醫(yī)院管理十八個核心制度管理板

遵守醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療安全

概要背景核心制度解讀

案例分析

概要●

背景●核心制度解讀

●案例分析

背景（1）背景（1）第四十五條醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。背景（1）（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。背景（2）衛(wèi)生行政部門管醫(yī)生??！

《自貢市醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》

背景（2）

駕照式扣分管理2022/12/228背景（2）第二章記分分值第五條醫(yī)師有下列情形之一的，一次記1分：（一）未按規(guī)定佩戴標牌上崗工作的；（二）書寫的病歷不符合衛(wèi)生行政部門規(guī)范要求的；（三）發(fā)生醫(yī)療事故或者醫(yī)療損害，醫(yī)療機構承擔輕微責任或者次要責任的第二及以下責任醫(yī)師。第六條醫(yī)師有下列情形之一的，一次記2分：（一）違反抗菌藥物使用原則或者未合理應用抗菌藥物的；（二）除特殊情況外，施行特殊檢查、特殊治療前未依法取得患者或者其近親屬書面同意的；（三）施行手術前未向患者或者其近親屬進行術前手術風險和術后并發(fā)癥告知的；背景（2）第十六條醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分8分以上時，衛(wèi)生計生執(zhí)法監(jiān)督機構應當及時將不良執(zhí)業(yè)記分情況上報衛(wèi)生計生行政部門并通報其執(zhí)業(yè)的所有醫(yī)療機構，由衛(wèi)生計生行政部門或其所在醫(yī)療機構按照下列規(guī)定給予相應處理：（一）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到8分不滿10分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構對其進行內(nèi)部離崗培訓1個月，離崗培訓期間其注冊和備案執(zhí)業(yè)地點取消其處方權；（二）醫(yī)醫(yī)師不良良執(zhí)業(yè)行行為記錄錄累計記記分達到到10分不滿12分的，由由其第一一執(zhí)業(yè)地地點的醫(yī)醫(yī)療機構構對其進進行內(nèi)部部離崗培訓訓2-3個月，離離崗培訓訓期間其其注冊和和備案的的執(zhí)業(yè)地地點取消消其處方方權；（三）醫(yī)醫(yī)師不良良執(zhí)業(yè)行行為記錄錄累計記記分達到到12分及以上上的，按照醫(yī)師師定期考考核不合合格處理理，并由由其第一一執(zhí)業(yè)地地點的醫(yī)醫(yī)療機構構對其進進行內(nèi)部部離崗培培訓3-6個月，其其中接受受繼續(xù)醫(yī)醫(yī)學教育育或者市市醫(yī)師協(xié)協(xié)會組織織的培訓訓不少于于1個月。背景（2）背景（3）背景（3）1月26日下午午，我委委接到浙浙江省中中醫(yī)院報報告......經(jīng)查，此此次傳染染源為一一名治療療者在治治療過程程中因個個人原因因在醫(yī)院院外感染染艾滋病病病毒，，浙江省省中醫(yī)院院一名技術術人員違違反“一一人一管管一拋棄棄”操作作規(guī)程，在操作作中重復復使用吸吸管造成成交叉污污染，導導致部分分治療者者感染艾艾滋病病病毒，造造成重大大醫(yī)療事事故。經(jīng)經(jīng)疾控機機構檢測測，確診診5例。。.............已對省中中醫(yī)院相相關責任任人做出出嚴肅處處理：免免去院長長的行政政職務和和黨委副副書記職職務，給給予黨內(nèi)內(nèi)嚴重警警告處分分；免去去黨委書書記的黨黨內(nèi)職務務和副院院長的行行政職務務；撤銷銷分管副副院長職職務，免免去其黨黨委委員員并給予予黨內(nèi)嚴嚴重警告告處分；；撤銷檢檢驗科主主任職務務；免去去醫(yī)務部部主任職職務；免免去院感感科科長長職務。。直接責任任人以涉嫌醫(yī)療療事故罪罪，由公安安機關立立案偵查查，并已已采取刑事強制制措施。。背景（3）國家衛(wèi)計計委2月6日《關于進進一步加加強醫(yī)療療安全管管理和風風險防范范工作的的通知》》背景（3）概要要●背景●核心心制度解讀讀●案例分析析18個核心制制度巧記18項醫(yī)療療核心制制度1、有個個病人來來了（首首診負責責制）2、有點點重，請請上級一一起看（（三級查查房制度度）3、上級級也覺得得重，請請其他科科一起看看（會診診制度））4、大家家都覺得得很重，，是個疑疑難病人人（疑難難病例討討論制度度）5、大家家商量一一下，要要搶救啊?。蔽ＮＶ夭∪巳藫尵戎浦贫龋?、要手手術啊，，誰做（（手術分分級管理理制度））7、怎么么做（術術前討論論制度））8、這個個手術是是新開展展的手術術，打個個電話給給醫(yī)務科科（新技術術、新項項目準入入制度））9、常規(guī)規(guī)備血（臨床用用血審核核制度））10、術術前要用用抗生素素吧，用用什么抗抗生素（抗菌藥藥物分級級管理制制度）11、護護士姐姐姐來打針針（查對制制度）12、送送到手術術室，麻麻醉師叫叫護士姐姐姐查對對一下做做什么手手術（手術安安全核查查制度））13、樓樓下護士士打電話話來了，，你這個個病人，，幾級護護理??？？（分級護護理制度度）14、化驗室?guī)泿涘佊执虼螂娫拋韥砹宋＜奔敝蛋。。。ㄎ＜敝抵祱蟾嬷浦贫龋?5、可可惜這個個病人呼呼吸、心心跳停了了，趕快快心肺復復蘇?。?！遺憾的是是病人還還是掛了了（死亡病病歷討論論制度））16、這這個時候候天亮了了，交班班了（值班和和交接班班制度））17、交交完班還還得寫病病歷（病歷書書寫規(guī)范范和管理理制度））18、看看看病歷歷是否保保存了（信息安安全管理理制度））責任主體體首次接診診的醫(yī)師師或科室室。負責患者者檢查、、診療、、搶救、、轉科或或轉院工工作，直直到有患患者轉科科、轉院院情形發(fā)發(fā)生并完完成。責任主體體轉入專科科或醫(yī)院院接替首診診醫(yī)師職職責患者就診診斷明確確診斷不明明確危急癥三無人員組織專家會會診組織搶救并并上報門急診治療療收入其他專?？圃\療；轉入他院診診療1、首診負負責制2、三級醫(yī)師師查房制度度三級醫(yī)師：：住院醫(yī)師師、主治醫(yī)醫(yī)師，（副）主任醫(yī)師師對象：對新新入院病人人，危重、、疑難及重重大手術病病人查房前準備備工作2、三級醫(yī)醫(yī)師查房制制度2、三級醫(yī)師師查房制度度反映內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)療療技術水平平。適時抽查運運行病歷、、相關記錄錄、三基三三嚴考，缺缺陷管理。。醫(yī)患溝通、、醫(yī)護溝通通。查房記錄：：三級醫(yī)師師查房應有有分析、討討論、記錄錄，上級醫(yī)醫(yī)師審休住住院醫(yī)師記記錄并修改改簽字?？苾?nèi)會診書面通知電話通知科間會診主治醫(yī)師以上職稱院外外出會診3、會診制制度時間要求急診會診會診申請后≤10min常規(guī)會診會診申請后≤48h知情選擇會診結束后，經(jīng)治醫(yī)師及時告知患者/代理人病情和新的診療意見釋義全院會診會診對象急危重癥、疑難復雜，或突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者會診主持業(yè)務副院長或醫(yī)務科長會診記錄以疑難病例討論記錄格式書寫外來會診“會診科室”欄記錄專家所在醫(yī)院及科室全稱3、會診制度度根據(jù)病情需需要，組織織科間、院院內(nèi)、院外外會診，并并按要求報報批相應主主管部門。。本院會診（（時效、資資質(zhì)、水平平）普通、急診診本院醫(yī)師被被邀外出會會診（時效效）報告、醫(yī)院院同意、回回報結果、、費用管理理邀請外院醫(yī)醫(yī)師來院會會診患方同意或或醫(yī)院需求求、程序規(guī)規(guī)范主管醫(yī)師陪陪同，交流流重要4、疑難難病例討論論制度2022/12/2127疑難病例入院1周未能確診，或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情者討論方式科內(nèi)討論邀請科外或外院有關?？漆t(yī)師討論討論內(nèi)容病情分析診斷意見進一步檢查、治療方案療效分析預后評估5、危重患患者搶救制制度2022/12/2128制度規(guī)范制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》、《各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范》，建立定期培訓、演練考核制度。

日常管理急救與生命支持設備、突發(fā)事件醫(yī)療救治藥物：定數(shù)量、定地點、定人員管理、設備定期消毒滅菌/定期維修、藥品定期檢查/替補。搶救主持一般為三級醫(yī)師醫(yī)療組長，特殊情況由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件為科主任、醫(yī)務科或院領導組織。（職務職稱高）醫(yī)護配合口頭臨床醫(yī)囑需重述，執(zhí)行時雙人核查，事后即時補記搶救記錄邊搶救邊記錄，起止時間具體到分鐘。若在搶救結束后≤6h據(jù)實補記，應加以說明（宜早）溝通告知病情驟變患者，并填寫《病危（重）通知單》一式二份——患者家屬、病歷歸檔6、手術分級級管理制度度分級授權準入制制動態(tài)管理手術類型審批條件四級手術科主任審批，高年資副高以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。三級手術科主任審批，副高以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。二級手術科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。一級手術主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。●開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。6、手術分分級管理制制度6、手術分分級管理制制度特殊類型手術①手術患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞

②手術患者系高級干部、著名專家、學者及民主黨派負責人③各種原因導致毀容或致殘④潛在司法糾紛⑤非計劃再次手術⑥高風險手術⑦外院專家來院手術，遵《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）辦理相關審批手續(xù)以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。7、術前討討論制度2022/12/2132適用范圍三級或四級手術，尤其是重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術討論內(nèi)容擬實施手術方式、術中可能出現(xiàn)的風險、不良后果及應對措施討論意見術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，主持人小結討論時間一般在術前1～2天進行，需麻醉科及相關科室會診者，應提前2～3天提出申請，并做好充分的術前準備急診控制性手術可于急診手術結束后及時在病程記錄中補記術前、術中搶救情況——在記錄時間后注明“急診手術搶救記錄”8、新技術術和新項目目準入制度度8、新技術術和新項目目準入制度度《醫(yī)療技術術臨床應用用管理辦法法》衛(wèi)醫(yī)政政發(fā)〔2009〕18號診療技術目目錄8、新技術術和新項目目準入制度度2022/12/2135基本原則科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合法律法規(guī)和醫(yī)學倫理基本要求與醫(yī)院功能任務相適應，具有人員資質(zhì)、設備設施和質(zhì)控體系立項填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供風險預警和醫(yī)療技術損害處置預案，科主任審閱并簽字后報醫(yī)務科論證審批醫(yī)務科（科教科）組織學術、倫理委員會專家論證，報業(yè)務副院長批準知情同意必須同患者簽署協(xié)議書，處方尊重患者的知情權和選擇權執(zhí)行監(jiān)督醫(yī)務科負責組織專家進行安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟學階段性監(jiān)控，解決關鍵性技術問題階段性總結報告后，醫(yī)務科組織學術討論：臨床全面開展？科室主任應組織并直接參新技術的開展，做好記錄9、臨床用血血審核制度度嚴格執(zhí)行《《醫(yī)療機構構臨床用血血管理辦法法》規(guī)定，，按照科學學用血、合合理用血的的原則，堅堅持臨床用用血審核制制度。流程《輸血知情同意書》、《臨床用血申請單》《臨床一次用血、備血量超過2000ml報批表》受血者血樣采集與送檢《交叉配血報告單/輸血記錄單》血庫領出血液查對《輸血記錄單》《患者輸血不良反應回報單》《血液交接核核查登記表表》輸血科9、臨床用用血審核制制度10、抗菌菌藥物分級級管理制度度分級考核授權動態(tài)管理10、抗菌菌藥物分級級管理制度度2022/12/2139《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》非限制級經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用級中級職稱，培訓合格與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用特殊使用級高級職稱，培訓合格①明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物10、抗菌菌藥物分級級管理制度度2022/12/21401門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方2特殊使用級抗菌藥物會診：具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、ICU等（副）主任醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師3緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量4對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方≥3次且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；5限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)≥2次超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。6醫(yī)療機構應當取消其抗菌藥物處方權：①抗菌藥物培訓考核不合格的；②未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；③未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；④開具抗菌藥物處方牟取私利的。11、查對對制度2022/12/2141臨床科室查對制度①開醫(yī)囑、處方，應同時使用≥2種方式查對患者身份。②執(zhí)行醫(yī)囑"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。③清點藥品前，檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號。④給藥前詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥有無配伍禁忌，有無變質(zhì)、瓶口松動/裂縫。⑤輸血時要嚴格“三查八對”制度，確保輸血安全。⑥使用無菌物品時，檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果⑦急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室間患者交接查對登記⑧新生兒、意識障礙、語言交流障礙等患者，由陪同人陳述其姓名12、、手手術術安安全全核核查查制制度度2022/12/2142執(zhí)行團隊麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師（或一助）和手術室護士手術風險術前24h，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士據(jù)手術風險評估表評估并簽名由手術醫(yī)師根據(jù)評估內(nèi)容計算手術風險分級手術風險評估分級≥2分時，科主任組織科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，報告醫(yī)務科內(nèi)容流程麻醉實施前：核查患者基本信息、手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術野皮膚準備、靜脈通道、抗菌藥物皮試結果、術前備血、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等手術開始前：再次核查病人情況，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告病人離開手術室前：核查病人情況，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認病人去向等內(nèi)容監(jiān)督管理醫(yī)務科、護理部負責落實，提出持續(xù)改進措施并加以落實13、、分分級級護護理理制制度度醫(yī)院院實實施施分分級級護護理理制制度度，，切切實實做做到到護護理理級級別別與與病病情情相相符符。。醫(yī)師師更更要要清清楚楚護護理理分分級級標標準準！?。。。?！特級級護護理理指征征：：病情情危危重重，，隨隨時時需需要要搶搶救救的的患患者者，，如如監(jiān)監(jiān)護護室室患患者者各種種復復雜雜手手術術或或大大手手術術，，如如臟臟器器移移植植。。各種種嚴嚴重重外外傷傷，，如如大大面面積積燒燒傷傷。。特級級護護理理護理理要要求求:設專專人人護護理理，，嚴嚴密密觀觀察察病病情情，，備備齊齊急急救救藥藥品品、、器器材材，，隨隨時時準準備備搶搶救救。。制定定護護理理計計劃劃，，設設危危重重護護理理記記錄錄單單，，根根據(jù)據(jù)病病情情隨隨時時嚴嚴密密觀觀察察患患者者生生命命體體征征變變化化，，并并做做好好記記錄錄。。記記錄錄液液體體輸輸入入量量，，注注意意保保持持水水電電解解質(zhì)質(zhì)平平衡衡。。認真真做做好好各各項項基基本本護護理理，，預預防防并并發(fā)發(fā)癥癥，，確確保?；蓟颊哒甙舶踩?。。Ι級級護護理理指征征：：病情情危危急急，，需需絕絕對對臥臥床床者者特大大手手術術后后7天天內(nèi)內(nèi)，，各各種種大大、、中中手手術術后后1——3天天內(nèi)內(nèi)。?；杳悦?、、休休克克、、臟臟器器衰衰竭竭、、驚驚厥厥、、子子癇癇等等。。生活活完完全全不不能能自自理理者者。。嬰幼幼兒兒。。Ι級級護護理理護理理要要求求：：嚴密密觀觀察察病病情情和和特特殊殊治治療療、、用用藥藥后后的的反反應應及及效效果果，，做做好好血血壓壓、、體體溫溫、、脈脈搏搏、、呼呼吸吸、、神神志志等等生生命命體體征征的的觀觀察察與與記記錄錄，，異異常常變變化化及及時時報報告告醫(yī)醫(yī)師師，，每每15——30分分鐘鐘巡巡視視一一次次。。正確確、、及及時時執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)囑囑，，落落實實各各種種治治療療護護理理措措施施。。按各各專?？瓶谱o護理理要要求求做做好好各各種種導導管管、、引引流流管管護護理理。。嚴格格臥臥床床休休息息，，加加強強基基礎礎護護理理，，預預防防護護理理并并發(fā)發(fā)癥癥。。做好飲食食、用藥藥、檢查查、手術術、功能能鍛煉等等有關護護理知識識的指導導。一級護理理危重者者記護理理病歷及及危重患患者護理理記錄單單，每班班記錄病病情及出出入量小小結、總總結，一一級護理理每天至至少一次次記病情情，有變變化隨時時記錄Ⅱ級護理理指征：病重期急急性癥狀狀消失，，大手術術后病情情穩(wěn)定。。年老體弱弱者或慢慢性病患患者如骨骨牽引、、石膏固固定、臥臥床等生生活部分分不能自自理者。。普通手術術后3天天或輕型型子癇等等。學齡前兒兒童。Ⅱ級護理理護理要求求：注意觀察察病情和和特殊治治療或用用藥后的的反應及及效果，，每2小小時巡視視一次，，了解病病人要求求。正確執(zhí)行行醫(yī)囑，，落實各各種治療療護理措措施。囑病人臥臥床休息息，做好好基礎護護理，預預防護理理并發(fā)癥癥。做好飲食食、用藥藥、檢查查、手術術功能鍛鍛煉等有有關護理理知識的的指導。。記錄病情情每周2~3次次，有變變化隨時時記錄。。Ⅲ級護理理指征：一般慢性性病、輕輕癥、術術前檢查查準備階階段患者者、正常常孕婦等等。各種疾病病或術后后恢復期期即將出出院的患患者。可以下床床活動，，生活能能自理者者。Ⅲ級護理理護理要求求：每日巡視視2次，，掌握患患者病情情，注意意患者的的飲食及及休息，，每日測測體溫、、脈搏、、呼吸一一次。正確執(zhí)行行醫(yī)囑，，落實各各種治療療護理措措施，擇擇期手術術患者做做好手術術前準備備，完成成必要的的護理記記錄。每周更換換被服，，病人衣衣褲每周周更換1—2次次，保持持床單位位清潔、、平整。。做好醫(yī)院院有關制制度的宣宣教，以以保證醫(yī)醫(yī)療護理理措施的的落實。。做好飲食食、用藥藥、檢查查、手術術、功能能鍛煉等等有關護護理知識識的指導導。記錄病情情每周1次，有有變化隨隨時記錄錄。14、危危急值報報告制度度報告確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常，才可以將檢查（驗）結果發(fā)出，詳細、規(guī)范登記后，立即通過網(wǎng)絡/電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”登記接到“危急值”通知后，護士/醫(yī)師詳細、規(guī)范登記，立即打印報告處置即時結合臨床情況迅速干預，需討論、會診者，及時通知科主任甚至醫(yī)務科記錄誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄。“危急值”報告結果和診療干預后≤6h完成記錄，適時追蹤復查督導專人負責檢查本科室“危急值”報告制度執(zhí)行情況醫(yī)務科、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室執(zhí)行情況，和來自急診科ICU、麻醉科等科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。取得改進成效后書面報告職能部門。14、危危急值報報告制度度輔檢科室室發(fā)現(xiàn)并并確認危危急值值班人員員接收電電話報告告、登記記、打印印主管醫(yī)生生或值班班醫(yī)生網(wǎng)絡/電電話通知知相關病病區(qū)決定方案案，采取取措施病程記錄錄←→及及時復查查迅速采取取相應措措施上級醫(yī)師師、科主主任，必必要時上上報醫(yī)務務科需會診討討論15、死死亡病例例討論制制度2022/12/2154時機一般在病人死亡后≤7天完成涉及糾紛和刑事案件的病例需在≤6h內(nèi)完成（建議）須尸檢的病例，待病理報告后進行，通?！?周人員由科主任決定。診斷不明的疑難死亡病例討論，由醫(yī)務科組織程序討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、診治及搶救經(jīng)過、死因初步分析討論診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗教訓記錄經(jīng)治醫(yī)師綜合整理發(fā)言內(nèi)容，經(jīng)主持人審閱簽字，附在病歷中單行本《死亡討論記錄本》按年歸檔病案室統(tǒng)一保管16、值值班和交交接班制制度2022/12/2155總體要求24h*7值班值班一線住院醫(yī)師，二線主治/副主任醫(yī)師，三線（副）主醫(yī)師任一線值班臨時性醫(yī)療、危重癥搶救、急診手術遇有疑難問題，請示并配合二線/三線醫(yī)師診療交/接班晨會交班：報告重點患者急危重癥患者，床旁交接班經(jīng)治醫(yī)師變更交/接班記錄完成時限：交班前/接班后≤24h剛滿30天的交/接班記錄可代替階段小結16、值班和和交接班班制度危重搶救救、重大大手術、、重點特特殊及新新入院患患者等都都要做到到床頭交交接，交交班記錄錄要完整整全面、、客觀真真實、規(guī)規(guī)范及時時，交接接雙方當當面簽字字。逐級報告告負責制制、接班班巡查制制17、病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范與病病案管理理制度醫(yī)務人員員必須按按照《病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范》和和《醫(yī)療療機構病病歷管理理規(guī)定》》要求認認真、及及時、客客觀、規(guī)規(guī)范地書書寫各種種醫(yī)療文文書，定定期組織織對醫(yī)療療文書質(zhì)質(zhì)量進行行綜合評評價，切切實加強強對患者者病歷資資料的規(guī)規(guī)范管理理。住院病歷歷評價等等級甲級病歷歷≥90分乙級病歷歷≥80分丙級病歷歷＜80分住院病歷歷要抓的的重點運行病歷歷基礎質(zhì)量量環(huán)節(jié)質(zhì)量量（時效效）內(nèi)涵質(zhì)量量（水平平）終末病歷歷（病案案）LOREMIPSUMDOLOR住院病歷歷定為丙丙等的情情況12項

（單單項否決決）住院病歷歷定為丙丙等的情情況29項

（單單項否決決）處方書寫寫質(zhì)量基基本標準準

（合合格與不不合格））一般項目目完整性性:年齡、科科別、診診斷正文內(nèi)容容書寫正正確性:通用名、、規(guī)格、、不能混混寫處方用藥藥量符合合規(guī)定:≤5種、、時間量量醫(yī)師簽名名（清晰晰可辨））復制粘粘貼貼篡改隱匿偽造巨大風險險?。。。?8、、信息安安全管理理制度18、、信息安安全管理理制度一、信息息系統(tǒng)安安全包括括：軟件件安全和和硬件網(wǎng)網(wǎng)絡安全全兩部分分。二、網(wǎng)絡絡信息辦辦公室人人員必須須采取有有效的方方法和技技術，防防止信息息系統(tǒng)數(shù)數(shù)據(jù)的丟丟失、破破壞和失失密;硬硬件破壞壞及失效效等災難難性故障障。三、對系系統(tǒng)用戶戶的訪問問模塊、、訪問權權限由使使用單位位負責人人提出，，交信息息化領導導小組核核準后，，由網(wǎng)絡絡信息辦辦公室人人員給予予配置并并存檔，，以后變變更必須須報批后后才能更更改，網(wǎng)網(wǎng)絡信息息辦公室室做好變變更日志志存檔。。四、、系系統(tǒng)統(tǒng)管管理理人人員員應應熟熟悉悉并并嚴嚴格格監(jiān)監(jiān)督督數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)庫庫使使用用權權限限、、用用戶戶密密碼碼使使用用情情況況，，定定期期更更換換用用戶戶口口令令或或密密碼碼。。網(wǎng)網(wǎng)絡絡管管理理員員、、系系統(tǒng)統(tǒng)管管理理員員、、操操作作員員調(diào)調(diào)離離崗崗位位后后一一小小時時內(nèi)內(nèi)由由網(wǎng)網(wǎng)絡絡信信息息辦辦公公室室負負責責人人監(jiān)監(jiān)督督檢檢查查更更換換新新的的密密碼碼;廠廠方方調(diào)調(diào)試試人人員員調(diào)調(diào)試試維維護護完完成成后后一一小小時時內(nèi)內(nèi)，，由由系系統(tǒng)統(tǒng)管管理理員員關關閉閉或或修修改改其其所所用用帳帳號號和和密密碼碼。。五、、網(wǎng)網(wǎng)絡絡信信息息辦辦公公室室人人員員要要主主動動對對網(wǎng)網(wǎng)絡絡系系統(tǒng)實實行行監(jiān)監(jiān)控控、、查查詢詢，，及及時時對對故故障障進進行行有有效效隔隔離離、、排排除除和和恢恢復復工工作作，，以以防防災災難難性性網(wǎng)網(wǎng)絡絡風風暴暴發(fā)生生。。18、、信信息息安安全全管管理理制制度度六、、網(wǎng)網(wǎng)絡絡系系統(tǒng)統(tǒng)所所有有設設備備的的配配置置、、安安裝裝、、調(diào)調(diào)試試必必須須由由網(wǎng)網(wǎng)絡絡信信息息辦辦公公室室人人負負責責，，其其他他人人員員不不得得隨隨意意拆拆卸卸和和移移動動。。七、、上上網(wǎng)網(wǎng)操操作作人人員員必必須須嚴嚴格格遵遵守守計計算算機機及及其其他他相相關關設設備備的的操操作作規(guī)規(guī)程程，，禁禁止止其其他他人人員員進進行行與與系系統(tǒng)統(tǒng)操操作作無無關關的的工工作作。。八、、嚴嚴禁禁自自行行安安裝裝軟軟件件，，特特別別是是游游戲戲軟軟件件，，禁禁止止在在工工作作用用電電腦腦上上打打游游戲戲。。九、、所所有有進進入入網(wǎng)網(wǎng)絡絡的的軟軟盤盤、、光光盤盤、、U盤盤等等其其他他存存貯貯介介質(zhì)質(zhì)，，必必須須經(jīng)經(jīng)過過網(wǎng)網(wǎng)絡絡信信息息辦辦公公室室負負責責人人同同意意并并查查毒毒，，未未經(jīng)經(jīng)查查毒毒的的存存貯貯介介質(zhì)質(zhì)絕絕對對禁禁止止上上網(wǎng)網(wǎng)使使用用，，對對造造成成““病病毒毒””蔓蔓延延的的有有關關人人員員，，將將對對照照《《計計算算機機信信息息系系統(tǒng)統(tǒng)處處罰罰條條例例》》進進行行相相應應的的經(jīng)經(jīng)濟濟和和行行政政處處罰罰。。十、、在在醫(yī)醫(yī)院院還還沒沒有有有有效效解解決決網(wǎng)網(wǎng)絡絡安安全全(未未安安裝裝防防火火墻墻、、高高端端殺殺毒毒軟軟件件、、入入侵侵檢檢測測系系統(tǒng)統(tǒng)和和堡堡壘壘主主機機)的的情情況況下下，，內(nèi)內(nèi)外外網(wǎng)網(wǎng)獨獨立立運運行行，，所所有有終終端端內(nèi)內(nèi)外外網(wǎng)網(wǎng)不不能能混混接接，，嚴嚴禁禁外外網(wǎng)網(wǎng)用用戶戶通通過過U盤盤等等存存貯貯介介質(zhì)質(zhì)拷拷貝貝文文件件到到內(nèi)內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)終終端端。。十一一、、內(nèi)內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)用用戶戶所所有有文文件件傳傳遞遞，，不不得得利利用用軟軟盤盤、、光光盤盤和和U盤盤等等存存貯貯介介質(zhì)質(zhì)進進行行拷拷貝貝。。十二二、、保保持持計計算算機機硬硬件件網(wǎng)網(wǎng)絡絡設設備備清清潔潔衛(wèi)衛(wèi)生生，，做做好好防防塵塵、、防防水水、、防防靜靜電電、、防防磁磁、、防防輻輻射射、、防防鼠鼠等等安安全全工工作作。。十三三、、網(wǎng)網(wǎng)絡絡信信息息辦辦公公室室人人員員有有權權監(jiān)監(jiān)督督和和制制止止一一切切違違反反安安全全管管理理的的行行為為。。概要要●背景景●核心心制度度解解讀讀●案例例分分析析醫(yī)療療糾糾紛紛的的認認識識醫(yī)療療糾糾紛紛的的防防范范425醫(yī)療療糾糾紛紛案案例例2022/12/2167王太太醫(yī)醫(yī)進進來來見見許許多多的的人人，，忙忙上上去去請請了了賈賈母母的的安安，，拿拿了了寶寶玉玉的的手手診診了了一一回回。。那那紫紫鵑鵑少少不不得得低低了了頭頭。。王王大大夫夫也也不不解解何何意意，，起起身身說說道道：“世兄這這癥乃是急急痛迷心。。古人曾云云：‘痰迷迷有別。有有氣血虧柔柔，飲食不不能熔化痰痰迷者；有有怒惱中痰痰裹而迷者者；有急痛痛壅塞者。。’此亦痰痰迷之癥，，系急痛所所致，不過過一時壅蔽蔽，較諸痰痰迷似輕。?！辟Z母道：“你只說怕怕不怕，誰誰同你背醫(yī)醫(yī)書呢?！薄蓖跆t(yī)忙躬躬身笑說：：“不妨，，不妨?！薄辟Z母道：：“果真不不妨？”王王太醫(yī)道：：“實在不不妨，都在在晚生身上上。”賈母母道：“既既如此，請請到外面坐坐，開藥方方。若吃好好了，我另另外預備好好謝禮，叫叫他親自捧捧來送去磕磕頭；若耽誤了，，打發(fā)人去去拆了太醫(yī)醫(yī)院大堂。。”第五十七回回慧紫鵑情辭辭試忙玉慈姨媽愛語語慰癡顰賈母=醫(yī)鬧？？曹雪芹遭遇遇醫(yī)鬧？？？2022/12/2170醫(yī)療質(zhì)量與與安全的案案例(1)何某某于10月12日因感冒冒后上腹不不適就診，，給予口服服藥物治療療。2天后后，“上腹不適適，惡心嘔嘔吐”再次次就診，診診斷為“嘔嘔吐待診””收入院，患患者拒絕，，給予抑酸酸等處理。。10月26日日以“咯痰痰1月”就就診，經(jīng)胸胸片診斷為為“支氣管管炎”。10月28日門診診診斷為“甲甲亢”，給給予“甲巰巰咪唑”、、金水寶治治療。11月30日因“視視力明顯下下降、流淚淚3天”到到醫(yī)院門診診復診收住住院，雙眼眼視力差，，右眼視力力0.6、、左眼視視力光感，，光定位不不準，雙眼眼瞼退縮、、遲落，瞼瞼裂擴大、、閉合不全全；眼球突突出；左眼眼視乳頭水水腫邊界不不清，于**年12月14日日好轉簽字字要求出院院，后遺有有左眼失明明，右眼視視力下降。。2022/12/2171醫(yī)療質(zhì)量與與安全的案案例(1)糾紛處理情情況患方對診治治提出異議議，向法院院起訴稱：：醫(yī)生在初次次就診既沒沒有病情記記錄又沒診診斷的前提提下就開出出處方；醫(yī)生書寫存存在嚴重問問題更有惡惡意篡改病病案的行為為；在原告住院院時明知其其病情急劇劇加重須立立刻救治的的情況下，，卻不管不不問，延誤誤最佳救治治時機造成成左眼失明明。后由區(qū)醫(yī)療療糾紛人民民調(diào)解委員員會調(diào)解，，醫(yī)院一次次性賠償（（**元））2022/12/217