皮膚科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告（骶尾部帶狀皰疹后神經(jīng)痛）

皮膚科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日一例骶尾部帶狀皰疹后神經(jīng)痛誤診誤治病例分析1病例資料女，55歲。因肛門(mén)及會(huì)陰部左側(cè)疼痛16個(gè)月來(lái)我科疼痛門(mén)診就診?；颊?6個(gè)月前出現(xiàn)大便后帶血并伴肛門(mén)、會(huì)陰部放射狀針刺樣或燒灼樣疼痛，尤以左側(cè)、夜間發(fā)作嚴(yán)重。曾在外院婦科檢查外陰、陰道及子宮未見(jiàn)異常。肛腸外科檢查發(fā)現(xiàn)肛門(mén)外痔并活動(dòng)性出血，予藥物治療出血好轉(zhuǎn)，但因局部疼痛無(wú)緩解，遂行纖維結(jié)腸鏡檢查示直腸左側(cè)腸壁距肛門(mén)6

cm處多發(fā)性息肉，最大息肉直徑0.6

cm，因疼痛難忍，卻未查出可能引起疼痛的其他原因，在患者及其家屬?gòu)?qiáng)烈要求下，該院先后2次于纖維結(jié)腸鏡下行高頻電灼腸息肉切除術(shù)，術(shù)后局部創(chuàng)傷恢復(fù)較好，但原有疼痛始終未緩解，考慮局部疼痛與肛門(mén)外痔和腸息肉無(wú)直接關(guān)系。此后患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，先后多次行骨盆X線平片、腹部CT及腰骶椎MRI等檢查均未見(jiàn)病理改變，由于對(duì)疼痛原因無(wú)法明確，故醫(yī)生懷疑患者可能為更年期綜合征所致精神及心理等障礙性疼痛，后又考慮癔癥，故建議患者去精神科、心理門(mén)診咨詢(xún)治療。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)16個(gè)月的抗抑郁、鎮(zhèn)靜及心理治療等，患者精神恍惚，體弱消瘦，精神近乎崩潰。遂來(lái)我科疼痛門(mén)診就診。否認(rèn)糖尿病史、傳染病史、藥物過(guò)敏史、家族遺傳病史及外傷史等。查體：體溫36.2益，脈搏74/min，呼吸18/min，血壓116/68mmHg。心、肺及腹部檢查未見(jiàn)明顯異常。脊柱無(wú)側(cè)彎，腰骶椎無(wú)壓痛，屈頸試驗(yàn)（-），雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)屈膝、屈髖試驗(yàn)（-），雙側(cè)4字試驗(yàn)（-）。針刺骶尾區(qū)發(fā)現(xiàn)左側(cè)骶3神經(jīng)支配區(qū)域痛覺(jué)超敏，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)左側(cè)沿骶3神經(jīng)支配區(qū)域皮膚有不明顯、散在色素沉著斑點(diǎn)，受累面積約3

cm×4

cm。追問(wèn)病史，患者16個(gè)月前此處發(fā)癢，出現(xiàn)過(guò)皮疹，但未去醫(yī)院診治，自行外涂氟輕松軟膏，幾天后結(jié)痂好轉(zhuǎn)。隨后發(fā)現(xiàn)便后帶血，繼而肛門(mén)及會(huì)陰部出現(xiàn)疼痛，并且越來(lái)越劇烈，自此開(kāi)始疼痛治療過(guò)程。根據(jù)患者病史、體征及疼痛性質(zhì)，初步診斷為骶尾部皰疹">帶狀皰疹后神經(jīng)痛，采用骶管阻滯治療?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后行骶管穿刺，穿刺成功后注入2%利多卡因5ml、復(fù)方倍他米松注射液5mg、維生素B1注射液100mg、維生素B12注射液500μg加0.9%氯化鈉注射液至15ml，保持左側(cè)臥位30min，每日1次，連續(xù)5d?；颊咛弁疵黠@緩解，發(fā)作間期明顯延長(zhǎng)。間隔2d后隔日1次骶管阻滯，但不再使用復(fù)方倍他米松，連續(xù)治療4次，第5次改為0.2%亞甲藍(lán)注射液10ml緩慢骶管注入。經(jīng)過(guò)上述10次治療后，患者疼痛基本消失。確診為骶尾部帶狀皰疹后神經(jīng)痛。隨訪3個(gè)月，患者除骶區(qū)稍感麻木外，疼痛未再發(fā)作。2討論2.1概述帶狀皰疹為水痘-帶狀皰疹病毒侵犯脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)，引起神經(jīng)細(xì)胞炎癥、水腫、出血和壞死，可導(dǎo)致持續(xù)性疼痛。其臨床特點(diǎn)主要為沿特定神經(jīng)走行支配區(qū)疼痛及相對(duì)應(yīng)區(qū)域群集狀水腫性紅色丘疹或水皰。帶狀皰疹丘疹治愈后6個(gè)月仍殘留疼痛者為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，老年人和全身狀態(tài)不佳患者多發(fā)。2.2診斷及鑒別診斷帶狀皰疹后神經(jīng)痛皰疹明顯期間診斷容易;皰疹不明顯或無(wú)皰疹時(shí)診斷困難，臨床應(yīng)根據(jù)病史及相關(guān)醫(yī)技檢查全面綜合分析進(jìn)行診斷。本例診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的依據(jù)包括：①經(jīng)多家醫(yī)院婦產(chǎn)科、肛腸外科、精神科及心理門(mén)診等專(zhuān)科診治無(wú)效，此診治過(guò)程可作為本病的一個(gè)鑒別診斷過(guò)程。②體檢發(fā)現(xiàn)左骶尾區(qū)沿著骶3神經(jīng)支配區(qū)有不明顯、散在色素沉著斑點(diǎn)，且疼痛區(qū)域與神經(jīng)走行支配區(qū)域相吻合。③診斷性骶管神經(jīng)阻滯治療有效。④疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。臨床上骶尾部帶狀皰疹后神經(jīng)痛需與以下幾種伴疼痛的疾病相鑒別：①腰椎病變，如腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄、腰椎管內(nèi)腫瘤及腰椎旁結(jié)核等，這幾種病變導(dǎo)致的疼痛除腰部疼痛外，多伴相應(yīng)下肢和全身癥狀，CT及MRI檢查可鑒別診斷。②肛周病變和直腸病變，肛門(mén)指診和直腸鏡檢查多可明確診斷。③婦科疾病，如外陰局部病變和盆腔疾病等，B超及婦科專(zhuān)科檢查等多可鑒別。2.3誤診原因分析本例誤診原因包括：①皰疹發(fā)病部位極其罕見(jiàn)。臨床報(bào)道帶狀皰疹發(fā)生率胸神經(jīng)為48.0%，三叉神經(jīng)為33.0%，頸神經(jīng)為13.0%，腰神經(jīng)為4.7%，骶神經(jīng)為1.5%。本例發(fā)生于骶3神經(jīng)支配區(qū)域，極為少見(jiàn)，易被忽視。②皮疹和水皰程度較輕。本例發(fā)疹時(shí)間極短，且涉及范圍較小，患者自行涂抹氟輕松幾天皰疹即好轉(zhuǎn)，遺留的局部皮疹色素沉著不明顯，如不仔細(xì)查看極易遺漏。③疼痛出現(xiàn)情況及時(shí)機(jī)較特殊。帶狀皰疹疼痛出現(xiàn)先于皮疹約占10.0%，疼痛與皮疹同時(shí)出現(xiàn)約占15.0%，疼痛一般在出現(xiàn)皮膚癥狀前10d即可發(fā)生。然而本例局部發(fā)疹時(shí)僅感覺(jué)發(fā)癢，無(wú)疼痛;疹消數(shù)日后出現(xiàn)疼痛時(shí)恰巧合并外痔出血（也可能為帶狀皰疹誘發(fā)已有的外痔出血），導(dǎo)致疼痛混淆，后纖維鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸息肉，對(duì)正確診斷造成嚴(yán)重的干擾。④年齡、生理因素影響。本例55歲，剛好處于絕經(jīng)后內(nèi)分泌紊亂期，免疫力低下（可能因此發(fā)生了帶狀皰疹），導(dǎo)致帶狀皰疹疼痛遷延不愈，加之患者正處于更年期，易誤診為更年期綜合征及癔癥等。⑤早期未就診于疼痛科和皮膚科。通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)，我們發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)達(dá)16個(gè)月的誤診過(guò)程中，患者曾就診于婦科、肛腸科、精神科及心理門(mén)診等科室，但未曾就診于皮膚科和疼痛科，也從無(wú)此兩個(gè)科室醫(yī)師會(huì)診。另外，患者所在地區(qū)醫(yī)院科系建設(shè)不完整、接診醫(yī)生診斷思維局限等主、客觀因素也是導(dǎo)致本例誤診誤治的原因。2.4防范誤診措施通過(guò)對(duì)本例的診治，我們認(rèn)為以下措施有助于防范此類(lèi)疾病誤診：①仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。接診疼痛患者時(shí)，應(yīng)重視患者主訴中的任何一個(gè)細(xì)節(jié)，尤其是疼痛性質(zhì)、發(fā)生部位、走行和嚴(yán)重程度等，不能主觀臆斷。②認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。要嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)科規(guī)范，有條不紊、認(rèn)真地