護理計劃模板

第第1頁共1頁護理計劃模板醫(yī)院護理計劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護理診斷/問題預期目標護理措施停止時間評價效果年-月-日疼痛-與疾病自減輕或緩解疼痛1、嚴密觀察疼痛情況,診斷未明時，禁用止痛藥。身有關2、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時1次。3、給予精神安慰和心理疏導，以取得患者的合作。4、適當調整體位，減輕患者疼痛感。5、術后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察記錄用藥后療效。6、指導患者通過看書、聽輕音樂、與病友聊天等分散注意力。焦慮-與疾病自身有減輕焦慮或消除1、熱情接待患者，提供安靜、舒適、無不良刺激病室環(huán)境介紹有關醫(yī)護人員及病有關焦慮室有關規(guī)章制度消除患者的陌生感。2、主動與患者交談溝通了解情況及時進行心理疏導。3、講述術前準備重要性以及各項檢查、操作目使患者能主動配合完善相關檢查和治療。4、對患者提出疑問給予明確、有效答復以消除其顧慮。1、評估患者軀體移動障礙降低程度。2、向患者提供有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。3、指導和鼓勵患者最大限度的完成自理活動。4、協(xié)助臥床患者洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。5、移動患者軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重患肢損傷。保證患者的安全。6、預防軀體移動障礙的并發(fā)癥：（1）保持肢體功能位，協(xié)助患者經(jīng)常翻身，更換體位。（2）適當使用氣圈、氣墊等抗壓器材。（3）采取預防便秘措施。（4）指導并協(xié)助患者進行功能鍛煉，預防關節(jié)僵硬或強直。（5）指導患者康復訓練及使用輔助器材。自理缺陷-與生活生活得到部分自理1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方（注：丁實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)未實現(xiàn)）制定計劃人簽名（手簽）：評價人簽名（手簽）：第1頁第四醫(yī)院護理計劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護理診斷/問題預期目標護理措施停止時間評價效果年-月-日不能自理有關2、及時提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生。3、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。4、提供合適的就餐體位與床上餐桌板。5、保證食物溫度在381左右，軟硬適中，以適合咀嚼和吞咽能力。6、指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃。7、協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進行力所能及的自理活動。8、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。營養(yǎng)不足-與疾病有營養(yǎng)狀態(tài)有所改善1、與患者及家屬一起尋找導致營養(yǎng)不良的原因，以便改善營養(yǎng)狀態(tài)。關、長期臥床有關2、了解患者的進食習慣，包括喜好的食物、口味及進食時間等。（1）盡量選擇合適患者口味的食物、小兒多食酸奶。（2）鼓勵少食多餐，注意食物色、香、味。3、為患者提供潔凈、清新的進餐環(huán)境。4、向患者及家屬推薦高熱量、高蛋白、高維生素的食物，多飲水。5、遵醫(yī)囑使用支持療法：少量多次輸新鮮血、氨基酸、蛋白質等。疼痛和肌痙攣呼吸平穩(wěn)無缺氧1、密切觀察胸椎結核患者行病灶清除術后的呼吸情況，是否伴有紫紺。氣胸2、高流量吸氧3、患者行胸腔穿刺閉式引流術后，應保持引流通暢。潛在并發(fā)癥—癱瘓未因體位不適導致1、向患者及家屬反復說明臥床休息的必要性，強調脊柱結核輕癱瘓病人不能下地或癱瘓加重癱瘓或癱瘓加重活動，以免導致癱瘓或癱瘓加重，2、輕癱瘓患者絕對臥床休息。3、脊柱結核患者翻身時，注意保護病灶部位。（注：丁實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)未實現(xiàn)）制定計劃人簽名（手簽）：評價人簽名（手簽）：第3頁第四醫(yī)院護理計劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護理診斷/問題預期目標護理措施停止時間評價效果（1）頸椎結核患者翻身時，應有專人保護頭頸部。（2）臥于帶頭的支具的患者床上翻身時，以避免直接翻身不當造成脊髓、神經(jīng)損傷。4、脊柱結核患者行病灶清除術后，注意觀察其雙下肢運動、感覺、大小便等情況。若功能改善，表示脊髓受壓已解除，若功能變差，則可能為脊髓水腫等，應及時報告醫(yī)師做出相應處理。知識缺乏：功能鍛煉掌握功能鍛煉及自1、向患者講解疾病相關知識及功能鍛煉的重要性與方法。及出院后自護知識護知識2、長期臥床的患者，主動翻身、坐起，鼓勵下床活動（截癱后脊柱不穩(wěn)者例外）3、合并截癱或脊柱不穩(wěn)者，鼓勵患者作抬頭、擴胸、深呼吸、咳嗽和上肢運動，同時進行被活動并按摩下肢各關節(jié)，以防止關節(jié)粘連、強直。4、進行功能鍛煉時應注意：（1）術后1-2天內(nèi)有發(fā)熱時，則不宜鍛煉以免引起疼痛，加重心臟負擔，使病情惡化。（2）活動量根據(jù)患者耐受能力而定，以不感到疲勞為宜，且應循序漸進，持之以恒。（3）鍛煉過程中，觀察患者有無不良反應，如活動后出現(xiàn)精神不振，疲乏無力、疼痛加劇，病情加重等，因暫停鍛煉。5、向患者及家屬介紹病程與治療程序，尤其是出院后的配合，以鞏固手術療效，達到康復目的。（1）向患者及家屬壽命骨與關節(jié)結核的病程較長，療效緩慢，完全康復需1-2年，出院后仍需共同配合治療，才有可能治愈，并減少復發(fā)率。（2）適當休息（3）進食高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維、豐富果膠成分的食物，以保證營養(yǎng)需求。（4）堅持藥物治療，因為骨關節(jié)結核病灶進展較慢、血液供應差，影響藥物滲入，因而用藥時間較長。用藥時間根據(jù)結核病灶的不同而異：A：膝、肘腕、踝、手、足等中小關節(jié)結核用藥時間為1年左右。B：肩、髖、骶髂、脊柱等大關節(jié)結核用藥時間為2年左（注：丁實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)未實現(xiàn)）制定計劃人簽名（手簽）：評價人簽名（手簽）：第4頁第四醫(yī)院護理計劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護理診斷/問題預期目標護理措施停止時間評價效果右，C：觀察藥物毒副作用，定期到醫(yī)院見檢查血象、血沉、肝功能、聽力等，并向醫(yī)師匯報主觀癥狀。（5）了解痊愈標準，避免過早中斷治療，A:全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常，B：局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道。C:X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收、替代、骨質疏松好轉，病灶邊緣骨輪廓清晰或關節(jié)已融合，符合上述三項者指標者，表示已基本治愈，D：若術后經(jīng)過一段時間的活動后，一般情況變差，癥狀復發(fā)，血沉增快，表示疾病未愈，或靜止后有復發(fā)，仍應繼續(xù)全身治療，若X線檢查再次出現(xiàn)膿腫及死骨，或發(fā)現(xiàn)原來病灶清除不徹底，應考慮再次手術。（注：丁實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)未實現(xiàn)）制定計劃人簽名（手簽）：評價人簽名（手簽）：第5頁第四醫(yī)院護理計劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護理診斷/問題預期目標護理措施停止時間評價效果（注：丁實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)未實現(xiàn)）制定計劃人簽名（手簽）：評價人簽名（手簽）：第6頁第四醫(yī)院護理計劃單姓名：床號：診斷：ID號：日期護理診斷/問題預期目標護