護(hù)理計(jì)劃模板

第第1頁共1頁護(hù)理計(jì)劃模板醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施停止時間評價(jià)效果年-月-日疼痛-與疾病自減輕或緩解疼痛1、嚴(yán)密觀察疼痛情況,診斷未明時，禁用止痛藥。身有關(guān)2、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時1次。3、給予精神安慰和心理疏導(dǎo)，以取得患者的合作。4、適當(dāng)調(diào)整體位，減輕患者疼痛感。5、術(shù)后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察記錄用藥后療效。6、指導(dǎo)患者通過看書、聽輕音樂、與病友聊天等分散注意力。焦慮-與疾病自身有減輕焦慮或消除1、熱情接待患者，提供安靜、舒適、無不良刺激病室環(huán)境介紹有關(guān)醫(yī)護(hù)人員及病有關(guān)焦慮室有關(guān)規(guī)章制度消除患者的陌生感。2、主動與患者交談溝通了解情況及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。3、講述術(shù)前準(zhǔn)備重要性以及各項(xiàng)檢查、操作目使患者能主動配合完善相關(guān)檢查和治療。4、對患者提出疑問給予明確、有效答復(fù)以消除其顧慮。1、評估患者軀體移動障礙降低程度。2、向患者提供有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。3、指導(dǎo)和鼓勵患者最大限度的完成自理活動。4、協(xié)助臥床患者洗漱、進(jìn)食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。5、移動患者軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重患肢損傷。保證患者的安全。6、預(yù)防軀體移動障礙的并發(fā)癥：（1）保持肢體功能位，協(xié)助患者經(jīng)常翻身，更換體位。（2）適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓器材。（3）采取預(yù)防便秘措施。（4）指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。（5）指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練及使用輔助器材。自理缺陷-與生活生活得到部分自理1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方（注：丁實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)）制定計(jì)劃人簽名（手簽）：評價(jià)人簽名（手簽）：第1頁第四醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施停止時間評價(jià)效果年-月-日不能自理有關(guān)2、及時提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生。3、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。4、提供合適的就餐體位與床上餐桌板。5、保證食物溫度在381左右，軟硬適中，以適合咀嚼和吞咽能力。6、指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃。7、協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)行力所能及的自理活動。8、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。營養(yǎng)不足-與疾病有營養(yǎng)狀態(tài)有所改善1、與患者及家屬一起尋找導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，以便改善營養(yǎng)狀態(tài)。關(guān)、長期臥床有關(guān)2、了解患者的進(jìn)食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味及進(jìn)食時間等。（1）盡量選擇合適患者口味的食物、小兒多食酸奶。（2）鼓勵少食多餐，注意食物色、香、味。3、為患者提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境。4、向患者及家屬推薦高熱量、高蛋白、高維生素的食物，多飲水。5、遵醫(yī)囑使用支持療法：少量多次輸新鮮血、氨基酸、蛋白質(zhì)等。疼痛和肌痙攣呼吸平穩(wěn)無缺氧1、密切觀察胸椎結(jié)核患者行病灶清除術(shù)后的呼吸情況，是否伴有紫紺。氣胸2、高流量吸氧3、患者行胸腔穿刺閉式引流術(shù)后，應(yīng)保持引流通暢。潛在并發(fā)癥—癱瘓未因體位不適導(dǎo)致1、向患者及家屬反復(fù)說明臥床休息的必要性，強(qiáng)調(diào)脊柱結(jié)核輕癱瘓病人不能下地或癱瘓加重癱瘓或癱瘓加重活動，以免導(dǎo)致癱瘓或癱瘓加重，2、輕癱瘓患者絕對臥床休息。3、脊柱結(jié)核患者翻身時，注意保護(hù)病灶部位。（注：丁實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)）制定計(jì)劃人簽名（手簽）：評價(jià)人簽名（手簽）：第3頁第四醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施停止時間評價(jià)效果（1）頸椎結(jié)核患者翻身時，應(yīng)有專人保護(hù)頭頸部。（2）臥于帶頭的支具的患者床上翻身時，以避免直接翻身不當(dāng)造成脊髓、神經(jīng)損傷。4、脊柱結(jié)核患者行病灶清除術(shù)后，注意觀察其雙下肢運(yùn)動、感覺、大小便等情況。若功能改善，表示脊髓受壓已解除，若功能變差，則可能為脊髓水腫等，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師做出相應(yīng)處理。知識缺乏：功能鍛煉掌握功能鍛煉及自1、向患者講解疾病相關(guān)知識及功能鍛煉的重要性與方法。及出院后自護(hù)知識護(hù)知識2、長期臥床的患者，主動翻身、坐起，鼓勵下床活動（截癱后脊柱不穩(wěn)者例外）3、合并截癱或脊柱不穩(wěn)者，鼓勵患者作抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽和上肢運(yùn)動，同時進(jìn)行被活動并按摩下肢各關(guān)節(jié)，以防止關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直。4、進(jìn)行功能鍛煉時應(yīng)注意：（1）術(shù)后1-2天內(nèi)有發(fā)熱時，則不宜鍛煉以免引起疼痛，加重心臟負(fù)擔(dān)，使病情惡化。（2）活動量根據(jù)患者耐受能力而定，以不感到疲勞為宜，且應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒。（3）鍛煉過程中，觀察患者有無不良反應(yīng)，如活動后出現(xiàn)精神不振，疲乏無力、疼痛加劇，病情加重等，因暫停鍛煉。5、向患者及家屬介紹病程與治療程序，尤其是出院后的配合，以鞏固手術(shù)療效，達(dá)到康復(fù)目的。（1）向患者及家屬壽命骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病程較長，療效緩慢，完全康復(fù)需1-2年，出院后仍需共同配合治療，才有可能治愈，并減少復(fù)發(fā)率。（2）適當(dāng)休息（3）進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維、豐富果膠成分的食物，以保證營養(yǎng)需求。（4）堅(jiān)持藥物治療，因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)結(jié)核病灶進(jìn)展較慢、血液供應(yīng)差，影響藥物滲入，因而用藥時間較長。用藥時間根據(jù)結(jié)核病灶的不同而異：A：膝、肘腕、踝、手、足等中小關(guān)節(jié)結(jié)核用藥時間為1年左右。B：肩、髖、骶髂、脊柱等大關(guān)節(jié)結(jié)核用藥時間為2年左（注：丁實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)）制定計(jì)劃人簽名（手簽）：評價(jià)人簽名（手簽）：第4頁第四醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施停止時間評價(jià)效果右，C：觀察藥物毒副作用，定期到醫(yī)院見檢查血象、血沉、肝功能、聽力等，并向醫(yī)師匯報(bào)主觀癥狀。（5）了解痊愈標(biāo)準(zhǔn)，避免過早中斷治療，A:全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常，B：局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道。C:X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收、替代、骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣骨輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合，符合上述三項(xiàng)者指標(biāo)者，表示已基本治愈，D：若術(shù)后經(jīng)過一段時間的活動后，一般情況變差，癥狀復(fù)發(fā)，血沉增快，表示疾病未愈，或靜止后有復(fù)發(fā)，仍應(yīng)繼續(xù)全身治療，若X線檢查再次出現(xiàn)膿腫及死骨，或發(fā)現(xiàn)原來病灶清除不徹底，應(yīng)考慮再次手術(shù)。（注：丁實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)）制定計(jì)劃人簽名（手簽）：評價(jià)人簽名（手簽）：第5頁第四醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施停止時間評價(jià)效果（注：丁實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)）制定計(jì)劃人簽名（手簽）：評價(jià)人簽名（手簽）：第6頁第四醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)