神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件

神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床俞衛(wèi)鋒楊立群神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床俞衛(wèi)鋒楊立群1神經(jīng)肌肉的解剖和生理受體與神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇神經(jīng)肌肉阻滯的監(jiān)測神經(jīng)肌肉的解剖和生理2神經(jīng)肌肉的解剖和生理運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)

皮質(zhì)脊髓纖維皮質(zhì)脊髓束脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸連接神經(jīng)肌肉接頭NMJ骨骼肌神經(jīng)肌肉的解剖和生理運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)3神經(jīng)肌肉的解剖和生理

神經(jīng)-肌接頭(neuromuscularjunction)：神經(jīng)突觸(synapse)接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙神經(jīng)肌肉的解剖和生理神經(jīng)-肌接頭(neuromuscula4ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體的轉(zhuǎn)錄調(diào)控Agrin:集聚蛋白MuSK:肌特異性激酶NRG：neu基因調(diào)節(jié)劑ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體的轉(zhuǎn)錄調(diào)控5ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭6ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭7神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件8神經(jīng)-肌肉阻滯的分類非去極化阻滯甾類(潘庫溴銨、維庫溴銨)節(jié)異哇琳類(箭毒、阿曲庫銨)去極化阻滯（I相阻滯）十烴季銨、琥珀膽堿II相阻滯神經(jīng)-肌肉阻滯的分類非去極化阻滯9非去極化阻滯特征①阻滯前無肌震顫現(xiàn)象；強(qiáng)直刺激及“四個(gè)成串”刺激時(shí)出現(xiàn)衰減(fade)；②強(qiáng)直刺激后出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象；③抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；④其他非去極化肌松藥可增強(qiáng)作用。非去極化阻滯特征10去極化阻滯特征：①肌震顫后才出現(xiàn)肌松；②強(qiáng)直刺激或“四個(gè)成串”刺激不出現(xiàn)衰減；③不出現(xiàn)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象；④抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯；非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。去極化阻滯特征：11II相阻滯①呼吸抑制延長(超過30分鐘)。②肌肉強(qiáng)刺激時(shí)肌張力維持較差，強(qiáng)直刺激后有易化現(xiàn)象(facilitation)③易化現(xiàn)象稍弱及肌膜通透性下降，膜電位接近靜止?fàn)顟B(tài)④II型阻滯用抗膽堿酯酶藥拮抗，目前尚有異議II相阻滯①呼吸抑制延長(超過30分鐘)。12神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的藥效特征肌松藥的消除和排泄常用肌松藥神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇肌松藥的心血管效應(yīng)13肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的心血管效應(yīng)14肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的心血管效應(yīng)15肌松藥的藥效特征有效劑量(ED95)：抑制0.1-0.15Hz刺激尺神經(jīng)所致拇指肌顫搐95％高度時(shí)的劑量氣管插管所需劑量：常用2倍以上ED95量顯效時(shí)間(onsettime)：給藥后至峰值效應(yīng)的時(shí)間恢復(fù)指數(shù)(RI)：神經(jīng)肌阻滯恢復(fù)25％至75％的時(shí)間，分類不受劑量影響，肌松藥的藥效特征有效劑量(ED95)：抑制0.1-0.15H16神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件17神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件18肌松藥的消除和排泄肌松藥的消除和排泄19神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件20神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件21神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件22神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇23神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件24神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件25神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件26神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件27神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件28神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件29神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件30影響肌松藥藥效的因素影響肌松藥藥效的因素31影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合32影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合33影響肌松藥藥效的因素年齡影響肌松藥藥效的因素年齡34影響肌松藥藥效的因素體外循環(huán)影響肌松藥藥效的因素體外循環(huán)35影響肌松藥藥效的因素肝移植影響肌松藥藥效的因素肝移植36神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件37肌松監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測：①測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌②間接測定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓③x線下觀察橫膈活動(dòng)等共有的缺點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)除反應(yīng)肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用。②多數(shù)要求在病員清醒合作時(shí)進(jìn)行，在全麻期間使用受限制，多用于術(shù)后評(píng)定肌力恢復(fù)③不能精確地定量或定性地評(píng)估肌松藥的作用肌松監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測：38肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測39肌松監(jiān)測-STS單次肌顫搐刺激(singletwitchstimulation)簡稱單刺激。在正常情況下以單一脈沖刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng),只要刺激強(qiáng)度足夠大，就能引起該神經(jīng)支配的肌纖維一次肌顫搐。每一個(gè)肌纖維對(duì)刺激的反應(yīng)是符合全或無定律；刺激神經(jīng)干引起的整個(gè)肌群的收縮反應(yīng)：肌力強(qiáng)弱取決于所有參與收縮的肌纖維數(shù)目的總和。常用的刺激頻率為0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz僅用于確定超強(qiáng)刺激，而0.1Hz常用于術(shù)中連續(xù)監(jiān)測以比較不同肌松藥的作用。肌顫搐抑制90％以上可順利完成氣管插管，腹部手術(shù)要求肌顫搐保持壓抑90％左右。拮抗非去極化肌松藥作用一般應(yīng)在肌顫搐恢復(fù)到25％以上才可應(yīng)用。單刺激監(jiān)測：使用肌松藥之前首先測定肌顫搐的對(duì)照值。且在術(shù)中要長時(shí)間保持刺激條件不變，否則，所測結(jié)果就難以與對(duì)照值比較。肌松監(jiān)測-STS單次肌顫搐刺激(singletwitch40肌松監(jiān)測-RS刺激頻率增高到20Hz以上持續(xù)刺激，肌顫搐融合成為強(qiáng)直收縮(retanicstimulation)。

非去極化阻滯：強(qiáng)直性衰減+強(qiáng)直后易化去極化阻滯：不出現(xiàn)衰減II相阻滯：衰減肌松監(jiān)測-RS刺激頻率增高到20Hz以上持續(xù)刺激，肌顫搐融41肌松監(jiān)測-TOF四個(gè)成串刺激(trainoffourstimulation，TOF)是一串由四個(gè)頻率為2Hz、波寬為0.2-0.3ms的矩形波組成的成串刺激波，引起四個(gè)肌顫搐，連續(xù)刺激時(shí)串間距離為10-12s特點(diǎn)：不需測定對(duì)照值非去極化阻滯:T4，T3、T2和Tl依次消失去極化阻滯：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0，雙相阻滯：T4/Tl逐漸下降，T4/T1＜0.7T4/T1＜0.5時(shí)肯定為II相阻滯肌松監(jiān)測-TOF四個(gè)成串刺激(trainoffours42肌松監(jiān)測-TOFT4-Tl依次消失:肌顫搐抑制75%、80％、90％、和100％肌松藥消退:T1到T4先后恢復(fù)，當(dāng)四個(gè)肌額搐均出現(xiàn)時(shí)，肌顫搐的25％恢復(fù)，T4／T10.60:能保持抬頭3秒鐘，T4／Tl＞0.75:肌張力已充分恢復(fù)，抬頭能維持5秒鐘引起疼痛輕，對(duì)神經(jīng)肌肉傳遞功能的后效應(yīng)影響小，間隔10秒即可重復(fù)測肌松監(jiān)測-TOFT4-Tl依次消失:肌顫搐抑制75%、80％43肌松監(jiān)測-PTC強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫搐計(jì)數(shù)：PTC(Posttetaniccount),利用強(qiáng)直刺激衰減后的易化，用50Hz強(qiáng)直刺激持續(xù)刺激5秒鐘后間隔3秒鐘再給以單刺激(1Hz)，計(jì)算肌顫搐出現(xiàn)的數(shù)目PTC:10(6-16)=TOF肌顫搐開始恢復(fù)小魚際肌對(duì)TOF已100％抑制,橫膈仍有活動(dòng)，刺激氣管隆突可引起強(qiáng)烈的咳嗽要完全抑制橫膈活動(dòng)和避免咳嗽，應(yīng)保持PTC為零的水平肌松監(jiān)測-PTC強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫搐計(jì)數(shù)：PTC(Pos44肌松監(jiān)測-DBS雙短強(qiáng)直刺激簡稱DBS(double—burststimulation)。DBS是由兩串間距750ms的短程50Hz強(qiáng)直刺激所組成，而每串強(qiáng)直刺激只有3或4個(gè)波寬為0.2ms的矩形波正常:DBS兩個(gè)肌收縮反應(yīng)相同，非去極化阻滯:衰減DBS較TOF分辨效果好：DBS的肌收縮衰減較TOF衰減更明顯，TOF在T4/Tl＜0.4能借觸覺分辨DBS手觸可提高分辨率至T4／T1<0.6肌松監(jiān)測-DBS雙短強(qiáng)直刺激簡稱DBS(double—bur45值得思考的問題值得思考的問題46謝謝!!謝謝!!47神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床俞衛(wèi)鋒楊立群神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床俞衛(wèi)鋒楊立群48神經(jīng)肌肉的解剖和生理受體與神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇神經(jīng)肌肉阻滯的監(jiān)測神經(jīng)肌肉的解剖和生理49神經(jīng)肌肉的解剖和生理運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)

皮質(zhì)脊髓纖維皮質(zhì)脊髓束脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸連接神經(jīng)肌肉接頭NMJ骨骼肌神經(jīng)肌肉的解剖和生理運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)50神經(jīng)肌肉的解剖和生理

神經(jīng)-肌接頭(neuromuscularjunction)：神經(jīng)突觸(synapse)接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙神經(jīng)肌肉的解剖和生理神經(jīng)-肌接頭(neuromuscula51ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體的轉(zhuǎn)錄調(diào)控Agrin:集聚蛋白MuSK:肌特異性激酶NRG：neu基因調(diào)節(jié)劑ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體的轉(zhuǎn)錄調(diào)控52ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭53ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭54神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件55神經(jīng)-肌肉阻滯的分類非去極化阻滯甾類(潘庫溴銨、維庫溴銨)節(jié)異哇琳類(箭毒、阿曲庫銨)去極化阻滯（I相阻滯）十烴季銨、琥珀膽堿II相阻滯神經(jīng)-肌肉阻滯的分類非去極化阻滯56非去極化阻滯特征①阻滯前無肌震顫現(xiàn)象；強(qiáng)直刺激及“四個(gè)成串”刺激時(shí)出現(xiàn)衰減(fade)；②強(qiáng)直刺激后出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象；③抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；④其他非去極化肌松藥可增強(qiáng)作用。非去極化阻滯特征57去極化阻滯特征：①肌震顫后才出現(xiàn)肌松；②強(qiáng)直刺激或“四個(gè)成串”刺激不出現(xiàn)衰減；③不出現(xiàn)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象；④抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯；非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質(zhì)。去極化阻滯特征：58II相阻滯①呼吸抑制延長(超過30分鐘)。②肌肉強(qiáng)刺激時(shí)肌張力維持較差，強(qiáng)直刺激后有易化現(xiàn)象(facilitation)③易化現(xiàn)象稍弱及肌膜通透性下降，膜電位接近靜止?fàn)顟B(tài)④II型阻滯用抗膽堿酯酶藥拮抗，目前尚有異議II相阻滯①呼吸抑制延長(超過30分鐘)。59神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的藥效特征肌松藥的消除和排泄常用肌松藥神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇肌松藥的心血管效應(yīng)60肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的心血管效應(yīng)61肌松藥的心血管效應(yīng)肌松藥的心血管效應(yīng)62肌松藥的藥效特征有效劑量(ED95)：抑制0.1-0.15Hz刺激尺神經(jīng)所致拇指肌顫搐95％高度時(shí)的劑量氣管插管所需劑量：常用2倍以上ED95量顯效時(shí)間(onsettime)：給藥后至峰值效應(yīng)的時(shí)間恢復(fù)指數(shù)(RI)：神經(jīng)肌阻滯恢復(fù)25％至75％的時(shí)間，分類不受劑量影響，肌松藥的藥效特征有效劑量(ED95)：抑制0.1-0.15H63神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件64神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件65肌松藥的消除和排泄肌松藥的消除和排泄66神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件67神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件68神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件69神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇神經(jīng)-肌肉阻滯藥的臨床選擇70神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件71神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件72神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件73神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件74神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件75神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件76神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件77影響肌松藥藥效的因素影響肌松藥藥效的因素78影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合79影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合影響肌松藥藥效的因素全麻藥的復(fù)合80影響肌松藥藥效的因素年齡影響肌松藥藥效的因素年齡81影響肌松藥藥效的因素體外循環(huán)影響肌松藥藥效的因素體外循環(huán)82影響肌松藥藥效的因素肝移植影響肌松藥藥效的因素肝移植83神經(jīng)肌肉阻滯的基礎(chǔ)與臨床講解課件84肌松監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測：①測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌②間接測定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓③x線下觀察橫膈活動(dòng)等共有的缺點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)除反應(yīng)肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用。②多數(shù)要求在病員清醒合作時(shí)進(jìn)行，在全麻期間使用受限制，多用于術(shù)后評(píng)定肌力恢復(fù)③不能精確地定量或定性地評(píng)估肌松藥的作用肌松監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測：85肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測86肌松監(jiān)測-STS單次肌顫搐刺激(singletwitchstimulation)簡稱單刺激。在正常情況下以單一脈沖刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng),只要刺激強(qiáng)度足夠大，就能引起該神經(jīng)支配的肌纖維一次肌顫搐。每一個(gè)肌纖維對(duì)刺激的反應(yīng)是符合全或無定律；刺激神經(jīng)干引起的整個(gè)肌群的收縮反應(yīng)：肌力強(qiáng)弱取決于所有參與收縮的肌纖維數(shù)目的總和。常用的刺激頻率為0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz僅用于確定超強(qiáng)刺激，而0.1Hz常用于術(shù)中連續(xù)監(jiān)測以比較不同肌松藥的作用。肌顫搐抑制90％以上可順利完成氣管插管，腹部手術(shù)要求肌顫搐保持壓抑90％左右。拮抗非去極化肌松藥作用一般應(yīng)在肌顫搐恢復(fù)到25％以上才可應(yīng)用。單刺激監(jiān)測：使用肌松藥之前首先測定肌顫搐的對(duì)照值。且在術(shù)中要長時(shí)間保持刺激條件不變，否則，所測結(jié)果就難以與對(duì)照值比較。肌松監(jiān)測-STS單次肌顫搐刺激(singletwitch87肌松監(jiān)測-RS刺激頻率增高到20Hz以上持續(xù)刺激，肌顫搐融合成為強(qiáng)直收縮(retanicstimulation)。

非去極化阻滯：強(qiáng)直性衰減+強(qiáng)直后易化去極化阻滯：不出現(xiàn)衰減II相阻滯：衰減肌松監(jiān)測-RS刺激頻率增高到20Hz以上持續(xù)刺激，肌顫搐融88肌松監(jiān)測-TOF四個(gè)成串刺激(trainoffourstimulation，TOF)是一串由四個(gè)頻率為2Hz、波寬為0.2-0.3ms的矩形波組成的成串刺激波，引起四個(gè)肌顫搐，連續(xù)刺激時(shí)串間距離為10-12s特點(diǎn)：不需測定對(duì)照值非去極化阻滯:T4，T3、T2和Tl依次消失去極化阻滯：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0，雙相阻滯：T4/Tl逐漸下降，T4/T1＜0.7T4/T1＜0.5時(shí)肯定為II相阻滯肌松監(jiān)測-TOF四個(gè)成串刺激(trainoffours89肌松監(jiān)測-TOFT4-Tl