水、電解質(zhì)、酸堿失衡

水、電解質(zhì)、酸堿

平衡與失調(diào)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院黎峰1可編輯版問(wèn)題細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的?有哪些脫水的類型?鉀代謝異常對(duì)心臟的影響？酸堿失衡有哪些分型？檢測(cè)酸堿失衡有哪些常用指標(biāo)？如何進(jìn)行血?dú)夥治?？如何補(bǔ)液？2可編輯版教學(xué)目標(biāo)掌握水、鈉的代謝、調(diào)節(jié)和代謝異常掌握鉀的代謝異常掌握酸堿平衡失調(diào)掌握補(bǔ)液量計(jì)算及液體選擇、如何補(bǔ)充液體掌握安全補(bǔ)液的注意事項(xiàng)及監(jiān)護(hù)指標(biāo)

了解體液的量、分布及其組成。了解酸堿平衡的維持了解鎂、鈣的代謝異常了解外科補(bǔ)液的基本原則、目的、特點(diǎn)和總要求3可編輯版第一節(jié)

水、電解質(zhì)與酸堿平衡4可編輯版一、體液總量（以成年男性為例）

60%

細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellular

fluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%Plasma第三間隙(thirdspace)1％review5可編輯版注意人體的體液含量因性別、年齡、胖瘦而差異。脂肪多者體液含量少，隨年齡增長(zhǎng)體液含量越少?！盁o(wú)功能性細(xì)胞外液”雖然正常情況下對(duì)體液平衡作用甚少，但這部分液體的嚴(yán)重異常也可顯著影響體液平衡。如胃腸道消化液、胸腹腔的液體等。review6可編輯版攝入intake(ml/day)排出output(ml/day)飲水1000～1500尿1000～1500食物含水700呼吸失水400內(nèi)生水300皮膚（無(wú)汗）

500糞150總量2000

～2500總量2000～2500二、水的代謝成人每天水的出入量review7可編輯版水在各部分體液之間的流動(dòng)細(xì)胞內(nèi)、外液體的平衡主要取決于兩者滲透壓的差異血管內(nèi)、外液體的平衡發(fā)生于毛細(xì)血管部除滲透壓外，還受血管內(nèi)靜水壓的影響review8可編輯版正常血管內(nèi)外液體交換小動(dòng)脈小靜脈血漿膠體滲透壓3.72KPa組織間靜水壓-0.87KPa組織間膠滲壓0.67KPa組織液生成的有效濾過(guò)壓＝有效流體靜壓-有效膠體滲透壓＝3.2kPa－3.05kPa＝0.15kPa淋巴管Pcap2.33kPareview9可編輯版三、體液的電解質(zhì)的含量與代謝

細(xì)胞外液:Na+、Cl-、HCO3-

細(xì)胞內(nèi)液:K+、Mg2+、

HPO42-、Pr-

體內(nèi)的正、負(fù)電荷數(shù)相等，保持電中性細(xì)胞外、內(nèi)液的滲透壓同為280～310mmol/Lreview10可編輯版體液的電解質(zhì)的含量與代謝細(xì)胞內(nèi)外水自由通過(guò)；蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過(guò)血管內(nèi)外蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限水和電解質(zhì)自由交換細(xì)胞、血管內(nèi)外的電解質(zhì)可以因兩部分間不同的滲透壓和半透膜的作用而保持分子量的基本相等review11可編輯版體鈉鹽腎臟多攝多排少攝少排不攝不排出汗review鈉的代謝12可編輯版四、水和鈉平衡的調(diào)節(jié)渴感神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)抗利尿激素（ADH）--調(diào)節(jié)滲透壓腎素－血管緊張素－醛固酮--調(diào)節(jié)血容量心房利鈉多肽（ANP）利鈉激素甲狀旁腺素review13可編輯版1渴感(thirst)

口渴中樞ECF滲透壓血容量review14可編輯版2抗利尿激素，ADH細(xì)胞外液滲透壓↑下丘腦滲透壓感受器ADH↑腎重吸

收水↑細(xì)胞外液量↑

滲透壓↓Bp↑有效循

環(huán)血量↓左心房&胸腔大V容量感受器↓

Bp↓

頸動(dòng)脈竇&主動(dòng)脈弓壓力感受器↓15可編輯版+3腎素-血管緊張素-醛固酮循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓↓致密斑鈉↓交感神經(jīng)興奮腎素↑血管緊張素I血管緊張素II腎上腺醛固酮↑腎小管Na+H2O重吸收↑ECF↑低血Na+

高血K+腎臟近球細(xì)胞16可編輯版五、酸堿平衡的調(diào)節(jié)7.35＜PH＜7.45揮發(fā)酸：300－400LCO2/天/人＝150mol固定酸:50－90mmol/天/人蔬菜及水果代謝產(chǎn)生review酸堿17可編輯版五、酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖系統(tǒng)肺的調(diào)節(jié)（酸堿失衡后30分鐘達(dá)到高峰）腎臟調(diào)節(jié)（具有強(qiáng)大的排酸功能）組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)review18可編輯版血液的緩沖系統(tǒng)

是指一種弱酸與其對(duì)應(yīng)的鹽所組成的具有緩沖酸堿能力的混合溶液（緩沖對(duì)）。HCO3_/H2CO3Na2HPO4/NaH2PO4Pr_/HPrHb_/HHb、HbO2_/HHbO2reviewT：反應(yīng)最快，能力較大，但被消耗，不持久。19可編輯版肺的調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)

通過(guò)延髓呼吸中樞對(duì)呼吸頻率和幅度的調(diào)節(jié)，影響CO2的排出量，從而達(dá)到血漿H2CO3濃度的調(diào)節(jié)。外周調(diào)節(jié)PaO2、pH、PaCO2reviewT：30分鐘內(nèi)達(dá)高峰；緩沖能力大；只對(duì)CO2有效。20可編輯版腎臟調(diào)節(jié)

排泄固定酸排酸保堿維持血漿HCO3-濃度reviewT：起效慢，數(shù)小時(shí)后；作用強(qiáng)大，最持久。21可編輯版組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用細(xì)胞膜間離子的移動(dòng)

H+Na+

、K+reviewT：細(xì)胞內(nèi)液緩沖強(qiáng)于外液；3~4h起效；血鉀改變。22可編輯版六、水、電解質(zhì)及酸堿平衡的重要性在日常的診療中，水、電解質(zhì)及酸堿平衡方面的問(wèn)題非常普遍。尤其是急、重癥，內(nèi)環(huán)境紊亂的糾正經(jīng)常是首要任務(wù)之一。臨床上，水、電解質(zhì)及酸堿失衡的表現(xiàn)形式是多種多樣的，糾正時(shí)要多方面兼顧，避免疏漏。review23可編輯版第二節(jié)

水、電解質(zhì)失調(diào)24可編輯版水、鈉的代謝紊亂鉀的代謝紊亂鎂、鈣、磷的代謝紊亂容量失調(diào)/濃度失調(diào)/成分失調(diào)

25可編輯版水、鈉代謝紊亂掌握內(nèi)容26可編輯版高滲性缺水

（原發(fā)性缺水）缺水＞缺Na+血清鈉濃度＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mmol/L細(xì)胞內(nèi)液丟失為主，而細(xì)胞外液因細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)而得到部分補(bǔ)償27可編輯版病因

水入量不足水喪失過(guò)多水源斷絕喪失口渴感（CNS疾?。┢つw：大量出汗（高熱：1.5℃-150ml水）腎：尿崩癥和滲透性利尿（甘露醇）胃腸道：嘔吐、腹瀉攝入高滲液體鼻飼高濃度要素飲食或靜注大量高滲鹽水28可編輯版失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

機(jī)理細(xì)胞內(nèi)脫水

↓

CNS功能障礙幻覺(jué),躁動(dòng)

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑29可編輯版臨床表現(xiàn)及分類細(xì)胞外液高滲癥狀和體征（失水為體重的）輕度缺水：2％～4％，口渴中度缺水：4％～6％，口渴+乏力、尿少、皮膚彈性差、尿比重高重度缺水：＞6％，外加CNS障礙癥狀30可編輯版診斷根據(jù)病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重升高紅細(xì)胞、血紅蛋白濃度上升血鈉＞150mmol/L血漿滲透壓＞320mmol/L31可編輯版治療去除病因及時(shí)補(bǔ)水，適當(dāng)補(bǔ)鈉補(bǔ)水/5%～10%GS/0.45%NS根據(jù)臨床表現(xiàn)，按占體重的百分比（3:6:9補(bǔ)1:2:3L)根據(jù)血鈉的濃度先口服后靜脈；當(dāng)天補(bǔ)給計(jì)算量的一半糾正缺鉀和酸堿失衡32可編輯版低滲性缺水缺水＜缺Na+消化液持續(xù)丟失大面積滲液長(zhǎng)期使用排鈉利尿藥某些排鈉增多的疾病或糾正缺水時(shí)補(bǔ)水過(guò)多而補(bǔ)鈉不足33可編輯版失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

機(jī)理34可編輯版臨床表現(xiàn)及分類臨床表現(xiàn)

細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征

輕（130~135mmol/L）：疲乏感、頭暈、手足麻木，不口渴。中（120~130mmol/L）：惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓低癥狀，視力模糊和尿少。重（<120mmol/L）：神志不清，肌肉痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失；昏迷甚至休克。35可編輯版診斷根據(jù)病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白濃度明顯上升尿比重＜1.010血鈉＜135mmol/L血漿滲透壓＜280mmol/L36可編輯版治療去除病因輕、中度補(bǔ)生理鹽水(同時(shí)補(bǔ)充生理需要量)重度加補(bǔ)少量高滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫)需補(bǔ)鈉（mmol）

＝[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（男）

糾正缺鉀和酸堿失衡37可編輯版等滲性缺水失水＝失Na+胃腸道消化液急性丟失大面積燒傷早期大量胸水和腹水形成等38可編輯版

臨床表現(xiàn)及機(jī)理ECF滲透壓正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌↑

尿量↓ECF減少血容量↓、組織液量↓、ICF變化不明顯39可編輯版轉(zhuǎn)歸等滲性脫水高滲性脫水

低滲性脫水只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉未及時(shí)處理不感蒸發(fā)40可編輯版診斷診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白濃度上升尿比重升高血鈉、血漿滲透壓正常血?dú)夥治鰠^(qū)別酸堿失衡情況41可編輯版治療去除病因及時(shí)補(bǔ)足血容量以等滲鹽水和平衡鹽溶液為主糾正電解質(zhì)和酸堿失衡42可編輯版水中毒又稱稀釋性低血鈉，是低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程[Na+]＜130mmol/L血漿滲透壓＜280mmol/L病因腎臟排水能力下降又?jǐn)z入的水過(guò)多低滲性脫水后只補(bǔ)充水43可編輯版臨床表現(xiàn)及治療臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)、外液量增多而滲透壓降低腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等44可編輯版鉀代謝及異常45可編輯版正常鉀代謝攝入(intake)：食物吸收(absorption):腸道分布(distribution)細(xì)胞內(nèi)(ICF)98%(150mmol/L)

細(xì)胞外(ECF)2%（1mmol/kg）排泄(excretion):

腎（80%～90％）

腸

(10％)

皮膚46可編輯版鉀的功能及平衡功能(function)

參與細(xì)胞代謝維持細(xì)胞膜靜息電位調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡鉀平衡的調(diào)節(jié)（Regulation）跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移（Na+-K+-ATP酶）腎調(diào)節(jié)（多攝多排，少攝少排，不攝也排）47可編輯版鉀的代謝異常低鉀血癥（hypokalemia）

（血鉀濃度<3.5mmol/L）高鉀血癥（hyperkalemia）

（血鉀濃度>5.5mmol/L）掌握內(nèi)容48可編輯版低鉀血癥（hypokalemia）

（血鉀濃度<3.5mmol/L）病因長(zhǎng)期進(jìn)食不足經(jīng)腎排泄過(guò)多胃腸道丟失向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀補(bǔ)給不足49可編輯版臨床表現(xiàn)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o(wú)力、軀干、呼吸肌麻痹胃腸道：食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻心臟：心傳導(dǎo)和節(jié)律異常50可編輯版對(duì)心臟的影響

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性心肌自律性51可編輯版血K+↓膜對(duì)[K+]通透性↓靜息電位絕對(duì)值↓

靜息電位與閾電位差↓興奮性↑機(jī)制52可編輯版復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長(zhǎng)自律性↑→房性、室性期前收縮心電圖的變化53可編輯版

低鉀血癥時(shí)心電圖的改變54可編輯版對(duì)腎功能的影響

集合管對(duì)ADH反應(yīng)性降低

對(duì)酸堿平衡的影響低血鉀K+外流，Na+、H+內(nèi)流堿中毒多尿55可編輯版治療

積極治療原發(fā)病，預(yù)防缺鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀先口服后靜脈控制量和速度，分階段補(bǔ)給，嚴(yán)禁靜脈推注濃度＜0.3%速度＜20mmol/L，每日量＜100-150mmol糾正休克、其他電解質(zhì)、酸堿失衡等56可編輯版原因鉀輸入過(guò)多腎排泄功能減退細(xì)胞內(nèi)鉀外移，如酸中毒等高鉀血癥（hyperkalemia）

（血鉀濃度>5.5mmol/L）57可編輯版在心臟毒性發(fā)生前通常無(wú)癥狀輕度神志模糊或淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱等微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性＞5.5mmol/L時(shí)，QT間期縮短、高聳、對(duì)稱T波＞6.5mmol/L時(shí)，交界性和室性心律失常，QRS波群增寬，PR間期延長(zhǎng)和P波消失進(jìn)一步升高，QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏

臨床表現(xiàn)58可編輯版高鉀血癥時(shí)心電圖的變化59可編輯版治療

處理原發(fā)病，改善腎功能減少血鉀來(lái)源促進(jìn)鉀的排出移入細(xì)胞：5%NaHCO3；糖+胰島素（4：1）陽(yáng)離子交換腹膜透析/血液透析對(duì)抗心律失常10%G-Ca20ml60可編輯版鈣的異常（2.18～2.63mmol/L）鎂的異常（0.80～1.20mmol/L）磷的異常（0.96～1.62mmol/L）鈣鎂磷代謝異常61可編輯版鈣代謝異常低鈣：＜2.18mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：＞2.63mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則62可編輯版鎂代謝異常低Mg2+＜0.80mmol/L表現(xiàn)為精神緊張、煩躁不安等神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn)癥狀高M(jìn)g2+＞1.20mmol/L中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無(wú)力，應(yīng)用Ca2+劑對(duì)抗63可編輯版磷代謝異常低磷：＜0.96mmol/L神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無(wú)力等高磷：＞1.62mmol/L低鈣表現(xiàn)為主64可編輯版病例分析2歲男性患兒，腹瀉2天，每天6-7次，水樣便；嘔吐3次，嘔物為所食牛奶，不能進(jìn)食。伴有口渴、尿少、腹?jié)q。體格檢查：精神萎靡，T37℃，BP86/50mmHg，皮腹彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，心跳快而弱，肺無(wú)異常所見(jiàn)，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢發(fā)涼?；?yàn)檢查：血清K+3.3mmol/L，Na+140mmol/L。分析患者何種水、電解質(zhì)紊亂？依據(jù)？65可編輯版參考答案1、等滲性脫水。病史腹瀉、嘔吐；口渴、少尿；外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)：心跳快弱、血壓下降；脫水征：皮膚彈性下降、兩眼凹陷、前囟下陷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常：精神萎靡；脫水熱；Na+140mmol/L。2、低鉀血癥。病史腹瀉、嘔吐；神經(jīng)肌肉興奮性降低：腹脹,腸鳴音減弱,腹壁反射消失,膝反射遲鈍；血清K+3.3mmol/L。66可編輯版67可編輯版第三節(jié)

酸堿平衡失調(diào)68可編輯版酸堿平衡失調(diào)主要內(nèi)容分析酸堿平衡常用指標(biāo)及其意義

酸堿平衡失調(diào)掌握內(nèi)容69可編輯版(Laboratorytests)常用檢測(cè)指標(biāo)PHCO2CPPaCO2TCO2SB和AB緩沖堿BB堿剩余BE陰離子間隙AG70可編輯版1.pH概念:

溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。正常值:動(dòng)脈血pH7.35～7.45意義:pH↓:失代償性酸中毒pH↑:失代償性堿中毒血pH值和尿pH值的關(guān)系（略）71可編輯版2.二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）是指血漿HCO3-中的CO2含量。亦即化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的CO2量。實(shí)際上是反映血漿中HCO3-含量（所謂的堿儲(chǔ)備）的指標(biāo)正常值為23～31mmol/L意義:CO2CP↓→代謝性酸中毒CO2CP

↑→代謝性堿中毒72可編輯版3.動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)意義:原發(fā)性↑—呼酸原發(fā)性↓—呼堿概念:

物理溶解在動(dòng)脈血漿中的

CO2分子所產(chǎn)生的張力。反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)正常值P:5.32kPa（40mmHg）[H2CO3]:40X0.03=1.2mmol/L73可編輯版4.二氧化碳總量（TCO2）是指未經(jīng)正常人肺泡氣體平衡過(guò)的，在溫度為37C

～38C和隔絕空氣條件下所測(cè)得的血液中一切形式的CO2總量。既受呼吸因素影響，又受代謝因素影響。正常值為24～29mmol/L。74可編輯版意義:原發(fā)性…代堿原發(fā)性…代酸正常值:24mmol/L概念:標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿HCO3—

濃度

38C

Hb完全氧合

PCO240mmHg5.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)75可編輯版6.實(shí)際碳酸氫鹽(AB)意義:

原發(fā)性…代堿原發(fā)性…代酸正常值:24mmol/L概念:

實(shí)際條件下測(cè)得的血漿HCO3—濃度。隔絕空氣實(shí)際血氧飽和度

PaCO276可編輯版SB與AB之間的關(guān)系SB只反映代謝因素的影響AB受呼吸因素和代謝因素的影響正常人AB＝SBAB＞SBCO2

滯留AB＜SBCO2排出過(guò)多兩者皆低代酸并呼堿兩者皆高代堿并呼酸77可編輯版7.緩沖堿(BB)意義:

原發(fā)性－代酸原發(fā)性－代堿正常值:

48mmol/L概念:血液中一切具有緩沖作用的陰離子總量。反映血液堿的總量。78可編輯版8.堿剩余(BE)意義:

BE正值增大－代堿BE負(fù)值增大－代酸正常值:

0±3mmol/L概念:

標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需的酸或堿的量。79可編輯版9.陰離子間隙(AG)概念：血Na+濃度減去血Cl—和HCO3—的濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值。正常范圍12～15mmol/L意義:

反映血漿固定酸含量，區(qū)分代酸的類型和混合型酸堿平衡紊亂。80可編輯版酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化81可編輯版一、代謝性酸中毒概念(concept)

以血漿[HCO3_]

原發(fā)

性減少和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。82可編輯版83可編輯版AG正常型代酸特點(diǎn)血漿HCO3－減少血Cl－含量增加AG正常

84可編輯版入酸增多攝入含氯酸性藥過(guò)多HCO3－丟失嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽瘺管等排酸減少急、慢性腎衰泌H＋減少原因85可編輯版AG增大型代酸特點(diǎn)

血漿HCO3－減少

AG增大(固定酸增加)

血Cl－含量正常86可編輯版入酸增多攝入水楊酸類藥(固定酸)過(guò)多產(chǎn)酸增多乳酸酸中毒酮癥酸中毒排酸減少急、慢性腎衰排泄固定酸減少原因87可編輯版病理生理改變血漿的緩沖:H++HCO3-H2CO3

呼吸調(diào)節(jié)[H+]肺通氣量

CO2排出腎的代償：泌H＋

泌氨重吸收HCO3-

尿呈酸性組織細(xì)胞緩沖：H+K+高血鉀88可編輯版代償速度立即反應(yīng)minutes2-4h3-5day中和H+paCO2

↓胞外H+與胞內(nèi)K+交換排H+保NaHCO3代償機(jī)制代謝性酸中毒血漿緩沖呼吸代償細(xì)胞內(nèi)緩沖腎代償代償形式89可編輯版臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低神經(jīng)疲乏，遲鈍，煩躁，神志不清消化食欲不振，惡心嘔吐等90可編輯版動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H↓（<7.35）[HCO3-]↓PaCO2正?；蜉p度↓代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查血清鉀↑尿pH↓尿酮體陽(yáng)性診斷：病因+特征呼吸+實(shí)驗(yàn)室檢查91可編輯版治療病因治療-首要任務(wù)補(bǔ)充HCO3-按5％碳酸氫鈉1mg/kg（體重）可提高CO2CPlmmol/L估算首次劑量可按5％碳酸氫鈉2.4ml/kg補(bǔ)給每負(fù)一個(gè)BE值補(bǔ)0.3mmol/KgNaHCO3，分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生92可編輯版二、代謝性堿中毒概念(concept):

以血漿[HCO3-]

原發(fā)

性增加和pH升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。93可編輯版病因酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多堿性物質(zhì)攝入過(guò)多低鉀血癥：3K+2Na++H+利尿劑作用速尿等抑制近曲小管，不影響遠(yuǎn)曲小管其他：甲減、醛固酮增多癥等94可編輯版病理生理體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換肺的代償調(diào)節(jié)OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交換低鉀血癥呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）腎的代償調(diào)節(jié)泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性→反常性酸性尿95可編輯版臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡神經(jīng)腱反射亢進(jìn)、手足抽搐96可編輯版治療治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重者：用精氨酸溶液處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）97可編輯版三、呼吸性酸中毒概念：以CO2排出障礙引起的血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)慢阻肺98可編輯版病理生理

RBCCO2+H2O→H2CO3

plasmaCO2+H2O→H2CO3[HCO3-]↑K+

[K+]↑CO2↑H+↑HCO3-H++Hb-HHbCl-Cl-↓

泌H+

泌氨

HCO3-重吸收尿pH↓腎的調(diào)節(jié)99可編輯版臨床表現(xiàn)與代酸相同，但CNS癥狀更明顯呼吸胸悶、氣促、呼吸困難循環(huán)缺氧、紫紺；心律失常神經(jīng)躁動(dòng)不安、持續(xù)性頭痛100可編輯版診斷和治療診斷病史+臨床表現(xiàn)+血?dú)夥治鲋委煼乐卧l(fā)病改善通氣，糾正缺氧和排出CO2排除氣道異物，控制感染、解除平滑肌痙攣興奮呼吸中樞人工呼吸器補(bǔ)堿101可編輯版四、呼吸性堿中毒概念:

以肺通氣過(guò)度引起血漿H2CO3原發(fā)性減少和pH升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。病因：癔病、精神過(guò)度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞病變、低氧血癥、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?02可編輯版細(xì)胞緩沖（急性呼堿主要代償）細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換紅細(xì)胞內(nèi)外HCO3--Cl-交換導(dǎo)致血鉀降低，血氯增高腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿主要代償）

病理生理呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進(jìn)頭暈、意識(shí)障礙—腦缺氧臨床表現(xiàn)103可編輯版混合型酸堿平衡紊亂

（略）104可編輯版病例分析

某一肺源性心臟病患者入院時(shí)呈昏睡狀，血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果如下：pH7.26，PaCO28.6KPa（65.5mmHg），HCO3ˉ37.8mmol/L，Clˉ92mmol/L，Na+142mmol/L。分析該患者有何酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂？根據(jù)？分析病人昏睡的機(jī)制。105可編輯版參考答案呼吸性酸中毒。該患者患有肺心病，存在外呼吸通氣障礙而致CO2排出受阻，引起CO2潴留，使PaCO2升高＞正常，導(dǎo)致pH下降。機(jī)體又通過(guò)血液非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)和腎代償，使HCO3ˉ濃度增高。低氯血癥?；颊逤lˉ92mmol/L（＜104mmol/L）。原因在于高碳酸血癥使紅細(xì)胞中HCO3ˉ生成增多，后者與細(xì)胞外Clˉ交換使Clˉ轉(zhuǎn)移入細(xì)胞；以及酸中毒時(shí)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生NH3增多及NaHCO3重吸收增多，使尿中NH4Cl和NaCl的排出增加，均使血清Clˉ降低。病人昏唾的機(jī)制可能是由于肺心病患者有嚴(yán)重的缺氧和酸中毒引起的。106可編輯版第四節(jié)

外科補(bǔ)液107可編輯版一、臨床處理的基本原則補(bǔ)液的步驟：初步診斷，完善檢查，明確水、電解質(zhì)及酸堿失衡的輕重緩急，邊治療邊調(diào)整優(yōu)先處理：1、恢復(fù)患者血容量，確保良好的循環(huán)狀態(tài)；2、糾正缺氧；3、糾正嚴(yán)重酸堿失衡；4、重度電解質(zhì)失衡原則：1、預(yù)防潛在的不平衡；2、糾正現(xiàn)存的體液失衡；3、預(yù)防或減輕治療并發(fā)癥108可編輯版二、外科補(bǔ)液的基本要求外科補(bǔ)液的目的糾正體液失衡，維持內(nèi)環(huán)境；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；搶救；稀釋并促進(jìn)毒素排出外科補(bǔ)液的特點(diǎn)量大，種類多，涉及面廣，必須從增強(qiáng)機(jī)體代償功能入手補(bǔ)液的總原則缺什么，補(bǔ)什么；需多少，補(bǔ)多少；邊治療，邊觀察，邊調(diào)整（如何補(bǔ)）109可編輯版三、補(bǔ)液量的計(jì)算及選擇公式：當(dāng)天補(bǔ)液量＝生理需要量＋1/2累計(jì)損失量＋繼續(xù)損失量生理需要量（全補(bǔ)）成人每日需2000～2500ml液體+10%KCl30ml小兒的計(jì)算方法：421原則累積損失量（先補(bǔ)一半）根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果補(bǔ)給繼續(xù)損失量（全補(bǔ)）失多少，補(bǔ)多少，失什么，補(bǔ)什么掌握內(nèi)容110可編輯版特殊情況失液量的估計(jì)發(fā)熱：體溫超過(guò)38℃，增加10%/℃高溫：氣溫超過(guò)32℃，增加