麻醉前訪視及注意事項(xiàng)-文字課件

麻醉前訪視及注意事項(xiàng)林西縣醫(yī)院麻醉科

孫朕宇麻醉前訪視及注意事項(xiàng)林西縣醫(yī)院麻醉科孫朕宇麻醉前訪視及注意事項(xiàng)麻醉危險(xiǎn)性估計(jì)2病例討論及考試試題4麻醉前訪視與檢查31麻醉安全協(xié)定33麻醉前訪視及注意事項(xiàng)麻醉危險(xiǎn)性估計(jì)2病例討論及考試試題41、病史復(fù)習(xí)2、用藥檢查3、體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查5、特殊檢查手術(shù)前一天完成的工作一、麻醉前訪視與檢查1、病史復(fù)習(xí)2、用藥檢查3、體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查5、特個(gè)人史過去史過敏史治療用藥史1.吸煙與嗜酒2.違禁藥應(yīng)用史3.戒斷綜合征4.運(yùn)動(dòng)員1、病史復(fù)習(xí)了解與麻醉有關(guān)的疾病如抽搐、癲癇、高血壓、腦血管意外、心臟病、冠心病、心肌梗塞、肺結(jié)核、哮喘、慢性支氣管炎、肝炎、腎病、脊柱疾病、過敏性疾病或出血性疾病1.區(qū)別藥物的過敏與副作用2.對(duì)碘過敏3.對(duì)抗生素過敏4.對(duì)麻醉藥的真性過敏有些手術(shù)病人因治療需要，常已應(yīng)用降壓藥、β受體阻滯藥、皮質(zhì)激素、洋地黃、利尿藥、抗菌素、降糖藥、抗菌素、抗癌藥、鎮(zhèn)靜安定藥、單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥等藥，應(yīng)了解其藥名，用藥持續(xù)時(shí)間和用藥劑量，有無特殊反應(yīng).個(gè)人史過去史過敏史治療用藥史1.吸煙與嗜酒1、病史復(fù)習(xí)了解與外科疾病史以往歷史本次手術(shù)情況內(nèi)科疾病史明確病人外科疾病，選擇麻醉合適麻醉方式，指出麻醉的危險(xiǎn)所在，還需做哪些補(bǔ)充檢查和治療。1、病史復(fù)習(xí)以往做過哪種手術(shù)，用過何種麻醉藥和麻醉方法，以往手術(shù)可能影響麻醉方案，了解以往對(duì)某些麻醉藥的不良藥物反應(yīng)。麻醉前訪視中需與手術(shù)醫(yī)師交談，了解手術(shù)意圖、目的、部位、切口、切除臟器范圍、手術(shù)難易程度、出血程度、手術(shù)需時(shí)長(zhǎng)短、手術(shù)危險(xiǎn)所在，以及是否需要專門麻醉技術(shù)（如低溫、控制性低血壓等）配合。1.心血管系統(tǒng)2.肺臟系統(tǒng)3.胃腸系統(tǒng)4.生殖泌尿系統(tǒng)5.內(nèi)分泌系統(tǒng)6.神經(jīng)系統(tǒng)7.體壁系統(tǒng)8.血液系統(tǒng)外科疾病史以往本次手術(shù)情況內(nèi)科疾病史明確病人外科疾病，選擇麻123抗高血壓藥利尿藥洋地黃4抗心絞痛藥2、用藥檢查123抗高血壓藥利尿藥洋地黃4抗心絞痛藥2、用藥檢查567抗心律失常藥支氣管擴(kuò)張藥胰島素和口服降糖藥8皮質(zhì)激素2、用藥檢查567抗心律失常藥支氣管擴(kuò)張藥胰島素和口服降糖藥8皮質(zhì)激素291011甲狀腺藥物抗癲癇藥抗精神病和抗抑郁藥12非甾類抗炎藥（NSAID）2、用藥檢查91011甲狀腺藥物抗癲癇藥抗精神病和抗抑郁藥12非甾類抗炎131415抗凝藥抗贅生物藥抗青光眼藥16抗菌素2、用藥檢查131415抗凝藥抗贅生物藥抗青光眼藥16抗菌素2、用藥檢查17阿片類與苯二氮卓類藥2、用藥檢查17阿片類與苯二氮卓類藥2、用藥檢查全身情況評(píng)估01生命體征023、體格檢查全身情況評(píng)估01生命023、體格檢查（01）、全身情況評(píng)估

通過快速視診病人觀察全身情況，包括有無發(fā)育不全、畸形、營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等，常能提供重要的評(píng)估資料。例如病人表現(xiàn)紫紺，與心血管系統(tǒng)和肺系統(tǒng)狀況有關(guān)，需做進(jìn)一步檢查，脈搏血氧飽和度儀足以確認(rèn)或排除這類臨床紫紺現(xiàn)象。伴有全身浮腫的慢性病病人，提示圍術(shù)期對(duì)所用的大多數(shù)藥物都表現(xiàn)容量分布改變。（01）、全身情況評(píng)估通過快速視診病人觀察全（02）、生命體征1.術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)定生命體征，并作記錄。對(duì)周圍血管疾病病人應(yīng)測(cè)定雙側(cè)上肢的血壓，如果兩側(cè)血壓不一致，超過21%或大于20mmHg時(shí)，提示病人存在血管硬化。2.術(shù)前測(cè)定脈搏血氧飽和度(SpO2)基礎(chǔ)值，不僅可確定呼吸系統(tǒng)有否異常，還有助于指導(dǎo)術(shù)后是否需要持續(xù)吸氧，對(duì)病人離開麻醉恢復(fù)室提供依據(jù)。3.了解近期內(nèi)的體重變化。成人標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）可按身高（cm）減100粗略估計(jì)，超過標(biāo)準(zhǔn)體重10%以上者為體重過重，麻醉劑量可能較一般人大；低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%以上者為體重過輕，麻醉劑量應(yīng)適當(dāng)減少。對(duì)過度消瘦或極度肥胖病人要警惕術(shù)中容易發(fā)生呼吸循環(huán)意外。小兒術(shù)前必須常規(guī)測(cè)量體重。（02）、生命體征1.術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)定生命體征，并作記錄。對(duì)氣道、牙齒、頸03肺臟043、體格檢查氣道、牙齒、頸03肺臟043、體格檢查（03）、氣道，牙齒，頸1.對(duì)擬經(jīng)口腔插管病人，對(duì)氣道應(yīng)做精確的重點(diǎn)檢查，包括頸椎活動(dòng)度、顳頜關(guān)節(jié)功能和牙齒情況。如果張口度小于4cm；甲狀軟骨結(jié)節(jié)至頦之間的距離小于三指寬；頸椎活動(dòng)度降低等異常情況，可能屬于困難插管病例。2.牙齒，應(yīng)仔細(xì)檢查病損牙和鑲牙的情況，有脫落被誤吸危險(xiǎn)，作好記錄。對(duì)松動(dòng)牙或義齒在麻醉前應(yīng)摘下。3.頸部檢查可與上述的氣道檢查同步進(jìn)行。頸動(dòng)脈區(qū)有雜音，提示存在周圍血管病，需要做進(jìn)一步檢查，但并不意味著圍術(shù)期的中風(fēng)率增加。迅速觸診檢查和明確甲狀腺和氣管情況。（03）、氣道，牙齒，頸1.對(duì)擬經(jīng)口腔插管病人，對(duì)氣道（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸寰椎關(guān)節(jié)伸展伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸（03）、氣道，牙齒，頸寰椎關(guān)節(jié)伸展伸展幅度愈大就愈能（04）、肺臟常見呼吸系疾病病人的麻醉耐受力估計(jì)

手術(shù)病人并存急性呼吸系感染（如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎）者，術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須推遲到完全治愈后1~2周再手術(shù)。如系急癥手術(shù)，應(yīng)避免應(yīng)用吸入全麻，需用抗菌素控制，在獲得咽分泌物或痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，可先用廣譜抗菌素。(1)呼吸困難(2)慢性咳嗽多痰：慢性支氣管炎(3)感冒：呼吸道阻力增高可持續(xù)達(dá)5周(4)哮喘：哮喘病人圍術(shù)期的呼吸系并發(fā)癥可比呼吸系正常病人高4倍(5)咯血：雙腔支氣管插管(6)吸煙：并存慢性支氣管炎(7)長(zhǎng)期接觸化學(xué)性揮發(fā)氣體：全身毒性反應(yīng)(8)高齡：肺動(dòng)脈高壓和肺心病(9)肺部視診(10)肺聽診(11)氣管移位或受壓(12)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%（04）、肺臟常見呼吸系疾病病人的麻醉耐受力估計(jì)（04）、肺臟（04）、肺臟（04）、肺臟2.麻醉前肺功能的估計(jì)(1)簡(jiǎn)單易行的肺功能估計(jì)方法有：

①測(cè)胸腔周徑法②測(cè)火柴火試驗(yàn)(2)凡呼吸困難程度已超過II級(jí)，或具備前述12個(gè)病史和體檢項(xiàng)目明顯異常者，術(shù)前還需做詳細(xì)的胸部X線檢查和專門的肺功能測(cè)驗(yàn)。小知識(shí)：1mmHg＝0.133kPa，也就是7.5mmHg＝1千帕。cmH2O換算成kPa(1cmH2O=0.098kPa)。（04）、肺臟2.麻醉前肺功能的估計(jì)小知識(shí)：(3)肺部聽診可發(fā)現(xiàn)有關(guān)疾病，也可發(fā)現(xiàn)某些無癥狀的疾病，以指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。哮喘病人術(shù)前仍伴有支氣管痙攣性哮鳴音者，提示術(shù)前對(duì)病人尚未能做到最佳狀態(tài)的準(zhǔn)備。充血性心力衰竭病人如果還能聽到羅音或哮鳴音，提示病人還可能存在亞臨床性充血性心力衰竭。如果病人計(jì)劃施行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，應(yīng)檢查膈肌動(dòng)度，此類阻滯常會(huì)引起同側(cè)膈神經(jīng)阻滯。（04）、肺臟(3)肺部聽診可發(fā)現(xiàn)有關(guān)疾病，也可發(fā)現(xiàn)某些無癥狀的疾病，以指心臟大血管05腎臟063、體格檢查心臟大血管05腎臟063、體格檢查（05）、心臟大血管

對(duì)心臟檢查應(yīng)包括心率、心律、是否存在心臟雜音。頸外靜脈膨脹情況（頸靜脈怒張——右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。

）。除檢查血壓、脈搏、皮膚粘膜顏色和溫度等周圍循環(huán)外，還要注意心臟聽診和叩診，周圍淺動(dòng)脈、眼底動(dòng)脈和主動(dòng)脈情況。有心臟擴(kuò)大，橈動(dòng)脈和眼底動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈迂曲伸直者，對(duì)麻醉的耐受性都很差，在麻醉用藥量、麻醉深度、氧供應(yīng)、輸液速度和輸液量，以及消除手術(shù)刺激不良反應(yīng)等處理上都必須格外謹(jǐn)慎合理。心臟聽診有雜音，但無心臟功能障礙者，對(duì)麻醉的耐受未必太差。有心率失常者，需用心電圖確診其性質(zhì)，并予治療。對(duì)40歲以上的病人，術(shù)前需常規(guī)檢查心電圖，以排除冠心?。?5）、心臟大血管對(duì)心臟檢查應(yīng)包括心率、心律（05）、心臟大血管（05）、心臟大血管（05）、心臟大血管（05）、心臟大血管1.心血管病病人的麻醉耐受力估計(jì)（1）先天性心臟病中的房缺或室缺，如果心功能仍在I、II級(jí)，或以往無心力衰竭史者，對(duì)接受一般性手術(shù)可無特殊困難或危險(xiǎn)；如果同時(shí)伴肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著增高，因此，除非急癥，一般手術(shù)應(yīng)推遲或暫緩。若并存主動(dòng)脈縮窄或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者，應(yīng)先將這類畸形治愈，而后再施行其他擇期手術(shù)。輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄不是擇期手術(shù)的禁忌證，但重度者由于術(shù)中容易發(fā)作急性右心衰竭，擇期手術(shù)應(yīng)列為禁忌。法樂氏四聯(lián)癥由于存在紅細(xì)胞增多和右心流出道狹窄，麻醉后易致心排血量驟減和嚴(yán)重低氧血癥，故擇期手術(shù)的危險(xiǎn)性極大。05、心臟大血管1.心血管病病人的麻醉耐受力估計(jì)05、心臟大血管（2）高血壓病人的麻醉安危，取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器損害及其損害程度。單純慢性高血壓，只要不并存冠狀動(dòng)脈病變、心力衰竭或腎功能減退，即使已有左室肥大和異常心電圖，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚砬疤嵯拢褪芰θ詫倭己?，死亡率無明顯增高。術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)之一是施用抗高血壓藥治療。術(shù)前施行抗高血壓治療，有利于術(shù)中、術(shù)后維持血壓平穩(wěn)①凡舒張壓持續(xù)超過12kPa（90mmHg）者，不論年齡大小，均應(yīng)給以抗高血壓藥治療，待收縮壓降低原血壓水平20%后方允許手術(shù)；②對(duì)舒張壓超過14.7kPa（110mmHg）者，抗高血壓藥治療必須延續(xù)到手術(shù)日晨③術(shù)中一旦并發(fā)低血壓，可臨時(shí)應(yīng)用適量縮血管藥進(jìn)行拮抗；④對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗高血壓藥治療的病人，不能突然停藥⑤對(duì)高血壓并存腎臟損害者，術(shù)前需對(duì)麻醉藥的種類和劑量的選擇進(jìn)行全面考慮⑥對(duì)高血壓并存心肌缺血者，術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)心肌缺血的治療，擇期手術(shù)需推遲。（05）、心臟大血管（2）高血壓病人的麻醉安危，取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器損害（3）缺血性心臟病病人的麻醉危險(xiǎn)性在于圍術(shù)期發(fā)作心肌梗塞，死亡率很高。麻醉前首先明確下列三個(gè)問題：①是否心絞痛，嚴(yán)重程度②是否發(fā)生過心肌梗塞③目前的心臟代償功能狀況如何。大量統(tǒng)計(jì)資料指出，心肌梗塞后6個(gè)月內(nèi)施術(shù)者，術(shù)后再發(fā)梗塞率和死亡率明顯高于6個(gè)月以后施術(shù)者。因此，對(duì)心肌梗塞病人，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到梗塞6個(gè)月以后施行，同時(shí)在手術(shù)前盡可能做到：①心絞痛癥狀已消失；②充血性心力衰竭癥狀（如肺羅音、頸靜脈怒張、呼吸困難、心臟第三音或奔馬律等）已基本控制；③心電圖已無房性早搏或每分鐘超過5次的室性早搏等異常；④血清尿素氮不超過17.85mmol/L（50mg/dl），血清鉀不低于3mmol/L。盡管如此術(shù)前對(duì)有些因素仍無法做到有效控制，例如：①老年；②存在明顯的主動(dòng)脈瓣狹窄，或二尖瓣關(guān)閉不全；③心臟擴(kuò)大；④頑固性充血性心衰；⑤頑固性心絞痛；⑥頑固性心電圖異常（ST段改變、T波低平或倒置、異常QRS波）。（05）、心臟大血管（3）缺血性心臟病病人的麻醉危險(xiǎn)性在于圍術(shù)期發(fā)作心肌梗塞，死（05）、心臟大血管心絞痛分級(jí)（05）、心臟大血管心絞痛分級(jí)（4）心臟瓣膜病以風(fēng)濕病引起者最為多見，瓣膜病人的麻醉危險(xiǎn)性主要取決于病變的性質(zhì)及其對(duì)心功能損害的程度。麻醉前要盡可能鑒別是以狹窄為主，還是以關(guān)閉不全為主，還是兩者兼有。一般講，①以狹窄為主的病情發(fā)展較關(guān)閉不全者為迅速；重癥主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄極易并發(fā)嚴(yán)重心肌缺血、心律失常（房撲或房顫）和左心功能衰竭，也易并發(fā)心腔血栓形成和栓子脫落。因此，麻醉的危險(xiǎn)性相當(dāng)高，一般應(yīng)禁忌施行擇期手術(shù)。②關(guān)閉不全病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力一般均屬尚可，但易繼發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或缺血性心肌改變，而有猝死的可能。③對(duì)各類瓣膜性心臟病人，為預(yù)防細(xì)菌性內(nèi)膜炎，術(shù)前均需常規(guī)使用抗菌素。有人報(bào)道，單純經(jīng)鼻腔內(nèi)氣管插管也可能誘發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，發(fā)生率達(dá)16%。今知，在手術(shù)開始前30~60min內(nèi)預(yù)防性使用抗菌素的效果，較術(shù)前24h使用者為佳。④為預(yù)防心腔內(nèi)血栓脫落并發(fā)癥，常予施行抗凝治療，如遇急癥，術(shù)前需中止抗凝。（05）、心臟大血管（4）心臟瓣膜病以風(fēng)濕病引起者最為多見，瓣膜病人的麻醉危險(xiǎn)性（5）心律失常：從麻醉角度看，術(shù)前需要糾正的心律失常有：①心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)，術(shù)前如能控制其心室率在80次/分左右，麻醉的危險(xiǎn)性不致增加；相反，如不能控制心室率，提示存在嚴(yán)重心臟病變或其他病因（如甲亢），則麻醉危險(xiǎn)性顯著增高；②II度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束性阻滯（右束支伴左前或后半束支傳導(dǎo)阻滯），均有發(fā)展為完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而有猝死的可能，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備。③房性早搏或室性早搏，發(fā)生于中年40歲以上的病人，尤其當(dāng)其發(fā)生和消失與體力活動(dòng)有密切關(guān)系者，應(yīng)考慮存在器質(zhì)性心臟病的可能。頻發(fā)、多源性或R波與T波相重的室性早搏，容易演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，術(shù)前必須用藥加以控制，擇期手術(shù)需推遲；④預(yù)激綜合征可發(fā)作室上性心動(dòng)過速，一般只要在麻醉前和麻醉中做到防止交感興奮和血管活性物質(zhì)釋放，即可有效預(yù)防其發(fā)作，但對(duì)持續(xù)而原因不明的發(fā)作，要引起重視，有時(shí)往往是心肌病變的唯一癥狀，麻醉危險(xiǎn)性極高，擇期手術(shù)必須推遲。（05）、心臟大血管（5）心律失常：從麻醉角度看，術(shù)前需要糾正的心律失常有：①心（05）、心臟大血管2.心臟功能的臨床估計(jì)：（1）體力活動(dòng)試驗(yàn)（2）屏氣試驗(yàn)（3）起立試驗(yàn)心功能分級(jí)及其意義（05）、心臟大血管2.心臟功能的臨床估計(jì)：（1）體力活動(dòng)Killip分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：無心力衰竭，沒有心功能失常的癥狀；Ⅱ級(jí)：心力衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：?jiǎn)?，S3奔馬律和靜脈高壓，伴中下肺野濕啰音肺充血Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重的心力衰竭，伴滿肺濕啰音明顯肺水腫；Ⅳ級(jí)：心源性休克，癥狀包括：SBP≤90mmHg，外周血管收縮，如少尿、發(fā)紺和出汗。（05）、心臟大血管Killip分級(jí)法：（05）、心臟大血管(1)年齡>70歲10(2)

6個(gè)月以內(nèi)心肌梗死5(3)

S3奔馬律和頸靜脈怒張11(4)

明顯主動(dòng)脈狹窄3(5)

ECG顯示非竇性心律或房性早搏7(6)

室性早博5次/min7(7)

全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高3(8)腹腔、胸腔或主動(dòng)脈手術(shù)3(9)急癥手術(shù)3共計(jì)：53分（05）、心臟大血管Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素(1)年齡>70歲（05）、心臟大血管*手術(shù)時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險(xiǎn)。Goldman計(jì)分共分5級(jí)，1級(jí)：0～5分，死亡率為0.2%,2級(jí)：6～12分，死亡率為2%，3級(jí)：13～25分，死亡率為2%，4級(jí)：26分，死亡率為>56%,3級(jí)和4級(jí)的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，4級(jí)病人只宜施行急救手術(shù)。（05）、心臟大血管*手術(shù)時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險(xiǎn)(05)、心臟大血管3.臨床容易被誤診的心臟病(1)有些心臟病可出現(xiàn)某些消化道癥狀，如急性腹痛、放射性疼痛、惡心、嘔吐、黃疸、腹水等，由此易被誤診為外科疾病而需手術(shù)。(2)易被誤診為非心臟病的臨床表現(xiàn)有：①心絞痛和心肌梗塞可伴劍突下疼痛②突發(fā)性右心衰竭，尤易發(fā)生于活動(dòng)后伴輕度右心衰竭，或嚴(yán)重二尖瓣狹窄突發(fā)心房顫動(dòng)者，常伴有右臂上1/4肩胸部放射性疼痛③慢性發(fā)作的右心衰竭，可出現(xiàn)非特異性胃腸道癥狀，如厭食、惡心、飯后腹部飽脹感，甚或嘔吐，常伴體重下降，易被誤診為上消化道癌癥；如果不伴心臟雜音，則更容易誤診；④肺動(dòng)脈栓塞伴黃疸時(shí)，易被誤診為膽道系統(tǒng)疾??；⑤右心衰竭或縮窄性心包炎，常伴發(fā)腹水；⑥伴巨大右心房的二尖瓣狹窄、心包炎、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈弓畸形，可壓迫食管而出現(xiàn)吞咽困難癥狀；⑦急性風(fēng)濕熱，?？砂榘l(fā)急性腹痛，尤易見于兒童；⑧細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心房顫動(dòng)時(shí)并發(fā)脾、腎或腸系膜動(dòng)脈栓塞，可出現(xiàn)急性腹痛；⑨心衰病人應(yīng)用洋地黃逾量中毒時(shí)易出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。(05)、心臟大血管3.臨床容易被誤診的心臟?。?6）、腎臟1.各類腎病的麻醉耐受力估計(jì)(1)年青、無腎病史及尿常規(guī)正常的病人可認(rèn)為腎功能良好，可耐受各種手術(shù)和麻醉。老年、并存高血壓、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重肝病、糖尿病、前列腺肥大等病人，容易并發(fā)腎功能不全，即使尿常規(guī)無特殊異常，也需做腎功能檢查，以估計(jì)其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力。(2)對(duì)慢性腎功能衰竭或急性腎病病人，原則上應(yīng)禁忌施行任何擇期手術(shù)。近年來，在人工腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但總的講，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力仍差。（06）、腎臟1.各類腎病的麻醉耐受力估計(jì)(3)腎病主要包括腎小球性和腎小管性兩類，此外還有腎結(jié)石性腎病。腎小球性病變即腎炎，可發(fā)展為腎病綜合征，病人處于身體總水量過多而血管內(nèi)血容量減少的狀態(tài)，發(fā)展至末期可出現(xiàn)尿毒癥。為減輕浮腫，常使用利尿藥治療，這樣血容量可進(jìn)一步降低。對(duì)這類病人術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)在調(diào)整血容量和水電解質(zhì)平衡，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行補(bǔ)液處理。腎小管一旦發(fā)生病變，主要的癥狀為少尿、尿閉，機(jī)體代謝終末產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，最終發(fā)展為尿毒癥。為徹底根治慢性尿毒癥，多數(shù)需施行腎移植術(shù)，則術(shù)前必須通過人工腎或腹膜透析進(jìn)行充分細(xì)致的準(zhǔn)備。（06）、腎臟(3)腎病主要包括腎小球性和腎小管性兩類，此外還有腎結(jié)石性腎(4)患有慢性腎病者，常易并存其他臟器病變，需在術(shù)前作出正確判斷和治療。常見的并存癥有：①高血壓或動(dòng)脈硬化，在腎病所致的低血容量和貧血情況下，易導(dǎo)致心臟作功增高，繼發(fā)心力衰竭；②心包炎，嚴(yán)重者可致心包填塞，術(shù)前用超聲波檢查可作出確診；③貧血，其嚴(yán)重程度一般與尿毒癥的程度成正比。對(duì)一般擇期手術(shù)病人，術(shù)前應(yīng)通過輸血使血細(xì)胞比積升至32%以上為宜。對(duì)擬施行腎移植術(shù)的病人，為保證移植腎的存活率，有的主張不予輸血，有的則主張輸血；④凝血機(jī)制異常，尿毒癥病人常并存血小板功能異常和III因子（組織凝血活酶）活性降低，術(shù)前需施行皮質(zhì)激素或免疫抑制等治療，但對(duì)擬施行腎移植術(shù)的病人，則不宜施行免疫抑制；⑤代謝和內(nèi)分泌機(jī)能紊亂，包括碳水化合物耐量減退、胰島素拮抗、IV型甘油三酯過多、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、高血鉀和酸中毒等，同時(shí)對(duì)某些藥物的排泄和藥代動(dòng)力學(xué)也發(fā)生改變，術(shù)前應(yīng)盡可能予以調(diào)整，對(duì)麻醉藥和肌松藥的選擇必須慎重、合理。（06）、腎臟(4)患有慢性腎病者，常易并存其他臟器病變，需在術(shù)前作出正確(5)腎結(jié)石病中，75%屬草酸鈣性質(zhì)，術(shù)前均需用利尿藥和低鈣、低鹽飲食治療，因此可出現(xiàn)低血容量問題。為預(yù)防因禁食所致的脫水，術(shù)前需靜脈補(bǔ)液準(zhǔn)備。（06）、腎臟(5)腎結(jié)石病中，75%屬草酸鈣性質(zhì)，術(shù)前均需用利尿藥和低鈣2.腎功能損害的臨床估計(jì)尿液分析（血、糖、蛋白）、血漿白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、內(nèi)生肌酐清除率、尿濃縮試驗(yàn)和酚紅試驗(yàn)等，是臨床較有價(jià)值的腎功能測(cè)定。以24h內(nèi)生肌酐清除率和BUN為指標(biāo)，可將腎功能損害分為輕、中和重度三類（06）、腎臟2.腎功能損害的臨床估計(jì)（06）、腎臟肝臟07神經(jīng)系統(tǒng)功能083、體格檢查肝臟07神經(jīng)系統(tǒng)功能083、體格檢查（07）、肝臟1.肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)絕大多數(shù)麻醉藥對(duì)肝功能都有暫時(shí)性影響；手術(shù)創(chuàng)傷和失血、低血壓和低氧血癥，或長(zhǎng)時(shí)間使用縮血管藥等，均導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞功能損害。這些對(duì)原有肝病的病人，其影響更為顯著。從臨床實(shí)踐看①輕度肝功能不全的病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大；②中度肝功能不全或?yàn)l于失代償時(shí)，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)后容易出現(xiàn)腹水、黃疸、出血、切口裂開、無尿，甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，手術(shù)前要經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，方允許施行擇期手術(shù)；③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象，則危險(xiǎn)性極高，應(yīng)禁忌施行任何手術(shù)；⑤急性肝炎病人除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌施術(shù)。⑥慢性肝病病人手術(shù)中的最大問題之一是凝血機(jī)制異常，與其常合并胃腸道功能異常，維生素K吸收不全，致肝臟合成V、VII、IX、X因子不足有關(guān)，術(shù)前必須重視糾正。（07）、肝臟1.肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)2.肝功能的臨床估計(jì)1~3分者為輕度肝功能不全；4~8分為中度不全；9~12分為重度不全。肝病合并出血，或有出血傾向時(shí)，提示已有多種凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)、部分凝血活酶時(shí)間顯著延長(zhǎng)、纖維蛋白原和血小板明顯減少，提示已出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和纖維蛋白溶解，表示肝臟已壞死，禁忌做任何手術(shù)（07）、肝臟Pugh肝功能不全評(píng)估分級(jí)2.肝功能的臨床估計(jì)（07）、肝臟Pugh肝功能不全評(píng)估

（08）、神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查1.術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的重點(diǎn)內(nèi)容(1)麻醉前對(duì)每一例病人應(yīng)常規(guī)詢問中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況，是否有頭痛史，神志消失史，肌無力史，局灶性癥狀（如一過性單眼失明、復(fù)視、麻痹、吞咽困難等）。①頭痛提示可能存在腦瘤或占位病變、顱內(nèi)高壓（ICP）、腦積水、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形。②神志消失（指眩暈和昏厥）提示可能存在心血管系疾病或癲癇狀態(tài)。③彌漫性肌無力提示可能存在神經(jīng)肌疾?。ㄈ缂I(yíng)養(yǎng)失調(diào)、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)炎）或內(nèi)分泌或代謝性疾病。④單側(cè)性肌無力最常見于中風(fēng)、一過性缺血發(fā)作（TIA，也稱可逆性神經(jīng)缺陷）或脊神經(jīng)根疾病。⑤局灶性神經(jīng)征象提示可能同時(shí)并存中樞性與周圍性神經(jīng)疾病，需進(jìn)一步CT、MRI檢查確診。⑥對(duì)新出現(xiàn)的明確而不穩(wěn)定的征象，或估計(jì)術(shù)后有可能發(fā)生神經(jīng)系功能障礙者，也需進(jìn)一步深入檢查。（08）、神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查1.術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)

（08）、神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查(2)對(duì)術(shù)前已診斷患有神經(jīng)系統(tǒng)并存癥的病人，需具體掌握疾病的持續(xù)時(shí)間、最近的表現(xiàn)、治療用藥情況、體檢、化驗(yàn)室結(jié)果與最后診斷，如果與以往的診斷不相符時(shí)，需進(jìn)一步深入研究，并邀請(qǐng)神經(jīng)?？漆t(yī)師會(huì)診，力求全面做好圍術(shù)期的預(yù)防和治療工作。會(huì)診的目的主要在：①明確神經(jīng)系統(tǒng)征象的疾病診斷，及其臨床意義，如頭痛，陣發(fā)性短暫的征象，慢性局灶癥狀，肌無力，運(yùn)動(dòng)障礙，神志異常等；②對(duì)慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行術(shù)前評(píng)估其病情的嚴(yán)重程度，如癲癇，重癥肌無力，假性腦瘤，巴金森病，多發(fā)性硬化癥，肌營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，癥狀性頸動(dòng)脈病等，需采取那些進(jìn)一步的預(yù)防措施；③術(shù)前或術(shù)中尚需做那些神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查與監(jiān)測(cè)，例如腦缺血病人的腦電圖或體誘發(fā)電位檢查；后顱窩病變的腦干-聽覺誘發(fā)電位，肌電圖，顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度等檢查；④對(duì)已發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行診斷與處理，如昏迷不醒，譫妄，腦病，神經(jīng)系統(tǒng)新出現(xiàn)的局灶征象或神經(jīng)損傷，頭痛，癲癇，腦死亡等。（08）、神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查(2)對(duì)術(shù)前已診斷患有3.邀請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診

（1）邀請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診力求做到“有效”。所謂“有效”是指：①麻醉科醫(yī)師必須與神經(jīng)科會(huì)診醫(yī)師直接交談；②強(qiáng)調(diào)提供高質(zhì)量、有的放矢的建議；③提供特殊用藥的建議，包括藥名、劑量、用藥途徑和作用持續(xù)時(shí)間；④約定繼續(xù)隨訪的時(shí)間。如果對(duì)合并癥的診斷不明確或模糊不清，其檢查與建議也將是含糊不確的。此外，要求在會(huì)診時(shí)直接了當(dāng)提出問題，例如“病情是否有逆轉(zhuǎn)希望？”，“病情的緊急程度如何？”等。經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的會(huì)診者根據(jù)病史資料、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可能提出與原先完全不同的檢查與診斷結(jié)果，此時(shí)麻醉科醫(yī)師要求會(huì)診者明確作出具體答復(fù)。這類會(huì)診的時(shí)間雖短暫，但針對(duì)性強(qiáng)，深思熟慮，能解決實(shí)際問題。

（08）、神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查3.邀請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診（08）、神經(jīng)系統(tǒng)功能（2）申請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診的適應(yīng)癥可歸納為：①為明確術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)征象如頭痛，陣發(fā)性短暫無力、運(yùn)動(dòng)障礙、神志異常或慢性局灶癥狀等的診斷；②對(duì)存在的慢性疾病進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，如無法控制的癲癇，重癥肌無力，假性腦瘤，巴金森病，多發(fā)性硬化癥，肌營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，癥狀性頸動(dòng)脈病等；③為術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與判斷，如腦缺血病人的腦電圖或體誘發(fā)電位，后顱窩手術(shù)的腦干-聽覺誘發(fā)電位，肌電圖，腦血流圖，顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度等；④判斷與處理已發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥，如昏迷不醒，譫妄，腦病，新的神經(jīng)系統(tǒng)局灶征象或神經(jīng)損傷，頭痛，癲癇，腦死亡等。

（08）、神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查（2）申請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診的適應(yīng)癥可歸納為：①為明確術(shù)前神經(jīng)系4.如果擬采用局部麻醉，應(yīng)對(duì)麻醉區(qū)的神經(jīng)功能進(jìn)行檢查并紀(jì)錄。如果麻醉區(qū)與手術(shù)區(qū)系在同一部位時(shí)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)在麻醉前對(duì)可能涉及的部位進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，并作記錄，特別對(duì)術(shù)前已存在的神經(jīng)系損害進(jìn)行記錄具有重要意義，因約有15%麻醉手術(shù)后的周圍神經(jīng)損傷會(huì)針對(duì)麻醉科醫(yī)師進(jìn)行索賠要求。

（08）、神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查4.如果擬采用局部麻醉，應(yīng)對(duì)麻醉區(qū)的神經(jīng)功能進(jìn)行檢查并紀(jì)錄四肢脊柱09精神狀態(tài)103、體格檢查四肢09精神103、體格檢查

（09）、脊柱和四肢

對(duì)擬行椎管內(nèi)麻醉者，應(yīng)常規(guī)檢查脊柱和脊髓功能，①檢查穿刺標(biāo)志是否清楚；②明確脊柱有無病變、畸形或變形；③穿刺點(diǎn)鄰近組織有無感染；④是否存在出血性疾病、出血傾向、或正在使用抗凝藥治療；⑤是否有經(jīng)常頭痛史；⑥是否存在隱性脊髓病變。如果懷疑上述情況，為避免發(fā)生全脊麻、脊髓病變加重、椎管內(nèi)血腫形成、椎管內(nèi)感染化膿而繼發(fā)截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)禁用椎管內(nèi)麻醉。⑦擬施行橈動(dòng)脈穿刺插管施行直接動(dòng)脈壓測(cè)定，應(yīng)首先明確橈動(dòng)脈是否有病變，然后做Allen's試驗(yàn)：尺橈動(dòng)脈掌弓交通支正常者，手掌應(yīng)在7s內(nèi)轉(zhuǎn)紅；尺橈動(dòng)脈掌弓交通支含糊者在8~14s轉(zhuǎn)紅；超過15s或更長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)紅者，提示尺橈動(dòng)脈掌弓交通支明顯異常。此項(xiàng)測(cè)驗(yàn)也可借用脈搏血氧飽和度儀來幫助測(cè)定。（09）、脊柱和四肢對(duì)擬行椎管內(nèi)麻醉者，

（10）、病人的精神狀態(tài)1.病人的焦慮程度與原因必須加以分析與評(píng)估。大多數(shù)面臨手術(shù)的病人都表現(xiàn)不同程度恐懼。有些因素特別容易誘發(fā)恐懼。在一組218例手術(shù)病人中，癌癥手術(shù)病人有85.7%出現(xiàn)恐懼；泌尿科大手術(shù)病人有79%出現(xiàn)恐懼；在其他型手術(shù)中，有57.2%病人出現(xiàn)恐懼。許多病人對(duì)面臨手術(shù)，主要的顧慮是手術(shù)及手術(shù)后疼痛，由此可產(chǎn)生焦慮和恐懼不安。因此，要求麻醉科醫(yī)師在術(shù)前訪視中，對(duì)病人許諾術(shù)中保證手術(shù)不痛，局部麻醉手術(shù)中可用鎮(zhèn)靜藥保持病人處于睡眠狀態(tài)；許諾術(shù)后不會(huì)很痛，可使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥施行刀口鎮(zhèn)痛。2.恐懼程度的估計(jì)：征詢病人對(duì)手術(shù)和麻醉有何顧慮與具體要求，酌情進(jìn)行解釋和安慰。有明顯精神癥狀者，應(yīng)邀請(qǐng)心理科醫(yī)師或精神科醫(yī)師確診并予治療。病人對(duì)待周圍事物的反應(yīng)與表現(xiàn)，可用作為評(píng)估恐懼程度的參考，如主動(dòng)參與、思維與生理應(yīng)激自動(dòng)控制、松弛、精神渙散等，見表32-9。能做到主動(dòng)參與的病人，是最理想的心理反應(yīng)。主動(dòng)參與是指病人認(rèn)為自己是治療過程中的一個(gè)成員，對(duì)疾病并不表現(xiàn)失望，手術(shù)可將疾病治愈，危險(xiǎn)性并不重要。（10）、病人的精神狀態(tài)1.病人的焦慮程度與原因必須加

（10）、病人的精神狀態(tài)（10）、病人的精神狀態(tài)

（10）、病人的精神狀態(tài)（10）、病人的精神狀態(tài)

（10）、病人的精神狀態(tài)（10）、病人的精神狀態(tài)

（10）、病人的精神狀態(tài)（10）、病人的精神狀態(tài)心電圖檢查全血檢查

4、實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查全血檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）心電圖1.目前認(rèn)為術(shù)前常規(guī)做心電圖檢查并為必要。因外科病人術(shù)前出現(xiàn)異常心電圖者較為常見，并隨年齡增高而增多。研究發(fā)現(xiàn)，年輕健康病人出現(xiàn)Q波和ST-T波改變，通常也不能說明是由于心臟缺血性疾病所引起，且證實(shí)一般也不會(huì)影響圍術(shù)期的用藥。2.明顯的心電圖異常，常是疾病的重要表現(xiàn)。心臟病的發(fā)現(xiàn)如果只是通過心電圖，而不通過病史和體檢者，在40歲以下病人中，其概率是很低的，在年齡超過44歲或曾有心臟病病史者，心電圖陽(yáng)性的概率則增高。當(dāng)前，對(duì)術(shù)前常規(guī)做心電圖檢查問題，雖尚無統(tǒng)一意見，但首先重點(diǎn)詢問有關(guān)心臟病病史，然后據(jù)此考慮心電圖檢查，此意見已較趨一致，特別對(duì)年齡40~45歲以上的病人尤其需要依靠詢問病史。4、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）心電圖4、實(shí)驗(yàn)室檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）全血檢查1.如果外科病人在一年內(nèi)曾做過包括血鈉、血鉀、血肌酐、凝血酶原時(shí)間和部分促凝血酶原激酶時(shí)間等全血檢查，且其值均屬正常，則今次術(shù)前再做上列檢查，其異常率不會(huì)超過0.5%；如果以往的結(jié)果提示異常，則術(shù)前再做上列檢查的異常率將超過20%。2.近期資料指出，大量實(shí)際上并不需要的術(shù)前檢查項(xiàng)目，目前仍在被常規(guī)執(zhí)行，而真正需要的測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目反而未見包含在內(nèi)?！敖】怠辈∪诵g(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的項(xiàng)目建議見表32-10；幾項(xiàng)針對(duì)性檢查見表32-11。有關(guān)資料指出，常規(guī)尿液分析也無明顯的價(jià)值。4、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）全血檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查心臟疾病1.每年約有7~8百萬(wàn)非心臟手術(shù)病人并發(fā)或死于心臟意外，其中相當(dāng)一部分病人的病史中并無冠心病記錄2.臨床上對(duì)不能有效控制的充血性心臟病，或近6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞史的病人，建議推遲擇期手術(shù)，建議采用內(nèi)科藥物推算法去選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，3.Holter檢查及超聲心動(dòng)圖檢查肺功能檢查肺活量計(jì)檢查2.幾項(xiàng)簡(jiǎn)單的臨床資料，可以用來預(yù)測(cè)腹部手術(shù)后肺部合并癥見下表

3.對(duì)某些需要施行肺切除手術(shù)的病人，則有指征做更多的檢查，如分段肺功能測(cè)定、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、右心導(dǎo)管肺動(dòng)脈壓測(cè)定等。5.血藥濃度檢查6.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)綜合檢查與會(huì)診1.對(duì)擬施行復(fù)雜大手術(shù)，或常規(guī)檢查有明顯異常，的病人，需做相應(yīng)的綜合性實(shí)驗(yàn)室檢查，包括胸部X線檢查、肺功能測(cè)定、心電圖、心功能測(cè)定、凝血功能試驗(yàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝功能試?yàn)、腎功能試驗(yàn)、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定及內(nèi)分泌功能檢查等2.必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診。5、特殊檢查心臟疾病1.每年約有7~8百萬(wàn)非心臟手術(shù)病人并發(fā)或死于心臟（一）心臟疾病1.每年約有7~8百萬(wàn)非心臟手術(shù)病人并發(fā)或死于心臟意外，其中相當(dāng)一部分病人的病史中并無冠心病記錄?？磥?，術(shù)前確定心臟病這類高危疾病具有重要意義。近15年來，已有不少估計(jì)心臟危險(xiǎn)性的指標(biāo)報(bào)道，但定為“低危險(xiǎn)性”病人并不能排除圍術(shù)期不發(fā)生心臟意外，僅是概率較小而已。應(yīng)用Bayesian探索法（即根據(jù)得什么病就做針對(duì)性檢查的方法）對(duì)預(yù)測(cè)心臟危險(xiǎn)性可能更有幫助。5、特殊檢查（一）心臟疾病5、特殊檢查（二）肺功能檢查1.肺活量計(jì)檢查（spirometry）：對(duì)非胸腔手術(shù)病人術(shù)前常規(guī)檢查肺功能，無實(shí)際價(jià)值，因預(yù)測(cè)上腹部手術(shù)后肺部合并癥方面，肺活量計(jì)測(cè)定并不比通過仔細(xì)詢問病史和體檢者為有效。另外，目前尚無一項(xiàng)肺功能檢查異常項(xiàng)目，可以確認(rèn)是手術(shù)禁忌癥。病人第一秒用力呼氣容量（FEV1）低于0.45L者，仍都能耐受手術(shù)。2.幾項(xiàng)簡(jiǎn)單的臨床資料，可以用來預(yù)測(cè)腹部手術(shù)后肺部合并癥3.對(duì)某些需要施行肺切除手術(shù)的病人，則有指征做更多的檢查，如分段肺功能測(cè)定、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、右心導(dǎo)管肺動(dòng)脈壓測(cè)定等。4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.血藥濃度檢查6.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)5、特殊檢查（二）肺功能檢查5、特殊檢查5、特殊檢查5、特殊檢查（三）綜合檢查與會(huì)診對(duì)擬施行復(fù)雜大手術(shù)，或常規(guī)檢查有明顯異常，或并存各種內(nèi)科疾病的病人，需做相應(yīng)的綜合性實(shí)驗(yàn)室檢查，包括胸部X線檢查、肺功能測(cè)定、心電圖、心功能測(cè)定、凝血功能試驗(yàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝功能試?yàn)、腎功能試驗(yàn)、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定及內(nèi)分泌功能檢查等，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷與衡量有關(guān)器官功能狀態(tài)，商討術(shù)前進(jìn)一步準(zhǔn)備措施。在會(huì)診中麻醉醫(yī)師應(yīng)提出專門性問題，避免泛泛提出一些不切實(shí)際或過分謙虛的意見（諸如術(shù)中處理、監(jiān)測(cè)、用藥和麻醉選擇等內(nèi)容）。有的醫(yī)療中心已建立麻醉科醫(yī)師術(shù)前會(huì)診制度，由麻醉科醫(yī)師提出麻醉安危問題，通過會(huì)診方式有助于防止擇期手術(shù)病人另時(shí)暫停和推遲手術(shù)時(shí)機(jī)的問題。5、特殊檢查（三）綜合檢查與會(huì)診5、特殊檢查01、ASA分級(jí)情況02、麻醉危險(xiǎn)因素03、圍術(shù)期不能糾正的危險(xiǎn)因素04、病理性危險(xiǎn)因素二、麻醉的危險(xiǎn)性估計(jì)01、ASA分級(jí)情況02、麻醉危險(xiǎn)因素03、圍術(shù)期不能糾正的ASAⅠ正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病ASAⅡ患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力

ASAⅢ1、ASA分級(jí)情況ASAⅠ正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)ASAⅡ患者有輕微的ASAⅣ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力威脅生命安全ASAⅤ病情危重，生命難以維持的瀕死病人腦死亡的患者

ASAⅥ1、ASA分級(jí)情況ASAⅣ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力ASAⅤ病情危重，生2、麻醉危險(xiǎn)因素吸入麻醉用于臨床已有百余年歷史，從一開始應(yīng)用就已經(jīng)出現(xiàn)“麻醉危險(xiǎn)”與“麻醉死亡”兩個(gè)名詞，且在一定程度上認(rèn)為麻醉死亡是麻醉危險(xiǎn)的延續(xù)，兩者之間存在著不可分隔的內(nèi)在聯(lián)系。一般認(rèn)為與麻醉有關(guān)的總死亡總率約為1:10,000，但各醫(yī)療單位之間存在著較大的差異。英國(guó)于1980年中期經(jīng)普查確診麻醉死亡的發(fā)生率為1:185,000[4]。Notof[5]對(duì)某個(gè)急診單位調(diào)查1975~1980年的麻醉死亡率約為1:450,000。Eichhorn調(diào)查1976~1988年ASAⅠ和Ⅱ級(jí)麻醉病人，其中與麻醉有關(guān)的死亡及嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損壞的發(fā)生率為1:112,000，在其分析中指出，造成麻醉死亡的關(guān)鍵在于麻醉處理，而麻醉“處理”并不等于手術(shù)中“治療”，即麻醉處理不是等待病人出現(xiàn)危險(xiǎn)事件以后再去治療。確切的麻醉處理含義，是指外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師在術(shù)前處理中，是否能將病人的全身情況盡可能估計(jì)透徹，對(duì)病理生理性危險(xiǎn)因素盡可能加以糾正或排除，對(duì)麻醉方案盡可能做到最符合病人生理病理狀態(tài)，使病人達(dá)到最佳狀態(tài)時(shí)被送入手術(shù)室。但圍術(shù)期常常存在某些不能被糾正的因素，特別需要在圍術(shù)期麻醉處理中加以切實(shí)重視。2、麻醉危險(xiǎn)因素吸入麻醉用于臨床已有百余年歷史，從一開始應(yīng)用01年齡增長(zhǎng)因素02醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件03手術(shù)類型3、圍術(shù)期不能糾正的危險(xiǎn)因素01年齡增長(zhǎng)因素02醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件03手術(shù)類型ABC高血壓冠狀動(dòng)脈?。ü谛牟。┏溲孕牧λソ逥心律失常4、病理性危險(xiǎn)因素ABC高血壓冠狀動(dòng)脈?。ü谛牟。┏溲孕牧λソ逥心律失常EFG無創(chuàng)心臟功能檢查肺臟危險(xiǎn)因素神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙4、病理性危險(xiǎn)因素EFG無創(chuàng)心臟功能檢查肺臟危險(xiǎn)因素神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙4手術(shù)中的基本監(jiān)測(cè)對(duì)麻醉安全協(xié)定的進(jìn)一步探討0102三、麻醉安全協(xié)定手術(shù)中的基本監(jiān)測(cè)對(duì)麻醉安全協(xié)定的進(jìn)一步探討0102三、麻醉安標(biāo)準(zhǔn)一1.凡使用全身麻醉藥、局部麻醉藥及監(jiān)測(cè)處理，均需由具有醫(yī)師執(zhí)照的麻醉科醫(yī)師執(zhí)行，在用藥全過程中該醫(yī)師必須全程不離開病人。2.當(dāng)病情出現(xiàn)急速變化時(shí)，執(zhí)照麻醉科醫(yī)師必須堅(jiān)守在病人身旁，進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)與認(rèn)真處理。3.在某些情況下，因監(jiān)測(cè)儀器有受到損害（如放射線輻射損傷）的可能時(shí)，允許暫時(shí)中斷該監(jiān)測(cè)，而運(yùn)用按規(guī)定的其它替代設(shè)備和措施繼續(xù)監(jiān)測(cè)病人。標(biāo)準(zhǔn)二1.氧和（1）目的：在任何麻醉過程中，都應(yīng)保證病人吸入氣有效氧濃度，血氧濃度需要達(dá)到滿意狀態(tài)。（2）方法：①吸入氣氧濃度：在使用任何全身麻醉藥期間，都應(yīng)常規(guī)選用標(biāo)準(zhǔn)麻醉機(jī)，連續(xù)測(cè)定病人呼吸系統(tǒng)內(nèi)的氧濃度；②血氧濃度：在使用任何麻醉藥期間，都應(yīng)使用血氧濃度定量測(cè)定儀。2.通氣3.循環(huán)4.體溫

1、手術(shù)中的基本監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)一1.凡使用全身麻醉藥、局部麻醉藥及監(jiān)測(cè)處理，均需由具有0102監(jiān)測(cè)設(shè)備利用監(jiān)測(cè)儀能否

降低麻醉危險(xiǎn)性？①無創(chuàng)自動(dòng)血壓儀；②心電圖儀；③脈搏血氧飽和度儀；④CO2監(jiān)測(cè)儀；⑤心前區(qū)或食管聽診器；⑥氧濃度分析儀；⑦氣道壓高低監(jiān)測(cè)儀；⑧測(cè)溫探頭。Caplan等在分析ASA答卷問答資料后認(rèn)為，應(yīng)用較好的監(jiān)測(cè)儀可使約72%呼吸系統(tǒng)不良意外得到防止0304應(yīng)用監(jiān)測(cè)儀是否會(huì)引出額外問題？高危病人額外監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的價(jià)值？其頻繁的報(bào)警聲會(huì)增添人們?cè)S多煩惱，75%的報(bào)警并非來源于患兒的生理情況改變，只有3%的報(bào)警屬于患兒真正危險(xiǎn)的反映有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的另一方面優(yōu)點(diǎn)是，可立即發(fā)現(xiàn)因心律失?；蚴中g(shù)牽拉心臟大血管所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，能較正確反映低血壓程度，并可減輕麻醉科醫(yī)師的勞動(dòng)力。

2、對(duì)麻醉安全協(xié)定的進(jìn)一步探討0102監(jiān)測(cè)設(shè)備利用監(jiān)測(cè)儀能否①無創(chuàng)自動(dòng)血壓儀；②心電圖儀；四、病例討論與考試試題

剖宮產(chǎn)手術(shù)病例討論考試試題六道題四、病例討論與考試試題1．下列哪種情況在麻醉前用藥中應(yīng)不用或少用抗膽堿藥

A．情緒緊張者

B．心動(dòng)過速的病人

C．小兒

D．甲亢者

E．高熱病人四、病例討論與考試試題1．BDE2．BCDE3．ABDE4．ABCDE5．ABCDE6．ACDE1．下列哪種情況在麻醉前用藥中應(yīng)不用或少用抗膽堿藥2．麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)包括

A．術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑

B．術(shù)前改善病人的全身狀況

C．給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟?/p>

D．做好麻醉用具．設(shè)備．監(jiān)護(hù)儀器的準(zhǔn)備

E．做好麻醉藥品（含急救用藥）的準(zhǔn)備1．BDE2．BCDE3．ABDE4．ABCDE5．ABCDE6．ACDE四、病例討論與考試試題2．麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)包括1．BDE2．BCDE3．ABD3．關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備，下列正確的有A．甲亢病人可以把碘化物與普萘洛爾．艾司洛爾配伍使用B．原發(fā)性醛固酮增多癥病人術(shù)前可應(yīng)用安體舒通和直接補(bǔ)充鉀鹽C．原發(fā)性醛固酮增多癥病人術(shù)前可應(yīng)用氫氯噻嗪和直接補(bǔ)充鉀鹽D．嗜鉻細(xì)胞瘤病人術(shù)前應(yīng)盡量控制高血壓E．胰島素依賴性糖尿病病人除非急診手術(shù)，必須控制尿酮體陰性及血糖在正常范圍1．BDE2．BCDE3．ABDE4．ABCDE5．ABCDE6．ACDE四、病例討論與考試試題3．關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備，下列正確的有1．BDE2．BCDE3．AB4．麻醉前用藥，下列說法正確的有A．椎管內(nèi)麻醉時(shí)輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥能減輕腹部手術(shù)的內(nèi)臟牽拉痛。B．咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜．催眠．解除焦慮．遺忘．抗驚厥及中樞性肌松作用，對(duì)局麻藥的毒性反應(yīng)也有一定的預(yù)防和治療作用C．對(duì)于年老．體弱．休克和甲狀腺功能低下的病人苯巴比妥應(yīng)減少使用劑量D．戊乙奎醚可以減少呼吸道腺體分泌，但不增加心率E．阿托品禁用于甲亢病人1．BDE2．BCDE3．ABDE4．ABCDE5．ABCDE6．ACDE四、病例討論與考試試題4．麻醉前用藥，下列說法正確的有1．BDE2．BCDE3．A5．制訂麻醉方案時(shí)需考慮下列哪些因素A．良好的麻醉效果B．保障病人的安全C．盡量滿足手術(shù)的要求D．結(jié)合醫(yī)院條件E．結(jié)合麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師的工作習(xí)慣1．BDE2．BCDE3．ABDE4．ABCDE5．ABCDE6．ACDE四、病例討論與考試試題5．制訂麻醉方案時(shí)需考慮下列哪些因素1．BDE2．BCDE36．?dāng)M行氣管插管全身麻醉，術(shù)前需準(zhǔn)備的藥品包括A．吸入或靜脈麻醉藥B．局麻藥C．肌松藥D．鎮(zhèn)痛藥E．鎮(zhèn)靜藥四、病例討論與考試試題1．BDE2．BCDE3．ABDE4．ABCDE5．ABCDE6．ACDE6．?dāng)M行氣管插管全身麻醉，術(shù)前需準(zhǔn)備的藥品包括

孕婦，28歲，G1P0,140Kg,158cm?！巴＝?jīng)9月，要求待產(chǎn)”。輔助檢查（—）。

入室，HR121次|分，BP115|74mmHg,R20次|分，常規(guī)開放外周靜脈，考慮在CSEA下行剖宮產(chǎn)。經(jīng)3,4穿刺，用藥液懸滴法確認(rèn)進(jìn)入硬膜外腔。腰穿針進(jìn)入后不見腦脊液流出，用玻璃空針抽吸，可見有液體流出。注入0.5%布比卡因12.5mg。置入硬膜外管。平臥后血壓無明顯變化，孕婦自述腳不發(fā)麻，不發(fā)熱。進(jìn)硬膜外管注入2%鹽酸利多卡因3ml,3分鐘后測(cè)平面T11--L4四、病例討論與考試試題孕婦，28歲，G1P0,140Kg,15繼續(xù)推2%利多卡因7ml。3分鐘后測(cè)平面T9--L5。

消毒鋪巾，手術(shù)開始，切皮時(shí)病人訴痛。HR125次|分，BP105/62mmHg.與手術(shù)醫(yī)生商量靜脈推入丙泊酚140mg，

（手控球囊通氣，呼吸道阻力大，不好作。）先將新生兒取出。HR128次/分，BP93/45mmHg,呼吸抑制，SPO289%。產(chǎn)科醫(yī)生訴肌松不好，該全麻。20ug舒芬，40mg羅庫(kù)溴銨靜推。手控球囊不能進(jìn)氣。SPO2一直往下跌，70%，50%，發(fā)現(xiàn)嘴唇發(fā)紺，BP80|41mmHg,HR115次|分逐漸四、病例討論與考試試題繼續(xù)推2%利多卡因7ml。3分鐘后測(cè)平面T9--L5。

消毒降到63次/分。(囑護(hù)士抽腎上腺素）急行氣管插管，口腔，會(huì)厭，咽后壁全部蒼白，無血色。氣管插管順利，BP74/35mmHg,HR56次/分,SPO2顯示0.手控球囊通氣，SPO2漸漸上升，血壓也好轉(zhuǎn)。改為機(jī)控，SEVO2-3%吸入。此時(shí)新生兒也出來，阿普加評(píng)分1分，只有心率，急行氣管插管，手控球囊通氣，30-40秒后，面色紅潤(rùn)，聽診心率100次/分以上。拔出氣管導(dǎo)管，呼吸恢復(fù)，能哭出聲音，評(píng)分7-8分。送入新生兒監(jiān)護(hù)室。四、病例討論與考試試題降到63次/分。(囑護(hù)士抽腎上腺素）急行氣管插管，口腔，會(huì)厭

總結(jié)一下：

1，經(jīng)腰穿針出來的液體可能是注入硬膜外的生理鹽水。所以腰麻沒效果。改進(jìn)：CSEA盡量用氣試負(fù)壓。

2，呼吸道阻力大，不好作，應(yīng)該用口咽通氣道輔助。

3，SP02一直降，應(yīng)該早插管。四、病例討論與考試試題

總結(jié)一下：

1，經(jīng)腰穿針出來的液體可能是注入硬膜外的生理鹽四、病例討論與考試試題四、病例討論與考試試題四、病例討論與考試試題四、病例討論與考試試題四、病例討論與考試試題四、病例討論與考試試題四、病例討論與考試試題四、病例討論與考試試題四、病例討論與考試試題四、病例討論與考試試題《孟子·盡心》上，第二句中孟子曰：「莫非命也，順受其正，是故知命者不立乎巖墻之下。盡其道而死者，正命也；梏桎死者，非正命也。」總結(jié)麻醉即是一門技術(shù)也是一門藝術(shù)《孟子·盡心》上，第二句中孟子曰：「莫非命也，順受其正，是故總結(jié)總結(jié)全句：防禍于先而不致于后傷情。知而慎行，君子不立于危墻之下，焉可等閑視之。總結(jié)解釋：君子要遠(yuǎn)離危險(xiǎn)的地方。這包括兩方面：一是防患于未然，預(yù)先覺察潛在的危險(xiǎn)，并采取防范措施；二是一旦發(fā)現(xiàn)自己處于危險(xiǎn)境地，要及時(shí)離開。麻醉即是一門技術(shù)也是一門藝術(shù)全句：防禍于先而不致于后傷情。知而慎行，君子不立于危墻之下，ThankYou!醫(yī)者父母心，急患者之所急!ThankYou!醫(yī)者父母心，急患者之所急!麻醉前訪視及注意事項(xiàng)林西縣醫(yī)院麻醉科

孫朕宇麻醉前訪視及注意事項(xiàng)林西縣醫(yī)院麻醉科孫朕宇麻醉前訪視及注意事項(xiàng)麻醉危險(xiǎn)性估計(jì)2病例討論及考試試題4麻醉前訪視與檢查31麻醉安全協(xié)定33麻醉前訪視及注意事項(xiàng)麻醉危險(xiǎn)性估計(jì)2病例討論及考試試題41、病史復(fù)習(xí)2、用藥檢查3、體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查5、特殊檢查手術(shù)前一天完成的工作一、麻醉前訪視與檢查1、病史復(fù)習(xí)2、用藥檢查3、體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查5、特個(gè)人史過去史過敏史治療用藥史1.吸煙與嗜酒2.違禁藥應(yīng)用史3.戒斷綜合征4.運(yùn)動(dòng)員1、病史復(fù)習(xí)了解與麻醉有關(guān)的疾病如抽搐、癲癇、高血壓、腦血管意外、心臟病、冠心病、心肌梗塞、肺結(jié)核、哮喘、慢性支氣管炎、肝炎、腎病、脊柱疾病、過敏性疾病或出血性疾病1.區(qū)別藥物的過敏與副作用2.對(duì)碘過敏3.對(duì)抗生素過敏4.對(duì)麻醉藥的真性過敏有些手術(shù)病人因治療需要，常已應(yīng)用降壓藥、β受體阻滯藥、皮質(zhì)激素、洋地黃、利尿藥、抗菌素、降糖藥、抗菌素、抗癌藥、鎮(zhèn)靜安定藥、單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥等藥，應(yīng)了解其藥名，用藥持續(xù)時(shí)間和用藥劑量，有無特殊反應(yīng).個(gè)人史過去史過敏史治療用藥史1.吸煙與嗜酒1、病史復(fù)習(xí)了解與外科疾病史以往歷史本次手術(shù)情況內(nèi)科疾病史明確病人外科疾病，選擇麻醉合適麻醉方式，指出麻醉的危險(xiǎn)所在，還需做哪些補(bǔ)充檢查和治療。1、病史復(fù)習(xí)以往做過哪種手術(shù)，用過何種麻醉藥和麻醉方法，以往手術(shù)可能影響麻醉方案，了解以往對(duì)某些麻醉藥的不良藥物反應(yīng)。麻醉前訪視中需與手術(shù)醫(yī)師交談，了解手術(shù)意圖、目的、部位、切口、切除臟器范圍、手術(shù)難易程度、出血程度、手術(shù)需時(shí)長(zhǎng)短、手術(shù)危險(xiǎn)所在，以及是否需要專門麻醉技術(shù)（如低溫、控制性低血壓等）配合。1.心血管系統(tǒng)2.肺臟系統(tǒng)3.胃腸系統(tǒng)4.生殖泌尿系統(tǒng)5.內(nèi)分泌系統(tǒng)6.神經(jīng)系統(tǒng)7.體壁系統(tǒng)8.血液系統(tǒng)外科疾病史以往本次手術(shù)情況內(nèi)科疾病史明確病人外科疾病，選擇麻123抗高血壓藥利尿藥洋地黃4抗心絞痛藥2、用藥檢查123抗高血壓藥利尿藥洋地黃4抗心絞痛藥2、用藥檢查567抗心律失常藥支氣管擴(kuò)張藥胰島素和口服降糖藥8皮質(zhì)激素2、用藥檢查567抗心律失常藥支氣管擴(kuò)張藥胰島素和口服降糖藥8皮質(zhì)激素291011甲狀腺藥物抗癲癇藥抗精神病和抗抑郁藥12非甾類抗炎藥（NSAID）2、用藥檢查91011甲狀腺藥物抗癲癇藥抗精神病和抗抑郁藥12非甾類抗炎131415抗凝藥抗贅生物藥抗青光眼藥16抗菌素2、用藥檢查131415抗凝藥抗贅生物藥抗青光眼藥16抗菌素2、用藥檢查17阿片類與苯二氮卓類藥2、用藥檢查17阿片類與苯二氮卓類藥2、用藥檢查全身情況評(píng)估01生命體征023、體格檢查全身情況評(píng)估01生命023、體格檢查（01）、全身情況評(píng)估

通過快速視診病人觀察全身情況，包括有無發(fā)育不全、畸形、營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等，常能提供重要的評(píng)估資料。例如病人表現(xiàn)紫紺，與心血管系統(tǒng)和肺系統(tǒng)狀況有關(guān)，需做進(jìn)一步檢查，脈搏血氧飽和度儀足以確認(rèn)或排除這類臨床紫紺現(xiàn)象。伴有全身浮腫的慢性病病人，提示圍術(shù)期對(duì)所用的大多數(shù)藥物都表現(xiàn)容量分布改變。（01）、全身情況評(píng)估通過快速視診病人觀察全（02）、生命體征1.術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)定生命體征，并作記錄。對(duì)周圍血管疾病病人應(yīng)測(cè)定雙側(cè)上肢的血壓，如果兩側(cè)血壓不一致，超過21%或大于20mmHg時(shí)，提示病人存在血管硬化。2.術(shù)前測(cè)定脈搏血氧飽和度(SpO2)基礎(chǔ)值，不僅可確定呼吸系統(tǒng)有否異常，還有助于指導(dǎo)術(shù)后是否需要持續(xù)吸氧，對(duì)病人離開麻醉恢復(fù)室提供依據(jù)。3.了解近期內(nèi)的體重變化。成人標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）可按身高（cm）減100粗略估計(jì)，超過標(biāo)準(zhǔn)體重10%以上者為體重過重，麻醉劑量可能較一般人大；低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%以上者為體重過輕，麻醉劑量應(yīng)適當(dāng)減少。對(duì)過度消瘦或極度肥胖病人要警惕術(shù)中容易發(fā)生呼吸循環(huán)意外。小兒術(shù)前必須常規(guī)測(cè)量體重。（02）、生命體征1.術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)定生命體征，并作記錄。對(duì)氣道、牙齒、頸03肺臟043、體格檢查氣道、牙齒、頸03肺臟043、體格檢查（03）、氣道，牙齒，頸1.對(duì)擬經(jīng)口腔插管病人，對(duì)氣道應(yīng)做精確的重點(diǎn)檢查，包括頸椎活動(dòng)度、顳頜關(guān)節(jié)功能和牙齒情況。如果張口度小于4cm；甲狀軟骨結(jié)節(jié)至頦之間的距離小于三指寬；頸椎活動(dòng)度降低等異常情況，可能屬于困難插管病例。2.牙齒，應(yīng)仔細(xì)檢查病損牙和鑲牙的情況，有脫落被誤吸危險(xiǎn)，作好記錄。對(duì)松動(dòng)牙或義齒在麻醉前應(yīng)摘下。3.頸部檢查可與上述的氣道檢查同步進(jìn)行。頸動(dòng)脈區(qū)有雜音，提示存在周圍血管病，需要做進(jìn)一步檢查，但并不意味著圍術(shù)期的中風(fēng)率增加。迅速觸診檢查和明確甲狀腺和氣管情況。（03）、氣道，牙齒，頸1.對(duì)擬經(jīng)口腔插管病人，對(duì)氣道（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸（03）、氣道，牙齒，頸寰椎關(guān)節(jié)伸展伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸（03）、氣道，牙齒，頸寰椎關(guān)節(jié)伸展伸展幅度愈大就愈能（04）、肺臟常見呼吸系疾病病人的麻醉耐受力估計(jì)

手術(shù)病人并存急性呼吸系感染（如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎）者，術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須推遲到完全治愈后1~2周再手術(shù)。如系急癥手術(shù)，應(yīng)避免應(yīng)用吸入全麻，需用抗菌素控制，在獲得咽分泌物或痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，可先用廣譜抗菌素。(1)呼吸困難(2)慢性咳嗽多痰：慢性支氣管炎(3)感冒：呼吸道阻力增高可持續(xù)達(dá)5周(4)哮喘：哮喘病人圍術(shù)期的呼吸系并發(fā)癥可比呼吸系正常病人高4倍(5)咯血：雙腔支氣管插管(6)吸煙：并存慢性支氣管炎(7)長(zhǎng)期接觸化學(xué)性揮發(fā)氣體：全身毒性反應(yīng)(8)高齡：肺動(dòng)脈高壓和肺心病(9)肺部視診(10)肺聽診(11)氣管移位或受壓(12)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%（04）、肺臟常見呼吸系疾病病人的麻醉耐受力估計(jì)（04）、肺臟（04）、肺臟（04）、肺臟2.麻醉前肺功能的估計(jì)(1)簡(jiǎn)單易行的肺功能估計(jì)方法有：

①測(cè)胸腔周徑法②測(cè)火柴火試驗(yàn)(2)凡呼吸困難程度已超過II級(jí)，或具備前述12個(gè)病史和體檢項(xiàng)目明顯異常者，術(shù)前還需做詳細(xì)的胸部X線檢查和專門的肺功能測(cè)驗(yàn)。小知識(shí)：1mmHg＝0.133kPa，也就是7.5mmHg＝1千帕。cmH2O換算成kPa(1cmH2O=0.098kPa)。（04）、肺臟2.麻醉前肺功能的估計(jì)小知識(shí)：(3)肺部聽診可發(fā)現(xiàn)有關(guān)疾病，也可發(fā)現(xiàn)某些無癥狀的疾病，以指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。哮喘病人術(shù)前仍伴有支氣管痙攣性哮鳴音者，提示術(shù)前對(duì)病人尚未能做到最佳狀態(tài)的準(zhǔn)備。充血性心力衰竭病人如果還能聽到羅音或哮鳴音，提示病人還可能存在亞臨床性充血性心力衰竭。如果病人計(jì)劃施行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，應(yīng)檢查膈肌動(dòng)度，此類阻滯常會(huì)引起同側(cè)膈神經(jīng)阻滯。（04）、肺臟(3)肺部聽診可發(fā)現(xiàn)有關(guān)疾病，也可發(fā)現(xiàn)某些無癥狀的疾病，以指心臟大血管05腎臟063、體格檢查心臟大血管05腎臟063、體格檢查（05）、心臟大血管

對(duì)心臟檢查應(yīng)包括心率、心律、是否存在心臟雜音。頸外靜脈膨脹情況（頸靜脈怒張——右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。

）。除檢查血壓、脈搏、皮膚粘膜顏色和溫度等周圍循環(huán)外，還要注意心臟聽診和叩診，周圍淺動(dòng)脈、眼底動(dòng)脈和主動(dòng)脈情況。有心臟擴(kuò)大，橈動(dòng)脈和眼底動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈迂曲伸直者，對(duì)麻醉的耐受性都很差，在麻醉用藥量、麻醉深度、氧供應(yīng)、輸液速度和輸液量，以及消除手術(shù)刺激不良反應(yīng)等處理上都必須格外謹(jǐn)慎合理。心臟聽診有雜音，但無心臟功能障礙者，對(duì)麻醉的耐受未必太差。有心率失常者，需用心電圖確診其性質(zhì)，并予治療。對(duì)40歲以上的病人，術(shù)前需常規(guī)檢查心電圖，以排除冠心?。?5）、心臟大血管對(duì)心臟檢查應(yīng)包括心率、心律（05）、心臟大血管（05）、心臟大血管（05）、心臟大血管（05）、心臟大血管1.心血管病病人的麻醉耐受力估計(jì)（1）先天性心臟病中的房缺或室缺，如果心功能仍在I、II級(jí)，或以往無心力衰竭史者，對(duì)接受一般性手術(shù)可無特殊困難或危險(xiǎn)；如果同時(shí)伴肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著增高，因此，除非急癥，一般手術(shù)應(yīng)推遲或暫緩。若并存主動(dòng)脈縮窄或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者，應(yīng)先將這類畸形治愈，而后再施行其他擇期手術(shù)。輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄不是擇期手術(shù)的禁忌證，但重度者由于術(shù)中容易發(fā)作急性右心衰竭，擇期手術(shù)應(yīng)列為禁忌。法樂氏四聯(lián)癥由于存在紅細(xì)胞增多和右心流出道狹窄，麻醉后易致心排血量驟減和嚴(yán)重低氧血癥，故擇期手術(shù)的危險(xiǎn)性極大。05、心臟大血管1.心血管病病人的麻醉耐受力估計(jì)05、心臟大血管（2）高血壓病人的麻醉安危，取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器損害及其損害程度。單純慢性高血壓，只要不并存冠狀動(dòng)脈病變、心力衰竭或腎功能減退，即使已有左室肥大和異常心電圖，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚砬疤嵯?，耐受力仍屬良好，死亡率無明顯增高。術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)之一是施用抗高血壓藥治療。術(shù)前施行抗高血壓治療，有利于術(shù)中、術(shù)后維持血壓平穩(wěn)①凡舒張壓持續(xù)超過12kPa（90mmHg）者，不論年齡大小，均應(yīng)給以抗高血壓藥治療，待收縮壓降低原血壓水平20%后方允許手術(shù)；②對(duì)舒張壓超過14.7kPa（110mmHg）者，抗高血壓藥治療必須延續(xù)到手術(shù)日晨③術(shù)中一旦并發(fā)低血壓，可臨時(shí)應(yīng)用適量縮血管藥進(jìn)行拮抗；④對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗高血壓藥治療的病人，不能突然停藥⑤對(duì)高血壓并存腎臟損害者，術(shù)前需對(duì)麻醉藥的種類和劑量的選擇進(jìn)行全面考慮⑥對(duì)高血壓并存心肌缺血者，術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)心肌缺血的治療，擇期手術(shù)需推遲。（05）、心臟大血管（2）高血壓病人的麻醉安危，取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器損害（3）缺血性心臟病病人的麻醉危險(xiǎn)性在于圍術(shù)期發(fā)作心肌梗塞，死亡率很高。麻醉前首先明確下列三個(gè)問題：①是否心絞痛，嚴(yán)重程度②是否發(fā)生過心肌梗塞③目前的心臟代償功能狀況如何。大量統(tǒng)計(jì)資料指出，心肌梗塞后6個(gè)月內(nèi)施術(shù)者，術(shù)后再發(fā)梗塞率和死亡率明顯高于6個(gè)月以后施術(shù)者。因此，對(duì)心肌梗塞病人，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到梗塞6個(gè)月以后施行，同時(shí)在手術(shù)前盡可能做到：①心絞痛癥狀已消失；②充血性心力衰竭癥狀（如肺羅音、頸靜脈怒張、呼吸困難、心臟第三音或奔馬律等）已基本控制；③心電圖已無房性早搏或每分鐘超過5次的室性早搏等異常；④血清尿素氮不超過17.85mmol/L（50mg/dl），血清鉀不低于3mmol/L。盡管如此術(shù)前對(duì)有些因素仍無法做到有效控制，例如：①老年；②存在明顯的主動(dòng)脈瓣狹窄，或二尖瓣關(guān)閉不全；③心臟擴(kuò)大；④頑固性充血性心衰；⑤頑固性心絞痛；⑥頑固性心電圖異常（ST段改變、T波低平或倒置、異常QRS波）。（05）、心臟大血管（3）缺血性心臟病病人的麻醉危險(xiǎn)性在于圍術(shù)期發(fā)作心肌梗塞，死（05）、心臟大血管心絞痛分級(jí)（05）、心臟大血管心絞痛分級(jí)（4）心臟瓣膜病以風(fēng)濕病引起者最為多見，瓣膜病人的麻醉危險(xiǎn)性主要取決于病變的性質(zhì)及其對(duì)心功能損害的程度。麻醉前要盡可能鑒別是以狹窄為主，還是以關(guān)閉不全為主，還是兩者兼有。一般講，①以狹窄為主的病情發(fā)展較關(guān)閉不全者為迅速；重癥主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄極易并發(fā)嚴(yán)重心肌缺血、心律失常（房撲或房顫）和左心功能衰竭，也易并發(fā)心腔血栓形成和栓子脫落。因此，麻醉的危險(xiǎn)性相當(dāng)高，一般應(yīng)禁忌施行擇期手術(shù)。②關(guān)閉不全病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力一般均屬尚可，但易繼發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或缺血性心肌改變，而有猝死的可能。③對(duì)各類瓣膜性心臟病人，為預(yù)防細(xì)菌性內(nèi)膜炎，術(shù)前均需常規(guī)使用抗菌素。有人報(bào)道，單純經(jīng)鼻腔內(nèi)氣管插管也可能誘發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，發(fā)生率達(dá)16%。今知，在手術(shù)開始前30~60min內(nèi)預(yù)防性使用抗菌素的效果，較術(shù)前24h使用者為佳。④為預(yù)防心腔內(nèi)血栓脫落并發(fā)癥，常予施行抗凝治療，如遇急癥，術(shù)前需中止抗凝。（05）、心臟大血管（4）心臟瓣膜病以風(fēng)濕病引起者最為多見，瓣膜病人的麻醉危險(xiǎn)性（5）心律失常：從麻醉角度看，術(shù)前需要糾正的心律失常有：①心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)，術(shù)前如能控制其心室率在80次/分左右，麻醉的危險(xiǎn)性不致增加；相反，如不能控制心室率，提示存在嚴(yán)重心臟病變或其他病因（如甲亢），則麻醉危險(xiǎn)性顯著增高；②II度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束性阻滯（右束支伴左前或后半束支傳導(dǎo)阻滯），均有發(fā)展為完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而有猝死的可能，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備。③房性早搏或室性早搏，發(fā)生于中年40歲以上的病人，尤其當(dāng)其發(fā)生和消失與體力活動(dòng)有密切關(guān)系者，應(yīng)考慮存在器質(zhì)性心臟病的可能。頻發(fā)、多源性或R波與T波相重的室性早搏，容易演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，術(shù)前必須用藥加以控制，擇期手術(shù)需推遲；④預(yù)激綜合征可發(fā)作室上性心動(dòng)過速，一般只要在麻醉前和麻醉中做到防止交感興奮和血管活性物質(zhì)釋放，即可有效預(yù)防其發(fā)作，但對(duì)持續(xù)而原因不明的發(fā)作，要引起重視，有時(shí)往往是心肌病變的唯一癥狀，麻醉危險(xiǎn)性極高，擇期手術(shù)必須推遲。（05）、心臟大血管（5）心律失常：從麻醉角度看，術(shù)前需要糾正的心律失常有：①心（05）、心臟大血管2.心臟功能的臨床估計(jì)：（1）體力活動(dòng)試驗(yàn)（2）屏氣試驗(yàn)（3）起立試驗(yàn)心功能分級(jí)及其意義（05）、心臟大血管2.心臟功能的臨床估計(jì)：（1）體力活動(dòng)Killip分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：無心力衰竭，沒有心功能失常的癥狀；Ⅱ級(jí)：心力衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：?jiǎn)?，S3奔馬律和靜脈高壓，伴中下肺野濕啰音肺充血Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重的心力衰竭，伴滿肺濕啰音明顯肺水腫；Ⅳ級(jí)：心源性休克，癥狀包括：SBP≤90mmHg，外周血管收縮，如少尿、發(fā)紺和出汗。（05）、心臟大血管Killip分級(jí)法：（05）、心臟大血管(1)年齡>70歲10(2)

6個(gè)月以內(nèi)心肌梗死5(3)

S3奔馬律和頸靜脈怒張11(4)

明顯主動(dòng)脈狹窄3(5)

ECG顯示非竇性心律或房性早搏7(6)

室性早博5次/min7(7)

全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高3(8)腹腔、胸腔或主動(dòng)脈手術(shù)3(9)急癥手術(shù)3共計(jì)：53分（05）、心臟大血管Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素(1)年齡>70歲（05）、心臟大血管*手術(shù)時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險(xiǎn)。Goldman計(jì)分共分5級(jí)，1級(jí)：0～5分，死亡率為0.2%,2級(jí)：6～12分，死亡率為2%，3級(jí)：13～25分，死亡率為2%，4級(jí)：26分，死亡率為>56%,3級(jí)和4級(jí)的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，4級(jí)病人只宜施行急救手術(shù)。（05）、心臟大血管*手術(shù)時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險(xiǎn)(05)、心臟大血管3.臨床容易被誤診的心臟病(1)有些心臟病可出現(xiàn)某些消化道癥狀，如急性腹痛、放射性疼痛、惡心、嘔吐、黃疸、腹水等