腦卒中急診處理2課件

腦卒中的急診處理北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科彭斌腦卒中的急診處理北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科彭斌1腦卒中急診處理2課件2綜合治療整體治療?？浦委熅C合治療整體治療專科治療3腦卒中的整體治療呼吸 嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭需機(jī)械通氣支持心臟監(jiān)測(cè) 房顫、腦心綜合征體溫 發(fā)熱是預(yù)后不良的因素 針對(duì)病因，控制體溫。炎性反應(yīng)、感染等

腦卒中的整體治療呼吸4卒中后血壓管理卒中后第一小時(shí)內(nèi)通常血壓升高，60%患者收縮壓大于等于160mmHg.卒中后高血壓的可能原因：腦血管病的應(yīng)激反應(yīng)、尿便潴留、疼痛、顱內(nèi)壓升高、既往存在的高血壓等卒中后高血壓預(yù)示預(yù)后不良：基礎(chǔ)血壓、平均血壓、脈壓差即使不進(jìn)行降壓治療，升高的血壓也會(huì)在很短的時(shí)間里降低卒中后血壓管理卒中后第一小時(shí)內(nèi)通常血壓升高，60%患者收縮5

降壓可能的獲益

降壓可能的危害減輕腦水腫降低腦梗死的出血性轉(zhuǎn)換防治血管損害阻止卒中復(fù)發(fā)某些特殊人群：高血壓腦病、動(dòng)脈夾層、腎功能不全降低梗死區(qū)域的腦灌注從而加重神經(jīng)功能缺損降壓可能的獲益6患者血壓明顯升高時(shí)需要降壓。目標(biāo)是在卒中后最初24小時(shí)內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓降低的目標(biāo)值尚未確定。但共識(shí)是，除非收縮壓＞220mmHg或平均血壓＞120mmHg，不需要使用降壓藥。患者血壓明顯升高時(shí)需要降壓。目標(biāo)是在卒中后7對(duì)接受溶栓等治療的患者嚴(yán)格控制血壓對(duì)接受溶栓等治療的患者嚴(yán)格控制血壓8腦卒中急診處理2課件9腦卒中急診處理2課件10方法：入組患者為CT診斷的發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的腦出血患者（ICH）， 隨機(jī)分組，強(qiáng)化降壓治療組，治療目標(biāo)：收縮壓：140mmHg對(duì)照組：遵指南治療目標(biāo)：收縮壓：180mmHg首要終點(diǎn)：24小時(shí)血腫大小變化評(píng)估強(qiáng)化降壓治療的安全性和90天時(shí)的臨床預(yù)后。方法：入組患者為CT診斷的發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的腦出血患者（ICH11方法：發(fā)病后36小時(shí)、收縮壓大于160mmHg的缺血性或出血性卒中患者隨機(jī)分組，接受降壓治療（拉貝洛爾等）。方法：發(fā)病后36小時(shí)、收縮壓大于160mmHg的缺血性12卒中后36小時(shí)積極降壓并不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，或加重神經(jīng)功能缺損收縮壓145-155mmHg或降低15mmHg卒中后36小時(shí)收縮壓145-155mmHg132010年美國(guó)AHA/ASA腦出血治療指南2010年美國(guó)AHA/ASA腦出血治療指南14急性期 ---收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞150mmHg,積極降壓 ---收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞130mmHg,適度降壓，降血壓控制在160/90mmHg。 ---指南也參照了最新的研究結(jié)果，指出如果腦出血后收縮壓在150mmHg—220mmHg，積極控制收縮壓在140mmHg以下基本是安全的。急性期15血糖控制

--強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖（4.4-6.1mmol/L）并不能降低危重患者的死亡率 --AHA/ESO：血糖超過(guò)10mmol/L,降糖治療 --我國(guó)：血糖超過(guò)11.1mmol/L,重癥患者超過(guò)8.3mmol/L,胰島素治療，避免低血糖血糖控制 --強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖（4.4-6.1mm16營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不足與不良預(yù)后（死亡率、并發(fā)癥、住院時(shí)間和功能殘疾程度）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不足與不良預(yù)后（死亡率、并17神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病早期盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）采用鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周后）在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙18并發(fā)癥的處理 --顱高壓 --癲癇 --肺炎 --深靜脈血栓形成并發(fā)癥的處理19輔助檢查與診斷頭CT、CTA頭MRI、MRA、MRV腰穿血管造影輔助檢查與診斷頭CT、CTA20缺血性腦卒中一、溶栓治療二、抗血小板治療三、抗凝治療四、其他治療缺血性腦卒中一、溶栓治療21腦卒中急診處理2課件22目前公認(rèn)的Penumbra概念：低灌注，<20mL/100g/min神經(jīng)功能異常與急性臨床功能缺損相關(guān)生理和/或生化檢查顯示細(xì)胞功能障礙，但細(xì)胞并未死亡UncertainFate挽救缺血組織可使臨床功能更好恢復(fù)目前公認(rèn)的Penumbra概念：23超急性期腦缺血治療--溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時(shí)間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理超急性期腦缺血治療--溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性241995年NewEnglandJournalofMedical發(fā)表美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究所rt-PA研究組（NINDS–rtPA）缺血性腦血管病的溶栓治療報(bào)告1995年NewEnglandJournalofMe25基于該項(xiàng)研究，美國(guó)FDA于1996年6月推薦對(duì)發(fā)病<3小時(shí)的患者靜脈內(nèi)使用rt-PA，0.9mg/kg基于該項(xiàng)研究，美國(guó)FDA于1996年6月推薦26靜脈溶栓的具體方法:rt-PA0.9mg/kg(最大用量90mg);或尿激酶100～150萬(wàn),10%靜脈推注(>1min),余下部分靜脈點(diǎn)滴1h。2.動(dòng)脈溶栓的具體方法:目前尚無(wú)統(tǒng)一方法。常用的方法有:導(dǎo)管盡量接近血管堵塞部位,第一次注入10mgrt-PA,或重復(fù)血管造影后不通再追加5mg,總量不超過(guò)20mg?；蚴状巫⑷?mg,然后每分鐘1～2mg滴注,維持20～30min,總量10～20mg。尿激酶的首次劑量10～20萬(wàn)單位,重復(fù)造影后可追加10～20萬(wàn),總劑量不超過(guò)50萬(wàn)。動(dòng)靜脈溶栓的方法靜脈溶栓的具體方法:動(dòng)靜脈溶栓的方法27卒中發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)患者接受溶栓治療后可以獲益，癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率低。卒中發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)患者接受溶栓治療后可以獲益，28更重要的是盡可能早地進(jìn)行溶栓治療時(shí)間窗延長(zhǎng)并不意味我們可以有更充裕的時(shí)間更重要的是盡可能早地進(jìn)行溶栓治療時(shí)間窗延長(zhǎng)并不意味我們可以有292009年1月歐洲卒中組織對(duì)急性溶栓治療進(jìn)行更新2009年1月歐洲卒中組織對(duì)急性溶栓治療進(jìn)行更新302009年5月美國(guó)ASA也進(jìn)行了更新2009年5月美國(guó)ASA也進(jìn)行了更新31新的指南如何影響臨床醫(yī)師的實(shí)踐一項(xiàng)新的分析顯示，自2008年10月后，接受溶栓的患者比例增加20%（3-4.5小時(shí)）新的指南如何影響臨床醫(yī)師的實(shí)踐323-4.5小時(shí)(%)≤3小時(shí)(%)OddsRatio(95%CI)PValue癥狀性ICH2.21.71.44（1.05-1.97）0.023月時(shí)死亡1212.31.26（1.07-1.49）0.005SafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)

3-4.5小時(shí)(%)≤3小時(shí)(%)OddsRatio33時(shí)間窗延長(zhǎng)增加癥狀性顱內(nèi)出血和3月死亡率但與總體獲益相比，支持ECASS3的研究時(shí)間窗6小時(shí)內(nèi)：尿激酶靜脈溶栓治療時(shí)間就是大腦時(shí)間窗延長(zhǎng)增加癥狀性顱內(nèi)出血和3月死亡率34溶栓前應(yīng)用抗血小板治療不是禁忌，建議溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)用抗血小板治療和抗凝治療溶栓前應(yīng)用抗血小板治療不是禁忌，建議溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)35溶栓治療并不僅是急診室，也要重視住院患者的急性腦卒中溶栓治療溶栓治療并不僅是急診室，36溶栓治療溶栓時(shí)間窗溶栓方式溶栓藥物溶栓治療的特殊情況溶栓治療溶栓時(shí)間窗溶栓方式溶栓藥物溶栓治療的37影像學(xué)指導(dǎo)下的延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗試驗(yàn)影像學(xué)指導(dǎo)下的延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗試驗(yàn)38溶栓方式動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓動(dòng)脈溶栓小劑量溶栓機(jī)械溶栓溶栓與血管成形術(shù)結(jié)合溶栓方式動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓動(dòng)脈溶栓小劑量溶栓機(jī)械溶栓溶栓與血管成39患者，72歲，突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)靜脈溶栓，1小時(shí)后DSA患者，72歲，突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)40高齡患者的溶栓治療高齡患者的溶栓治療41實(shí)驗(yàn)結(jié)果：再通率（TIMI2-3）無(wú)顯著性差異（79%vs68%） .嚴(yán)重SICH（7%vs8%)無(wú)顯著性差異 所有的ICH（39%vs37%）無(wú)顯著性差異 90天神經(jīng)功能改善顯著患者比例低（26%vs40%） 存活率低（57%vs80%）高齡患者動(dòng)脈溶栓并非禁忌，但應(yīng)慎重，個(gè)體化實(shí)驗(yàn)結(jié)果：再通率（TIMI2-3）無(wú)顯著性差異（79%v42急性缺血性卒中兒童的溶栓治療Chest2008指南：兒童：不推薦青少年NotaddressedAHA2008指南:兒童：不推薦青少年：無(wú)一致意見(jiàn) 急性缺血性卒中兒童的溶栓治療Chest2008指南：43缺血性腦卒中一、溶栓治療二、抗血小板治療三、抗凝治療四、其他治療缺血性腦卒中一、溶栓治療44抗血小板治療IST及CAST結(jié)果顯示，阿司匹林可降低患者的死亡率或卒中復(fù)發(fā)率，盡管輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，使用阿司匹林治療急性缺血性卒中是安全有效的。無(wú)禁忌癥患者盡早口服阿司匹林150-300mg/日抗血小板治療IST及CAST結(jié)果顯示，阿司匹林可降低患者的死45氯吡格雷 FASTER研究顯示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療小卒中或TIA患者安全血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑：阿昔單抗西洛他唑氯吡格雷46缺血性腦卒中一、溶栓治療二、抗血小板治療三、抗凝治療四、其他治療缺血性腦卒中一、溶栓治療47抗凝治療心源性栓塞（房顫） ---抗凝治療在二級(jí)預(yù)防中的作用肯定 EAFT研究顯示TIA或小卒中房顫患者中， 抗凝劑vs安慰劑(INR3-4.5)

RRR=-66% 在不能使用抗凝治療而使用阿司匹林的患者中， 阿司匹林300mgvs安慰劑

RRR=-15%抗凝治療心源性栓塞（房顫）48Warfarin

isfirst-lineanticoagulanttreatmentofmostcausesofcardioembolicstoke華法令是治療絕大多數(shù)心源性卒中的一線治療藥物Warfarin49但發(fā)生心源性腦栓塞后何時(shí)開(kāi)始抗凝抗凝治療目前尚未有一致意見(jiàn)。WHEN?但發(fā)生心源性腦栓塞后何時(shí)WHEN?50Patients

withacutecardioembolicstroke,earlyanticoagulationisassociatedwithanonsignificantreductioninrecurrenceofischemicstroke,nosubstantialreductionindeathanddisability,andincreasedintracranialbleeding.*急性心源性栓塞后，早期抗凝治療并未顯著降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)，也不降低死亡率和致殘率*某些腦栓塞患者抗凝治療后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加Patientswithacutecardioembo51ACCP建議在確定心源性栓塞后開(kāi)始抗凝治療時(shí)間時(shí)要權(quán)衡利弊，比較出血與短期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大小ACCP建議52EarlyaspirinfollowedbyvitaminKantagonistsforlong-termsecondarypreventionisreasonable

臨床上常常在心源性腦栓塞的早期采用阿司匹林抗血小板治療，待病情穩(wěn)定運(yùn)用長(zhǎng)期抗凝治療來(lái)進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防Earlyaspirinfollowedbyvita53非心源性卒中： ---抗凝藥物不能降低死亡率、致殘率 ---抗凝治療降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但增加癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)絕大多數(shù)患者，不推薦早期進(jìn)行抗凝治療，抗凝治療應(yīng)個(gè)體化非心源性卒中：54缺血性腦卒中一、溶栓治療二、抗血小板治療三、抗凝治療四、其他治療缺血性腦卒中一、溶栓治療55降纖治療：對(duì)不適合溶栓的患者，選擇性使用擴(kuò)容治療：不常規(guī)推薦使用，低灌注可使用神經(jīng)保護(hù)劑： SAINT研究（NXY-059） 依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿等其他：丁基苯肽、尤瑞克林降纖治療：對(duì)不適合溶栓的患者，選擇性使用56 手術(shù)治療 惡性大腦中動(dòng)脈梗死：去骨瓣減壓 研究顯示（DECIMAL,DESTINY,HAMLET） 在惡性大腦中動(dòng)脈梗死的病人，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的減壓術(shù)可以降低死亡率，增加病人功能評(píng)分。然而手術(shù)的選擇與手術(shù)時(shí)機(jī)要個(gè)體化

手術(shù)治療57腦卒中急診處理2課件58腦卒中急診處理2課件59蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療60診斷 --頭CT --腰穿： --頭CTA：敏感性，5mm動(dòng)脈瘤 --頭MRA --DSA：金標(biāo)準(zhǔn)診斷61治療： --止血藥物： --手術(shù)治療、血管介入治療：方式、時(shí)間治療：62腦出血的治療腦出血的治療63華法令抗凝相關(guān)腦出血 ---約12%-14%的腦出血與口服抗凝藥物相關(guān)，INR數(shù)值每增加1，發(fā)生ICH的危險(xiǎn)性幾乎增加一倍， ---華法林相關(guān)的腦出血死亡率可高達(dá)67%。因此，即使在有血栓形成高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中（如接受心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)），急性期也應(yīng)權(quán)衡利弊，停止抗凝治療，盡快糾正凝血障礙,使INR<1.5。

華法令抗凝相關(guān)腦出血64維生素K： ---作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，發(fā)揮凝血作用。所有華法令相關(guān)的腦出血均應(yīng)靜脈使用維生素K治療，常規(guī)劑量5mg-10mg ---推薦聯(lián)合使用維生素K與快速止血?jiǎng)┚S生素K：65新鮮凍干血漿(Freshfrozenplasma,FFP)-----含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，起效快，可以快速有效糾正INR，是常用的治療藥物。 ---FFP作用時(shí)間短，所需劑量較大（20-40ml/kg）,導(dǎo)致容量負(fù)荷增大，易引起心臟功能衰竭。 ---使用FFP前需要配血，還需解凍等，延誤開(kāi)始治療時(shí)機(jī)。新鮮凍干血漿(Freshfrozenplasma,FF66凝血酶原復(fù)合物濃縮物（Prothrombincomplexconcentrates,PCC） ---含有高濃度的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子（部分商業(yè)制劑不含Ⅶ因子），可在幾分鐘內(nèi)糾正INR值，與FFP相比，輸輸液量小，無(wú)需配型及解凍，是華法林相關(guān)腦出血更有效的治療方法。凝血酶原復(fù)合物濃縮物（Prothrombincomplex67重組凝血因子VIIa（rFVIIa）適應(yīng)癥是用于治療VII因子缺乏的血友病患者。盡管rFVIIa能快速糾正抗凝藥相關(guān)出血患者的INR值，但不能補(bǔ)充所有VitK依賴的凝血因子，不能像PCC那樣恢復(fù)產(chǎn)生凝血酶原。重組凝血因子VIIa（rFVIIa）適應(yīng)癥是用于治療VII因68指南推薦在最新發(fā)布的2010年AHA/ASA腦出血治療指南中指出，與FFP相比，盡管PCC不能改進(jìn)預(yù)后，但副作用小，推薦PCC代替FFP。盡管rFVIIa可降低INR，但不能重建凝血系統(tǒng)，不推薦OAC患者ICH中常規(guī)使用rFVIIa指南推薦在最新發(fā)布的2010年AHA/ASA腦出血治療指南中69指南推薦2010年AHA/ASA腦出血治療指南中明確指出，---對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療的療效不確定。某些患者（嚴(yán)重小腦出血、幕上腦葉出血血腫＞30mL、血腫位置表淺）可考慮手術(shù)治療。 ---由于可能導(dǎo)致再出血，極早期手術(shù)治療可能有害。指南推薦2010年AHA/ASA腦出血治療指南中明確指出，70其他止血?jiǎng)┤绨被核崤c止血環(huán)酸 ---具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機(jī)制障礙或血小板減少患者粘膜出血時(shí)有良好效果。但由于其機(jī)制主要是抑制纖溶系統(tǒng)，臨床上用來(lái)減少動(dòng)脈瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的風(fēng)險(xiǎn) ---可增加遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險(xiǎn)，總體上并不能改善腦出血患者的預(yù)后。其他止血?jiǎng)┤绨被核崤c止血環(huán)酸71靜脈竇血栓形成肝素治療： --推薦無(wú)禁忌癥的患者接受LMWH或普通肝素治療（APTT2倍以上）。CVST出現(xiàn)的腦出血并非禁忌。 --溶栓治療、手術(shù)治療抗凝治療

EFNSEUROPEANFEDERATIONOFNEUROLOGICALSOCIETIES2010EFNSguidelineonthetreatmentofcerebralvenousandsinusthrombosis

靜脈竇血栓形成肝素治療：EFNSEUROPEANFEDE72謝謝！謝謝！73腦卒中的急診處理北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科彭斌腦卒中的急診處理北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科彭斌74腦卒中急診處理2課件75綜合治療整體治療?？浦委熅C合治療整體治療?？浦委?6腦卒中的整體治療呼吸 嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭需機(jī)械通氣支持心臟監(jiān)測(cè) 房顫、腦心綜合征體溫 發(fā)熱是預(yù)后不良的因素 針對(duì)病因，控制體溫。炎性反應(yīng)、感染等

腦卒中的整體治療呼吸77卒中后血壓管理卒中后第一小時(shí)內(nèi)通常血壓升高，60%患者收縮壓大于等于160mmHg.卒中后高血壓的可能原因：腦血管病的應(yīng)激反應(yīng)、尿便潴留、疼痛、顱內(nèi)壓升高、既往存在的高血壓等卒中后高血壓預(yù)示預(yù)后不良：基礎(chǔ)血壓、平均血壓、脈壓差即使不進(jìn)行降壓治療，升高的血壓也會(huì)在很短的時(shí)間里降低卒中后血壓管理卒中后第一小時(shí)內(nèi)通常血壓升高，60%患者收縮78

降壓可能的獲益

降壓可能的危害減輕腦水腫降低腦梗死的出血性轉(zhuǎn)換防治血管損害阻止卒中復(fù)發(fā)某些特殊人群：高血壓腦病、動(dòng)脈夾層、腎功能不全降低梗死區(qū)域的腦灌注從而加重神經(jīng)功能缺損降壓可能的獲益79患者血壓明顯升高時(shí)需要降壓。目標(biāo)是在卒中后最初24小時(shí)內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓降低的目標(biāo)值尚未確定。但共識(shí)是，除非收縮壓＞220mmHg或平均血壓＞120mmHg，不需要使用降壓藥?；颊哐獕好黠@升高時(shí)需要降壓。目標(biāo)是在卒中后80對(duì)接受溶栓等治療的患者嚴(yán)格控制血壓對(duì)接受溶栓等治療的患者嚴(yán)格控制血壓81腦卒中急診處理2課件82腦卒中急診處理2課件83方法：入組患者為CT診斷的發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的腦出血患者（ICH）， 隨機(jī)分組，強(qiáng)化降壓治療組，治療目標(biāo)：收縮壓：140mmHg對(duì)照組：遵指南治療目標(biāo)：收縮壓：180mmHg首要終點(diǎn)：24小時(shí)血腫大小變化評(píng)估強(qiáng)化降壓治療的安全性和90天時(shí)的臨床預(yù)后。方法：入組患者為CT診斷的發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的腦出血患者（ICH84方法：發(fā)病后36小時(shí)、收縮壓大于160mmHg的缺血性或出血性卒中患者隨機(jī)分組，接受降壓治療（拉貝洛爾等）。方法：發(fā)病后36小時(shí)、收縮壓大于160mmHg的缺血性85卒中后36小時(shí)積極降壓并不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，或加重神經(jīng)功能缺損收縮壓145-155mmHg或降低15mmHg卒中后36小時(shí)收縮壓145-155mmHg862010年美國(guó)AHA/ASA腦出血治療指南2010年美國(guó)AHA/ASA腦出血治療指南87急性期 ---收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞150mmHg,積極降壓 ---收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞130mmHg,適度降壓，降血壓控制在160/90mmHg。 ---指南也參照了最新的研究結(jié)果，指出如果腦出血后收縮壓在150mmHg—220mmHg，積極控制收縮壓在140mmHg以下基本是安全的。急性期88血糖控制

--強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖（4.4-6.1mmol/L）并不能降低危重患者的死亡率 --AHA/ESO：血糖超過(guò)10mmol/L,降糖治療 --我國(guó)：血糖超過(guò)11.1mmol/L,重癥患者超過(guò)8.3mmol/L,胰島素治療，避免低血糖血糖控制 --強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖（4.4-6.1mm89營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不足與不良預(yù)后（死亡率、并發(fā)癥、住院時(shí)間和功能殘疾程度）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不足與不良預(yù)后（死亡率、并90神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病早期盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）采用鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周后）在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙91并發(fā)癥的處理 --顱高壓 --癲癇 --肺炎 --深靜脈血栓形成并發(fā)癥的處理92輔助檢查與診斷頭CT、CTA頭MRI、MRA、MRV腰穿血管造影輔助檢查與診斷頭CT、CTA93缺血性腦卒中一、溶栓治療二、抗血小板治療三、抗凝治療四、其他治療缺血性腦卒中一、溶栓治療94腦卒中急診處理2課件95目前公認(rèn)的Penumbra概念：低灌注，<20mL/100g/min神經(jīng)功能異常與急性臨床功能缺損相關(guān)生理和/或生化檢查顯示細(xì)胞功能障礙，但細(xì)胞并未死亡UncertainFate挽救缺血組織可使臨床功能更好恢復(fù)目前公認(rèn)的Penumbra概念：96超急性期腦缺血治療--溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時(shí)間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理超急性期腦缺血治療--溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性971995年NewEnglandJournalofMedical發(fā)表美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究所rt-PA研究組（NINDS–rtPA）缺血性腦血管病的溶栓治療報(bào)告1995年NewEnglandJournalofMe98基于該項(xiàng)研究，美國(guó)FDA于1996年6月推薦對(duì)發(fā)病<3小時(shí)的患者靜脈內(nèi)使用rt-PA，0.9mg/kg基于該項(xiàng)研究，美國(guó)FDA于1996年6月推薦99靜脈溶栓的具體方法:rt-PA0.9mg/kg(最大用量90mg);或尿激酶100～150萬(wàn),10%靜脈推注(>1min),余下部分靜脈點(diǎn)滴1h。2.動(dòng)脈溶栓的具體方法:目前尚無(wú)統(tǒng)一方法。常用的方法有:導(dǎo)管盡量接近血管堵塞部位,第一次注入10mgrt-PA,或重復(fù)血管造影后不通再追加5mg,總量不超過(guò)20mg。或首次注入5mg,然后每分鐘1～2mg滴注,維持20～30min,總量10～20mg。尿激酶的首次劑量10～20萬(wàn)單位,重復(fù)造影后可追加10～20萬(wàn),總劑量不超過(guò)50萬(wàn)。動(dòng)靜脈溶栓的方法靜脈溶栓的具體方法:動(dòng)靜脈溶栓的方法100卒中發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)患者接受溶栓治療后可以獲益，癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率低。卒中發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)患者接受溶栓治療后可以獲益，101更重要的是盡可能早地進(jìn)行溶栓治療時(shí)間窗延長(zhǎng)并不意味我們可以有更充裕的時(shí)間更重要的是盡可能早地進(jìn)行溶栓治療時(shí)間窗延長(zhǎng)并不意味我們可以有1022009年1月歐洲卒中組織對(duì)急性溶栓治療進(jìn)行更新2009年1月歐洲卒中組織對(duì)急性溶栓治療進(jìn)行更新1032009年5月美國(guó)ASA也進(jìn)行了更新2009年5月美國(guó)ASA也進(jìn)行了更新104新的指南如何影響臨床醫(yī)師的實(shí)踐一項(xiàng)新的分析顯示，自2008年10月后，接受溶栓的患者比例增加20%（3-4.5小時(shí)）新的指南如何影響臨床醫(yī)師的實(shí)踐1053-4.5小時(shí)(%)≤3小時(shí)(%)OddsRatio(95%CI)PValue癥狀性ICH2.21.71.44（1.05-1.97）0.023月時(shí)死亡1212.31.26（1.07-1.49）0.005SafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)

3-4.5小時(shí)(%)≤3小時(shí)(%)OddsRatio106時(shí)間窗延長(zhǎng)增加癥狀性顱內(nèi)出血和3月死亡率但與總體獲益相比，支持ECASS3的研究時(shí)間窗6小時(shí)內(nèi)：尿激酶靜脈溶栓治療時(shí)間就是大腦時(shí)間窗延長(zhǎng)增加癥狀性顱內(nèi)出血和3月死亡率107溶栓前應(yīng)用抗血小板治療不是禁忌，建議溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)用抗血小板治療和抗凝治療溶栓前應(yīng)用抗血小板治療不是禁忌，建議溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)108溶栓治療并不僅是急診室，也要重視住院患者的急性腦卒中溶栓治療溶栓治療并不僅是急診室，109溶栓治療溶栓時(shí)間窗溶栓方式溶栓藥物溶栓治療的特殊情況溶栓治療溶栓時(shí)間窗溶栓方式溶栓藥物溶栓治療的110影像學(xué)指導(dǎo)下的延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗試驗(yàn)影像學(xué)指導(dǎo)下的延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗試驗(yàn)111溶栓方式動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓動(dòng)脈溶栓小劑量溶栓機(jī)械溶栓溶栓與血管成形術(shù)結(jié)合溶栓方式動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓動(dòng)脈溶栓小劑量溶栓機(jī)械溶栓溶栓與血管成112患者，72歲，突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)靜脈溶栓，1小時(shí)后DSA患者，72歲，突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)113高齡患者的溶栓治療高齡患者的溶栓治療114實(shí)驗(yàn)結(jié)果：再通率（TIMI2-3）無(wú)顯著性差異（79%vs68%） .嚴(yán)重SICH（7%vs8%)無(wú)顯著性差異 所有的ICH（39%vs37%）無(wú)顯著性差異 90天神經(jīng)功能改善顯著患者比例低（26%vs40%） 存活率低（57%vs80%）高齡患者動(dòng)脈溶栓并非禁忌，但應(yīng)慎重，個(gè)體化實(shí)驗(yàn)結(jié)果：再通率（TIMI2-3）無(wú)顯著性差異（79%v115急性缺血性卒中兒童的溶栓治療Chest2008指南：兒童：不推薦青少年NotaddressedAHA2008指南:兒童：不推薦青少年：無(wú)一致意見(jiàn) 急性缺血性卒中兒童的溶栓治療Chest2008指南：116缺血性腦卒中一、溶栓治療二、抗血小板治療三、抗凝治療四、其他治療缺血性腦卒中一、溶栓治療117抗血小板治療IST及CAST結(jié)果顯示，阿司匹林可降低患者的死亡率或卒中復(fù)發(fā)率，盡管輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，使用阿司匹林治療急性缺血性卒中是安全有效的。無(wú)禁忌癥患者盡早口服阿司匹林150-300mg/日抗血小板治療IST及CAST結(jié)果顯示，阿司匹林可降低患者的死118氯吡格雷 FASTER研究顯示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療小卒中或TIA患者安全血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑：阿昔單抗西洛他唑氯吡格雷119缺血性腦卒中一、溶栓治療二、抗血小板治療三、抗凝治療四、其他治療缺血性腦卒中一、溶栓治療120抗凝治療心源性栓塞（房顫） ---抗凝治療在二級(jí)預(yù)防中的作用肯定 EAFT研究顯示TIA或小卒中房顫患者中， 抗凝劑vs安慰劑(INR3-4.5)

RRR=-66% 在不能使用抗凝治療而使用阿司匹林的患者中， 阿司匹林300mgvs安慰劑

RRR=-15%抗凝治療心源性栓塞（房顫）121Warfarin

isfirst-lineanticoagulanttreatmentofmostcausesofcardioembolicstoke華法令是治療絕大多數(shù)心源性卒中的一線治療藥物Warfarin122但發(fā)生心源性腦栓塞后何時(shí)開(kāi)始抗凝抗凝治療目前尚未有一致意見(jiàn)。WHEN?但發(fā)生心源性腦栓塞后何時(shí)WHEN?123Patients

withacutecardioembolicstroke,earlyanticoagulationisassociatedwithanonsignificantreductioninrecurrenceofischemicstroke,nosubstantialreductionindeathanddisability,andincreasedintracranialbleeding.*急性心源性栓塞后，早期抗凝治療并未顯著降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)，也不降低死亡率和致殘率*某些腦栓塞患者抗凝治療后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加Patientswithacutecardioembo124ACCP建議在確定心源性栓塞后開(kāi)始抗凝治療時(shí)間時(shí)要權(quán)衡利弊，比較出血與短期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大小ACCP建議125EarlyaspirinfollowedbyvitaminKantagonistsforlong-termsecondarypreventionisreasonable

臨床上常常在心源性腦栓塞的早期采用阿司匹林抗血小板治療，待病情穩(wěn)定運(yùn)用長(zhǎng)期抗凝治療來(lái)進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防Earlyaspirinfollowedbyvita126非心源性卒中： ---抗凝藥物不能降低死亡率、致殘率 ---抗凝治療降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但增加癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)絕大多數(shù)患者，不推薦早期進(jìn)行抗凝治療，抗凝治療應(yīng)個(gè)體化非心源性卒中：127缺血性腦卒中一、溶栓治療二、抗血小板治療三、抗凝治療四、其他治療缺血性腦卒中一、溶栓治療128降纖治療：對(duì)不適合溶栓的患者，選擇性使用擴(kuò)容治療：不常規(guī)推薦使用，低灌注可使用神經(jīng)保護(hù)劑： SAINT研究（NXY-059） 依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿等其他：丁基苯肽、尤瑞克林降纖治療：對(duì)不適合溶栓的患者，選擇性使用129 手術(shù)治療 惡性大腦中動(dòng)脈梗死：去骨瓣減壓 研究顯示（DECIMAL,DESTINY,HAMLET） 在惡性大腦中動(dòng)脈梗死的病人，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的減壓術(shù)可以降低死亡率，增加病人功能評(píng)分。然而手術(shù)的選擇與手術(shù)時(shí)機(jī)要個(gè)體化

手術(shù)治療130腦卒中急診處理2課件131腦卒中急診處理2課件132蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療133診斷 --頭CT --腰穿： --頭CTA：敏感性，5mm動(dòng)脈瘤 --頭MRA --DSA：金標(biāo)準(zhǔn)診斷134治療： --止血藥物： --手術(shù)治療、血管介入治療：方式、時(shí)間治療：135腦出血的治療腦出血的治療136華法令抗凝相關(guān)腦出血 ---約12%-14%的腦出血與口服抗凝藥物相關(guān)，INR數(shù)值每增加1，發(fā)生ICH的危險(xiǎn)性幾