有效防治血栓規(guī)避出血風險課件

有效防治血栓規(guī)避出血風險有效防治血栓規(guī)避出血風險ACS抗凝治療的新問題ESC指南推薦ACS患者急性期治療策略ESC指南對出血并發(fā)癥的新觀點ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點及中國ACS行PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查ACS抗凝治療的新問題E有效防治血栓規(guī)避出血風險課件侵入性策略vs.保守策略來自RITA-3、FRISC-2

試驗的長期隨訪和Meta進行的薈萃分析得到的新數(shù)據(jù)顯示，死亡和心肌梗死的風險顯著降低ICTUS試驗顯示出早期風險（緊急侵入性治療組血運重建后第1個月死亡和心肌梗死發(fā)生率增加）Meta薈萃分析顯示出早期風險ICTUSLancet2007;369:827RITA-3Lancet2005;366:914FRISC2Lancet2000;356:9-16MehtaJAMA2005:293:2908侵入性策略vs.保守策略來自RITA-3、FRISC-2TroponinelevatedTroponinselevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDaviesACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevationTroponinelevatedTroponinsele治療方案抗缺血藥物抗凝藥物普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWHs）磺達肝癸鈉比伐盧定抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血運重建治療方案抗缺血藥物處理策略確診常規(guī)臨床生化檢查，特別是肌鈣蛋白

（就診時和6~12小時后）和根據(jù)診斷流程的其他標志物（如：D-二聚體、BNP、NT-proBNP

）重復、或最好連續(xù)監(jiān)測ST段變化（若條件允許）根據(jù)不同診斷進行超聲心動圖、MRI、CT或核醫(yī)學檢測（如：主動脈壁夾層、肺栓塞）抗心絞痛治療的效果風險評分評估出血風險評估緊急<120分鐘1-難治性心絞痛2-強化抗心絞痛藥物治療仍反復發(fā)生心絞痛，伴有ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深3-心力衰竭或血流動力學不穩(wěn)定的臨床癥狀4-致命性心律不齊（心室顫動或室性心動過速）早期<72小時肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動態(tài)改變糖尿病腎功能減低(GFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%心肌梗死后早期心絞痛PCI后6個月內(nèi)曾行CABG中度至高度風險(GRACE風險評分)

擇期無反復發(fā)作胸痛無心力衰竭體征初次或第二次ECG未見異常（6~12小時）肌鈣蛋白未見升高（就診時，就診后6~12小時）

處理策略確診緊急<120分鐘早期<72小時擇期主要治療措施吸氧若氧飽和度<90%，吸氧（4~8L/min）硝酸鹽類藥物舌下或靜脈內(nèi)給藥（若收縮壓<90mmHg，應謹慎）阿司匹林非腸溶制劑起始劑量160~325mg，隨后75~100mg/d（也可靜脈內(nèi)給藥）氯吡格雷負荷劑量300

mg（或600

mg以迅速發(fā)揮作用），隨后每日75mg抗凝藥物根據(jù)不同的治療方案進行選擇：UFH60~70IU/kg單次靜脈注射（最大量5000IU），隨后以12~15IU/kg/h(最大1000IU/h)滴注，逐步增加劑量將aPTT控制在1.5~2.5倍磺達肝癸鈉2.5mg/d皮下注射依諾肝素1mg/kg每日兩次皮下注射達肝素

120IU/kg每日兩次皮下注射那屈肝素86IU/kg每日兩次皮下注射比伐盧定0.1mg/kg單次靜脈注射，隨后0.25mg/kg/h嗎啡根據(jù)疼痛的嚴重程度，3~5mg靜脈注射或皮下注射口服β-阻滯劑若存在心動過速或高血壓（無心衰征象），尤應給予阿托品若存在心動過緩、或迷走神經(jīng)反應，0.5~1mg靜脈注射主要治療措施吸氧若氧飽和度<90%，吸氧（4~8LESC指南的新觀點ESC指南的新觀點新觀點出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的風險

NSTE-ACS的急性期，嚴重出血發(fā)生率與死亡率同樣高預防出血與預防缺血事件同等重要

，并且可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風險出血的風險分層應當成為決策過程中的一部分新觀點有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件關于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應該對每位NSTE-ACS住院患者計算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特別關注老年、女性和低體重患者，因為即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于預期的CrCl和GFR水平(I-B)。無禁忌癥的情況下，CKD患者應該接受與其他患者相同的一線治療(I-B)。對于CrCl<30ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2的患者，建議小心使用抗凝藥物，有些藥物必須進行調(diào)整劑量，有些藥物則禁忌使用(I-C)。關于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應該對每位NS臨床常用腎功能檢測的方法不能滿足需要！血清肌酐Scr-----------------太晚內(nèi)生肌酐清除率Ccr-----------太粗同位素腎小球濾過率GFR-------太貴

eGFR臨床常用腎功能檢測的方法不能滿足需要！血清肌酐Scr-GFR－更敏感的評估腎功能的指標估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR－更敏感的評估腎功能的指標估算GFR估算GFR血公式法計算eGFR&CcrGFR按MDRD公式計算

GFR（ml/min/1.73m2）=170×（Scr）0.999×（年齡）－0.176×（白蛋白）＋0.318×（0.762女性）×（1.180黑人）

Ccr按CG公式計算（CockcroftGault）男性Ccr=(140-年齡)×體重×1.2/Scr（umol/l）女性Ccr=男性Ccr×0.85http://www./

/公式法計算eGFR&CcrGFR按MDRD公式計算http:準確評價腎功能帶來的益處正確判斷預后合理用藥，改善預后，降低死亡率個體化地平衡抗凝與出血eGFR:>90正常

60-90適當減量

30-60減量＋監(jiān)測<30嚴密監(jiān)測準確評價腎功能帶來的益處正確判斷預后關于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)

CrCl<30

ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2

時，建議使用UFH，根據(jù)aPTT調(diào)整劑量(I-C)。腎功能衰竭患者可以使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。依替巴肽和替羅非班需要調(diào)節(jié)劑量，應用阿昔單抗時建議進行出血風險的仔細評估(I-B)。CrCl<60ml/min的CKD患者發(fā)生缺血事件的風險很高，因此無論何時應該盡可能進行侵入性評估和血運重建術(IIa-B)。建議采用適當?shù)拇胧┙档驮煊皠┠I病的風險(I-B)。關于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)

CrCl<30ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點？ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點？***P<0.001GRACE研究中LMWH對不同腎功能患者30天死亡率的影響普遍優(yōu)于UFHEuropeanHeartJournal(2005)26,2285–2293***P<0.001GRACE研究中LMWH對不同腎功能患者*****P<0.001EuropeanHeartJournal(2005)26,2285–2293GRACE研究中使用LMWH的不同腎功能患者主要院內(nèi)出血事件的影響普遍少于UFH*****P<0.001EuropeanHeartJou腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時，GFR導致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應”“蓄積效應”引發(fā)LMWH的安全性問題WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005出血增加腎臟受損LMWH蓄積腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應普通肝素清除途徑：W不同LMWH的藥代學特性LMWHs亭扎肝素達肝素依諾肝素平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1

2.8-1峰濃度維持時間3－4小時2.8-3.8小時2.7-3.5小時半衰期3.4-4.1小時2.8-3.8小時3.5-4.1小時體內(nèi)檢測不到時間24小時24小時30小時PedersenPC,etal.ThrombRes1991;61:477-87.BarrettJS,etal.ThrombRes2001;101:243-54.腎功能受損時，LMWH分子量越小，清除率越低，蓄積效應越明顯WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005不同LMWH的藥代學特性LMWHs亭扎肝素達肝素依諾肝素平均亭扎肝素用于腎功能不全患者中的安全性僅在嚴重腎功能不全的患者（GFR<30ml/min）中，亭扎肝素清除率下降24％老年VTE,腎功能不全患者187例研究三1,2抗Xa水平與GFR無相關GFR：51±23ml/min(85±7year)VTE/動脈栓塞患者治療劑量200例

PautasE.DrugSafety2002抗Xa水平與GFR無相關提示低GFR無蓄積和過渡抗凝GFR：41±15ml/min(87±6year)VTE患者治療劑量30例

LimW。JASN,2004結果患者基線特征患者數(shù)研究1.HullRD,etal.NEnglJMed1992;326:975-82.2.BarrettJS,etal.IntJClinPharmacolTher2001;39:431-.亭扎肝素用于腎功能不全患者中的安全性僅在嚴重腎功能不全的患者達肝素在腎損害患者的應用研究目的：評估達肝素應用中患者腎功能受損與達肝素抗Xa活性的關系試驗設計：開放、前瞻性、對照研究治療藥物：達肝素100U/kg，皮下注射，每12h入選標準：Clcr<40或>80ml/min.acalculatedClcr(byusingtheC-Gmethod)研究結論：兩組抗Xa活性峰值無顯著性差異腎功能受損未透析患者應用達肝素時，并不需要通過監(jiān)測抗Xa來調(diào)整達肝素劑量AdamR.Shprecher,Pharm.D.,Pharmacotherapy2005;25(6):817–822)達肝素在腎損害患者的應用研究目的：AdamR.Shpre研究中達肝素組患者年齡偏大而且腎功能狀態(tài)差AdamR.Shprecher,Pharm.D.,Pharmacotherapy2005;25(6):817–822)入選患者基線：研究中達肝素組患者年齡偏大而且腎功能狀態(tài)差AdamR.SFDA批準達肝素可安全用于老年患者包括2765名>65歲患者和897名>75歲患者的研究結果中顯示：達肝素應用于老年人的安全性與年輕人無差異因此，F(xiàn)DA2003年批準達肝素可應用于老年人，并且無須調(diào)整劑量

FDAApprovesNewLabelinformationSupportingUseofFragmininGeriatricPatients.2003FDA批準達肝素可安全用于老年患者FDAApproves達肝素ACS研究薈萃分析

主要出血發(fā)生率與安慰劑相似達肝素ACS研究薈萃分析

NSTE-ACS患者接受治療劑量依諾肝素后CCr和依諾肝素清除率呈強烈線性相關(r＝0.85，p＝0.001)藥代動力學研究AmHeartJ2002;143:753–759NSTE-ACS患者接受治療劑量依諾肝素后CCr和依諾肝素清研究目的：評估腎功能受損時enoxaparin對抗Xa活性的影響入選患者腎功能水平：輕度(Clcr>50but2<80ml/min),中度(Clcr>30but<50ml/min),重度(Clcr<30ml/min).

治療：Enoxaparin預防劑量，qdX4d.主要結論：抗Xa因子清除隨腎功能受損程度的加重而降低.與正常對照組比較，用藥第四天時，腎功能嚴重受損患者抗Xa因子清除顯著性降低(39%)依諾肝素在腎功能不全患者中的應用SanderinkGJ,.ThrombRes2002;105:225–31依諾肝素在腎功能不全患者中的應用Sander依諾肝素在腎功能正常及腎功能不全

患者中的出血并發(fā)癥Pharmacotherapy2000;20(7):771-775依諾肝素在腎功能正常及腎功能不全

患者中的出血并發(fā)癥Phar過去的研究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出血風險。PaststudiessuggestedthatLMWHprovidesmorereliableanticoagulationatasmallbutrealbleedingprice也要注意，老年患者中要調(diào)整低分子肝素（依諾肝素)的劑量AlsonotablethatLMWHdosewasadjustedinelderlyTIMI-25提示：未調(diào)整劑量的<75歲患者大出血增加FergusonHeartbeatACC2006<75y:

30mg負荷劑量靜推

皮下1.0mg/kgq12h2-8天

≥75y:

無負荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h2－8天CrCl≤30ml/min:

1.0mg/kgq24h<75歲(n=17,814)≥75歲(n=2,513)RR1.67P<0.0001RR1.44p=0.06RR1.15P=0.52RR0.95P=0.85過去的研究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出不同治療組患者腎功能與療效及安全性終點的關系不同治療組患者腎功能與療效及安全性終點的關系對腎功能不全患者使用LMWH的建議1.監(jiān)測抗Xa水平：皮下注射LMWH4小時后監(jiān)測：LMWH：抗Xa水平目標值為0.6-1.0IU/mL抗凝治療后第二或三天進行監(jiān)測，避免過渡抗凝。對于嚴重腎功能不全（GFR<30ml/min)患者尤為重要2.其他方法：患者入院時記錄體重并計算GFR，避免LMWH劑量不當確認患者是否具有出血危險因素（如近期胃腸道出血、活動性潰瘍，血小板減少癥），對高危患者進行密切監(jiān)測避免使用影響凝血的藥物（如抗血小板藥、非甾體消炎藥）3.使用“蓄積效應”風險較低的LMWHWendyLim,etal.ThrombosisResearch2005對腎功能不全患者使用LMWH的建議1.監(jiān)測抗Xa水平：WeACS行PCI患者腎功能狀態(tài)多中心注冊研究牽頭單位：中國介入心臟病學雜志贊助單位：輝瑞制藥有限公司ACS行PCI患者腎功能狀態(tài)牽頭單位：中國介入心臟病學雜志40背景：腎功能不全是影響ACS病人預后的獨立危險因素，但目前我國對ACS病人合并腎功能不全缺乏足夠重視，同時也缺乏相關方面的大規(guī)模臨床研究。目的：通過回顧性分析,了解我國行介入治療的ACS病人的腎功能現(xiàn)況，并進一步分析腎功能狀態(tài)與病人院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生及預后的關系。對象：18個省，39家心臟介入中心，每個中心連續(xù)入選100名從2007年2月1日以前接受介入治療的ACS病人，運用MDRD公式對病人的腎功能狀況進行評估。背景：腎功能不全是影響ACS病人預后的獨立危險因素，但目前41通過MDRD公式*計算調(diào)查人群中腎小球濾過率（eGFR)的分布情況腎功能狀態(tài)eGFR（mL/min）例數(shù)（%）腎功能正?！?01339（37.4%）輕度腎功能不全60-＜901778（49.5%）中度腎功能不全30-＜60434（12.1%）重度腎功能不全＜3038（1.0%）2212例（61.6%）

}

*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(血肌酐/88.4)-1.154x年齡-0.23x(0.72,女性)其中血肌酐(μmol/L),年齡(歲）通過MDRD公式*計算調(diào)查人群中腎小球濾過率（eGFR)腎功42P=0.0058P=0.041ACS患者腎功能狀態(tài)與復雜冠脈復雜病變的關系CTO病變術后行CABGP=0.0058P=0.041ACS患者腎功能狀態(tài)與CTO43P=0.0013P=0.0509ACS患者腎功能狀態(tài)與院內(nèi)死亡及出血發(fā)生率的關系院內(nèi)死亡率院內(nèi)出血事件發(fā)生率P=0.0013P=0.0509ACS患者腎功能狀態(tài)與院內(nèi)死44腎功能不全在ACS病人中發(fā)生率高，63.6%的病人存在不同程度的腎功能不全，但臨床中自我報告率只有2.51%。高齡、性別、糖尿病、高血壓病、既往腦卒中及心肌梗死病史、病人入院時的心功能及血壓水平均與病人的腎功能狀態(tài)密切相關，并影響病人的臨床表現(xiàn)。結論腎功能不全在ACS病人中發(fā)生率高，63.6%的病人存在不同程45腎功能狀態(tài)與病人冠脈病變復雜程度有相關性。腎功能越差，CTO的比例增加，而需要行CABG的病人比例也相對增加。腎功能狀態(tài)與需行PCI的ACS病人院內(nèi)死亡率及出血事件發(fā)生率密切相關。結論腎功能狀態(tài)與病人冠脈病變復雜程度有相關性。腎功能越差，CTO46在任何抗栓治療的方案中，腎功能狀態(tài)都與是否發(fā)生出血相關。多元logistic回歸分析顯示腎功能狀態(tài)及年齡是影響接受PCI的ACS病人出血事件發(fā)生的獨立危險因素。結論在任何抗栓治療的方案中，腎功能狀態(tài)都與是否發(fā)生出血相關。結論47小結

預防出血與預防缺血事件同等重要

，并且可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風險出血的風險分層應當成為決策過程中的一部分正確評估腎功能可幫助合理用藥，減少出血事件，尤其是那些易被忽略的輕中度腎功受損的患者腎功能受損的患者應該選擇蓄積風險較低的LMWH，或適當減量，減少出血小結

Thanksforyourattention!Thanksforyourattention!有效防治血栓規(guī)避出血風險有效防治血栓規(guī)避出血風險ACS抗凝治療的新問題ESC指南推薦ACS患者急性期治療策略ESC指南對出血并發(fā)癥的新觀點ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點及中國ACS行PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查ACS抗凝治療的新問題E有效防治血栓規(guī)避出血風險課件侵入性策略vs.保守策略來自RITA-3、FRISC-2

試驗的長期隨訪和Meta進行的薈萃分析得到的新數(shù)據(jù)顯示，死亡和心肌梗死的風險顯著降低ICTUS試驗顯示出早期風險（緊急侵入性治療組血運重建后第1個月死亡和心肌梗死發(fā)生率增加）Meta薈萃分析顯示出早期風險ICTUSLancet2007;369:827RITA-3Lancet2005;366:914FRISC2Lancet2000;356:9-16MehtaJAMA2005:293:2908侵入性策略vs.保守策略來自RITA-3、FRISC-2TroponinelevatedTroponinselevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDaviesACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevationTroponinelevatedTroponinsele治療方案抗缺血藥物抗凝藥物普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWHs）磺達肝癸鈉比伐盧定抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血運重建治療方案抗缺血藥物處理策略確診常規(guī)臨床生化檢查，特別是肌鈣蛋白

（就診時和6~12小時后）和根據(jù)診斷流程的其他標志物（如：D-二聚體、BNP、NT-proBNP

）重復、或最好連續(xù)監(jiān)測ST段變化（若條件允許）根據(jù)不同診斷進行超聲心動圖、MRI、CT或核醫(yī)學檢測（如：主動脈壁夾層、肺栓塞）抗心絞痛治療的效果風險評分評估出血風險評估緊急<120分鐘1-難治性心絞痛2-強化抗心絞痛藥物治療仍反復發(fā)生心絞痛，伴有ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深3-心力衰竭或血流動力學不穩(wěn)定的臨床癥狀4-致命性心律不齊（心室顫動或室性心動過速）早期<72小時肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動態(tài)改變糖尿病腎功能減低(GFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%心肌梗死后早期心絞痛PCI后6個月內(nèi)曾行CABG中度至高度風險(GRACE風險評分)

擇期無反復發(fā)作胸痛無心力衰竭體征初次或第二次ECG未見異常（6~12小時）肌鈣蛋白未見升高（就診時，就診后6~12小時）

處理策略確診緊急<120分鐘早期<72小時擇期主要治療措施吸氧若氧飽和度<90%，吸氧（4~8L/min）硝酸鹽類藥物舌下或靜脈內(nèi)給藥（若收縮壓<90mmHg，應謹慎）阿司匹林非腸溶制劑起始劑量160~325mg，隨后75~100mg/d（也可靜脈內(nèi)給藥）氯吡格雷負荷劑量300

mg（或600

mg以迅速發(fā)揮作用），隨后每日75mg抗凝藥物根據(jù)不同的治療方案進行選擇：UFH60~70IU/kg單次靜脈注射（最大量5000IU），隨后以12~15IU/kg/h(最大1000IU/h)滴注，逐步增加劑量將aPTT控制在1.5~2.5倍磺達肝癸鈉2.5mg/d皮下注射依諾肝素1mg/kg每日兩次皮下注射達肝素

120IU/kg每日兩次皮下注射那屈肝素86IU/kg每日兩次皮下注射比伐盧定0.1mg/kg單次靜脈注射，隨后0.25mg/kg/h嗎啡根據(jù)疼痛的嚴重程度，3~5mg靜脈注射或皮下注射口服β-阻滯劑若存在心動過速或高血壓（無心衰征象），尤應給予阿托品若存在心動過緩、或迷走神經(jīng)反應，0.5~1mg靜脈注射主要治療措施吸氧若氧飽和度<90%，吸氧（4~8LESC指南的新觀點ESC指南的新觀點新觀點出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的風險

NSTE-ACS的急性期，嚴重出血發(fā)生率與死亡率同樣高預防出血與預防缺血事件同等重要

，并且可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風險出血的風險分層應當成為決策過程中的一部分新觀點有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件有效防治血栓規(guī)避出血風險課件關于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應該對每位NSTE-ACS住院患者計算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特別關注老年、女性和低體重患者，因為即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于預期的CrCl和GFR水平(I-B)。無禁忌癥的情況下，CKD患者應該接受與其他患者相同的一線治療(I-B)。對于CrCl<30ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2的患者，建議小心使用抗凝藥物，有些藥物必須進行調(diào)整劑量，有些藥物則禁忌使用(I-C)。關于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應該對每位NS臨床常用腎功能檢測的方法不能滿足需要！血清肌酐Scr-----------------太晚內(nèi)生肌酐清除率Ccr-----------太粗同位素腎小球濾過率GFR-------太貴

eGFR臨床常用腎功能檢測的方法不能滿足需要！血清肌酐Scr-GFR－更敏感的評估腎功能的指標估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR－更敏感的評估腎功能的指標估算GFR估算GFR血公式法計算eGFR&CcrGFR按MDRD公式計算

GFR（ml/min/1.73m2）=170×（Scr）0.999×（年齡）－0.176×（白蛋白）＋0.318×（0.762女性）×（1.180黑人）

Ccr按CG公式計算（CockcroftGault）男性Ccr=(140-年齡)×體重×1.2/Scr（umol/l）女性Ccr=男性Ccr×0.85http://www./

/公式法計算eGFR&CcrGFR按MDRD公式計算http:準確評價腎功能帶來的益處正確判斷預后合理用藥，改善預后，降低死亡率個體化地平衡抗凝與出血eGFR:>90正常

60-90適當減量

30-60減量＋監(jiān)測<30嚴密監(jiān)測準確評價腎功能帶來的益處正確判斷預后關于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)

CrCl<30

ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2

時，建議使用UFH，根據(jù)aPTT調(diào)整劑量(I-C)。腎功能衰竭患者可以使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。依替巴肽和替羅非班需要調(diào)節(jié)劑量，應用阿昔單抗時建議進行出血風險的仔細評估(I-B)。CrCl<60ml/min的CKD患者發(fā)生缺血事件的風險很高，因此無論何時應該盡可能進行侵入性評估和血運重建術(IIa-B)。建議采用適當?shù)拇胧┙档驮煊皠┠I病的風險(I-B)。關于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)

CrCl<30ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點？ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點？***P<0.001GRACE研究中LMWH對不同腎功能患者30天死亡率的影響普遍優(yōu)于UFHEuropeanHeartJournal(2005)26,2285–2293***P<0.001GRACE研究中LMWH對不同腎功能患者*****P<0.001EuropeanHeartJournal(2005)26,2285–2293GRACE研究中使用LMWH的不同腎功能患者主要院內(nèi)出血事件的影響普遍少于UFH*****P<0.001EuropeanHeartJou腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時，GFR導致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應”“蓄積效應”引發(fā)LMWH的安全性問題WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005出血增加腎臟受損LMWH蓄積腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應普通肝素清除途徑：W不同LMWH的藥代學特性LMWHs亭扎肝素達肝素依諾肝素平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1

2.8-1峰濃度維持時間3－4小時2.8-3.8小時2.7-3.5小時半衰期3.4-4.1小時2.8-3.8小時3.5-4.1小時體內(nèi)檢測不到時間24小時24小時30小時PedersenPC,etal.ThrombRes1991;61:477-87.BarrettJS,etal.ThrombRes2001;101:243-54.腎功能受損時，LMWH分子量越小，清除率越低，蓄積效應越明顯WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005不同LMWH的藥代學特性LMWHs亭扎肝素達肝素依諾肝素平均亭扎肝素用于腎功能不全患者中的安全性僅在嚴重腎功能不全的患者（GFR<30ml/min）中，亭扎肝素清除率下降24％老年VTE,腎功能不全患者187例研究三1,2抗Xa水平與GFR無相關GFR：51±23ml/min(85±7year)VTE/動脈栓塞患者治療劑量200例

PautasE.DrugSafety2002抗Xa水平與GFR無相關提示低GFR無蓄積和過渡抗凝GFR：41±15ml/min(87±6year)VTE患者治療劑量30例

LimW。JASN,2004結果患者基線特征患者數(shù)研究1.HullRD,etal.NEnglJMed1992;326:975-82.2.BarrettJS,etal.IntJClinPharmacolTher2001;39:431-.亭扎肝素用于腎功能不全患者中的安全性僅在嚴重腎功能不全的患者達肝素在腎損害患者的應用研究目的：評估達肝素應用中患者腎功能受損與達肝素抗Xa活性的關系試驗設計：開放、前瞻性、對照研究治療藥物：達肝素100U/kg，皮下注射，每12h入選標準：Clcr<40或>80ml/min.acalculatedClcr(byusingtheC-Gmethod)研究結論：兩組抗Xa活性峰值無顯著性差異腎功能受損未透析患者應用達肝素時，并不需要通過監(jiān)測抗Xa來調(diào)整達肝素劑量AdamR.Shprecher,Pharm.D.,Pharmacotherapy2005;25(6):817–822)達肝素在腎損害患者的應用研究目的：AdamR.Shpre研究中達肝素組患者年齡偏大而且腎功能狀態(tài)差AdamR.Shprecher,Pharm.D.,Pharmacotherapy2005;25(6):817–822)入選患者基線：研究中達肝素組患者年齡偏大而且腎功能狀態(tài)差AdamR.SFDA批準達肝素可安全用于老年患者包括2765名>65歲患者和897名>75歲患者的研究結果中顯示：達肝素應用于老年人的安全性與年輕人無差異因此，F(xiàn)DA2003年批準達肝素可應用于老年人，并且無須調(diào)整劑量

FDAApprovesNewLabelinformationSupportingUseofFragmininGeriatricPatients.2003FDA批準達肝素可安全用于老年患者FDAApproves達肝素ACS研究薈萃分析

主要出血發(fā)生率與安慰劑相似達肝素ACS研究薈萃分析

NSTE-ACS患者接受治療劑量依諾肝素后CCr和依諾肝素清除率呈強烈線性相關(r＝0.85，p＝0.001)藥代動力學研究AmHeartJ2002;143:753–759NSTE-ACS患者接受治療劑量依諾肝素后CCr和依諾肝素清研究目的：評估腎功能受損時enoxaparin對抗Xa活性的影響入選患者腎功能水平：輕度(Clcr>50but2<80ml/min),中度(Clcr>30but<50ml/min),重度(Clcr<30ml/min).

治療：Enoxaparin預防劑量，qdX4d.主要結論：抗Xa因子清除隨腎功能受損程度的加重而降低.與正常對照組比較，用藥第四天時，腎功能嚴重受損患者抗Xa因子清除顯著性降低(39%)依諾肝素在腎功能不全患者中的應用SanderinkGJ,.ThrombRes2002;105:225–31依諾肝素在腎功能不全患者中的應用Sander依諾肝素在腎功能正常及腎功能不全

患者中的出血并發(fā)癥Pharmacotherapy2000;20(7):771-775依諾肝素在腎功能正常及腎功能不全

患者中的出血并發(fā)癥Phar過去的研究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出血風險。PaststudiessuggestedthatLMWHprovidesmorereliableanticoagulationatasmallbutrealbleedingprice也要注意，老年患者中要調(diào)整低分子肝素（依諾肝素)的劑量AlsonotablethatLMWHdosewasadjustedinelderlyTIMI-25提示：未調(diào)整劑量的<75歲患者大出血增加FergusonHeartbeatACC2006<75y:

30mg負荷劑量靜推

皮下1.0mg/kgq12h2-8天

≥75y:

無負荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h2－8天CrCl≤30ml/min:

1.0mg/kgq24h<75歲(n=17,814)≥75歲(n=2,513)RR1.67P<0.0001RR1.44p=0.06RR1.15P=0.52RR0.95P=0.85過去的研究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出不同治療組患者腎功能與療效及安全性終點的關系不同治療組患者腎功能與療效及安全性終點的關系對腎功能不全患者使用LMWH的建議1.監(jiān)測抗Xa水平：皮下注射LMWH4小時后監(jiān)測：LMWH：抗Xa水平目標值為0.6-1.0IU/mL抗凝治療后第二或三天進