)至“哈醫(yī)大第一附屬醫(yī)院”行頭MRI、腰穿等檢查后診為“脫髓鞘性腦病”給予“甲強龍”（500毫克×5天，120毫克×2天），丙球（25克×5天）等藥物。治療約１０天后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，睡眠正常，記憶力恢復。共住院26天，出院時病情明顯好轉(zhuǎn)，記憶力稍差，為進一步診治來我院，門診以“脫髓鞘性腦病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱，進食稍差，二便正常。

現(xiàn)病史（2）于2008年10月10日到當?shù)蒯t(yī)院檢查CT未發(fā)現(xiàn)5橋本氏腦病[精]課件6橋本氏腦病[精]課件7輔助檢查（1）外院：凝血四項正常、風濕三項（－）、抗核抗體（-）、弓形蟲、風疹、單皰、巨細胞抗體（-）抗心磷脂抗體（-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h(0-20)。甲狀腺抗體：（外院2008-10-18）TG-Ab121.56IU/ML(正常值：0-4.11),過氧化物酶抗體144.5IU/ML(0-5.61).TSH9.37uIU/ml(正常值：0.27-4.2uIU/ml)FT32.79pg/ml(正常值：1.8-4.6)FT41.53ng/dl(正常值：0.93-1.7)輔助檢查（1）外院：凝血四項正常、風濕三項（－）、抗核抗體8腰穿腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，常規(guī)：細胞數(shù)150×106/L，白細胞0；生化：CL114mmol/l，GLU3.47mmol/l，Pro31.9mg/dl；墨汁染色（-）；免疫球蛋：IgG27.2mg/l(0-40)，IgA0.993mg/l(0-20)，IgM0.29(0-9)。腰穿（2008-11-27，本院）：壓力192mmH2O，無色透明，常規(guī)：細胞數(shù)4×106/L，白細胞2×106/L；生化：Pro36mg/dl，CL119mmol/l,GLU47mg/dl。腰穿腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，9橋本氏腦病[精]課件10橋本氏腦病[精]課件11橋本氏腦病[精]課件12橋本氏腦病[精]課件13診斷、治療及預后橋本腦病甲強龍沖擊，強的松治療好轉(zhuǎn)，正在隨訪診斷、治療及預后橋本腦病14

橋本腦病綜述

橋本腦病綜述

15概念（1）1966年，LordBrain在Lancet上報道了一例患者：男，49歲，主要表現(xiàn)為波動性意識障礙、幻覺、認知功能損害和卒中樣發(fā)作。既往橋本甲狀腺炎輔助檢查：甲功（T3\T4）低于正常，血抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)和抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)明顯增高；腦脊液蛋白增高。經(jīng)激素和甲狀腺素治療好轉(zhuǎn)。BrainL.Hashimoto’sdiseaseanden-cephalopathy.Lancet1966Sep3;2(7462):512-4概念（1）1966年，LordBrain在Lancet上報16概念（2）此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性的激素敏感的腦病，被稱為橋本腦病（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）其它稱謂：橋本甲狀腺炎相關(guān)腦病(encephalopathyassociatedwithHashimoto’sthyroiditis)伴有自身免疫性甲狀腺炎的、對激素敏感的腦?。╯teroid-responsiveencephalopathyassociatedwithautoim-munethyroiditis，SREAT)概念（2）此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性的激17橋本腦?。℉E）的流行病學患病率：2.1/100000截至2007年，全世界共報道175例，最大的病例報道來自梅歐醫(yī)院（20例）發(fā)病年齡：9-86歲（平均45-55歲）男女比例：1:5沒有家族性橋本腦病的報道可以合并其它自身免疫病（如SLE、I型糖尿病等）橋本腦病（HE）的流行病學患病率：2.1/10000018HE臨床表現(xiàn)（1）HE臨床表現(xiàn)（1）19HE臨床表現(xiàn)（2）HE臨床表現(xiàn)（2）20HE臨床表現(xiàn)（3）除腦受累的表現(xiàn)外，還可伴有周圍神經(jīng)受累脫髓鞘性周圍神經(jīng)病臂叢神經(jīng)病感覺性神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病目前為止沒有脊髓受累報道HE臨床表現(xiàn)（3）除腦受累的表現(xiàn)外，還可伴有周圍神經(jīng)受累21HE的實驗室檢查－血清學可出現(xiàn)非特異性表現(xiàn)常規(guī)檢查：血沉增快、C反應蛋白增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等自身免疫指標：ANA、ENA、RF可陽性HE的實驗室檢查－血清學22HE的實驗室檢查－甲狀腺功能甲狀腺功能TSHT3和T4HE的實驗室檢查－甲狀腺功能甲狀腺功能23HE的實驗室檢查－甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體抗TSH受體抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)抗過氧化物酶抗體(anti-TPO)：最為特異，幾乎100％存在，抗過氧化物酶抗體是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴重程度不相關(guān);anti-TPO并不直接引起腦病，而可能是其它自身免疫過程的一種標記（marker）。HE的實驗室檢查－甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體24橋本氏腦病[精]課件25HE的腰穿結(jié)果蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽性?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗過氧化物酶抗體增高淋巴細胞輕度增多14-3-3蛋白陽性HE的腰穿結(jié)果蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽26HE的實驗室檢查－EEG和血管造影HE的腦電圖通常表現(xiàn)為彌漫性慢波，可有癲癇波MRA、DSA基本正常HE的實驗室檢查－EEG和血管造影27HE的影像學大部分頭顱MRI正常。一部分頭顱MRI可有異常表現(xiàn)，但不具有特異性：小腦萎縮或腦萎縮皮層或皮層下病灶腦白質(zhì)病變腦干病變HE的影像學大部分頭顱MRI正常。28橋本氏腦病[精]課件29Figure2.AxialT2-weightedMRIbrainscanthroughthetemporallobesshowsbilateralareasofincreasedsignalintensityinvolvingthemesialtemporallobesandhippocampi(arrows).Figure1.SagittalT1-weightedMRIbrain(withoutgadolinium)demonstratesalowsignalintensitylesion,withlocalizedswellingoftherightmesialtemporallobe(arrow).Figure2.AxialT2-weightedMR30橋本氏腦病[精]課件31Fig.2MRIonedayafteradmission:axialFLAIRimagesshowwidespreadhyperintensesignalsoverthelefttemporalandbothparieto-occipitallobesinthesubcorticalwhitematterFig.2MRIonedayafteradmis32橋本氏腦病[精]課件33橋本氏腦病[精]課件34HE病理僅有少數(shù)活檢或尸檢的個案報道炎性反應：報道最多，小血管周圍輕度淋巴細胞浸潤，甚至形成血管周圍淋巴細胞套袖；膠質(zhì)增生：皮層、基底節(jié)、丘腦、海馬等灰質(zhì)膠質(zhì)增生，白質(zhì)較輕；脫髓鞘：髓鞘脫失但軸索保留HE病理僅有少數(shù)活檢或尸檢的個案報道35DuffeyP.Hashimoto'sencephalopathy:postmortemfindingsafterfatalstatusepilepticus.Neurology.2003Oct28;61(8):1124-6.

DuffeyP.Hashimoto'sencephal36橋本氏腦病[精]課件37Theneuropathologicalfeaturesincludediscreteareasofemyelination(G;areasofpalloronHematoxylinandEosin[arrowheads],H;LuxolFastBluestaining)withrelativereservationofaxons(I;Bielschowskystaining).ThelackoferivascularcuffsisevidentintheHematoxylinandEosinstaining(G).Theneuropathologicalfeatures38HE的診斷臨床主要表現(xiàn)為認知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等抗甲狀腺抗體特別是高滴度抗TPO抗體對激素敏感，甚至有戲劇性療效不能用其它疾病解釋HE的診斷臨床主要表現(xiàn)為認知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、39鑒別診斷甲狀腺功能障礙（甲亢或甲減）本身引起的腦病CJD：腦炎：血管?。憾喟l(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎：其它自身免疫?。焊蹦[瘤綜合征：代謝和中毒性腦病感染性腦病CNS血管炎鑒別診斷甲狀腺功能障礙（甲亢或甲減）本身引起的腦病40發(fā)病機制自身免疫性疾病，支持點：伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現(xiàn)激素治療效果好發(fā)病機制自身免疫性疾病，支持點：41關(guān)于發(fā)病機制的兩種學說（1）自身免疫介導的CNS血管炎有學者認為，HE是復發(fā)性ADEM，自身免疫的靶點為血管內(nèi)皮細胞支持點：病理可見血管周圍淋巴細胞浸潤支持該學說不支持點：病理淋巴細胞浸潤通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病關(guān)于發(fā)病機制的兩種學說（1）自身免疫介導的CNS血管炎42關(guān)于發(fā)病機制的兩種學說（2）抗神經(jīng)元自身抗體學說假說：腦和甲狀腺有相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點：HE的彌漫性腦損害不支持點：部分HE患者為局灶性腦損害，沒有找到抗神經(jīng)元自身抗體關(guān)于發(fā)病機制的兩種學說（2）抗神經(jīng)元自身抗體學說43治療流程治療流程44治療大劑量激素有效通常靜脈點滴甲強龍，口服強的松時間4月－8年（平均1年），維持劑量10－30mg/d丙球和血漿交換、以及免疫抑制劑均有效治療大劑量激素有效45預后短期預后良好：92%治療后好轉(zhuǎn)，多數(shù)在1周內(nèi)（1天到4-6周）好轉(zhuǎn)；8%療效較差；復發(fā)緩解型療效好于進展型，進展型多見于老年人，可出現(xiàn)不可逆的認知功能損害長期預后：復發(fā)常見，8/20？死亡少見，文獻報道，85例中僅有3例死亡預后短期預后良好：46該病給我們的啟示來我科就診或在我科住院的患者，如既往有甲狀腺病史，注意查甲狀腺抗體不明原因癡呆、癲癇、多發(fā)性硬化、卒中發(fā)作等建議查甲功全項和甲狀腺抗體該病給我們的啟示47對該病將來研究的展望腦脊液免疫標記物的研究影像學和病理的研究病程的隨訪研究和治療研究對該病將來研究的展望腦脊液免疫標記物的研究48關(guān)于甲狀腺疾病和神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系甲狀腺功能亢進合并顱內(nèi)動脈狹窄七例臨床分析甲狀腺功能亢進癥合并煙霧綜合征關(guān)于甲狀腺疾病和神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系甲狀腺功能亢進合并顱內(nèi)動脈狹窄49謝謝謝謝50橋本腦病

（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）

橋本腦病

（Hashimoto’sEncephalopat51提綱病例報道文獻復習提綱52田某，女性，40歲，燃機廠職員，主因睡眠增多2月余、記憶力減退50天于2008-11-26收入神內(nèi)六區(qū)田某，女性，40歲，燃機廠職員，主因睡眠增多2月余、記憶力減53現(xiàn)病史（1）患者于2月前（2008年9月中旬）出現(xiàn)頭暈，惡心，間斷非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐多發(fā)生于乘車后。患者同時出現(xiàn)睡眠增多，難以抑制，每日約睡十余個小時，有疲乏無力感，未診治。50天前（2008年10月8日）出現(xiàn)記憶力減退，不知道自己的名字和年齡，不認識家人，答非所問，不能與人正常交流。同時家人發(fā)現(xiàn)其走路慢、不穩(wěn)；惡心、嘔吐較前加重；病情進行性加重?，F(xiàn)病史（1）患者于2月前（2008年9月中旬）出現(xiàn)頭暈，惡心54現(xiàn)病史（2）于2008年10月10日到當?shù)蒯t(yī)院檢查CT未發(fā)現(xiàn)異常；腦電圖中度異常。于2008年10月13日轉(zhuǎn)至“哈醫(yī)大第一附屬醫(yī)院”行頭MRI、腰穿等檢查后診為“脫髓鞘性腦病”給予“甲強龍”（500毫克×5天，120毫克×2天），丙球（25克×5天）等藥物。治療約１０天后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，睡眠正常，記憶力恢復。共住院26天，出院時病情明顯好轉(zhuǎn)，記憶力稍差，為進一步診治來我院，門診以“脫髓鞘性腦病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱，進食稍差，二便正常。

現(xiàn)病史（2）于2008年10月10日到當?shù)蒯t(yī)院檢查CT未發(fā)現(xiàn)55橋本氏腦病[精]課件56橋本氏腦病[精]課件57輔助檢查（1）外院：凝血四項正常、風濕三項（－）、抗核抗體（-）、弓形蟲、風疹、單皰、巨細胞抗體（-）抗心磷脂抗體（-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h(0-20)。甲狀腺抗體：（外院2008-10-18）TG-Ab121.56IU/ML(正常值：0-4.11),過氧化物酶抗體144.5IU/ML(0-5.61).TSH9.37uIU/ml(正常值：0.27-4.2uIU/ml)FT32.79pg/ml(正常值：1.8-4.6)FT41.53ng/dl(正常值：0.93-1.7)輔助檢查（1）外院：凝血四項正常、風濕三項（－）、抗核抗體58腰穿腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，常規(guī)：細胞數(shù)150×106/L，白細胞0；生化：CL114mmol/l，GLU3.47mmol/l，Pro31.9mg/dl；墨汁染色（-）；免疫球蛋：IgG27.2mg/l(0-40)，IgA0.993mg/l(0-20)，IgM0.29(0-9)。腰穿（2008-11-27，本院）：壓力192mmH2O，無色透明，常規(guī)：細胞數(shù)4×106/L，白細胞2×106/L；生化：Pro36mg/dl，CL119mmol/l,GLU47mg/dl。腰穿腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，59橋本氏腦病[精]課件60橋本氏腦病[精]課件61橋本氏腦病[精]課件62橋本氏腦病[精]課件63診斷、治療及預后橋本腦病甲強龍沖擊，強的松治療好轉(zhuǎn)，正在隨訪診斷、治療及預后橋本腦病64

橋本腦病綜述

橋本腦病綜述

65概念（1）1966年，LordBrain在Lancet上報道了一例患者：男，49歲，主要表現(xiàn)為波動性意識障礙、幻覺、認知功能損害和卒中樣發(fā)作。既往橋本甲狀腺炎輔助檢查：甲功（T3\T4）低于正常，血抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)和抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)明顯增高；腦脊液蛋白增高。經(jīng)激素和甲狀腺素治療好轉(zhuǎn)。BrainL.Hashimoto’sdiseaseanden-cephalopathy.Lancet1966Sep3;2(7462):512-4概念（1）1966年，LordBrain在Lancet上報66概念（2）此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性的激素敏感的腦病，被稱為橋本腦?。℉ashimoto’sEncephalopathy，HE）其它稱謂：橋本甲狀腺炎相關(guān)腦病(encephalopathyassociatedwithHashimoto’sthyroiditis)伴有自身免疫性甲狀腺炎的、對激素敏感的腦?。╯teroid-responsiveencephalopathyassociatedwithautoim-munethyroiditis，SREAT)概念（2）此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性的激67橋本腦病（HE）的流行病學患病率：2.1/100000截至2007年，全世界共報道175例，最大的病例報道來自梅歐醫(yī)院（20例）發(fā)病年齡：9-86歲（平均45-55歲）男女比例：1:5沒有家族性橋本腦病的報道可以合并其它自身免疫?。ㄈ鏢LE、I型糖尿病等）橋本腦?。℉E）的流行病學患病率：2.1/10000068HE臨床表現(xiàn)（1）HE臨床表現(xiàn)（1）69HE臨床表現(xiàn)（2）HE臨床表現(xiàn)（2）70HE臨床表現(xiàn)（3）除腦受累的表現(xiàn)外，還可伴有周圍神經(jīng)受累脫髓鞘性周圍神經(jīng)病臂叢神經(jīng)病感覺性神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病目前為止沒有脊髓受累報道HE臨床表現(xiàn)（3）除腦受累的表現(xiàn)外，還可伴有周圍神經(jīng)受累71HE的實驗室檢查－血清學可出現(xiàn)非特異性表現(xiàn)常規(guī)檢查：血沉增快、C反應蛋白增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等自身免疫指標：ANA、ENA、RF可陽性HE的實驗室檢查－血清學72HE的實驗室檢查－甲狀腺功能甲狀腺功能TSHT3和T4HE的實驗室檢查－甲狀腺功能甲狀腺功能73HE的實驗室檢查－甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體抗TSH受體抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)抗過氧化物酶抗體(anti-TPO)：最為特異，幾乎100％存在，抗過氧化物酶抗體是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴重程度不相關(guān);anti-TPO并不直接引起腦病，而可能是其它自身免疫過程的一種標記（marker）。HE的實驗室檢查－甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體74橋本氏腦病[精]課件75HE的腰穿結(jié)果蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽性?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗過氧化物酶抗體增高淋巴細胞輕度增多14-3-3蛋白陽性HE的腰穿結(jié)果蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽76HE的實驗室檢查－EEG和血管造影HE的腦電圖通常表現(xiàn)為彌漫性慢波，可有癲癇波MRA、DSA基本正常HE的實驗室檢查－EEG和血管造影77HE的影像學大部分頭顱MRI正常。一部分頭顱MRI可有異常表現(xiàn)，但不具有特異性：小腦萎縮或腦萎縮皮層或皮層下病灶腦白質(zhì)病變腦干病變HE的影像學大部分頭顱MRI正常。78橋本氏腦病[精]課件79Figure2.AxialT2-weightedMRIbrainscanthroughthetemporallobesshowsbilateralareasofincreasedsignalintensityinvolvingthemesialtemporallobesandhippocampi(arrows).Figure1.SagittalT1-weightedMRIbrain(withoutgadolinium)demonstratesalowsignalintensitylesion,withlocalizedswellingoftherightmesialtemporallobe(arrow).Figure2.AxialT2-weightedMR80橋本氏腦病[精]課件81Fig.2MRIonedayafteradmission:axialFLAIRimagesshowwidespreadhyperintensesignalsoverthelefttemporalandbothparieto-occipitallobesinthesubcorticalwhitematterFig.2MRIonedayafteradmis82橋本氏腦病[精]課件83橋本氏腦病[精]課件84HE病理僅有少數(shù)活檢或尸檢的個案報道炎性反應：報道最多，小血管周圍輕度淋巴細胞浸潤，甚至形成血管周圍淋巴細胞套袖；膠質(zhì)增生：皮層、基底節(jié)、丘腦、海馬等灰質(zhì)膠質(zhì)增生，白質(zhì)較輕；脫髓鞘：髓鞘脫失但軸索保留HE病理僅有少數(shù)活檢或尸檢的個案報道85DuffeyP.Hashimoto'sencephalopathy:postmortemfindingsafterfatalstatusepilepticus.Neurology.2003Oct28;61(8):1124-6.

DuffeyP.Hashimoto'sencephal86橋本氏腦病[精]課件87Theneuropathologicalfeaturesincludediscreteareasofemyelination(G;areasofpalloronHematoxylinandEosin[arrowheads],H;LuxolFastBluestaining)withrelativereservationofaxons(I;Bielschowskystaining).ThelackoferivascularcuffsisevidentintheHematoxylinandEosinstaining(G).Theneuropathologicalfeatures88HE的診斷臨床主要表現(xiàn)為認知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等抗甲狀腺抗體特別是